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domingo, 7 de agosto de 2011

Algunos factores maternos relacionados con el bajo peso al nacer


Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología

versión impresa ISSN 0138-600X

Rev Cubana Obstet Ginecol v.30 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2004

Obstetricia

 

Policlínico Integral Docente del municipio Playa
Dr. José Israel López,1 Dr. Miguel Lugones Botell,2 Dr. Luis M. Valdespino Pineda3 y Dr. Javier Virella Blanco3

Resumen



Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo sobre algunos factores maternos que influyeron en el nacimiento de recién nacidos con bajo peso en el municipio Playa desde el 1ero. de enero al 31 de diciembre del 2002. Para dicho estudio se diseñó un formulario que recogió la información contenida en las historias clínicas obstétricas de 115 madres y 118 recién nacidos bajo peso objeto de estudio. Hubo 3 embarazos gemelares que aportaron sus correspondientes recién nacidos con bajo peso. Se analizaron indicadores socioeconómicos y biológicos como fueron: edad materna, escolaridad, hábito de fumar, antecedentes patológicos personales, malos antecedentes obstétricos, afecciones asociadas y/o dependientes del embarazo, valoración nutricional al inicio de la gestación, ganancia de peso, edad gestacional y peso al momento del nacimiento, así como se clasificó al neonato en crecimiento intrauterino retardado, pretérmino y en la combinación de ambas clasificaciones anteriores. Entre los principales resultados encontrados está que el crecimiento intrauterino retardado resultó ser la principal causa de recién nacido bajo peso. Los malos antecedentes obstétricos con mayor incidencia fueron el período intergenésico menor de 24 meses, el bajo peso preconcepcional y la muerte fetal. Las afecciones asociadas más frecuentes en el embarazo fueron la infección vaginal, la anemia y la hipertensión arterial; el retardo del crecimiento fetal, la rotura prematura de las membranas y el embarazo múltiple fueron las afecciones propias del embarazo que más se encontraron. Las edades maternas extremas, la baja escolaridad, el hábito de fumar y la desnutrición materna aisladamente no tuvieron gran influencia en la incidencia de recién nacido bajo peso mientras que si la tuvo la insuficiente ganancia de peso durante el embarazo.
Palabras clave: Recién Nacido bajo peso, embarazo, periodo intergenésico, muerte fetal, infección vaginal.
El Ministerio de Salud Pública de Cuba ha planteado la necesidad de enfrentar los problemas de salud con tecnologías apropiadas, dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y el medio, mediante un enfoque clínico, epidemiológico y social, como guía fundamental de actuación en la atención primaria para mejorar aún más los indicadores de salud. Ello conlleva un programa de atención materno infantil (PAMI) que tiene como objetivo fundamental la reducción de la morbilidad y mortalidad perinatal infantil y materna lo que exige dedicación al estudio y profundización en aquellos factores que inciden desfavorablemente en el estado de salud materno infantil. 
El parto prematuro es el principal problema obstétrico actual, ya que causa el 70 % de la mortalidad perinatal y casi el 50 % de la morbilidad neurológica a largo plazo. La mayoría de las enfermedades importantes y los fallecimientos se concentran en los niños que nacen con menos de 1 500 g.1 
Todos los niños que pesan al nacer menos de 2 500g se denominan recién nacido bajo peso o bajo peso al nacer, habrán niños pretérmino y a término.2 
Diversas afecciones maternas como la hipertensión arterial (HTA), la desnutrición, la anemia, la diabetes mellitus y otras, pueden interferir con la nutrición intrauterina del nuevo ser.3 
El parto pretérmino se ha relacionado con múltiples factores como la edad muy joven de la madre, la dilatación permanente del cuello uterino, con distintos factores de riesgo, enfermedades maternas y/o complicaciones del embarazo.4 
Mundialmente existen estudios muy serios que afirman que la principal causa del parto pretérmino es la infección vaginal ascendente, especialmente antes de las 32 semanas de embarazo y debido a ello centralizan el programa de prevención del parto pretérmino en la detección temprana de la infección vaginal .5 
En el municipio Playa con el fortalecimiento del plan de Medicina General Integral, así como de las estrategias encaminadas al mejor cumplimiento del programa materno infantil, desde 1999 se logró reducir el índice de bajo peso a cifras inferiores a 6, lo que no fue posible obtener en este año, razón por lo que los autores decidieron hacer el presente trabajo.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo sobre algunos factores que pudieran influir en el bajo peso al nacer en el municipio Playa de Ciudad de la Habana, Cuba, desde el 1ero de enero hasta el 31 de diciembre de 2002. El universo de trabajo lo constituyeron los 121 recién nacidos con bajo peso nacidos en el año de los cuales 4 fueron embarazos gemelares. Se excluyeron 3 bajo pesos (un embarazo gemelar) por haber recibido las madres atención prenatal fuera del municipio y no tener los documentos necesarios para el estudio por lo que quedaron 118 recién nacidos con bajo peso y 115 gestantes. 
Se preparó un formulario por un grupo de especialistas que recogió los datos de interés contenidos en las historias clínicas obstétricas, con lo que se conoció el comportamiento de indicadores como edad, escolaridad, hábito de fumar, antecedentes patológicos personales (APP), malos antecedentes obstétricos (MAO), afecciones asociadas y propias del embarazo, valoración nutricional en la captación, ganancia de peso durante el embarazo, edad gestacional al nacimiento, peso al nacer, así como la clasificación del neonato en crecimiento intrauterino retardado (CIUR), pretérmino y CIUR- pretérmino. En el caso de las pacientes con MAO, las afecciones asociadas y propias del embarazo aparecieron en aquellas con más de un antecedente. 
Se calcularon los porcentajes y los resultados se expusieron en tablas para su mejor análisis y discusión.


