Tesis de Investigadores

viernes, 24 de junio de 2011

Variables predictoras en la proteinuria en los pacientes diabéticos insulinodependientes

Hospital Clinicoquirúrgico "Camilo Cienfuegos". Sancti Spíritus

Dr. Emilio Bustillo Solano¹

1 Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar. Investigador Adjunto.

Resumen

Se estudiaron 55 pacientes diabéticos insulinodependientes, a través de un estudio prospectivo (5 años), para determinar cuales de las variables independientes evaluadas estuvieron relacionadas con la aparición del incremento de la excreción de proteínas totales urinarias. La proteinuria persistente estuvo asociada significativamente sólo con la duración de la diabetes mellitus (odds ratio: 1,2 LC-95 %; 1,02 - 1,42) y con la calidad del control glicémico (odds ratio: 2,44 LC-95 %; 1,12 - 5,3) evaluado por la media global de la hemoglobina glicosilada. Se comprobó que una concentración de la hemoglobina glicosilada inferior a 8,5 %, redujo el riesgo de desarrollar un incremento anormal de la excreción de proteínas totales urinarias. La hipertensión arterial se diagnosticó más frecuentemente en los pacientes que evolucionaron hacia la proteinuria (28,9 % us. 5,9 %) y posiblemente estuvo relacionada con lesiones glomerulares preexistentes. En el sexo masculino el consumo de cigarrillos resultó un factor relacionado con el diagnóstico de la nefropatía clínica. Se concluyó que el control glicémico y la duración de la diabetes mellitus fueron las variables predictoras controladas más relevantes para la aparición de la proteinuria persistente.Descriptores DeCS: PROTEINURIA/etiología; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; FACTORES DE RIESGO; HIPERTENSION/etiología; DIABETES MELLITUS INSULINO-DEPENDIENTE/complicaciones.
La nefropatía diabética clínica (NDC) es una complicación renal tardía del paciente diabético insulinodependiente, su causa primaria es una avanzada glomerulopatía, expresión de la microangiopatía diabética. Los cambios histológicos que la identifican se presentan en la mayoría de los pacientes con larga evolución, asume relevancia clínica por el sustancial incremento en la mortalidad.1
Los factores de riesgos de la nefropatía diabética (ND) no han sido cuantificados, de igual forma que aquellos factores asociados con la más común enfermedad vascular progresiva; la aterosclerosis,2 sin embargo, la elevación de la presión arterial sistémica o intrarrenal, el pobre control glicémico, la hiperlipidemia y el tabaquismo están asociados con el desarrollo de esta complicación renal diabética. Recientemente, aunque es motivo de análisis, la predisposición a la hipertensión arterial, la historia familiar de ND y de enfermedad cardiovascular han sido relacionadas independientemente con el desarrollo de la complicación renal en los pacientes insulinodependientes.3
Mediante este estudio analítico decidimos corroborar, de las variables más importantes relacionadas con la NDC, cuáles tuvieron mayor relevancia en la aparición de proteinuria persistente en un grupo de pacientes diabéticos insulinodependientes.

Métodos

Estudiamos, durante 5 años, 55 pacientes diabéticos insulinodependientes, con ³ 5 años de duración, normoproteinuria y con un aclaramiento estimado de creatinina (ac. est. creat./1,73 m2) > 70 mL/min durante el primer año de observación. Todos los enfermos cumplieron los requisitos de inclusión siguientes: asistir a las consultas médicas y realizarse diferentes investigaciones de laboratorio clínico trimestralmente y no presentar otras cuasas de proteinuria no diabética.Al finalizar la investigación (5 años), los agrupamos sobre la base de la excreción urinaria de proteínas totales (epu) presentada en el último año del estudio, en 2 subgrupos: normoproteinúricos: grupo constituidos por 17 pacientes (11 del sexo masculino y el resto del femenino) y proteinúricos ³ 0,2 g/24 h: grupo formado por 38 pacientes (18 del sexo masculino y 20 del femenino). Las características clínicas de ambos subgrupos se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Características clínicas y comportamiento de las variabales atendiendo a la epu

	Normoproteinúricos	Proteinúricos
Edad	27,3 ± 6,3*	32,1 ± 8,2*
Edad al diagnóstico (años)	14,4 ± 7,1	15,7 ± 9,0
Duración de la diabetes (años)	13,1 ± 4,3*	16,4 ± 6,1*
Índice de masa corporal	21,8 ± 1,8	21,6 ± 2,4
Sexo (M/F)	11/6	18/20
Tabaquismo	11,8 %	31,6 %
HTA (inicio)	5,9 %	5,9 %
(final)	10,5 %	28,9 %
Presión sistólica (mmHg)	118,3 ± 7,7	120,7 ± 11,0
Presión media (mmHg)	90,0 ± 6,0	93,0 ± 9,0
Presión diastólica (mmHg)	76,0 ± 5,7	79,2 ± 8,4
Glicemia (mmol/L)	10,1 ± 2,5	11,0 ± 3,0
Fructosamina (mmol/L)	2,7 ± 0,3*	2,9 ± 0,4*
Hemoglobina glicosilada %	9,7 ± 1,0*	10,3 ± 1,0*
Colesterol (mmol/L)	4,1 ± 0,9*	4,7 ± 0,8*
Triglicérido (mmol/L)	1,2 ± 0,4	1,3 ± 0,7
Ac. est. creat./1,73 m2	95,2 ± 9,6*	86,0 ± 11,4*
Primer año	96,8 ± 12,9*	86,4 ± 11,9*
Último año	91,3 ± 12,5	81,1 ± 13,5

* p < 0,05 Media global (5 años) ± DE, % acumulativo

Investigaciones de laboratorio clínico

A cada paciente diabético se le extrajo sangre en ayunas mediante una punción venosa cubital para las siguientes determinaciones: glicemia, fructosamina, hemoglobina glicosilada, colesterol total, triglicérido y creatinina. Efectuamos el cálculo del ac. est. creat./1,73 m2 mediante la fórmula siguiente: 140 -edad (años) x peso (kg) x K/ creatinina sérica K: sexo masculino: 1,23, sexo femenino: 1,05, posteriormente reajustamos a la superficie corporal del paciente.4Excepto la determinación de la hemoglobina glicosilada, que la realizamos manualmente, mediante un método colorimétrico [media de población no diabética: 6,5 ± 0,43 rango de referencia: 5,4-7,2 %]5 y la fructosamina,6 todos los anteriores exámenes del laboratorio clínico los realizamos por métodos enzimáticos, con un autoanalizador Hitachi 705 y reactivos químicos de Boehringer Mannheim. El coeficiente de variación interensayo aceptado fue hasta 10 %. Determinamos la epu (g/24 h) por el método de Biuret, cada vez que los enfermos acudían a la consulta médica. Se cumplió siempre con los requerimientos imprescindibles para una recolección correcta de la muestra de orina de 24 h. Durante el período de recolección de la muestra, el paciente no se hallaba en una condición clínica de descompensación metabólica aguda y/o de sospecha de sepsis urinaria. Siempre la muestra de orina estuvo libre de gérmenes patógenos. Consideramos normal, la excreción de proteínas totales urinarias (normoproteinuria) cuando ésta era informada siempre como negativa o ³ 0,1 g/24 h.
Además, a cada enfermo le medimos la presión arterial, el peso corporal (kg) y la presencia o abandono del hábito de fumar. Estimamos que existía tabaquismo en aquel paciente que estuvo fumando cualquier producto derivado del tabaco y no fumador, quien nunca había fumado y se mantuvo sin fumar.
La presión sanguínea siempre la midió el mismo observador (médico especialista), mediante el método indirecto auscultatorio y un esfigmomanómetro de mercurio. Los pacientes se mantenían 30 min antes de la medición sin fumar, comer o realizar alguna actividad física y adoptaban la posición de decúbito supino, 5 min antes. La media de 2 mediciones en esta posición la que presentaba el enfermo en ese momento. Calculamos la presión arterial media (PAM) mediante la siguiente fórmula: presión diastólica + 1/3 (presión sistólica - presión diastólica).
Definimos la hipertensión arterial en todo paciente diagnosticado previamente, con tratamiento médico o sin él o en aquel que durante el estudio presentara en 3 mediciones al azar, en un período de 15 d, una presión sanguínea media ³ 140/90 mmHg. Todos los pacientes hipertensos recibieron tratamiento antihipertensivo con triple terapia a dosis no plena (flurosemida, atenolol y nifedipina).

Análisis estadístico

Expresamos los resultados en las tablas (media global de 5 años y desviación estándar). Mostramos la distribución de pacientes hipertensos y con el hábito de fumar, como el porcentaje acumulativo. Previo a cualquier análisis estadístico, comprobamos el ajuste de las variables a una distribución normal y el test de la homogeneidad de las varianzas. Aplicamos el test de medias (grupos independientes) para determinar diferencias entre las medias y el univariado cualitativo de chi cuadrado de Fisher, de estimación de los odds ratios.Evaluamos el valor predictivo de diferentes parámetros para el desarrollo de la proteinuria persistente, por un modelo de regresión logístico multivariado paso a paso. La variable dependiente binaria indicaba la presencia o ausencia de una eleva concentración de proteínas totales en orina de 24 h. En cada regresión, las variables independientes (duración de la dibestes, hemoglobina glicosilada, colesterol, presión arterial media) fueron modeladas como variables continuas, introduciendo la media global de 5 años respectivamente. Entramos dicotamizado el hábito de fumar. Además, evaluamos probabilidad de que un paciente presentara una proteinuria persistente, con un perfil de valores de las variables introducidas en el modelo. La matriz de correlación de las variables incluidas en los modelos no exibieron un alto grado de corelación entre ellas. Para todos los análisis, el nivel de significación estadística fue p = 0,05. Empleamos los paquetes estadísticos: True Epistat, y Multi-Epi, para el procesamiento estadístico de la información.

Resultados

Salvo la edad y la duración de la diabetes mellitus de los pacientes que evolucionaron hacia la proteinuria persistente, las otras características evaluadas en el estudio no presentaron diferencias significativas (tabla 1).

Hábito de fumar

Al evaluar la distribución de los pacientes fumadores o no fumadores con la presencia o no de la proteinuria persistente (³ 0,2 g/24 h), no tubo significación estadística (p = 0,18). Sin embargo, cuando analizamos este hábito tóxico por sexo, sólo observamos una distribución relevante en el masculino, cuando tuvimos en cuenta la epu en el rango de la macroproteinuria (> 0,5 g/24 h), 4 diabéticos (66,7 %) de los 6 pacientes con NDC son fumadores [datos no presentados en tablas, (p = 0,033)]. La intensidad y el período, en años, del hábito de fumar por sexos y sobre la base de la epu no fueron similares (tabla 2).Tabla 2. Hábito de fumar en los pacientes diabéticos según la epu

	Masculino		Femenino
Tabaquismo	Intensidad	Tiempo	Intensidad	Tiempo
Normoproteinuria	12,5(10-15)*	14,5(10-19)	-	-
Proteinuria	18,3 ± 4,2**	18,6 ± 5,3	10,2(7,6)**	12,8(6,3)

*N: 2 Rango: ( ) **N: 6, Media ± DE

Comportamiento de la presión arterial

El comportamiento global de las medias de la presión arterial (sistólica, media y diastólica), según la epu fue similar en ambos subgrupos. Globalmente, la HTA estuvo asociada en el 28,9 % de los pacientes con proteinuria y sólo en el 5,9 % de los diabéticos que mantuvieron su condición de normoproteinúricos (p = 0,079odds ratio: 6,5 LC-95 %: 0,73-45,2).

Control glicémico y perfil lipídico

Los pacientes diabéticos que mantuvieron su condición de normoproteinúricos durante los 5 años, lograron obtener un mejor control metabólico. Al analizar la distribución de los pacientes sobre la base de la presencia o no de proteinuria y al criterio utilizado para evaluar la calidad del control metabólico (control aceptable; media global de la hemoglobina glicosilada y de la fructosamina: < 10 % y 3 mmol/L, respectivamente), el 70,6 % de pacientes diabéticos con normoproteinuria y el 42,1 % de los enfermos con proteinuria tuvieron un control glicémico aceptable durante el período de estudio (p = 0,07 odds ratio: 3,3 LC-95 %: 0,84 - 13,6).Sólo de los 2 parámetros del perfil lipídico evaluados, el colesterol total de los enfermos con normoproteinuria mantuvo valores inferiores del colesterol total (p = 0,045). Sin embargo, cuando analizamos por sexos la epu y la calidad de su perfil lipídico (deseable: colestrol total < 5,2 mmol/L asociado con triglicérido < 1,7 mmol/L) se comportó de la siguiente manera (p > 0,05): Sexo masculino: normoproteinúricos: 81,8 % proteinúricos: 77,7 %; sexo femenino: 50 % para cada subgrupo, respectivamente (datos no presentados en tablas).

Función renal

Los pacientes diabéticos normoproteinúricos presentaron valores del ac. est. creat/1,73 m2 superiores significativamente desde el comienzo del estudio (p = 0,005), y se mantuvieron así durante todo el período del estudio (p = 0,006).

