Objetivos del control metabólico en la diabetes mellitus Paciente Con gestacional párrafo Prevención de la morbilidad fetal

Publicado en Endocrinol Nutr. 2002; 49:299-307. - Vol.49 núm 09

Abstracto

La diabetes mellitus gestacional (DMG) sí asocia un aumento de la ONU de morbilidad Materna y fetal, y ESTO SE ha relacionado Con El control glucémico materno. Diversos Estudios Han descrito Que sin Tratamiento Intensivo El Disminuye Riesgo perinatal, y la monitorización domiciliaria de la glucemia capilar (AMGC) es Uno de los Principales Instrumentos párrafo ConTrolar El Tratamiento.Respecto de Los Objetivos del Tratamiento, Han disminuído en los Últimos Taller de Conferencias Sobre DMG acercándose al Rango de Normalidad, y actualmente sí aconseja conseguir glucemia capilar basal Una ¾ 95 mg / dl, 1 hora posprandial ¾ 140 mg / dl o 2 horas posprandial ¾ 120 mg / dl o incluso inferiores. Sin embargo, las Encuestas Sobre la Práctica Clínica habitual describen Amplias differences En El Seguimiento de las RECOMENDACIONES Tanto en la AMGC Como en los Objetivos del control glucémico. Por Otro Lado, TAMBIÉN SE ha Propuesto El Estudio de parametros fetales párrafo Valorar El control metabólico.

Texto completo

La diabetes mellitus gestacional (DMG) sí asocia un aumento de la ONU de la morbilidad Materna y fetal Tanto En El Período perinatal Como un largo Plazo. Se ha descrito la ONU alcalde de Riesgo de preeclampsia, hidramnios y Parto Por Cesárea, ademas de las Naciones Unidas alcalde Riesgo de macrosomía fetal, traumatismo obstétrico, disnea y Alteraciones Bioquímicas transitorias ^1-4 . La DMG also sí acompaña de las Naciones Unidas alcalde Riesgo materno de la diabetes Tipo 2 a Largo Plazo ^5,6 y de diabetes, Obesidad y alteración del Desarrollo intelectual y psicomotor en el SUS Hijos^7-9 . Dado Que Tanto las repercusiones perinatales Como un largo Plazo sí Han Asociado de la ONU un ambiente metabólico intrauterino Adverso ^9.11 , es Importante Que El control metabólico materno DURANTE la gestación del mar adecuado párrafo prevenirlas.

PERFIL glucémico EN LA gestación NO DIABÉTICA

En primer Lugar, es Importante study las Características Metabólicas de la gestante diabética no. La Información existente es heterogénea (tabla 1) y You can ESTAR influida Por Factores de como la Dieta Que reciben las gestantes y las Características de la Población Que Participa en el Estudio. Por Ejemplo, gestantes diabéticas no obesas TIENEN Una glucemia basal superior una las no obesas (92 ± 9 mg / dl Frente a 82 ± 11 mg / dl) ^12,13 . EN SINTESIS, Podemos Decir Que la glucemia en las gestantes control està alrededor de 75 mg / dl (<90 mg / dl) en ayunas de 115 mg / dl 1 hora posprandial y 107 mg / dl 2 horas posprandial ^12-19 .

RELACION ENTRE LOS Niveles DE LA MORBILIDAD Y glucemia materno-fetal: ¿EXISTE UN UMBRAL glucémico?