Resultados

En la tabla 1 se observa que el mayor grupo de pacientes que aportó bajo peso estuvo comprendido entre las edades de 30 a 34 años (35,65 %) seguido de las de 25 a 29 años con el 26,09 %. Igualmente puede verse en esa misma tabla que el nivel de escolaridad que predominó en las mismas fue de preuniversitario con 51,30 % seguido de las de secundaria con el 32,17 %. 
En la tabla 2 puede verse que el 60,87 % no tenía antecedentes patológicos personales, pero entre las que sí lo tenían, predominó la hipertensión arterial (12,17 %), la anemia (9,57 %) y la infección vaginal (8,69 %). En la misma tabla se ve que la mayoría de las pacientes no fumaban para el 82,61 %. 
En la tabla 3 se aprecia que el 73,04 % no tenía ningún antecedente obstétrico; sin embargo, entre las que sí tenían, predominó el período intergenésico corto (menor de 24 meses) con 11,30 % seguido de las pacientes que tuvieron bajo peso anterior con 6,96 % y mortinato anterior con 6,09 %. Es interesante señalar que 5 de las pacientes con mortinato anterior coincidieron en el antecedente de haber tenido período intergenésico corto. De las afecciones concomitantes con el embarazo, hubo predominio de la infección vaginal con 69,56 %, seguido de la anemia con 30,43 % y la hipertensión arterial con 23,48 %. Entre las afecciones propias del embarazo predominó el CIUR con 34,78 %, la rotura prematura de membranas (RPM) con 13,91 % y el embarazo múltiple con 10,43 %.
Tabla 1. Relación entre la edad materna, la escolaridad y el bajo peso al nacer
Edad (años)
No.
%
Escolaridad
No.
  %
de 15
1
0,87
Primaria incompleta
1
0,87
15 - 19
16
13,91
Primaria
6
5,22
20 - 24
16
13,91
Secundaria
37
32,17
25 - 29
30
26,09
Preuniversitario
59
51,30
30 - 34
41
35,65
Universitario
12
10,44
35 y más
11
9,57
Total
115
100
Total
115
100
Fuente : Departamento materno infantil del municipio Playa.
Tabla 2. Relación entre los antecedentes patologicos personales (APP), el hábito de fumar y el bajo peso al nacer
APP
No.
%
Fuman
%
No fuman
  %
No antecedentes
70
60,87
8
6,95
62
53,91
Hipertensión
14
12,17
5
4,35
9
7,83
Anemia
11
9,57
3
2,61
8
6,95
Infección vaginal
10
8,69
4
3,48
6
5,22
Asma bronquial
6
5,22
0
0
6
5,22
Otras
3
2,61
0
0
3
2,61
Diabetes mellitus
1
0,87
0
0
1
0,87
Total
115
100
20
17,39
95
82,61
Fuente : Departamento materno infantil del municipio Playa.
Tabla 3. Relación entre los malos antecedentes obstétricos, afecciones asociadas y propias del embarazo y el bajo peso al nacer
Malos antecedentes obstetricos
No.
%
Afección asociada
No.
%
Afección propia
No.
  %
No antecedentes
84
73,04
Infeción Vaginal
80
69,56
No antecedente
48
41,74
Periodo interg. - 24m
13
11,30
Anemia
35
30,43
CIUR
40
34,78
Bajo peso anterior
8
6,96
H T A
27
23,48
RPM
16
13,91
Mortinato anterior.
7
6,09
No antecedentes
19
16,52
Embarazo múltiple
12
10,43
Tumor de útero
4
3,48
Infección urinaria
9
7,83
Oligohidramnios
8
6,96
Toxemia gravídica
2
1,74
Asma bronquial
3
2,61
Placenta prevía
3
2,61
Embarazo múltiple
1
0,87
Otras
2
1,74
Diabetes gestacional
1
0,87
Malformación de útero
1
0,87
Diabetes mellitus
1
0,87
Hiperemesis
1
0,87
Fuente : Departamento materno infantil del municipio Playa.
En la tabla 4, en relación con los aspectos nutricionales, se observa que el 66,09 % de las gestantes eran normopeso y que el 46,96 % tuvieron ganancia de peso adecuada seguidas de las que ganaron de peso de forma insuficiente con 37,39 %. 
En la tabla 5 se observa que predominaron los casos de CIUR seguidos de los pretérmino con 35,59 %. Si se observa la tabla 3, donde se presentaron 40 pacientes con sospecha de CIUR, queda claro que se dejaron de diagnosticar un total de 22 (18,64 %). Igualmente se aprecia que la mayoría de los casos de partos pretérmino ocurrieron entre las 32 y 36 semanas para el 41,53 % de los mismos.
Tabla 4. Relación entre la valoración nutricional, la ganancia ponderal materna y el bajo peso al nacer
Valoración nutricional
No.
%
Ganancia
No.
 %
Normopeso
76
66,09
Adecuada
54
46,96
Desnutrida
22
19,13
Insuficiente
43
37,39
Obesa
11
9,56
Excesiva
18
15,65
Sobrepeso
6
5,22
Total
115
100
Total
115
100
Fuente : Departamento materno infantil del municipio Playa.
Tabla 5. Clasificación del bajo peso y su relación entre la edad gestacional y el peso al nacer 
Edad gestional al nacer
No.
%
Peso al nacer
No.
%
Clasificación
No.
  %
- de 32 sem.
7
5,93
- de 1 500g
8
6,78
CIUR
62
52,54
32 - 36 sem.
49
41,53
1 500-1 999g
27
22,88
pretérmino
42
35,59
37 - 42 sem.
61
51,69
2 000-2 499g
83
70,34
CIUR-preter
14
11,87
Más de 42 sem.
1
0,85
Total
118
100
Total
118
100
Total
118
Fuente : Departamento materno infantil del municipio Playa.