Análisis multivariado

En la tabla 3 se observa cómo solamente la duración de la diabetes Odds ratio: 1,2 LC - 95 %: 1,02 - 1,42) y la calidad del control glicémico medido por la media global de la hemoglobina glicosilada (odds ratio: 2,44 LC - 95 %: 1,12 - 5,3) fueron las únicas variables independientes relacionadas significativamente con la aparición de una proteinuria persistente en los pacientes estudiados. Al estimar la probabilidad de presentar o no un incremento en la epu, controlando las demás variables, hubo un aumento de la probabilidad de presentar un proteinuria persistente a medida que se fueron incrementando los valores de la concentración media global de hemoglobina glicosilada y la duración de la diabetes. Es llamativo que la probabilidad puntal de diagnosticar una proteinuria aumentó en los pacientes al 45,9 % a los 20 años de diagnosticada la enfermedad, a pesar de haber introducido un perfil de valores óptimos.Tabla 3. Proteinuria. Regresión logística multivariada

Variablesindependientes	Coeficiente	EE	Z	Odds Ratio	LC - 95 %
Hemoglobina glicosilada	0,89	0,39	2,26	2,44	1,12 - 5,3
Duración de la diabetes	0,19	0,08	2,27	1,21	1,02 -1,42
Colesterol	0,57	0,39	1,2	1,78	0,69 - 4,6
Tabaquismo	0,88	0,92	0,95	2,48	0,39 - 4,8
Presión arterial media	0,04	0,05	0,94	1,05	0,94-1,16

Variable dependiente: proteinuria.EE: Error estándar

Discusión

Factores relacionados con la protenuria persistente. Control glicémico

Se ha demostrado que la iniciación y progresión de las complicaciones microvasculares están estrechamente relacionadas con el nivel de hemoglobina glicosilada. Estudios anteriores prospectivos han precisado que concentraciones de hemoglobina glicosilada superiores a 8,5 %,7 9 % 8 o 10 %,9 respectivamente, confieren a los pacientes una susceptibilidad para incrementar la excreción de la albúmina urinaria o el desarrollo de una ND. Grandes diferencias pueden existir entre diferentes métodos de análisis de la hemoglobina glicosilada, por lo que es obligatorio comparar con valores apropiados del rango de referencia.Los resultados del ensayo del control de la diabetes y sus complicaciones (DCCT) indican que una hemoglobina dentro del 95 percentil (2 desviaciones estándar sobre la media) de sujetos no diabéticos pudiera ser necesaria para evitar el desarrollo de cualquier complicación microvascular10 y al nivel medio de hemoglobina glicosilada de un largo período, aproximadamente de 4 desviaciones estándar sobre la media de sujetos no diabéticos, sería suficiente para evitar complicaciones en la mayoría de los enfermos7. La estimación de la probabilidad de presentar una proteinuria persistente en nuestro estudio disminuyó del 22 % para una media global de hemoglobina glicosilada de 8,5 % (aproximadamente 4 desviaciones estándar de la población no diabética) al 9,6 % para un valor de 7,5 % (aproximadamente 2 desviaciones estándar de la población no diabética) respectivamente, cuando controlamos otros posibles efectos de otras variables. Sin embargo, es importante comentar que otros factores no controlados (genéticos, raciales, etc.), posiblemente determinen susceptibilidad de desarrollar proteinuria en aquellos pacientes que a pesar de reunir un perfil de valores adecuados en las variables introducidas, incrementan considerablemente el riesgo de aumentar la epu con sólo el hecho de presentar más años de evolución.

Presión arterial

El incremento de la presión arterial está asociado con la progresión de la ND, tanto para la etapa incipiente (NDI) como para la clínica. Este aumento de la presión sanguínea aproximadamente oscila entre 3 y 7 % anual, en dependencia al grado de complicación renal y de alguna forma está estrechamente ligado a la progresión de las anormalidades renales.11,12Mathiesen y otros13 mostraron convincentemente, en 1990, que el incremento de la excreción de la albúmina urinaria precede al aumento de la presión arterial y que pequeños incrementos significativos en la presión sanguínea ocurrieron en los pacientes diabéticos después de 3 años de haber desarrollado una microalbuminuria persistente. Las afirmaciones anteriores son válidas a los resultados de nuestro trabajo, observamos que la incidencia acumulativa de HTA se incrementó obstensiblemente en los pacientes que evolucionaron hacia una proteinuria persistente y la prevalencia de HTA se mantuvo sin modificar en aquéllos en los que no varió su condición de normoproteinúricos.
La metodología aplicada para la detección de la epu no nos permitió precisar los aumentos ligeros, pero significativo , de la albúmina urinaria (microalbuminuria), signo característico de la NDI, esto nos impidió esclarecer si el incremento de la presión arterial a nivel de HTA, precedió o no a la microalbuminuria. Sin embargo, nuestro estudio nos permite realizar algún comentario basado en reportes previos de la literatura. Investigaciones anteriores han demostrado que la tasa de filtración glomerular en los pacientes con NDI puede oscilar desde el rango normal bajo a valores muy altos, e inclusive superiores a lo encontrado a pacientes diabéticos normoproteinúricos y que comenzará a disminuir en aquellos enfermos que se encuentren en una etapa tardía del estado microalbuminúrico.14,15
Fue llamativo observar cómo desde el inicio del estudio, aquellos pacientes que posteriormente se convirtieron en proteinúricos, ya presentaban un ac. est. creat/1,73 m2 inferior significativamente al del resto de los enfermos, resultado que mantuvieron durante todo el período de observación. Este hallazgo nos permite sugerir que los pacientes diabéticos que evolucionaron hacia una proteinuria presentaron lesiones glomerulares relevantes ya desde el inicio y que éstas condicionaron la aparición de la HTA en un subgrupo de estos enfermos.
Al analizar las mediciones auscultatorias de la presión sanguínea, el cual es un método que pudiera no identificar pequeños aumentos de la presión arterial, los pacientes diabéticos insulinodependientes proteinúricos no presentaron diferencias estadísticas con respecto a sus medias, cuando se compararon con las de aquéllos que mantuvieron una epu normal. Una de las posibles explicaciones a este resultado pudiera ser el inicio precoz del tratamiento antihipertensivo en todos los enfermos en los que se les comprobó una presión sanguínea, ??140/90 mmHg. Otra posibilidad sería el impedimento de monitorizar ambulatoriamente la presión sanguínea, método no invasivo, eficaz para lograr precisar pequeñas diferencias en la presión arterial entre los pacientes diabéticos con complicación renal o sin ella16 y, finalmente, otra consideración podría ser, que no haya transcurrido el tiempo necesario para que comience a incrementarse ligeramente la presión sanguínea de estos pacientes.

Hábito de fumar

En nuestro estudio, al analizar globalmente e individualmente por sexos a los pacientes diabéticos, el antecedente del consumo de cigarrillos no constituyó un factor de riesgo relevante en la aparición de la proteinuria persistente, resultado que no coincide con el de otras publicaciones anteriores.17 Sin embargo, cuando tuvimos en cuenta solamente la presencia o no de macroproteinuria, sólo en el sexo masculino este hábito tóxico resultó tener cierta asociación estadística en el análisis univariado. ¿Cómo explicar estos posibles resultados contradictorios en nuestro estudio?Pienso, cómo ha sido evaluado anteriormente en otras investigaciones, no basta sólo el hecho de consumir cigarrillos, sino que lo más importante sería la intensidad y el tiempo que lleva el paciente con dicho hábito.18 Los pacientes fumadores del sexo masculino en estos aspectos se diferenciaron de las mujeres fumadoras. Además, al analizar como un grupo a todos los enfermos cuya epu fuera ³ 0,2 g/24 h, posiblemente estuviéramos incluyendo en un mismo grupo, pacientes que presenten diferentes grados de intensidad de la complicación renal y esto pudiera provocar un enmascaramiento del efecto adverso del tabaquismo en la progresión de la ND, dado que su efecto deletéreo sería más devastador en aquellos pacientes que presenten un grado importante de lesión glomerular (proteinuria > 0,5 g/24 h).

Perfil lipídico

Estudios realizados anteriormente habían atribuido un posible papel a la concentración elevada de la fracción aterogénica (LDL-C) o la reducida relación de HDL-C/LDL-C en la patogénesis de la enfermedad microvascular diabética, incluyendo a la ND.19 Sin embargo, Erkberg y otros,20 en su estudio transversal, no hallaron evidencias clínicas y de laboratorio que presumiera una posible asociación entre hipercolesterolemia y posible factor de riesgo para el desarrollo de una ND. Dichos investigadores sugerían que solamente estudios longitudinales podrían dar una respuesta definitiva.Nuestros resultados, y por las características de ser un estudio prospectivo, nos permiten sugerir al menos que en el grupo de pacientes diabéticos insulinodependientes estudiados, un perfil lipídico como ha sido definido o una concentración de colesterol total, no constituyeron un factor de riesgo relevante para el desarrollo de la proteinuria. Pienso, como se ha manifestado, que las alteraciones lipídicas que se pueden observar en el paciente diabético insulinodependiente pueden deberse, entre otras posibles causas, a la complicación renal. Sin embargo, las alteraciones en el metabolismo de las lipoproteínas podrían convertirse, con el tiempo, en un perpetuador de la enfermedad renal diabética. No obstante, y conociendo la estrecha relación existente entre el paciente diabético proteinúrico con la enfermedad macrovascular, somos del criterio que deberíamos en un futuro mediato, sobre todo a este grupo de alto riesgo, iniciarle un óptimo tratamiento hipolipemiante, especialmente en la etapa incipiente de la ND.
En conclusión la calidad del control glicémico, medido por la medición trimestral de la hemoglobina glicosilada y la duración de la diabetes fueron, de las variables predictoras controladas, las más relevantes para la presencia de una proteinuria persistente en los pacientes diabéticos, insulinodependientes. Una concentración media de hemoglobina glicosilada de un largo período (5 años) menor de 8,5 %, reduce el riesgo de padecer de una proteinuria persistente. La HTA se diagnosticó más fecuentemente en los pacientes que evolucionaron hacia la proteinuria persistente, posiblemente relacionada con lesiones glomerulares preexistentes.

Summary

55 insulin-dependent diabetic patients were included in a 5-year prospective study to determine which of the independent evaluated variables were connected with the increase of excretion of fetal urinary proteins. Persistent proteinuria was significatly associated only with the duration of diabetes mellitus (odds ratio: 1,2 CI-95 %; 1.02 - 1.42) and with the quality of the glycemic control (odds ratio: 2.44 CI - 95 %; 1.12 - 5.3) evaluated by the global mean of glycosylated hemoglobin. It was proved that a concentration of glycosylated hemoglobin lower than 8.5 % reduced the risk to develop an abnormal increase of the excretion of total urinary paroteins. Arterial hypertension was more frequently diagnosed in patients who evolved towards proteinuria (28.9 % vs 5.9 %) and it was possibly related to preexisting glomerular lesions. Among men smoking was a factor connected with the diagnosis of clinical nephropathy. It was concluded that the glycemic control and the duration of diabetes mellitus were the most relevant controlled predictive variables for the appearance of persistent proteinuria.Subject headings: PROTEINURIA/etiology; PROSPECTIVE STUDIES; RISK FACTORS; HYPERTENSION/etiology; DIABETES MELLITUS, INSULIN-DEPENDENT/complications.