Otro Apartado de especial INTERÉS es la Relación Entre los distintos Grados de glucemia y Su Influencia En El Desarrollo y El RESULTADO de la gestación, y si es Posible determinar sin umbral Que permita predecir Una Evolución desfavorable. Algunos Trabajos Han relacionado la glucemia basal del tanto de como posprandial Con el alcalde de la ONU Riesgo de Recién nacidos de peso Elevado La edad gestacional párrafo (> P ₉₀ ), macrosomía, toxemia y cesárea en el pecado Pacientes Criterios de DMG ^20-23 . El Estudio de Tallarigo et al ²⁰ Mostro Una Correlación Entre la Frecuencia de macrosomía, toxemia y cesáreas Con la glucemia las 2 horas una de Una sobrecarga oral Con 100 g de glucosa en 249 gestantes pecado Criterios de DMG. Otros Estudios Han Mostrado Que Pequeñas Alteraciones en El METABOLISMO hidrocarbonado, Como Una Prueba de cribado Positiva en Pacientes Con posterior prueba de Tolerancia oral una glucosa-la (TTOG) no Diagnóstico de DMG o la Presencia de las Naciones Unidas valor anormal en El TTOG, estan relacionadas also Resultados perinatales adversos Con ^21,22 . En Un Trabajo Más Reciente, El Tri-Toronto Hospital proyecto de diabetes gestacional ²³ , sí valoró la repercusión de Cifras crecientes de glucosa Dentro de los Límites Normales. Se un Estudio 2.637 Mujeres gestantes a Las Que se practicaba Una Prueba de cribado Con 50 g de glucosa y posteriormente de las Naciones Unidas TTOG de 3 Horas con 100 g. Aquellas Que cumplían Criterios de DMG segun El National Diabetes Data Group (NDDG) seguían EL PROTOCOLO específico, Mientras Que CUANDO EL TTOG estaba Dentro de los Límites Normales, no en sí desvelaba Su RESULTADO uno las Mujeres ni al personal Médico Que las atendía. Al final del Embarazo, sí evaluó la Presencia de preeclampsia, cesárea macrosomía, necesidad de fototerapia, materno o fetal Ingreso prolongado, anomalías congénitas del feto o traumatismo, disnea y Frecuencia de hipoglucemia neonatal Con necesidad de Tratamiento parenteral. El Estudio multivariable incluyendo las variables potencialmente modificables demostro Que El Grado de intolerancia la glucosa era un predictor de la ONU de los independientes del tanto de preeclampsia Como de macrosomía y cesárea, ademas de un Asociarse Una alcaldesa necesidad de fototerapia ya sin aumento de la estancia Hospitalaria Materna y fetal. De Este Trabajo sí deducir Que El aumento Progresivo de la intolerancia de Los hidratos de Carbono this Asociado de la ONU un aumento de la Incidencia de Resultados desfavorables de la gestación del tanto maternos de como fetales.

Conclusiones similares sí obtienen del Trabajo de Sacos et al ²⁴ , tampoco Quienes observan sin umbral de glucemia A PARTIR del Cual aumente El Riesgo de macrosomía, un pesar de Una Relación Positiva Entre los dos parametros. PESE A la Falta de la ONU umbral Claro, Langer propone mantener Una glucemia Entre 86 y 99 mg / dl párrafo Prevenir la macrosomía: las glucemias elevadas Más sí asocian Con Más De Un 20% de neonatos Grandes La edad gestacional párrafo (GEG) MIENTRAS Que las inferiores sí asocian una Niveles similares de neonatos Con Bajo peso párr La edad gestacional (PEG). Las Mujeres Con glucemias medias Dentro del Rango Aceptable Tienen la ONU porcentaje de Ambos (aproximadamente de la ONU el 9% de neonatos PEG y de las Naciones Unidas el 7% de neonatos GEG) ^25,26 .

Ademas habria Que receptor experimentado en Cuenta Que los Grados de glucemia Críticos varian párrafo distintas complicaciones neonatales ²⁵ , Por EJEMPLO algunos Estudios ^27,28 describen sin aumento lineal de la Mortalidad Con glucemias Superiores uno 115 mg / dl.

EFECTO DEL CONTROL METABÓLICO EN LA DMG Sobre La morbimortalidad materno-fetal

Los Estudios Sobre el Tratamiento profiláctico Con Insulina en la DMG Han demostrado Una disminución del Número de neonatos GEG Junto Con Otros Beneficios, y ESTO SE atribuye principalmente al estilo de disminución de la glucemia ^29-34 . El control glucémico ha demostrado servicios factor predictivo de la ONU del RESULTADO perinatal en Pacientes Con DMG ^12,26,35 , al Igual Que en Pacientes Con la diabetes pregestacional ^35-38 . Langer et al ¹² muestran Que la inestabilidad en el control glucémico y El la media de la glucemia influyen en El Número de neonatos GEG y de cesáreas, Mientras Que El Tipo de Tratamiento (Insulina Frente a Mendieta) no PARECE receptor experimentado Efecto significativo.