Discusión

Muchas son las investigaciones realizadas con relación a los recién nacidos con bajo peso y también otras que relacionan la edad materna con el producto de la concepción. Este estudio mostró que la mayor parte de las madres que aportaron bajo peso se distribuyeron en los intervalos de edades entre 30 y 34 y de 25 a 29 años.
En la literatura aparecen estudios que plantean que la mayor incidencia está en el grupo de 19 a 34 años,6 dato este que abarca un rango amplio de edades y que está comprendido entre los que con mayor frecuencia ocurren los embarazos y partos. El grupo de Peraza Roque G. también plantea resultados similares; hay otros estudios que informan una elevada tasa de fecundidad en estos grupos de edades.7 En este trabajo, este gran grupo hubiera aportado el 75,65 % y de esa manera coincidiría con esos resultados. Existen trabajos donde la edad materna no ha sido identificada como un factor de riesgo,8 la mayoría de los autores señalan que tanto las edades precoces (menores de 18 años) como las tardías (mayores de 34 años) representan un factor de riesgo ya que producen afectaciones en el peso del neonato,9 por lo que puede verse lo polémico de este aspecto solamente. Si bien es cierto que en el grupo de este estudio, predominó el bajo peso en aquellas mujeres de 30 a 34 años, tampoco puede plantearse que están en edades muy lejanas del tiempo óptimo para la reproducción. 
Mas de la mitad del universo estudiado presentó nivel de escolaridad preuniversitario y solamente un pequeño porcentaje tuvo nivel escolar bajo, sin aparecer casos de analfabetismo. La literatura revisada plantea que a menor nivel de escolaridad de la madre mayor es la probabilidad de tener un recién nacido bajo peso.10 Otros trabajos plantean un 4,20 % de madres sin educación y un 29,40 % con educación primaria, sin pesquisar otros niveles de educación.11 
En el análisis de los antecedentes patológicos personales se vio que las afecciones más frecuentemente encontradas en este estudio fueron la hipertensión arterial, la anemia y la infección vaginal, seguido del asma bronquial y la diabetes mientras que más de la mitad tenía antecedentes de buena salud. Similares resultados aparecen en un estudio en el hospital ginecoobstétrico de Guanabacoa donde la anemia y la hipertensión fueron las enfermedades más frecuentes seguidas de las infecciones urinarias y el asma.12 En este estudio no se pesquisó la infección vaginal. En otro estudio se encontró que la prevalencia de gestantes con anemia en la captación fue de 16 %.13
Se encontró también en este trabajo que la mayoría de las madres no eran fumadoras o no fumaron durante el embarazo.
El momento del embarazo supone una motivación especial para dejar de fumar.14 En general, se estima que alrededor del 25 % de las mujeres fumadoras dejan de hacerlo completamente durante el embarazo con un rango, según diferentes estudios entre el 2 y el 37 %.15 Bolúmar observó que de un 60 % de las mujeres que fumaban antes del embarazo, casi la mitad (el 48 %) dejó de fumar espontáneamente durante el mismo.16 
Aunque está demostrado que el hábito de fumar reduce el peso del futuro neonato debido a la hipoxia que produce la libre penetración del monóxido de carbono a través de la placenta,17 en este estudio no tuvo repercusión sobre el peso al nacer de los recién nacidos. A pesar de esto, los Médicos de la Familia y su equipo, que juegan un importante papel en la educación para la salud de la comunidad, deben influenciar sobre las embarazadas para que aquellas que fumen, dejen de hacerlo. Las creencias de una persona con respecto a los comportamientos saludables son muy importantes; es esencial impartir la información necesaria para corregir criterios equivocados.18 
En esta investigación, más del 25 % de las gestantes presentaron malos antecedentes obstétricos, entre ellos, el período intergenésico corto, antecedentes de bajo peso y mortinato. 
En estudios realizados en Perú se encontró el 30,4 % de pacientes con período intergenésico corto.11 Otros estudios en Cuba informan también como factor de riesgo de menor frecuencia el bajo peso anterior, el embarazo gemelar y la enfermedad hipertensiva gravídica.6 
Se analizaron las afecciones asociadas al embarazo y se corroboró que la infección vaginal fue la más frecuente durante la gestación, seguido de la anemia y la HTA. 
Coronel Carvajal encontró en su trabajo como causa frecuente de bajo peso la infección vaginal y la anemia, resultados con los que coinciden los de este trabajo.6 
En un trabajo realizado en el Policlínico "Jorge Ruiz Ramírez" del municipio Playa se encontró una incidencia de anemia e hipertensión de 25,3 % y 15,8 % respectivamente.19 
Los resultados aquí alcanzados coinciden con los obtenidos por el profesor Botella que encuentra como principal enfermedad asociada al embarazo la infección vaginal.20 