Referencias Bibliográficas

Grenfel A, Watkins PJ. Clinical diabetic nephropathy. Natural history and complications. Clin Endocrinol Metab 1986;15:783-805.
Hostetter TH. Diabetic nephropathy. Metabolic vs. hemodynamic considerations. Diabetes Care 1992;15:1205-15.
Viberti GC, Yip-Messent J, Moroculti A. Diabetic nephropathy. Future avenue. Diabetes Care 1992;15:1216-25.
Sampson MJ, Drurg PI. Accurate estimation of glomerular filtration rate in diabetic nephropathy from age, body weight and serum creatinine. Diabetes Care 1992;15:609-12.
Ezcurra E. Montaje y estandarización de la determinación colorimétrica de la hemoglobina glicosilada. Rev Cubana Med 1986;25:600-64.
Romay Ch, Pascula C. Medición de la fructosamina en suero para control de pacientes diabéticos. Resultado de las investigaciones quinquenales 1986-1990. La Habana: MINSAP, 1990.
Reichard P, Nilsson B-Y, Rosenqrist U. The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:304-9.
Roe TF, Costin G, Kaufman FR, Carlson ME. Blood glucose control and albuminuria in type-I diabetes mellitus. J Pediatr 1991;119:178-82.
Dahl-Jorgensen K, Bjoro T, Kierulf P, Sandvik L, Bangstad HJ, Hanssen KF. Long term glycemic control and kidney function in insulin-dependent diabetes mellitus. Kidney Int 1992;41:920-3.
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect on development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.
Mauer MS, Sutherland DER, Steffes MW. Relationship of systemic blood pressure to nephropathology in insulin-dependent diabetes mellitus. Kidney Int 1992;41:736-40.
Mogensen CE. Progression of nephropathy in long-term diabetic with proteinuria and effect of initial antihypertensive treatment. Scand J Clin Lab Invest 1976;36:383-8.
Mathiesen ER, Ronn B, Jensen T, Storm B, Deckert T. Relationship between blood pressure and urinary albumin excretion in development of microalbuminuria. Diabetes 1990;39:245-9.
Mogensen CE, Christensen CK. Predicting diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. N Engl J Med 1984;311:89-93.
Mathiensen ER, Oxenboll B, Johansen K, Svendsen PA, Deckert T. Incipient nephropathy in type I (insulin-dependent) diabetes. Diabetología 1984;26:406-10.
Page SR, Manning G, Ingle AR, Hill P, Millar-Craig MW, Pescock, I. Raised ambulatory blood pressure in type 1 diabetes with incipient microalbuminuria. Diabetic Med 1994;11:877-82.
Stegmaur BG. A study of patients with diabetes mellitus (type 1) and end-stage renal failure: tobacco usage may increase risk of nephropathy and death. J Inter Med 1990;228:121-4.
Muhlhauser I, Sawicki P, Berger M. Cigarette-smoking as a risk factor macroproteinuria and proliferative retinopathy in type 1 (insulin-dependent) diabetes. Diabetología 1986;29:500-2.
Eckel RH, McLean E, Albers JJ, Cheung MC, Berman EL. Plasma lipids and microangiopathy in insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Care 1981;4:447-53.
Ekberg G, Grefberg N, Larsson O, Vaara I. Relation between serum cholesterol and diabetic nephropathy. Lancet 1990;336(abst):954.

Recibido: 20 de marzo de 1997. Aprobado: 20 de enero de 1998.Dr. Emilio Bustillo Solano. Hospital Clinicoquirúrgico "Camilo Cienfuegos", Sancti Spíritus, Cuba.

Evolución clínica y terapéutica en un grupo de diabéticos tipo 2

Dr. Arturo Hernández-Yero,¹ Dr. Orestes Faget Cepero,¹ Dr. Pedro Perich Amador² y Dr. Leonel Delgado Grems³

Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Agregado.
Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor Asistente.
Especialista de I Grado en Endocrinología.

Resumen

Se hizo un estudio descriptivo para conocer el tratamiento inicial y evolutivo en un grupo de diabéticos no insulino-dependientes durante 15 o más años de seguimiento e identificar las complicaciones crónicas dependientes de la diabetes. Se utilizaron las historias clínicas de diabéticos tipo 2 atendidos en el Centro de Atención al Diabético durante el quinquenio 1974-1975 y que se siguieron continuamente por 15 o más años de evolución a partir del diagnóstico. Se excluyeron los diabéticos tratados de inicio con insulina y se precisaron las características clínicas al inicio del seguimiento y cada 5 años, para evaluar la terapéutica y la presentación de complicaciones crónicas. De 283 enfermos (mujeres = 187 y hombres = 96), se apreciaron diferencias sólo en el índice de masa corporal, ligeramente mayor en las mujeres. La sulfonilurea más empleada en los inicios del tratamiento fue la tolbutamida, que evolutivamente cede paso a la glibenclamida y a la insulina. Se encontraron algunas complicaciones crónicas que coincidieron con el inicio de la diabetes y tuvieron incremento paulatino al progresar la enfermedad. Se concluyó que el fallo secundario a las sulfonilureas aumentó con una mayor duración de la diabetes y que se pueden encontrar complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas al momento de diagnosticar la enfermedad, las cuales se incrementan con su evolución.Descriptores DeCS: EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA; DIABETES MELLITUS NO INSULINO-DEPENDIENTE.
La diabetes mellitus tipo 2 o no insulinodependiente (DMNID), es un problema de salud global que ha ido en aumento progresivo y debe alcanzar proporciones epidémicas en los próximos 10 a 20 años, determinado por el incremento en la frecuencia de obesidad, hábitos sedentarios y envejecimiento de la población.1 La DMNID comprende un heterogéneo grupo de estados de hiperglucemia crónica, caracterizados por una sobreproducción y subutilización de la glucosa, por una inadecuada respuesta en la secreción y acción de la insulina, en la cual la predisposición genética a la enfermedad ocuparía un lugar fundamental.2 El grado de severidad del trastorno metabólico y de intolerancia a los carbohidratos, así como la respuesta a la terapéutica puede variar durante la evolución de la enfermedad y un grupo importante de pacientes requieren combinaciones de fármacos, que pueden culminar con la utilización aislada o combinada de insulina.3,4 No existen en nuestro medio estudios evolutivos que aborden los cambios terapéuticos a que se ven sometidos estos pacientes durante 15 ó más años de evolución de la enfermedad, por lo cual nos propusimos en este trabajo precisar el tratamiento al inicio del estado hiperglucémico, los cambios de modalidad terapéutica realizados, e identificar las complicaciones crónicas más frecuentes que se presentan evolutivamente en estos pacientes.

Métodos

Realizamos un estudio descriptivo a partir de los expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de DMNID, que se atendieron en el Centro de Atención al Diabético (CAD) durante el quinquenio 1974-1979, seguidos durante 15 ó más años de evolución posterior al diagnóstico.

Criterios de inclusión

Pacientes con diagnóstico de DMNID según criterios de la Organización Mundial de la Salud,5 admitidos en el CAD durante 1974-1979.
Pacientes con diabetes mellitus diagnosticados de inicio o con menos de 5 años de evolución y que llevaron tratamiento inicial con dieta y/o compuestos hipoglucemiantes orales.
Pacientes con no menos de 15 años de evolución de su enfermedad con seguimiento en el CAD, incluidos también los que no alcanzaron ese tiempo por fallecimiento durante el período.

Criterios de exclusión

Diabéticos no insulinodependientes tratados inicialmente con insulina.
Diabéticos no insulinodependientes que abandonaron la consulta en el CAD.

Se precisaron los niveles de glucemia, colesterol, triglicéridos, HDL-colesterol y creatinina al momento del ingreso en el CAD, así como las características clínicas reflejadas en los expedientes clínicos. El período de estudio evolutivo abarcó desde el ingreso en el CAD(1974-1979) hasta el tiempo de seguimiento para cada paciente hasta el año 1995. Hicimos cortes evolutivos cada 5 años para evaluar la terapéutica y la presencia de complicaciones crónicas. Procesamos la información obtenida mediante el programa SPSS, como medida de resumen empleamos el porcentaje en variables ordinales y nominales y en las cuantitativas, la media con la desviación estándar. Utilizamos las pruebas de x2 y la t de Students, con un nivel de significación de p<0,05.

Resultados

En la tabla 1 describimos las características en la muestra estudiada de acuerdo con el sexo. Estudiamos 96 hombres y 187 mujeres y ambos subgrupos de pacientes sólo difirieron significativamente respecto al índice de masa corporal, que fue superior en las mujeres, quienes también presentaron cifras de tensión arterial más elevadas. Las restantes variables no presentaron variaciones significativas.Tabla 1. Características clínicas al inicio de la diabetes y tiempo de evolución durante el seguimiento, en la serie estudiada

	Hombres	Mujeres
Características	(n=96)	(n=187)
Edad al diagnóstico (años)	41,6 ± 9,4	44 ± 10,6
Tiempo de evolución (años)	22,2 ± 5,2	22,5 ± 4,9
IMC (kg/m2)	26,8 ±4,5	28,5± 5,2*
Tensión arterial sistólica (mmHg)	136,4 ± 19,3	139,2±20,1
Tensión arterial diastólica (mmHg)	85,4 ± 11,1	86,5± 12
Glucemia en ayunas (mmol/L)	8,4 ±3,2	8,7 ±3,4
Colesterol (mmol/L)	5,9 ±1,3	5,8 ±1,4
Triglicéridos (mmol/L)	1,94 ±1,03	1,89± 1,12
HDL-colesterol (mmol/L)	1,09 ±0,25	1,10 ±0,30
Cretinina (mmol/L)	74,13 ± 20,9	77,3± 19,9

*p<0,01. Datos = x « DE.
IMC: Indice de masa corporal.La tabla 2 nos muestra el comportamiento del tipo de tratamiento para el control de la hiperglucemia y las modificaciones de esa terapéutica durante la evolución de la diabetes. La sulfonilurea más utilizada al inicio del tratamiento fue la tolbutamida, pero ya a los 10 años de evolución de la diabetes fue más común la prescripción de la glibenclamida y a los 15 y 20 años, prevalecieron en proporciones similares el empleo de esta última sulfonilurea y de la insulina. La utilización de biguanidas, que no fue elevada al inicio, prácticamente se redujo al mínimo pasado los 10 años de evolución de la diabetes.
Tabla 2. Frecuencia porcentual del tipo de tratamiento utilizado por los diabéticos no insulinodependiente, según tiempo de evolución

	Tiempo de evolución (en años)
	Inicio	5	10	15	20
Tratamiento	n(%)	n(%)	n(%)	n(%)	n(%)
Glibenclamida	24(8,5)	70(24,7)	124(44)	103(37,2)	72(32,7)
Tolbutamida	172(60,8)	111(39,2)	51(18,1)	26(9,4)	13(5,9)
Biguanida	48(17)	32(11,3)	8(2,8)	3(1,1)	1(0,5)
Sulf.+biguanida	12(4,2)	14(4,9)	8(2,8)	1(0,4)	1(0,5)
Dieta	27(9,5)	23(8,1)	22(7,8)	26(9,4)	26(11,8)
Insulina	—	33(11,7)	62(22,1)	94(33,9)	69(31,4)
Sulf.+insulina	—	—	6(2,1)	24(8,6)	38(17,2)
Total	283(100)	283(100)	281(100)	277(100)	220(100)

En la tabla 3 apreciamos que en la medida que aumentó el tiempo de evolución de la diabetes, se fue elevando el porcentaje de pacientes en los que se presentaron fallos en la respuesta terapéutica a las sulfonilureas.Tabla 3. Frecuencia cada 5 años de posible fallo secundario a las sulfonilureas en los diabéticos no insulinodependientes

	Diabéticos no insulinodependientes
Tiempo de evolución	Total	Fallo secundario
(años)	n	n (%)
5	283	33 (11,7)
10	281	68(24,2)
15	277	118(42,6)
20	220	107(48,6)

La tabla 4 presenta la prevalencia de las complicaciones en los diabéticos estudiados de acuerdo con el tiempo de evolución de su enfermedad. Se apreciaron algunas complicaciones al inicio de la diabetes, con un incremento progresivo en la frecuencia de estas con la evolución de la enfermedad.Tabla 4. Frecuencia de complicaciones en los diabéticos no insulinodependientes de acuerdo con el tiempo de evolución

	Tiempo (años)
	Inicio	5	10	15	20
Complicaciones	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Cataratas	4 (1,4)	9 (3,2)	25 (8,8)	63 (22,3)	71 (25,1)
Retinopatía no proliferativa	9 (3,2)	27 (9,5)	73 (25,8)	111 (39,2)	95 (33,6)
Retinopatía proliferativa	—	—	3 (1,1)	14 (4,9)	19 (6,7)
Glaucoma	2 (0,7)	9 (3,2)	20 (7,1)	26 (9,2)	24 (8,5)
Nefropatía	—	—	3 (1,1)	12 (4,2)	16 (5,7)
Accidente cerebrovascular	1 (0,4)	2 (0,7)	2 (0,7)	6 (2,1)	8 (2,8)
Cardiopatía isquémica	8 (2,8)	24 (8,5)	56 (19,8)	83(29,3)	73(25,8)
Hipertensión arterial	98 (34,6)	121 (42,8)	142 (50,2)	151(53,4)	126(47,9)
Angiopatía diabética	—	3 (1,1)	15 (5,3)	42 (15,1)	42 (15,9)
Polineuropatía sensitiva	16 (5,7)	36 (12,7)	103 (36,4)	169 (59,7)	135(51,3)
Polineuropatía motora	4 (1,4)	11 (3,9)	30 (10,6)	49 (17,3)	51 (18)
Neuropatía autonómica	1 (0,4)	2 (0,7)	2 (0,7)	6 (2,1)	24 (8,5)
Mal perf.plantar	—	2 (0,7)	10 (3,5)	12 (4,2)	3 (1,1)