Langer ³⁹ also Objetiva El Impacto de la monitorización domiciliaria de la glucemia capilar Sobre el control glucémico en Pacientes Con DMG: Intensivo de control con 7 determinaciones diarias de glucemia capilar Con reflectómetro Frente a Tratamiento convencional (glucemia basal semanales y 2 horas posprandial + 4 determinaciones diarias Con Valoración visual de las tiras reactivas).Durante, El Seguimiento, recibio Tratamiento insulínico El 64% de las Pacientes del Grupo intensificado, comparado Con El 34% del Grupo convencional un pesar de los Objetivos Que Eran Los Mismos (glucemia basal 60-90 mg / dl, posprandial <120 mg / dl , y los medios de comunicación 90 a 100 mg / dl). El porcentaje de macrosomía en EL GRUPO FUE intensificado del 7,1% (similar al 8,1% en el control de la población) Frente al 13,6% en EL GRUPO convencional. El Grupo convencional presentaba also sin alcalde porcentaje de cesáreas, Parto Prematuro, complicaciones Metabólicas, distocia de hombros, días de Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales y complicaciones neonatales Respiratorias. La glucemia media era de El Mejor predictor del RESULTADO perinatal, he aquí que estaba influido Cual Por la automonitorización de la glucemia capilar (AMGC), debido una Que la Realización de Controles de glucemia capilar domiciliarios aumentaba la detección de glucemias anómalas y la posibilidad de corregirlas. Uno de los Posibles sesgos atribuibles Este Estudio es una la Asignación Aleatoria no de las Pacientes (la Inclusión en Uno u Otro Grupo dependía de la Disponibilidad de reflectómetros), Pero Que heno suponer Que en Todo Caso El sesgo desviaba al Tratamiento intensificado una Pacientes las Con Más Características desfavorables.

Resultados Estós contrastan Con Otros Estudios aleatorizados Pero Realizados Con la ONU Menor volumen de Mujeres, Que no se observan en los differences Resultados neonatales al Comparar Ambos Tratamientos ^40-42 .

EVALUACION DEL CONTROL EN LA glucémico gestante CON DMG

Monitorización de la glucemia

La AMGC sí ha ido incorporando al Seguimiento de las Pacientes Con DMG de forma Paralela un su utilización Cada Vez Más extendida en Pacientes diabéticos Fuera de la gestación ^26,30,35 y COMO RESULTADO de algunos Estudios, en los Que se ha objetivado la ONU Mejor RESULTADO perinatal en las Pacientes Con AMGC domiciliaria ^39,43,44 . Sin embargo, El Proceso ha Sido Más lento en Lo Que se refiere un su incorporación en las RECOMENDACIONES Oficiales. En El Segundo Taller-Conferencia Sobre DMG sí aconsejaba la utilización de AMGC CUANDO SE requería Tratamiento insulínico ⁴⁵ , y en El Tercero ⁴⁶ sí reconocía la Influencia de la AMGC en fomentar la Participación de la Paciente En Su Propio Tratamiento, Pero sí indicaba Que No estaba probada Su Utilidad en la Paciente Que no requería Tratamiento insulínico y no en sí aceptaba Como Criterio párrafo iniciarlo.Posteriormente las RECOMENDACIONES de la Asociación Americana de Diabetes reconocen la necesidad de la AMGC párrafo de la ONU Tratamiento Efectivo Con Insulina ⁴⁷ . En El Cuarto Taller-Conferencia Sobre DMG sí Acepta la AMGC Como Instrumento principal evaluar el párrafo de El Grado de control metabólico y la necesidad de Tratamiento Adicional al estilo de Dieta y Ejercicio Con El Insulina, y sí Insiste en la Importancia de monitorizar glucemias posprandiales ⁴⁸ . Ello es debido una Que la determinación de la glucemia posprandial ha demostrado Mejor servicio predictora del Riesgo de macrosomía Que la glucemia basal Tanto en la diabetes pregestacional Pacientes Con DMG COMO ^10,44,49,50 . Asi, EJEMPLO POR, en El Estudio de Combs y otros, El Riesgo de macrosomía sí relacionó Con la glucemia posprandial y basal no Con la glucemia, y Estós Autores Recomiendan sin umbral glucémico posprandial 1 h de 130 mg / dl, Que disminuiría El Riesgo de macrosomía pecado Aumentar El peso de Riesgo Bajo en El Recién nacido ³⁸ . En discordancia Con Estós Resultados mayoritarios, Otros Autores muestran glucemias posprandiales adecuadas CUANDO la glucemia basal normal es, Por Lo Que concluyen Que no està justificada Su determinación en el pecado Mujeres hiperglucemia basal ^51,52 . En Cuanto a Las Pacientes Con DMG tratadas Con Insulina, El ajuste del Tratamiento segun las glucemias posprandiales Que las implicaciones Pacientes utilicen Una dosis de Insulina alcalde Que Aquellas Que SÓLO seguían Controles preprandiales, y El Disminuye Riesgo de hipoglucemia neonatal, macrosomía y cesárea ¹⁰ . Hay Que concluir Que no la monitorización de glucemias posprandiales impide la detección de Valores anómalos y la posibilidad de corregirlos.