En un estudio de riesgo obstétrico realizado en Cuba en 1981 se identificaron como factores de riesgo de bajo peso al nacer, entre otros, la HTA como afección asociada y como propia del embarazo,4 el embarazo gemelar. En las gestantes estudiadas se encontró el CIUR con mayor incidencia mientras que la RPM, el embarazo múltiple y el oligohidramnios tuvieron una menor incidencia. El resto de las enfermedades pesquisadas no fueron relevantes. 
En un trabajo realizado en Argentina con embarazadas de 40 años y más, se observó una mayor frecuencia de hipertensión arterial, oligohidramnios, diversos tipos de diabetes y bajo peso al nacer.21 
El CIUR como grupo importante del bajo peso estuvo presente también en un estudio realizado en Santo Domingo en los años comprendidos entre 1997 y 1998.22 
Illia demostró asociación entre la presencia de oligohidramnios y mayor incidencia de hipertensión gestacional y retardo del crecimiento intrauterino.23 
Como se ha demostrado, el IMC se asocia al CIUR y al peso placentario por lo que constituye un factor predictor del tamaño corporal del recien nacido, así como la RPM se asocia a la prematuridad.24
En los resultados que se presentan, el 26,96 % de las embarazadas tuvo malos antecedentes obstétricos, el 83,48 % tenían afección asociada y el 58,26 % presentaron estados u enfermedades propias del embarazo. Estas cifras ponen de manifiesto el riesgo incrementado que presenta una gestante cuando está incluida en estos 3 grupos o algunas de sus combinaciones. 
Estos resultados señalan acerca de la importancia que tiene poder accionar en la mujer en el período preconcepcional, ya que pueden tomarse medidas antes de la gestación y obtener buenos resultados y no después.25 
En lo referente a la valoración nutricional en el momento de la captación, este estudio concluyó que dos tercios de las gestantes se clasificó como normopeso, mientras que el otro tercio se subdividió en más de la mitad para las bajo peso y el resto para las obesas y sobrepeso; aunque casi la mitad tuvo una ganancia adecuada de peso durante el embarazo, la ganancia insuficiente de peso estuvo muy cerca, siendo de poco valor la ganancia excesiva de peso. 
En los países en vías de desarrollo una de las condicionales del bajo peso al nacer es el mal estado nutricional de la madre en el momento de la concepción,26 hay investigaciones donde se plantea que es más frecuente que la madre con ganancia insuficiente de peso sea la que aporte el recién nacido bajo peso.24, 26 
En un trabajo realizado en Buenos Aires, Argentina resultó interesante que el peso materno, evaluado tanto en la primera como en la última consulta prenatal, resultó significativo para el CIUR y la prematuridad; el peso neonatal es un sensible indicador del estado nutricional materno, siendo por ello el más estudiado en la estratificación de poblaciones con relación a la tasa de desnutrición materno fetal.24 Existen múltiples y variados factores de riesgo relacionados con el bajo peso como se ha descrito; dentro de éstos, los que más influyeron fueron señalados. 
Se analizó el total de los bajo pesos, se clasificaron de acuerdo a su peso y edad gestacional y se encontró que más de la mitad fueron puramente CIUR, seguido del pretérmino y el CIUR- pretérmino. Si se tiene en cuenta ambos grupos de CIUR (a término y pretérmino) se ve que representan casi dos tercios del total. Un estudio en Santo Domingo encontró que el 48,3 % de los bajo pesos nacieron entre 33 y 36 semanas, mientras que entre 37 y 40 semanas, nació el 34,5 % , el 37,2 % fueron pequeños para su edad gestacional y de estos, el 74,4 % fueron asimétricos.22 
Los resultados de este trabajo coincidieron con los encontrados por Lugones en Cuba en 1995.19 
Respecto al peso al nacer, se encontró que la mayoría osciló entre 2 000 y 2 499 g, datos similares a los encontrados por Altagracia Villar en Santo Domingo.22 
Lo anterior habla de la importancia en el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno del CIUR ya que es el punto vulnerable para disminuir la prematuridad y a su vez la morbilidad y mortalidad de esta entidad. 
Se puede concluir que la ganancia insuficiente de peso durante el embarazo tuvo gran influencia en el recién nacido bajo peso, mientras que no fue así para las edades maternas extremas, la baja escolaridad, el hábito de fumar y la desnutrición materna, aisladamente. Los malos antecedentes obstétricos con mayor incidencia fueron el período intergenésico corto y los antecedentes de bajo peso y muerte fetal. Las afecciones asociadas más frecuentemente en el embarazo fueron la infección vaginal, la anemia y la hipertensión arterial; el crecimiento intrauterino retardado, la rotura prematura de membranas y el embarazo múltiple fueron las afecciones propias del embarazo que más se encontraron. El crecimiento intrauterino retardado resultó ser la principal causa de bajo peso en este estudio