Discusión

El desarrollo de las complicaciones crónicas en la diabetes mellitus es posiblemente el resultado de la interacción entre la hiperglucemia y factores genéticos, aunque el mecanismo preciso de esta interacción se desconoce. La presencia de complicaciones macrovasculares en pacientes con DMNID, pueden aparecer en períodos tempranos, en la evolución de la enfermedad, con insulinorresistencia e intolerancia a la glucosa no diagnosticada,6,7 por lo cual no resulta infrecuente encontrar complicaciones como la cardiopatía isquémica, la insuficiencia arterial periférica o la enfermedad cerebrovascular al momento de diagnosticar la diabetes mellitus. También las complicaciones microvasculares pueden coincidir con ese diagnóstico inicial, lo cual es demostrativo de que antes de la aparición sintomática de la hiperglucemia, ya puede estar presente, entre otras alteraciones patogénicas, un aumento en la glucosilación no enzimática de las proteínas.8 En nuestra serie, la frecuencia de hipertensión arterial al momento del diagnóstico inicial de la diabetes alcanza el 34,6 %, proporción ligeramente mayor de la esperada para población no diabética9-11 y complicaciones como la polineuropatía y retinopatía diabéticas, la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular, también se manifiestan en algunos enfermos, lo cual coincide con el diagnóstico del síndrome diabético.6,12 Esto confirmaría que varios años antes de ese diagnóstico existen desórdenes metabólicos, ligados posiblemente a cierta predisposición genética, que favorecen la aparición de tales complicaciones.2,13 Así se ha venido especulando durante largo tiempo, sobre la posibilidad de que algunos aspectos intrínsecos del estado diabético, probablemente la hiperglucemia per se, sean responsables del riesgo de lesión cardiovascular de estos enfermos, aunque hasta qué punto la hiperglucemia es un factor de riesgo para la cardiopatía isquémica, es en la actualidad una interrogante que no ha sido respondida.14 No obstante, la más importante razón para mantener un control estricto de la normoglucemia, estaría en la prevención de otras complicaciones y en el control del exceso de peso corporal, la hipertensión arterial y la hiperlipoproteinemia asociada a la DMNID, lo cual debe enlentecer la progresión de la aterosclerosis en estos pacientes.6,11,12,14Por nuestros resultados, se aprecia que la sulfonilurea de primera generación tolbutamida, constituyó el medicamento más empleado al diagnóstico de la enfermedad, a mediados de la década de los 70 y que posteriormente fue cediendo paso a la sulfonilurea de segunda generación, glibenclamida. En relación con las biguanidas, las mas utilizada en aquella época, en nuestro país era la fenformina (diabefen), pero por sus potenciales efectos adversos desencadenantes de acidosis láctica, se retiró el fármaco del mercado y al no disponer, en aquel entonces, de otros productos similares de la misma familia, con menos efectos colaterales, como la metformina, el empleo de biguanidas resultó muy esporádico; en la actualidad se indica esta última como alternativa en el tratamiento del diabético no insulinodependiente muy obeso y en aquéllos que presentan el denominado fallo secundario a las sulfonilureas,15,16 aunque por su escasa disponibilidad en nuestro medio, se hace necesario emplear la insulina para alcanzar un mejor control metabólico en estos pacientes. La terapéutica combinada de sulfonilureas más metformina, ha probado ser tan efectiva como la adición de insulina al tratamiento inefectivo de las sulfonilureas, en los pacientes con este fallo; además, como ventaja adicional, el tratamiento combinado con metformina no causa aumento de peso e induce a un mejor control en los niveles de glucosa plasmática posprandrial.17
Al analizar la frecuencia del fallo secundario a las sulfonilureas según tiempo de evolución, encontramos un incremento gradual con la evolución de la diabetes, que alcanza casi la mitad de los enfermos a los 20 años de evolución de la enfermedad. Esta proporción encontrada en nuestra serie es mucho menor de las que informan otros autores.18,19 Está demostrado que con el tratamiento combinado de insulina más sulfonilureas se logra una disminución de las necesidades insulínicas18 y estudios previos recomiendan este tipo de tratamiento combinado cuando se desee aprovechar una menor dosis de insulina, en pacientes con fallo secundario a las sulfonilureas.4
En nuestra serie se observa un aumento progresivo de las complicaciones microvasculares y macrovasculares en la medida que avanzan los años, aunque nos llama a la reflexión el porcentaje de casos con complicaciones desde el mismo momento en que se diagnosticó la diabetes. Dado que en los diabéticos, el período de hiperglucemia previo al diagnóstico no es conocido, sería racional inferir que en estos pacientes el tiempo previo al diagnóstico, con cambios metabólicos subclínicos, debe ser prolongado, lo cual nos obliga a buscar formas de tamizaje temprano de la enfermedad.
Las lesiones microangiopáticas como la retinopatía no proliferante y la proliferante, presentaron un incremento constante, mientras que la nefropatía, aunque estuvo ausente en los primeros 5 años, se presenta y aumenta su frecuencia a partir de los 10 años de evolución. La retinopatía se considera una de las complicaciones más frecuentes observadas en la diabetes y al igual que otras afectaciones oftálmicas como la cararata y el glaucoma, guarda estrecha asociación con la progresión de la enfermedad20-22 que, según nuestros resultados, alcanzan su mayor frecuencia entre los 15 y los 20 años de evolución de la enfermedad. Se han informado frecuencias de retinopatía en DMNID algo más elevadas que la encontrada en nuestra serie, con menos de 5 años de evolución de la diabetes hasta el 29 % y del 78 % con 15 ó más años de duración de la enfermedad.21 Por otra parte, la no disponibilidad de determinación de microalbuminuria en los primeros años de seguimiento, pudiera haber influido en un posible subregistro en el diagnóstico de etapas tempranas de la nefropatía.
Las complicaciones macroangiopáticas estudiadas por la presencia de cardiopatía isquémica, accidente vasculocerebrales y angiopatía de miembros inferiores, mostraron también un incremento a partir del diagnóstico del síndrome diabético. Algunos estudios, en nuestro medio, reflejan una elevada frecuencia para estas complicaciones, que puede variar desde el 19 % hasta el 54 %, en dependencia del medio y el tiempo de duración de la diabetes.23-25
Por nuestros resultados se puede concluir que el posible fallo secundario a las sulfonilureas aumenta con la evolución de la diabetes; que la prescripción terapéutica a nuestros pacientes en el período estudiado, mostró una tendencia decreciente en el consumo de tolbutamida y biguanida y predominantemente ascendente en la utilización de glibenclamida e insulina, desde el inicio hasta los 20 años de evolución y que encontramos complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas en algunos pacientes, en el momento del diagnóstico inicial de la diabetes, las cuales se incrementan progresivamente con el avance y el deterioro metabólico consecuente en la evolución de la DMNID.

Summary

A descriptive study was conducted to know the initial and evolutive treatment in a group of non-insulin-dependent diabetics during 15 or more years of follow-up, and to identify the chronic complications depending on diabetes. The medical histories of diabetics type 2 who received attention at the Diabetes Care Center from 19770 to 1975 were used. These patients were followed up for 15 years or more since they were diagnosed. Those diabetics initially treated with insulin were not included in the study. The clinical characteristics at the beginning of the follow-up and every five years were determined to evaluate the therapeutics and the appearance of chronic complications. Among the 283 patients (187 women and 96 men) differences were only observed in the body mass index, which was lightly higher in women. The most used sulphonylurea was tolbutamide, which evolutively fives way to glibenclamide and to insulin. Some complications were found coinciding with the onset of diabetes that increased gradually with the progression of the disease. It was concluded that the secondary failure to sulphonylureas rose with a longer duration of diabetes, and that some macroangiopathic and microangiopathic complications may be observed at the time of diagnosing the disease and that they increase with its evolution.Subject headings: EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE; DIABETES MELLITUS, NON-INSULIN-DEPENDENT.

Referencias Bibliográficas

Zimmet P, McCarty D. The NIDDM epidemic: Global estimates and projections.- A into the crystal ball. IDF Bulletin 1995; 40:8-17.
Elbein SC, Bragg KL, Hoffman MD, Mayorga RA. The genetics of NIDDM. Diabetes Care 1994;17:1523-33.
Turner RC, Holan RR. Insulin use in NIDDM. Rationale based on pathophysiology of disease. Diabetes Care 1990;13:1011-20.
Hernández-Yero A, Lima B. Respuesta a la terapia combinada insulina más glibenclamida en pacientes diabéticos no insulino dependientes. Av Diabetología 1994;9:115-22.
World Health Organization. Diabetes Mellitus. Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Org, 1985(Tech Rep Ser, no. 727).
Fore WW. Non - insulin-dependent diabetes mellitus. The prevention of complications. Med Clin N Amer 1995;79:287-98.
Stern MP. Glycemia and cardiovascular risk. Editorial. Diabetes Care 1997;20:1501-2.
Strowig S, Raskin P. Glycemia control and diabetes complications. Diabetes Care 1992;15:1126-40.
Simonson DC. Etiology and prevalence of hypertension in diabetic patients. Diabetes Care 1988;11:821-7.
Licea Puig M. Hipertensión arterial y diabetes. Rev Cubana Med 1977;16:311-21.
Christlieb HR. Treatment selection considerations for the hypertensive diabetic patient. Arch Intern Med 1990;150:1167-74.
Clark CM, Lee DA. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1995;332:1210-7.
Ruiz J. Diabetes mellitus and the late complications: Influence of the genetic factors. Diabetes & Metabolism 1997;23:57-63.
Barrett-Connor E. Does hyperglycemia really cause coronary heart disease? Diabetes Care 1997;20:1620-3.
Grant PJ. The effects of high and medium dose metformin therapy on cardiovascular risk factors in patients with type II diabetes. Diabetes Care 1996;19:64-6.
Gerich JE. Pathogenesis and treatment of type 2(Non insulin-dependent) diabetes mellitus (NIDDM). Horm Metab Res 1996;28:404-12.
Vigneri R, Trischitta V, Italia SM, Mazzarino S, Rabuazzo MA, Squatrito S. Treatment of NIDDM patients with secondary failure to glyburide: Comparison of the addition of either metformin or bedtime NPH insuline to glyburide. Diabetes & Metabolism 1991;17:232-4.
Bailey TS, Mesitis NHE. Combination therapy with insulin and sulfonylureas for type II diabetes. Diabetes Care 1990;13:687-95.
UK Prospective Diabetes Study Group: UK prospective diabetes study 16. Overview of 6 years’ therapy of type II diabetes: A progressive disease. Diabetes 1995;44:1249-58.
Licea Puig M, Gallardo JR, Mendoza R. Afectación vascular retiniana en la diabetes mellitus. Rev Cubana Med 1979;18:573-9.
Herman WF. Eye disease and nephropathy in NIDDM. Diabetes Care 1990;13:24-30.
Klein R. Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes. Diabetes Care 1995;18:258-68.
Crespo N, Amaro S. Características clínicas de la diabetes mellitus en 120 pacientes de 15 años y más. Rev Cubana Med 1978;17:685-94.
Licea Puig M, Marquez Guillén A. Complicaciones vasculares en diabéticos mayores de 15 años de edad. Actualidad en Endocrinología 1978;2:41-62.
Hernández-Yero A, Rodríguez García J, Díaz-Díaz O. Factores de riesgo para la muerte en diabéticos. Estudio de casos y controles. Rev Cubana Endocrinol 1989;1:92-9.

Recibido: 28 de febrero de 1998. Aprobado: 29 de abril de 1998.Dr. Arturo Hernández-Yero. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

Diabética en edad fértil, control metabólico y complicaciones

Dr. Jacinto Lang Prieto,¹ Dra Lizet Castelo Elías-Calle,² Dr. Antonio Márquez Guillén,³ Dra. Caridad Rosales Quiñones,⁴ Dra. Julia Pérez Piñero⁵ y Dr. José A. Mesa Pérez⁶

Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Agregado. Instituto Nacional de Endocrinología.
Especialista de I Grado en Endocrinología. Hospital M. Fajardo.
Candidato a Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Endocrinología. Instituto Nacional de Endocrinología.
Especialista de II Grado en Oftalmología. Instituto Nacional de Endocrinología
Especialista de I Grado en Bioestadística. Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro".
Especialista de I Grado en Endocrinología.

Resumen

Se encuestó a las mujeres diabéticas en edad fértil (15-45 años), dispensarizadas en 2 áreas de salud de Ciudad de La Habana. De las 65 pacientes de este grupo (46 DMNID y 19 DMID), sólo acudieron 31 a la consulta del Médico de Familia donde se les tomaron los siguientes datos: edad, menarquía, peso, talla, tensión arterial y presencia de complicaciones agudas y/o crónicas; se les realizó fondoscopia directa. Se les determinó glicemia en ayunas y hemoglobina glicosilada y se les calculó el índice de masa corporal. Se comprobó que las pacientes con DMID tenían mayor tiempo de evolución, menor frecuencia de obesidad, mayor descontrol metabólico y mayor frecuencia de complicaciones. La hemoglobina glicosilada resultó un mejor índice de control metabólico y se relacionó de forma desfavorable con diversas complicaciones. Se planteó la necesidad de mejorar la periodicidad del seguimiento oftalmológico en las mujeres diabéticas, e incrementar sus conocimientos acerca de su enfermedad y su relación con el embarazo y la contracepción como parte de un Programa Nacional de Planificación Familiar en la Mujer Diabética.Descriptores DeCS: DIABETES MELLITUS/metabolismo; EMBARAZO EN DIABETES/complicaciones.
Antes del inicio de la era insulínica pocas mujeres diabéticas llegaban a la edad reproductiva y en caso de ocurrir un embarazo, su resultado era catastrófico, tanto para la madre como para el feto.1,2
En los últimos 70 años, los riesgos asociados con el embarazo de la diabética han disminuido considerablemente y han permitido acercar los pronósticos materno y fetal a los de la población no diabética.3,5 Sin embargo, aún se mantiene elevada la frecuencia de malformaciones congénitas en el hijo de madre diabética y esto se asocia sobre todo a la hiperglicemia con que la mujer diabética llega al momento de la concepción y que mantiene en las primeras semanas de gestación antes de acudir a su médico de asistencia.6,8 Tanto la espera de estas condiciones metabólicas favorables como la presencia de complicaciones inherentes a su condición diabética pudieran desaconsejar un embarazo, temporal o definitivamente, y ser necesario el uso de métodos contraceptivos adecuados que eviten una gestación no planificada.9 Con el objetivo, a largo plazo, de incrementar la calidad de atención médica que se brinda a la mujer diabética en edad fértil, nos propusimos conocer algunas de sus características clínicas, en particular su grado de control metabólico y la presencia de complicaciones.