Respecto al estilo de Realización de la glucemia 1 o 2 horas posprandial, heno POCA Información.Un Estudio Realizado no aleatorizado en Australia Resultados maternos y fetales comparativa de dos grupos de Mujeres Con AMGC 1 o 2 horas posprandial, siguiendo las RECOMENDACIONES de la Diabetes de Australia en la Sociedad de Embarazo (1 h <144 mg / dl y 2 h <126 mg / dl). Los Autores concluyen Que No Hay differences Entre los dos grupos (peso del neonato, necesidad de Tratamiento insulínico y dosis total de Insulina similares), aunque los Porcentajes de GEG y cesáreas Urgentes hijo Superiores en EL GRUPO Con monitorización de 2 horas posprandial ⁵³ .

En la Práctica Clínica en sí utilizan reflectómetros párrafo study los Niveles de glucemia, y es Importante study las limitaciones Que Ello conlleva. Un Aspecto Importante Que La monitorización es en sí realiza en sangre capilar, Cuyas Cifras ningún hijo coincidentes Con las de sangre venosa.ESTO SE debe uno Varios Motivos: Procedencia de la Muestra, medicion en plasma o sangre total y Aparato Utilizado. La Concentración de glucosa en sangre capilar es superior un venosa la ⁵⁴ , aunque en la Práctica Clínica Ello Qaeda en instancia de parte compensado Por El Hecho De Que en sangre venosa en sí plasma Analiza MIENTRAS Que el párrafo AMGC sí Analiza sangre total. La Relación Entre la glucemia en plasma venoso y glucemia en sangre capilar total varia segun ADEMÁS SE trar DE UNA Situación de Ayuno o posprandial ⁵⁵ y sí encuentra afectada Por El Valor del hematocrito, Que variaciones DURANTE la gestación ⁵⁶ . Por Ultimo, Otro Aspecto un Valorar en Relación Con La glucemia capilar es El reflectómetro Utilizado. Asi, Con Una glucemia de 120 mg / dl en plasma venoso You can obtenerse Una Lectura de 114 o 173 mg / dl segun El reflectómetro Utilizado ^57,58 . Actualmente, Con Las Nuevas Generaciones de reflectómetros sí Han eliminado algunos errores de utilización y ha Mejorado Su Precisión ^55-60 , Pero Aun pueden encontrarse ALGUNAS inconsistencias y Desviaciones sistemáticas ^60-63 , Por Lo Que es recomendable receptor experimentado en Cuenta El reflectómetro Utilizado párrafo fijar UNOS Objetivos de control.