Summary

A descriptive and retrospective study on some maternal factors that influenced on the low birthweight of newborn infants in Playa municipality from January 1st to December 31, 2002, was conducted. A questionnaire was designed to obtain the information from the obstetric medical histories of 115 mothers and 118 newborns with low birthweight under study. There were 3 twin birhts with low birthweight infants, too. Socioeconomic and biological indicators, such as maternal age, educational level, smoking habit, personal pathological history, bad obstetric antecedents, associated affections and/or depending on pregnancy, nutritional assessment at the beginning of pregnancy, weight gain, gestational age, and weight at the time of birth, were analyzed. The neonate was classified into delayed intrauterine growth, preterm and into the combination of both. One of the main results was that the delayed intrauterine growth was the main cause of low birthweight. The poor obstetric antecedents with the highest incidence were the intergenesic period under 24 months, the low preconceptional weight and fetal death. The most common associated affections in pregnancy were vaginal infection, anemia, and arterial hypertension. The delay of the fetal growth, the premature rupture of the membranes and multiple pregnancy were the most frequent affections characteristic of pregnancy. The extreme maternal ages, the low educational level, the smoking habit and the maternal malnutrition isolatedly had not a great influence on the incidence of the low birthweight newborn; whereas, the insufficient weight gain during pregnancy did have it. 
Key words: Low birthweight newborn, pregnancy, intergenesic period, fetal death, vaginal infection. 

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Recibido:12 de febrero de 2004. Aprobado: 5 de marzo de 2004.
Dr. José Israel López. Dirección Municipal de Salud. Playa. La Habana, Cuba
1 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Instructor.
2 Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Instructor.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.