Métodos

El universo de estudio correspondió a todas las mujeres diabéticas en edad reproductiva (15-45 años), residentes en las áreas de salud de los policlínicos "Héroes de Girón" (PHG) del municipio Cerro y "Rampa" (PR) del municipio Plaza, ambos de Ciudad de La Habana. Utilizamos los Registros de Dispensarización por Diabetes Mellitus de ambas áreas, actualizados el 31 de diciembre de 1992. En el PHG habían dispensarizadas 62 pacientes y en el PR habían 15 para un total de 77 pacientes; sin embargo, excluimos 12 mujeres (5 con tolerancia a la glucosa alterada y 7 que habían presentado diabetes gestacional durante embarazos previos, con tolerancia a la glucosa normal en el momento del estudio).De las 65 mujeres diabéticas dis-pensarizadas, sólo 31 acudieron a la consulta del médico de la familia donde les aplicamos un cuestionario que recogía edad, momento de la menarquía, peso, talla, tensión arterial y presencia de complicaciones agudas y/o crónicas en los 6 meses anteriores al estudio, además de fondoscopia directa.
Tomamos muestras sanguíneas para glicemia en ayunas según método de la glucosa oxidasa en un equipo autoanalizador Technicon10 y hemoglobina glicosilada (Hb A1c) por técnica colorimétrica de Flückiger y Winterhalter, optimizada por Ezcurra.11
El grado de control metabólico fue determinado según 2 criterios, valores de glicemia en ayunas menores de 7,8 mmol/L y/o Hb A1c menor del 8 % para las pacientes controladas y valores iguales o superiores a estos para las descontroladas. Determinamos el índice de masa corporal (P/T2) y las agrupamos según los criterios de la OMS.12
Toda la información recogida la introducimos en un microcomputador IBM mediante el sistema de datos Fox Base y el paquete estadístico Microstat. Para el análisis estadístico aplicamos de acuerdo con su conveniencia, las pruebas chi cuadrado, Z para comparación de proporciones y de Fisher; en algunos casos no tuvimos en cuenta la significación estadística porque más del 20 % de las frecuencias esperadas eran menores del 5 %. El nivel de significación considerado fue p=0,05.

Resultados

Las pacientes diabéticas en edad fértil inicialmente dispensarizadas en ambos policlínicos fueron agrupadas según tipo de diabetes: 19 (29,2 %) con diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) y 46 (70,8 %) con diabetes no insulinodependiente (DMNID).La tabla 1 presenta la distribución de las diabéticas según tiempo de evolución y tipo de diabetes, donde puede verse que las pacientes con DMID tenían un tiempo de evolución significativamente mayor que las DMNID.
Tabla 1. Distribución de las diabéticas según tiempo de evolución y tipo de diabetes

	DMID		DMNID		Total
Tiempo de evolución (años)	No.	%	No.	%	No.	%
0-4	2	10,5	21	45,6	23	35,4
5-9	4	21,1	12	26,1	16	24,6
10-14	3	15,8	5	10,9	8	12,3
15 y +	10	52,6	8	17,4	18	27,7
Total	19	100,0	46	100,0	65	100,0

X2=11,121; p=0,0111De las 31 pacientes diabéticas que acudieron a realizarse un examen clínico, sólo 15 eran DMID y 16 DMNID. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a edad, peso, talla, tensión arterial y momento de la menarquía. Esta última ocurrió a los 11,7 ± 1,7 años.
De acuerdo con el IMC, 15 pacientes eran normopeso, 4 sobrepeso y 12 obesas; ninguna paciente tuvo bajo peso corporal (tabla 2). Aunque la dispersión de la muestra no permitió el análisis estadístico, la mayoría de las pacientes DMNID eran obesas (56,2 %) y las DMID normopeso (60,0 %).
Tabla 2. Clasificación de las diabéticas según índice de masa corporal y tipo de diabetes

Indice de	DMID		DMNID		Total
masa corporal	No.	%	No.	%	No.	%
Normopeso	9	60,0	6	37,5	15	48,4
Sobrepeso	3	20,0	1	6,2	4	12,9
Obesas	3	20,0	9	56,2	12	38,7
Total	15	100,0	16	100,0	31	100,0

La figura 1 muestra la distribución de las pacientes diabéticas según el tipo de diabetes y el grado de control metabólico. Cuando determinamos el control metabólico por glicemia en ayunas no hubo diferencias significativas entre ambos grupos, aunque con tendencia al buen control, sobre todo las diabéticas tipo 2. Sin embargo, de acuerdo con las cifras de Hb A1c, hubo una diferencia altamente significativa del control metabólico entre las pacientes con DMID y DMNID, la mayoría de las primeras (85,7 %) tenían Hb A1c mayor de 8,0 % mientras que en las diabéticas tipo 2, sólo 2 (20,0 %) estaban descontroladas. Los promedios de Hb A1c fueron 9,6 « 2,2 % en las DMID y 7,1 « 1,8 % en las DMNID.

FIG 1. Control metabólico por glicemia en ayunas y Hb A1c, según tipo de diabetesLa tabla 3 enumera las complicaciones encontradas en las pacientes diabéticas examinadas, según tipo de diabetes. Por orden de frecuencia, las complicaciones más halladas fueron polineuropatía periférica e hiperlipoproteinemia (HLP) con 13 casos cada una, hipertensión arterial e infección urinaria, ambas con 7 casos y retinopatía no proliferativa con 5 casos. Al comparar ambos tipos de diabetes, fueron significativamente mayores las frecuencias de retinopatía diabética (proliferativa y no proliferativa), otras alteraciones oculares, nefropatía, pie diabético, infecciones no urinarias e HLP en las pacientes DMID.
Tabla 3. Complicaciones en las diabéticas, según tipo de diabetes

	DMID (n=15)		DMNID (n=16)		Total (n=31)
Complicaciones	No.	%	No.	%	No.	%	p
Ninguna	1	6,7	4	25,0	5	16,1	0,0827
Retinopatía no proliferativa	5	33,3	0	0,0	5	16,1	5,839-03
Retinopatía proliferativa	3	20,0		0,0	3	9,7	0,0299
Otras alteraciones oculares*	3	20,0	0	0,0	3	9,7	0,0299
Cardiopatía izquémica	1	6,7	0	0,0	1	3,2	0,1469
HTA	5	33,3	2	12,5	7	22,6	0,0828
Nefropatía diabética	3	20,0	0	0,0	3	9,7	0,0299
Infección urinaria		4	26,7	3	18,7	22,6	0,2992
Polineuropatía	7	46,7	6	37,5	13	41,9	0,3026
Mal perforante plantar	1	6,7	0	0,0	1	3,2	0,1469
Pie diabético	3	20,0	0	0,0	3	9,7	0,0299
Otras infecciones	8	53,3	3	18,7	11	35,5	0,0222
Parodontopatía	1	6,7	0	0,0	1	3,2	0,1469
HLP	9	60,0	4	25,0	13	41,9	0,0242

* Comprenden 2 cataratas y 1 retinopatía hipertensiva ligera.HTA: Hipertensión arterial. HLP: Hiperlipoproteinemia.Las figuras 2 y 3 reflejan las frecuencias de complicaciones según el grado de control metabólico encontrado en las pacientes que completaron el estudio, basados en las glicemias en ayunas y Hb A1c, respectivamente. Cuando el criterio de control metabólico fue valorado por la glicemia en ayunas (figura 2) se encontró que fue significativamente mayor en las pacientes descontroladas la presencia de nefropatía, polineuropatía periférica, mal perforante plantar, pie diabético, infecciones no urinarias y parodontopatías. Cuando el control glicémico de las mujeres diabéticas fue considerado según Hb A1c (figura 3), el descontrol metabólico se relacionó significativamente con la retinopatía proliferativa, otras alteraciones oculares y otras infecciones.

FIG.2 Algunas complicaciones y control metabólico por glicemia en ayunas.

FIG 3. Algunas complicaciones y control metabólico por HbA1c.Un dato interesante que recogió nuestro estudio fue el tiempo transcurrido entre el examen del fondo de ojo (FO) realizado y el anterior: 8 pacientes con DMNID se examinaron por primera vez el FO y las 23 mujeres diabéticas que tenían examen de FO previo fueron distribuidas según el tiempo de realizado el mismo y el tipo de diabetes mellitus. Lo habían realizado 8 pacientes (34,8 %) menos de un año antes; en 10 pacientes habían transcurrido 1 a 2 años del último FO realizado y en 5, el intervalo fue de 3 o más años.

Discusión

Al clasificar las mujeres diabéticas en edad fértil de ambas áreas de salud encontramos que la proporción DMID/DMNID (29,2 % vs 70,8 %) fue superior a otras series anteriores de nuestro país en poblaciones seleccionadas de diabéticos adultos de ambos sexos, donde aparecieron 15,0 % y 26,8 % de pacientes con DMID.13,14El tiempo de evolución significativamente mayor en las pacientes con DMID resulta comprensible ya que las diabéticas tipo 1 suelen presentar, por primera vez, la enfermedad en edades tempranas de la vida y llegan a la edad reproductiva con más años padeciéndola y con mayores riesgos de complicaciones que afecten su calidad de vida y su potencialidad de tener hijos. Por su parte, la edad de aparición de la menarquía se corresponde con el intervalo de la población general cubana es entre 10 y 16,5 años.15
En nuestro medio, diversos autores señalan la obesidad como muy frecuente en la población diabética. En una encuesta realizada en El Vedado, el 77 % de las diabéticas conocidas eran obesas,16 otros estudios encontraron 61 % y 51 %.13,14 Según un estudio multinacional efectuado por la OMS, en nuestro país la frecuencia de diabetes fue 10 veces superior en obesos que en no obesos.17 Esto se debe a la preponderancia de diabéticos tipo 2 en todas las series, en tanto en nuestro estudio sólo pudieron ser examinadas 16 de las 46 pacientes con DMNID, lo cual pudiera explicar el menor porcentaje de obesas.
El análisis del grado de control metabólico según glicemia en ayunas o Hb A1c entre las pacientes con DMID y DMNID confirma que la Hb A1c resulta un mejor índice de control metabólico en la población diabética ya que refleja el estado glicémico en un período prolongado y no es susceptible de manipulación engañosa del tratamiento por parte del paciente. En el estudio multinacional de la OMS, ya citado, el centro de La Habana tuvo una prevalencia de 30,1 % de retinopatía y 17,6 % de nefropatía, además de alta frecuencia de complicaciones macroangiopáticas (cardiopatía isquémica y accidente vascular encefálico).17 En nuestro estudio, las frecuencias de complicaciones microvasculares fueron incluso superiores en las diabéticas tipo 1, no así las macrovasculares, lo cual se explica ya que ésta se acumula en edades más avanzadas. De todas maneras, estos resultados no reflejan la frecuencia de complicaciones en la población femenina en edad fértil, ya que sólo las más interesadas y posiblemente más afectadas, acudieron a completar el estudio. Por otra parte, es conocida la influencia del grado de control metabólico a largo plazo en la aparición de las alteraciones microvasculares y macrovasculares en la diabetes mellitus.
En cuanto al seguimiento oftalmológico de las pacientes diabéticas en edad fértil, es evidente que es deficiente, con una periodicidad inadecuada de acuerdo con lo normado (un examen anual). Esto es muy importante en este grupo de diabéticas donde el estado de la retina desempeñará una función decisiva en la planificación familiar.
A pesar de la escasa muestra estudiada, los resultados parciales obtenidos demuestran la necesidad de lograr un control metabólico adecuado, alta frecuencia de obesidad o sobrepeso corporal y presencia importante de complicaciones, muchas de ellas relacionadas con el mal control metabólico, que pudieran desaconsejar un embarazo.
Un estudio reciente realizado en un área de salud de Ciudad de La Habana18 demostró un nivel deficiente de cono cimientos acerca de la diabetes mellitus y sobre todo de su relación con el embarazo y la contracepción de las mujeres diabéticas en edad fértil. Actualmente se dan los primeros pasos en la implantación de un Programa Nacional de Planificación Familiar de la Mujer Diabética. Dentro de los objetivos y acciones de este programa se encuentran: evaluación de la aptitud individual de las pacientes diabéticas para embarazarse -con énfasis en la búsqueda de complicaciones que lo desaprueben, como retinopatía proliferativa, nefropatía con insuficiencia renal y cardiopatía severa- obtención de un control metabólico adecuado antes de la concepción, búsqueda del peso ideal de la mujer diabética y educación diabetológica de la paciente diabética y su entorno familiar.
La existencia de un Registro Nacional de Dispensarización desde 1979 convierte al médico de la familia en protagonista directo del control y educación de su población de mujeres diabéticas en edad reproductiva y el instrumento más eficaz para su adecuada prevención primaria.