Por Último, el heno Que receptor experimentado Presente la posibilidad de manipulación de los Resultados Por Parte de las Pacientes. Mazza ⁶⁴ de la ONU encuentra un 26% de Valores distintos, Cuya Más modificacion Frecuente es El Cambio de los Resultados Elevados. Otro es el Estudio del Mismo Grupo (65) encontraron Que uña de Cada 10 lecturas estaba Cambiada En El 38% de las Pacientes Con DMG o pregestacional, la uña de Cada 5 estaba "inventada" o era omitida, y sin el 30% de las Anotaciones Esteban manipuladas. En Otro Estudio en Mujeres atendidas en Una Clínica de Diabetes y Embarazo, Que incluia un 12 Pacientes Con DMG y 7 Con la diabetes pregestacional, sí observó Que las MODIFICACIONES y la Repetición Eran Más Frecuentes en las glucemias anómalas, Lo Que implicaciones voluntariedad ⁶⁶ . Sin embargo, en la Mayoría de los Estudios CUANDO las Pacientes hijo advertidas de la palabra capacidad de memoria del reflectómetro, la Consistencia de los Resultados Mejora espectacularmente ^64,67,68 .

La Introducción Reciente de Sistemas de monitorización continua de la glucemia ha permitido observar períodos de hiperglucemia Que No es Posible detectar Con la AMGC, ademas de MODIFICACIONES dietéticas no reveladas Por las Pacientes ⁶⁹ .

Objetivos del control glucémico

Las RECOMENDACIONES Sobre el control glucémico de los distintos Taller-Conferencia Han Variado en FUNCIÓN de las Evidencias Sobre La Relación Entre El incremento de la glucemia y la morbilidad perinatal, especialmente de El Crecimiento fetal excesivo ^{10,23,38,47,70} . En El 2. º El y 3. ^er Taller-Conferencia Sobre DMG sí recomendaba mantener la glucemia basal <105 mg / dl y la de 2 horas posprandial <120 mg / dl ^45,46 . En El 4. º Taller-Conferencia, sí aconseja conseguir glucemia capilar basal Una ¾ 95 mg / dl, la 1 h posprandial ¾ 140 mg / dl y ¾ 120 mg / dl 2 horas posprandial la ⁴⁸, Cifras Cada Vez Más cercanas al Durango de la Normalidad. En La Misma Conferencia, Jovanovic recomendaba Como Umbrales Para El inicio de Tratamiento insulínico Una glucemia capilar superior a 90 mg / dl en Situación basal, y 120 mg / dl de la 1 h posprandial ¹³ . Posteriormente, las RECOMENDACIONES Recientes del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos Marcan Umbrales similares Para El inicio del Tratamiento insulínico uno los del 4. º Taller-Conferencia, Con Rango de las Naciones Unidas en la glucemia postprandial 1 h de 130-140 mg / dl ⁷¹ .

El control glucémico en la Práctica Clínica habitual

¡Hasta Aquí sí Han revisado las RECOMENDACIONES en Cuanto al estilo de AMGC y los Objetivos de control glucémico. Pero ¿Cual es la Práctica Clínica habitual? Resultados de los dos Encuestas realizadas una obstetras y Especialistas en medicina perinatal mostraron Que los Primeros Recomiendan Menos frecuentemente la AMGC y utilizan sin umbral glucémico Más Elevado párrafo inicio de Tratamiento insulínico Que El de las RECOMENDACIONES Oficiales y Especialistas en los Perinatología. Asi, la Mayoría de los Profesionales de Este Grupo Último trataba Con Insulina al 20-50% de las Pacientes Con DMG, Frente al 21% del primer Grupo. Also habia differences en los Umbrales de inicio del Tratamiento Con Insulina: glucemia basal de 105,1 mg / dl y 2 horas posprandial de 138,7 mg / dl en los Especialistas en Perinatología, Frente a 117 y 152 mg / dl respectivamente en los obstetras ⁷² . Salta al estilo de vista Que los Umbrales Medios utilizados Por Ambos grupos de Profesionales no corresponden propiamente Con las RECOMENDACIONES Oficiales del Mismo Período. Cinco Años despues SE REALIZÓ Una Encuesta similar Dirigida un Directores de programa de Centros Acreditados Para La Residencia en Obstetricia y Ginecología ya los de los Programas de becarios de medicina perinatal. La Mayoría de los encuestados (93%) iniciaba El Tratamiento insulínico glucemias basales Con alrededor de 105 mg / dl, y El 59% Con glucemias 1 hora posprandial de 120 o 140 mg / dl ⁷³ .

En Cuanto al estilo de monitorización de la glucemia, El Primer Estudio mostraba Que El 30-40% de los obstetras recomendaba AMGC, Mientras Que El Trabajo es de 1995 sí he aconsejaba al 20% de las Pacientes tratadas con Dieta y Hasta El 85% de Las Pacientes tratadas Con Múltiples dosis de Insulina (tabla 3). ADEMÁS, EN ESTA de Última Encuesta El 80% de los Médicos incluia la determinación de la glucemia posprandial la.

Utilidad DE LOS Parámetros FETALES EN EL MANEJO DE LA DMG

Las gestaciones complicadas Con DMG sí asocian un aumento de la ONU en la morbilidad perinatal Que se ha relacionado con La hiperglucemia, Pero Solo Una Minoria de los Recién nacidos presentación complicaciones perinatales CUANDO heno sin control metabólico inadecuado. Ello significa Que algunos Fetos TIENEN alcalde Riesgo de complicaciones párrafo de la ONU determinado Nivel de glucemia Materna ⁷⁴ . Inicialmente propuso Pedersen Que la glucosa procedente de la madre inducía sin alcalde Crecimiento fetal y Otras Manifestaciones de fetopatía diabética un Través de la Producción de hiperinsulinismo ⁷⁵ , y heno Varias Evidencias Que Apoyan this Hipótesis ^74-79 . Sin embargo, El Crecimiento fetal this modulado Por Factores Otros. Asi, Buchanan et al ⁸⁰ propone Tres grupos de Factores Que influyen en El Crecimiento fetal y no pueden servicios medidos en la Clínica: a) Variaciones en El aporte de Otros Nutrientes Diferentes de la glucosa y lípidos Como Proteínas ^81-83 ; b) Variaciones En El Transporte de Nutrientes placentario materno-fetal ^84-86 , y c) Factores genéticos y étnicos, aunque heno Controversia respecto una Último Este punto ^87-90 . Ello explicaría Que El Nivel de glucemia Materna no pueda servicios Utilizado párrafo predecir EL RESULTADO final de la gestación en Cada Caso individual, y Que, Por Tanto, sí deberia considerar la hiperglucemia Materna SÓLO COMO Uno de los Factores Que interactúan determinar el párrafo de El Riesgo de La macrosomía es la DMG.

En Consecuencia, sí ha Propuesto Que el párrafo Valorar El Riesgo fetal sí utilice la Medida de parametros fetales. Hasta El Momento hijo dos los parametros propuestos: la Concentración de Insulina en LÍQUIDO amniótico, de como Indicador de la secreción de Insulina fetal, y la ecografía párrafo Valorar la Presencia de macrosomía. DESDE hace Años Weiss et al Vienen utilizando la Concentración de Insulina en LÍQUIDO amniótico párrafo identificar los Fetos Con hiperinsulinismo, hijo Que Los Que ELLOS COMO definen Candidatos al Tratamiento: MIENTRAS Los Valores de fructosamina esten en los Límites de la Normalidad, la Paciente Sigue Tratamiento dietético. Si el hijo Elevados, sí realiza la amniocentesis Una y sí Inicia Tratamiento en Pacientes Con las concentraciones de Insulina en LÍQUIDO amniótico Superiores al P ₉₇ de la Población de control (el 20% de las Pacientes DMG en contra). Con ESTA Estrategia, los Autores consiguen limitar la Cifra de neonatos GEG al 12% ^79,91,92 .