Resumen

The diabetic women of fertile age (15-45 years old) classified in 2 health areas of Havana City were surveyed. Only 31 of the 65 patients included in this group (46 non-insulin-dependent diabetics and 19 insulin-dependent diabetics) attended the family physician’s office, where the following data were obtained: age, menarchy, body weight, height, blood pressure, and the presence of acute and/or chronic complications. Direct funduscopy was also performed. Fasting glycaemia and glycosylated hemoglobin were determined, and body mass index was calculated. It was demonstrated that the insulin-dependent diabetic patients had a longer time of evolution, a lower obesity frecuency, a greater metabolic decontrol, and a higher frequency of complications. It was stressed the need to improve the periodicity of the ophthalmological follow-up among diabetic women and to increase their knowledge about this disease and its connection with pregnancy and contraception as part of the National Family Planning Program for the Diabetic Woman.Subject headings: DIABETES MELLITUS/metabolism; PREGNANCY IN DIABETES/complications.

Referencias Bibliográficas

Pool J. A historical review of diabetes and pregnancy. J Obstet Gynecol Br Commons 1972;79:385-8.
Gabbe SG. A story of two miracles: The impact of the discovery of insulin in women with diabetes mellitus. Obstet Gynecol 1992;79:295-9.
Márquez A, Valdés L, Pommier M, Santiesteban G, Dueñas E, Mateo de Acosta O, Valdés. Nuestra experiencia con el tratamiento insulínico prehipoglicemiante en el manejo de la gestante diabética (comunicación preliminar). Rev Cubana Obstet Ginecol 1978;4:133-44.
Coustan AR. Diabetes mellitus complicating pregnancy. En: Droegemueller W, Sciarra JJ. Ed. Gynecology and Obstetrics. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1992; Vol 2, cap 27:1-23.
Engelgau MM, Herman WH, Smith PJ, Germani RR, Aubert RE. The epidemiology of Diabetes and Pregnancy in the U.S., 1988. Diabetes Care 1995;18:1029-33.
Mills JL, Baker L, Goldman AS. Malformations in infants of diabetic mothers occur before the seventh gestational week. Implications for treatment. Diabetes 1979;28:292-3.
Valdés L, Márquez A. Bases patogénicas para un programa de prevención de malformaciones congénitas en las diabéticas pregestacionales. Rev Cubana Obstet Ginecol 1991;17:17-26.
Erksson UJ. The pathogenesis of congenital malformations in diabetic pregnancy. Diabetes Metab Rev 1995;17:13-8.
Wishner KL. Diabetes Mellitus: Its impact on women. Int J Fertil 1996;41:177-86.
Trinder P. Determination of glucose in blood using glucose oxidase with an alternative oxigen acceptor. Ann Clin Biochem 1969;6:24-6.
Ezcurra EJ. Montaje y estandarización de la determinación colorimétrica de hemoglobina glicosilada. Rev Cubana Med 1986;25:660-6.
OMS. Serie de informes técnicos No. 724. Necesidades de energía y proteínas. Informe de una reunión conjunta FAO/OMS/ONU. 1985.
Amaro S. Frecuencia de trastornos lipídicos en grupo de pacientes diabéticos mayores de 15 años. Rev Cubana Med 1978;17:593-602.
Díaz O, Mateo de Acosta O. La diabetes mellitus como problema de salud pública en Cuba. Rev Cubana Hig Epidemiol 1975;13:93-9.
Guell R. Pubertad. En: Temas de endocrinología infantil. La Habana:Ed Organismos, 1974:198.
Mateo de Acosta O, Muñoz J, Amaro S. Características epidemiológicas de la diabetes mellitus en un sector urbano de salud. Rev Cubana Med 1973;12:61-4.
Mateo de Acosta O, Díaz O. Aspectos epidemiológicos sanitarios de la diabetes mellitus y sus implicaciones vasculares en Ciudad de La Habana. Rev Cubana Hig Epidemiol 1983;21:132-50.
Lang J, Márquez A, Valdés L, Rodríguez BR, Santana O, Pérez J, García R, Becil I. Conocimientos sobre diabetes y embarazo en mujeres diabéticas en edad fértil en un área de salud de Ciudad de La Habana. Avances en Diabetología 1992;5:207-14.

Recibido: 23 de marzo de 1998. Aprobado: 19 de mayo de 1998.Dr. Jacinto Lang Prieto. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba, CP 10400.