En Cuanto A la determinación de parametros fetales Por ecografía, Buchanan et al realizaron sin Estudio en gestantes Con DMG mantenían glucemias basales Que <105 mg / dl estando en Tratamiento con Dieta. A ESTAS Pacientes sí les realizaba Una ecografía fetal una fetal las 29-33 semanas de gestación párrafo Valorar la circunferencia abdominal. Si estaba this Por Debajo del P ₇₅, sí Mantenia El Tratamiento dietético y no en sí realizaba AMCG, si El percentil superior era, en sí iniciaba Tratamiento insulínico. Los Resultados de la ONU muestran alcalde porcentaje de neonatos GEG en El Grupo de Pacientes Con circunferencia abdominal fetal superior al P ₇₅ Que recibieron Tratamiento dietético respecto al Grupo de Con La Misma circunferencia abdominal fetal en Tratamiento Con Insulina y al Grupo de las Naciones Unidas Con percentil inferior. Los Autores concluyen Que la ecografía una las 29-33 semanas permite diferenciar las Naciones Unidas del Grupo de Riesgo Relativo Bajo de macrosomía fetal en Ausencia de AMGC e insulinoterapia (<P ₇₅ ), de la ONU del Grupo de Riesgo (> = P ₇₅ ) Que se beneficiarios del Tratamiento insulínico ⁸⁰ . Otro Estudio posterior señala la Importancia de Realizar dicho Estudio para Valorar El Tratamiento insulínico al inicio del Tercer Trimestre, al observar la ONU alcalde porcentaje de macrosomía fetal en aquellos en los Casos Que la ecografía en sí realiza una las 32 ​​semanas comparado Con las realizadas un 28 las semanas ⁹³ .

ESTAS PROPUESTAS de Esquema Terapéutico TIENEN Una base fisiológica y los números recuerdan Que en la DMG El Paciente es Sobre Todo el feto. Sin embargo, es Difícil proponer Su USO generalizado: la amniocentesis es Una Técnica invasiva y la ecografía en la Práctica habitual no TIENE LA Precisión Suficiente ^94-97 .

CONTROL DURANTE EL PARTO glucémico

En El último Taller-Conferencia ⁴⁸ SE Han Incluido RECOMENDACIONES párrafo de control y Tratamiento de las Pacientes Con DMG DURANTE EL Parto. La hiperglucemia DURANTE El Trabajo de Parto POTENCIA El Riesgo de hipoglucemia neonatal y acentúa El Descenso del pH Que acompaña la hipoxia fetal un ^98-100 . Se aconseja administrar sin aporte de glucosa parenteral Suficiente párr mantener los Requerimientos Energéticos basales (0,12-0,18 g / kg de peso / h) y conseguir la glucemia plasmática Una de 80-120 mg / dl o capilar de 70 a 110 mg / dl, Realizando Controles Cada 04.01 h Desde El inicio del Parto. En Cuanto al Tratamiento insulínico, sí Recomienda CUANDO SE no consigan los Objetivos glucémicos marcados y sí indica Que habitualmente no es necesario.

Balsells et al demuestran Qué es Posible conseguir sin control metabólico Aceptable intraparto en las Mujeres Con DMG utilizando PROTOCOLO El Mismo Que Con las Pacientes Con la diabetes pregestacional (Infusión de Suero glucosado 8,3 g / Insulina regular que una dosis crecientes segun la glucemia capilar horaria ). En Este Estudio, EL 82,3% de las Mujeres en sí mantiene en El Intervalo glucémico Deseable, sin 77,6% de las Pacientes REQUIERE Insulina y El Tratamiento insulínico DURANTE EL Embarazo no guarda Relación Con El control metabólico y la necesidad de Insulina DURANTE El Parto ¹⁰¹ . La Presencia de cetonuria DURANTE EL Parto en algunos Casos Sugiere Una insuficiente perfusión de glucosa ¹⁰¹ .

CONCLUSIONES

Los Resultados de la bibliografía Han reflejado Que la morbilidad perinatal en Los Hijos de Mujeres Con DMG this Relacionada Con El control glucémico, Lo Que Sugiere Que los Objetivos del Tratamiento de la DMG deberian conseguir mantener UNOS Niveles de glucemia Cercana al estilo de Normalidad. Para Ello, deberia recomendarse la AMCG Con reflectómetro e Incluir la glucemia posprandial en El Esquema de monitorización. Las RECOMENDACIONES del Último Taller-Conferencia señalan Como Objetivo del Tratamiento Cifras inferiores glucémicas una las ediciones Previas, aunque continúan siendo una las Superiores de las gestantes SANAS. ADEMÁS, ES Este Taller-Conferencia en sí Incluye la Conveniencia de Realizar el control y Tratamiento intraparto en ESTAS Mujeres.

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Albareda, M 

Servei d'Endocrinologia i Nutrició. Hospital Creu Roja. Barcelona.