Factores asociados a control metabólico en pacientes diabéticos tipo 2

Artículo original
Factores asociados a control metabólico en pacientes diabéticos tipo 2UBA Manga de Coomeva EPS en Cartagena (Colombia)Evelyn Ariza1, Nazly Camacho1, Edwin Londoño1, Clemencia Niño1, Claudia Sequeda1, Carlos Solano1, Mariela Borda2
Resumen
Objetivo: Establecer los factores asociados a mal control metabólico en pacientes diabéticos tipo 2 de la UBA Manga de COOMEVA EPS de Cartagena, entre mayo y octubre del 2005.
Métodos: Estudio descriptivo transversal con análisis de casos y controles. Fuente de información secundaria. Se estudiaron 157 historias clínicas y tarjetas familiares de pacientes diabéticos tipo 2. Se estableció el grado de control metabólico mediante la HBA1C. Se caracterizó la población por variables socio-demográﬁcas y por la relación entre el control metabólico y los factores de riesgo en estudio.
Resultados: El 83.41% de los pacientes son mayores de 50 años, con una media de 62.7 años.
El 63.1% cursó educación secundaria; el 51.6% está en sobrepeso (promedio de IMC: 27.4); el
69.4% es hipertenso y el 66.2%, mostró disfunción familiar leve (APGAR 14-17). Tienen un mal control metabólico el 62.4% de la población estudiada. Se encontró tendencia a la asociación entre el mal control metabólico y la disfuncionalidad leve (Apgar Familiar 14-17), y se obtuvo un OR de 3.3 (IC 95% 1.24-8.83) para los que tenían disfuncionalidad y mal control y un valor de la probabilidad del Chi-cuadrado de 0.0175.
Conclusiones: El 62. 4% de la población estudiada tiene mal control metabólico, predominando
en ellos el ser mayores de 60 años, del sexo femenino; educación secundaria; nivel socioeconómico
medio, que seguían tratamientos combinados. El factor de riesgo que mostró tendencia a la asociación fue la disfunción familiar.
Palabras clave: Diabetes mellitus, control metabólico, funcionalidad familiar.
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica, considerada actualmente como un problema de salud pública. Su atención se centra tanto en la prevención de su aparición como en mejorar su control, tratamiento y pronóstico. La diabetes, que se inicia ﬁsiológicamente como un envejecimiento prematuro, puede desarrollar devastadoras complicaciones en los pacientes y producir un impacto socioeconómico importante
a nivel mundial, con aumento del costo tanto personal como social, no sólo en su tratamiento sino también en la pérdida de años de vida útil (1).
Un número cada vez mayor de personas tiene diabetes en el mundo. En Estados
Unidos se espera que el número de pacientes diabéticos aumente de 15 a 22 millones en el 2025. Este incremento se correlaciona estrechamente con el incremento de
la obesidad (2). En el mismo país, los casos diagnosticados de diabetes alcanzan el 5.9% de la población total, la prevalencia aumenta desde el 1% en los sujetos de 20 a 39 años al 13% en los sujetos de 60 años y más. En Latinoamérica se estima una prevalencia global de 5.7%. Las proyecciones indican que en el año 2025 sea de 8.1%. El país latinoamericano con mayor incremento de la prevalencia es México,
con 7.7% (3).
El estudio realizado por Díaz, Valenciaga y Domínguez en Cuba, en el 2002, encontró un predominio de diabetes en el sexo femenino, tanto en el número de casos como en las tasas en todos los años analizados (4).
La Asociación Colombiana de Diabetes ha estimado que el 7% de la población colombiana mayor de 30 años tiene diabetes tipo 2. Según el Ministerio de Salud y Protección Social, cerca del 63% de los diabéticos están sin diagnosticar, por lo tanto se encuentran predispuestos a complicaciones (5).
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus tipo 2 reviste especial importancia por las diﬁcultades que enfrenta el diabético para llevar a cabo su tratamiento y lograr el adecuado control metabólico, con lo cual prevendría sus múltiples complicaciones. Además de la ingesta de medicamentos, se requiere ajuste en la alimentación, control de peso y una actividad física adecuada. Existen factores de índole psicosocial que interﬁeren en el adecuado control metabólico, tales como: la funcionalidad familiar, el nivel socioeconómico, el grado de escolaridad y el de instrucción del paciente sobre su enfermedad (6).
Un estudio publicado por Untiveros, Núñez y Zegarra en Lima (Perú ) en el 2004 encontró que la edad promedio de los pacientes diabéticos fue de 64.56 años, con una desviación estándar de ±11.6 años. El 10.8 % tenía un IMC normal, el 15% presentaba sobrepeso y el 74.2% obesidad. El 18% de los pacientes referió que seguía sólo dieta indicada por nutricionista, el 68.1% recibía hipoglicemiantes orales, además de dieta, y el 11.7% requería insulina (7).
Otro estudio prospectivo de cohortes, efectuado en el 2000 en Inglaterra, que incluyó a 12.550 adultos, mostró que el desarrollo de diabetes tipo 2 fue casi 2.5 veces más probable en personas hipertensas que en personas comparables normotensas (8).
La diabetes mellitus tipo 2, se asocia notablemente con la obesidad (50% en hombres y 70% en mujeres). En términos generales, se considera que el 60% de los diabéticos tipo 2 tiene un control insuﬁciente de su enfermedad y de las complicaciones asociadas (9).
El adecuado control de los pacientes diabéticos tipo 2 exige un apoyo importante del grupo familiar que lo auxilie en la vigilancia de la enfermedad, en la toma de decisiones y en la ejecución de acciones adecuadas(10).
Un estudio presentado en la IX Reunión Delegacional de Investigación Médica en febrero del 2005, en Monterrey (México), concluyo que la disfunción familiar tiene poca importancia en la falta de control del paciente diabético tipo 2, ya que aun con funcionalidad familiar normal, el índice de no control de glucosa es alto (11).
Varios estudios efectuados en esta década han comprobado que la educación sobre diabetes reduce el riesgo de complicaciones del paciente. Más aun, la educación a la población general determina una mayor demanda a las instituciones de salud para la detección precoz y el tratamiento adecuado de la enfermedad (12).
Un estudio realizado en Uruguay en marzo del 2001, que comparó población diabética de dos hospitales, mostró que la población con nivel de escolaridad mayor podía tener mayor acceso y facilidad para adquirir información sobre la diabetes (13).
En Porto Alegre (Brasil) y Valparaíso (Chile) dos estudios mostraron una relación inversa entre el nivel socioeconómico y la prevalencia de la mayoría de los factores de riesgo para diabetes y otras enfermedades crónicas no transmisibles (14).Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2005; 21: 28-40 31
FACTORES ASOCIADOS A CONTROL METABÓLICO EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2
El incremento de casos de diabetes y la posibilidad de evitarla hacen necesaria la puesta en marcha de programas de promoción de estilos de vida saludable y preventivos destinados a modiﬁcar la prevalencia de los factores de riesgo, particularmente entre los adolescentes y adultos jóvenes.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) promueve la acción comunitaria a través del Proyecto Carmen (Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial de las Enfermedades No Transmisibles), que ha sido adoptada por varios estados miembros, entre ellos Colombia (15).
La Declaración de las Américas (Declaration of the Americans: DOTA) pone en práctica estrategias y acciones capaces de reducir el costo socioeconómico de la diabetes y mejorar la calidad de vida de quienes la padecen (16).
En Colombia, el Ministerio de Salud reglamenta la guía de atención de la diabetes tipo 2 dentro de la resolución 00412 de 2000, a nivel de la promoción y prevención. Contempla el conjunto de actividades mediante las cuales se logra la detección temprana y el diagnóstico oportuno de la diabetes mellitus, entre otras enfermedades crónicas no transmisibles (17).
Una de las premisas básicas del modelo biopsicosocial de atención aﬁrma que los diversos subsistemas (el biológico, el individual, el familiar y el comunitario) mantienen una relación de inﬂuencia recíproca, de forma que afectan tanto a la salud como a la enfermedad, por lo tanto las intervenciones referentes a la diabetes
deberían seguir este modelo (18).
Este trabajo tiene como objetivo general establecer los factores asociados al control metabólico en los pacientes diabéticos tipo 2 en la UBA Manga de COOMEVA EPS de Cartagena, de mayo a octubre del 2005.
Los resultados de este estudio servirán para la identiﬁcación de los factores de riesgo que tienen tendencia a la asociación con el control metabólico de los pacientes diabéticos tipo 2 en la UBA Manga de COOMEVA EPS, con el propósito de que esta información constituya en una línea basal que facilite el diseño de estrategias de intervención eﬁcaces y oportunas que optimicen el control de éstos y mejoren su
calidad de vida, y disminuya, además, los costos institucionales por tratamientos y complicaciones de la diabetes.
Se realizó un estudio descriptivo transversal, con análisis de casos y controles, de tipo poblacional; dirigido a los pacientes diabéticos tipo 2 de la UBA Manga de COOMEVAEPS, Cartagena, quienes se constituyeron en la población accesible.
Los criterios de inclusión fueron: Diabéticos tipo 2 aﬁliados a COOMEVA EPS, UBAManga, que se encontraban inscritos en el programa de promoción y prevención para el control de la diabetes, con asistencia periódica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se excluyó aquellos pacientes que no se encontraban activos en el sistema al momento del estudio, a los que
tuviesen sus historias clínicas incompletas (historias que no contenían los parámetros de interés en el estudio) o los que tenían más de 6 meses de no acudir a control. La población accesible estuvo constituida por 184 pacientes inscritos en el programa.
La población elegible al aplicar los criterios de inclusión y de exclusión fue de 157 pacientes diabéticos tipo 2.
Para el análisis de riesgo fueron categorizados como casos los pacientes con mal control metabólico (Niveles de HBA1C >6.5%) y como controles, los pacientes con buen control metabólico (HBA1C menor o igual a 6.5%).
Se estudiaron las macrovariables y variables: Características sociodemográﬁcas: edad, sexo, nivel educativo, nivel socioeconómico. Antropométricas: peso, talla e índice de masa corporal (IMC); características de la enfermedad: tiempo de diagnóstico de diabetes, tipo de tratamiento recibido; el grado de control metabólico (determinado por el nivel de hemoglobina glicosilada); las características familiares: grado de funcionalidad familiar (medida mediante el Apgar familiar).
La recolección de los datos se realizó por medio de fuentes secundarias, constituidas por los registros de las historias clínicas sistematizadas en el aplicativo Ciklos de COOMEVA EPS y la información consignada en la ﬁcha familiar de cada paciente.
El procesamiento de datos se efectúo empleando el software Epi-info versión 6.04 en español. El análisis de las variables de tipo cualitativo se realizó mediante porcentajes; para las variables de tipo cuantitativo se utilizaron la media y la desviación estándar. Para determinar la tendencia a la asociación entre la variable dependiente y las variables independientes, se utilizó la razón de disparidad, con su intervalo de conﬁanza al 95%, y la signiﬁcancia estadística a través del Chi cuadrado y el valor estimado de p.
Se estudiaron en total 157 pacientes. Según las características sociodemográﬁcas, el 83.41% era mayor de 50 años, y el 27.34% tenía entre 50 y 59 años; la edad promedio fue de 62.3 años, con una desviación estándar de ± 13.3 años, y el 63.1% de los pacientes era de sexo femenino. Según nivel socioeconómico el 21.6% correspondía a los estratos 1 y 2 de la población, el 57.3% a los estratos 3 y 4 y el 21% a los estratos 5 y 6. Al estudiar el nivel educativo se halló que el 24.8% tenía nivel primario de instrucción, el 50.3% secundaria.
De acuerdo con la antropometría, el promedio del IMC fue de: 27.4, con una desviación estándar de: ± 4.7. Según este indicador, el 51.6 % de los diabéticos tenía sobrepeso (IMC entre 25 y 29.5) y el 24.2% obesidad (IMC > 30).
En relación con la diabetes, se encontró que el promedio de años de diagnóstico de la misma era de 7.8 años, con una desviación de ± 6.8 años, y el 73.88% de la población se agrupaba en el intervalo de 0 a 10 años de diagnóstico. El 19.7% tenían diabetes tipo 2 como única patología y el 69.4% eran además hipertensos.
RESULTADOS
El valor promedio de Hemoglobina Glicosilada (HBA1C) fue de 7 mgs, con una desviación estándar de
± 1.58 mgs. Al establecer el grado de control metabólico teniendo en cuenta el valor de la HBA1C, se encontró que 62.4% tenían un mal control metabólico (HBA1C > 6.5%) y el resto un buen control metabólico (HBA1C menor o igual a 6.5%).
Según el tipo de tratamiento recibido, la población se comportó de la siguiente manera: El 12.1% seguía sólo tratamiento farmacológico (hipoglicemiantes orales y/o insulina), el 10.19% tratamiento no farmacológico (dieta y ejercicio), el 28% seguía una combinación de medicamentos y dieta y el 49.6% un régimen de dieta, ejercicio y tratamiento farmacológico.
El valor promedio del APGAR familiar fue 15.2, con una desviación estándar de ± 2.5. El 84% de los diabéticos mostró algún nivel de disfuncionalidad familiar. Siendo mayor, con 66.2%, la disfunción leve (APGAR 14-17); en el 1.3% de los pacientes se observó disfunción familiar severa (APGAR menor o igual a 9). Tabla 1.
Tabla 1. Características psicosociales y clínicas de pacientes diabéticos tipo 2.
UBA Manga, Coomeva EPS Cartagena.
Mayo – octubre 2005
EDAD (años) N %
30 -39 5 3,18
40 -49 21 13,37
50 -59 43 27,38
60 -69 40 25,47
70 -79 32 20,38
80 -89 14 8,91
90 -99 2 1,27
TOTAL 157 100%
X: 62.7 S ± 13.3
SEXO
HOMBRES 58 36,9
MUJERES 99 63,1
TOTAL 157 100%
NIVEL SOCIOECONÓMICO
ESTRATO 1 5 3,2
ESTRATO 2 29 18,5
ESTRATO 3 48 30,6
ESTRATO 4 42 26,8
ESTRATO 5 28 17,8
ESTRATO 6 5 3,2
NIVEL EDUCATIVO
PRIMARIA 39 24,8
SECUNDARIA INCOMPLETA 41 26,1
SECUDARIA COMPLETA 38 24,2
TECNICO 24 15,3
UNIVERSITARIO 15 9,6
TOTAL 157 100%34 Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2005; 21: 28-40
Evelyn Ariza, Nazly Camacho, Edwin Londoño, Clemencia Niño,
Claudia Sequeda, Carlos Solano, Mariela Borda
IMC N %
< 24,9 38 24,2
25 - 29,5 81 51,6
> 30 38 24,2
TOTAL 157 100%
X: 27.4 S ± 4.7
TIEMPO DIAGNÓSTICO (años) N %
0 --10 116 73,88
11--20 33 21,01
21 –30 6 3,82
31 --40 2 1,27
TOTAL 157 100%
X: 7.8 S ± 6.8
PATOLOGÍAS ASOCIADAS N %
HTA 109 69,4
OBESIDAD 38 24,2
DISLIPIDEMIA 15 10,1
CARDIOPATIA 8 5
TRAST. NEUROLOGICOS 5 3,1
DEPRESIÓN 5 3.1
TRAST. RESPIRATORIOS 3 1.9
HB A1C
> 6,5 (MAL CONTROL) 98 62,4
< 6,5 (BUEN CONTROL) 59 57,6
TOTAL 157 100%
X: 7 S: ±1.1
TIPO TRATAMIENTO
No Farmacológico 16 10,19
Farmacológico 19 12,1
Farmacológico + Dieta 44 28
Dieta + Ejercicio + Farmacológico 78 49,68
TOTAL 157 100%
APGAR FAMILIAR N %
< 9 (DISFUNCIÓN SEVERA) 2 1,3
10 – 13 (DISFUNCION MODERADA) 26 16,5
14 – 17 ( DISFUNCIÓN LEVE) 104 66,2
18 – 20 (BUENA FUNCIONALIDAD) 25 15,9
TOTAL 157 100%
X: 15.2 S ± 2.5
Fuente: Aplicativo Ciklos Coomeva EPS.
En la fase analítica del estudio se encontró fuerza en la asociación para las variables: sexo (OR: 2; IC 95%: 0. 94 <OR< 4.35), nivel socioeconómico (OR: 1.89; IC 95%:
0.98<OR<1.92), nivel educativo (OR: 1.94; IC 95%: 0.95<OR<3.98), IMC (OR: 1.71; IC 95%:
0.81<OR<3.58s) y Apgar familiar (OR: 3.31, IC 95%: 1.24<OR<8.83). Sin embargo, el Odd
Ratio (OR) sólo fue signiﬁcante para el Apgar familiar que midió disfuncionalidad
familiar; según el cual los pacientes diabéticos con disfuncionalidad familiar moderada y severa tienen un riesgo de 3.3 de no tener un adecuado control metabólico frente a aquellos con buena funcionalidad familiar o disfunción leve. Así mismo, según el Chi-cuadrado, se observa signiﬁcancia estadística frente a la disfuncionalidad, ya que el valor de la probabilidad (p) es menor que el punto crítico establecido (p<0.05), por lo que se puede inferir que existe tendencia a la asociación entre la disfuncionalidad
moderada y severa y la presencia de inadecuado control metabólico.
Se encontró que el ser mayor de sesenta años (OR 0.69, IC 95%: 0.83 <OR<1.4; X 2: 1.19, p: 0.2753) y tener más de 10 años de diagnóstico (OR 0.69, IC 95%: 0.48 <OR<1.5; X2: 0.25, p: 0.6170) no mostraron tendencia a la asociación. Dado que los OR fueron menores de la unidad y no fueron signiﬁcantes estadísticamente; tampoco se obtuvo signiﬁcancia estadística frente al valor de la probabilidad (p) del Chi-cuadrado.
Tabla 2. Asociación entre Control Metabólico y Características Psicosociales y Clínicas en pacientes diabéticos tipo 2. UBA Manga, COOMEVA EPS.
Mayo – octubre 2005
VARIABLE
% Pacientes
HbA1c < 6.5
OR IC 95% X
2
p
Edad
>60 años
<60 años
41.3%
32.8%
0.69 0.35<OR<1.4 1.19 0.2753
Sexo
Masculino
Femenino
27.5%
43.4%
2 0.94<OR<4.35 3.89 0.048574
Nivel socioeconómico
Bajo (1,2,3)
Alto (3,4,5)
30.4%
45.3%
1.89 0.98<OR<1.92 3.67 0.0554
Nivel educativo
Primario
Superior
30%
50%
1.94 0.95<OR<3.98 3.98 0.0460
Tiempo diagnóstico
>10 años
<10 años
40.38%
36.19%
0.83 0.48<OR<1.5 0.25 0.6170
IMC
>25
<25
34.4%
47.3%
1.71 0.81<OR<3.58 2.02 0.1552
Apgar familiar
< 14
>14
17.85%
41.86%
3.31 1.24<OR<8.83 5.64 0.0175
Fuente: Aplicativo Ciklos Coomeva EPS.
El promedio de edad de los pacientes diabéticos estudiados fue de 62.3 años, comparable con lo encontrado por Untiveros, Núñez y Zegarra. El 83.41% de los pacientes eran mayores de 50 años; en el caso de la diabetes, la edad actúa como un factor de riesgo acumulativo para su desarrollo, al igual que en otras enfermedades crónicas no transmisibles (7).
El 63.1% de los pacientes eran mujeres; similar a lo reportado por Díaz, Valenciaga y Domínguez en su estudio sobre comportamiento epidemiológico de la diabetes mellitus tipo 2 en una población de Cuba (4).
La población se encontró concentrada en los estratos medios (estratos 3 y 4) del nivel socioeconómico, lo cual puede estar determinado por las características del área de inﬂuencia de la institución en la que son atendidos (UBA MANGA), donde predominan barrios de clase media.
De los pacientes estudiados, el 75.2% tenía nivel educativo superior a la primaria; esto puede estar relacionado con el nivel de acceso a la educación, determinado en parte por el nivel socioeconómico y por las edades de los diabéticos incluidos en el estudio.
Aproximadamente el 70% de los pacientes tenía hipertensión arterial asociada a diabetes, lo que concuerda con datos del estudio de Gress y colaboradores sobre hipertensión y terapia antihipertensiva como factores de riesgo en diabetes mellitus tipo 2 (8).
La poca frecuencia de casos de dislipidemia asociada a diabetes tipo 2 diﬁere de los datos reportados por Girone, en los que se encuentra fuerte asociación entre estas dos variables (9). Esta diferencia podría ser explicada en parte por un deﬁciente registro de información en las historias clínicas. Algo similar puede suceder con los reportes de depresión asociada a diabetes.
Sólo el 24.8% de los pacientes tenía un IMC normal; el porcentaje restante presentaba sobrepeso y obesidad; esta información coincide con los datos epidemiológicos a nivel mundial, en los cuales se ha demostrado la estrecha relación entre diabetes mellitus y obesidad (9).
Al igual que lo reportado por Girone, se encontró que el 62% de los pacientes no alcanzó, según el nivel de HBA1C, un adecuado control metabólico; esto puede reﬂejar las grandes diﬁcultades que enfrentan los pacientes al seguir un esquema de tratamiento eﬁcaz.
La disfunción familiar severa fue poco frecuente en este estudio (1.3%). La mayoría de los pacientes (66.2%) manifestó disfunción familiar leve, y aproximadamente un 16% tenía una buena funcionalidad familiar. Esto podría sugerir que, en teoría, la mayoría de los pacientes cuenta con un soporte familiar bueno o aceptable para el manejo de su enfermedad. En la práctica, la mayoría de las familias con pacientes con enfermedades crónicas podría presentar algún grado de disfuncionalidad. Esto fue contrario a lo expresado por el estudio de Monterrey (México) (11).
En comparación con lo encontrado por Untiveros, Núñez y Zegarra, el 49.6% de los pacientes sigue un esquema de tratamiento que combina dieta, ejercicio y medicamentos para el control de su enfermedad; un bajo porcentaje (10.1%) utiliza sólo dieta acompañada de ejercicio; el resto se encuentra en el grupo de los que sólo usan medicamentos o medicamentos combinado con dieta (7).
En el grupo de pacientes mayores de 60 años se encontró un mayor porcentaje de personas con adecuado control metabólico, aunque al comparar los dos grupos la diferencia no fue estadísticamente signiﬁcativa.
El control metabólico adecuado fue signiﬁcativamente mayor en los pacientes del sexo femenino, con un riesgo 2 veces mayor de mal control metabólico frente a los varones. Esta diferencia podría estar relacionada con la tendencia de mayor cumplimiento de los tratamientos y mayor preocupación por la salud que presentan las mujeres. En la literatura consultada no se encontraron estudios que analizaran el grado de control metabólico con respecto a la edad del paciente y al sexo.
Los datos muestran un mayor grado de control metabólico en pacientes con un nivel socioeconómico alto (estratos 4, 5 y 6) y un riesgo 1.9 veces mayor de mal control al pertenecer a estratos socioeconómicos bajos. Estos resultados podrían ser explicados por la mayor diﬁcultad de los pacientes de nivel socioeconómico bajo para seguir un tratamiento adecuado o por la mayor prevalencia de factores de riesgo
para diabetes mellitus en estos grupos de población, tal como lo señalan los estudios de Porto Alegre y Valparaíso (14).
Similar a lo encontrado por Serral y Chichet sobre prevalencia de diabetes en pacientes según nivel educativo (Uruguay), este trabajo encontró un mayor control metabólico en individuos con un nivel educativo superior a la primaria, con un riesgo 1.94 veces mayor de mal control metabólico en los individuos con un nivel primario de educación (13). Lo anterior puede deberse a que la población con un mayor nivel de instrucción podría acceder más fácilmente a información sobre el control de su enfermedad o comprender mejor las instrucciones con respecto al tratamiento y tener más habilidades de auto cuidado.
En este estudio no se observó una diferencia estadísticamente signiﬁcativa al comparar el grado de control metabólico alcanzado por los pacientes con menos de 10 años de diagnóstico y aquellos que tenían 10 o más años. Los pacientes con un tiempo mayor de conocer su enfermedad podrían tener más destreza y conocimientos para el manejo de la misma; pero también, por tener mayor tiempo de evolución de la
enfermedad, pueden estar sujetos a más complicaciones y enfermedades asociadas que pueden obstaculizar el adecuado control. En la literatura no se encontraron estudios que analizaran la relación entre el tiempo de diagnóstico y el control metabólico.
Los pacientes con sobrepeso y obesidad presentaron un riesgo 1,7 veces mayor de mal control metabólico al ser comparados con los pacientes que tenían un IMCnormal. En este estudio la diferencia no fue estadísticamente signiﬁcativa. Al margen de estos resultados, en la literatura se considera el sobrepeso y la obesidad como parámetros independientes de mal control metabólico.
Se encontró un mayor porcentaje de pacientes con buen control metabólico en el grupo que tenía tratamiento no farmacológico, seguido por aquellos que combinaban fármacos, dieta y ejercicio, y un menor control en aquellos que sólo seguían tratamiento farmacológico y/o dieta. La literatura reporta que el tratamiento diabetológico
ideal debe estar fundamentado en una buena educación sobre la enfermedad, un régimen nutricional adecuado, un plan de ejercicios periódicos y una selección de medicamentos adecuados.
Este estudio está sujeto a limitaciones, entre las cuales se destacan:• Las características de la población aﬁliada a la UBA Manga de COOMEVA EPS y el número de pacientes del estudio que no son representativos de la población cartagenera; por lo cual los resultados aquí presentados sólo tienen validez para la población de la citada UBA.
• El subregistro de información en las historias clínicas, en lo referente a los antecedentes, comorbilidad, resultados de paraclínicos, entre otros aspectos, hace que los resultados, en algunos casos, originen sesgos de información.
• Para llevar a cabo la fase analítica del estudio se hizo necesario convertir en nominales variables numéricas, tales como edad, tiempo de diagnóstico, niveles de HBA1C, formando categorías con intervalos amplios, que pueden llevar a sesgos en la interpretación de los resultados.
• Siendo el Apgar familiar una herramienta dinámica, cambiante en el tiempo, la medición que aparece en las historias puede no corresponder con el momento de realización de la HBA1C, a pesar de que sólo se tuvieron en cuenta en cuenta los datos más recientes (dentro de los 6 meses previos a la recolección de los datos).
Al margen de las limitaciones anteriores, los resultados del estudio pueden ayudar a diseñar estrategias de promoción, prevención y seguimiento más efectivos, al identiﬁcar las verdaderas necesidades de la población. Además, los resultados pueden servir como base para futuros estudios de seguimiento o de intervención
en poblaciones más grandes. • Una alta proporción (62.4%) de los pacientes diabéticos atendidos en la UBA
Manga de COOMEVA EPS presentaron un control metabólico inadecuado, reﬂejo de las diﬁcultades que enfrentan para cumplir con su tratamiento.
• La escasez de recursos económicos se convierte en un obstáculo importante para alcanzar las metas de control metabólico del paciente, de manera que mejore su calidad de vida y la reducción de las complicaciones.
CONCLUSIONES
• El bajo nivel educativo puede diﬁcultar el acceso de los pacientes a herramientas que contribuyan a un mejor control y a la comprensión de la naturaleza, curso y complicaciones de la diabetes.
• El apoyo que recibe el paciente diabético por parte de su familia se convierte en un factor fundamental para lograr el adecuado control de su enfermedad, ya que la familia representa la fuente principal de soporte social, afectivo, económico, educativo y cultural del paciente.
• Fomentar en la atención primaria todas aquellas acciones que promuevan estilos de vida saludables en la población e incrementar las medidas preventivas para diabetes, principalmente en la población de riesgo.
• Dada la naturaleza de la diabetes, la atención del paciente debe ser integral, individualizada; por ello se propone se efectúe una intervención educativa de alta calidad, basada en las necesidades sentidas de la población; desarrollada por un equipo multidisciplinario organizado, que fomente estilos de vida saludables,
con la participación activa del paciente y su familia.
• Analizar las características biológicas, psicológicas, sociales y espirituales de los pacientes diabéticos, de forma integral, antes de tomar decisiones terapéuticas.
• Optimizar el diligenciamiento de las historias clínicas y el seguimiento de los pacientes u otras enfermedades crónicas no transmisibles.
• Favorecer el empoderamiento del paciente como responsable de salud y de su calidad de vida.
• Perseverar en la labor investigativa, diseñando estudios que ayuden a comprender mejor la dinámica salud-enfermedad y que faciliten la toma de decisiones.
• Deﬁnir con mayor detalle la carga económica relacionada con la diabetes en nuestro medio y examinar el impacto que tiene la política sanitaria actual sobre los costos en los individuos y las instituciones de salud.
Financiación
Universidad del Norte
Intereses de conﬂicto
Ninguno.
Referencia Bibliográficas:
Metas para el manejo del paciente diabético. Actualización en Medicina Interna. ACMI 2003; 62-68.
2. Grundy SM et al. Prevention Conference VI: Diabetes and Cardiovascular Disease: writing group IV: lifestyle and medical management of risk factors. Circulation 2002; 105:153-158.
3. Rosenzvveig J, Diabetes Mellitus: Guías de manejo. PDR 2002 (Colombia): 5-7.4. Díaz O; Valenciaga J, Dominguez E. Comportamiento epidemiológico de la diabetes
mellitus en el municipio de Guines. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología 2004; 41(1).
5. Ministerio de Protección Social. Norma técnica para la promoción y prevención. Decreto 00412 del 2000.
6. Ashner P, Botero JF. Manejo de la diabetes mellitus en atención primaria. ECGM Medicina
Familiar, fascículo 7. Exlibris editores; 2001-2002: 463.
7. Untiveros Ch. Diabetes mellitus tipo 2 en el hospital II Essalud-Cañete: Aspectos demográﬁcos y clínicos. Revista Médica Herediana 2004; 15:1.
8. Gress TW. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2000; 342: 905-912.
9. Girone MG, Monitorización clínica del paciente diabético. Actualización en medicina interna. ACMI 2005: 14-19.
10. Méndez D. Estudio de disfunción familiar y control del paciente diabético tipo 2. Revista Médica del ISSM 2004: 42 (4).
11. Jimenez-Benavidez A, Gómez V, Alanis-Niño G. Función familiar: control de diabetes mellitus tipo 2. Revista de Salud pública y Nutrición (México) 2005. Edición especial N° 8.
12. Muhilhauser J. Social status and the quality of care for adult people whit type 2 diabetes mellitus a population based study. Diabetología 1998; 4(10):1139-50.
13. Serral MP, Chichet A. Prevalencia de diabetes en pacientes en pacientes internados.
Revista Médica del Uruguay 2003: 19 (1).
14. Escobar MC. Mitos sobre la prevención de las enfermedades no transmisibles en América Latina. Revista de Salud Pública de México 2000;42: 56-64.
15. Organización Panamericana de la Salud. 130ª Sesión Comité Ejecutivo. La respuesta de salud pública a las enfermedades crónicas. Junio, 2002.
16. Comité de educación DOTA. Normas para el desarrollo de programas de educación sobre la diabetes en América. Revista Panamericana de la Salud 2001: 10 (5).
17. Ministerio de Salud. Guía de atención a la diabetes tipo 2. Resolución 000412 de 2000. Bogotá; 2000.
18. Yurs, I. Atención a la familia (consultado en Internet). www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suplemento2/suplemento9a/htlm

viernes, 24 de junio de 2011

Variables predictoras en la proteinuria en los pacientes diabéticos insulinodependientes

Dr. Emilio Bustillo Solano1

Resumen

Métodos

Investigaciones de laboratorio clínico

Análisis estadístico

Resultados

Hábito de fumar

Comportamiento de la presión arterial

Control glicémico y perfil lipídico

Función renal

Análisis multivariado

Discusión

Factores relacionados con la protenuria persistente. Control glicémico

Presión arterial

Hábito de fumar

Perfil lipídico

Summary

Referencias Bibliográficas

Evolución clínica y terapéutica en un grupo de diabéticos tipo 2

Dr. Arturo Hernández-Yero,1 Dr. Orestes Faget Cepero,1 Dr. Pedro Perich Amador2 y Dr. Leonel Delgado Grems3

Resumen

Métodos

Criterios de inclusión

Criterios de exclusión

Resultados

Discusión

Summary

Referencias Bibliográficas

Diabética en edad fértil, control metabólico y complicaciones

Dr. Jacinto Lang Prieto,1 Dra Lizet Castelo Elías-Calle,2 Dr. Antonio Márquez Guillén,3 Dra. Caridad Rosales Quiñones,4 Dra. Julia Pérez Piñero5 y Dr. José A. Mesa Pérez6

Resumen

Métodos

Resultados

Discusión

Resumen

Referencias Bibliográficas

Factores asociados a control metabólico en pacientes diabéticos tipo 2

Datos personales

Suscribirse a

Espero les sea de bien las informaciones que les puedo suministrar.

Dr. Emilio Bustillo Solano¹

Dr. Arturo Hernández-Yero,¹ Dr. Orestes Faget Cepero,¹ Dr. Pedro Perich Amador² y Dr. Leonel Delgado Grems³

Dr. Jacinto Lang Prieto,¹ Dra Lizet Castelo Elías-Calle,² Dr. Antonio Márquez Guillén,³ Dra. Caridad Rosales Quiñones,⁴ Dra. Julia Pérez Piñero⁵ y Dr. José A. Mesa Pérez⁶