EVALUACION NEUROPSICOLOGICA EN LA ESCLEROSIS MULTIPLE

J. Barroso*, A. Nieto*, T. Olivares*, T. Wollmann* y M.A. Hernández**.

* Unidad de Neuropsicología, Facultad de Psicología. Universidad de la Laguna.
** Servicio de Neurologia. Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria
Correo electrónico: jbarroso@ull.es

Este trabajo ha sido parcialmente posible gracias a la concesión de la Consejería de Educación, Cultura y Deportes del Gobierno de Canarias del Proyecto PI1998/001

Palabras clave: esclerosis múltiple. Evaluación neuropsicológica. Alteraciones cognitivas.

Alteraciones Neuropsicológicas en la EM.

En los últimos 20 años se ha producido un avance considerable en el conocimiento de las alteraciones neuropsicológicas en la esclerosis múltiple (EM). En primer lugar, presentamos un breve resumen del estado actual de conocimiento sobre la afectación de las diferentes funciones y los instrumentos mayoritariamente empleados para su evaluación. Nos centraremos, posteriormente, en las diferentes formas de abordar la evaluación neuropsicológica, empleo de protocolos amplios frente a técnicas de screening, teniendo en cuenta sus ventajas y limitaciones en el campo de la clínica y la investigación. Se señalan las tendencias actuales en el campo de la evaluación e intervención en la EM.
Aunque en las descripciones de la EM, realizadas en el siglo pasado, encontramos ya referencias a la existencia de un deterioro de las funciones cognitivas, el interés se centró durante mucho tiempo en los síntomas sensoriales y motores. Ahora bien, a partir de la década de los 80 ha tenido lugar un progreso considerable sobre el conocimiento de los efectos que la esclerosis múltiple provoca sobre las funciones superiores.
No obstante, si revisamos los trabajos realizados en los últimos 20 años, comprobaremos que la investigación neuropsicológica en la EM se ha caracterizado por una gran variabilidad en los procedimientos utilizados para la evaluación, así como en la composición de las muestras de pacientes objeto de estudio. En este sentido, es frecuente la utilización de diferentes protocolos de evaluación, el empleo de distintas pruebas, no equivalentes, para medir las mismas funciones, así como la utilización de muestras ampliamente heterogéneas en cuanto a sus características clínicas (años de evolución, grado de disfunción y curso clínico). Teniendo en cuenta la dispersión existente y sus consecuencias, esto es, resultados contradictorios y difícil comparación e interpretación de los mismos, a continuación presentamos un breve resumen de los datos disponibles sobre la naturaleza del deterioro cognitivo en la EM.

Perfil neuropsicológico en la EM

Los pacientes con EM suelen presentar alteraciones en pruebas estandarizadas que valoran la capacidad intelectual (CI), como en la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS y WAIS-R). En general, las diferencias con respecto a los grupos controles, se ponen de manifiesto tanto en el CI Verbal como Manipulativo (1,2). No obstante, con respecto al CI Verbal, algunos estudios realizados con muestras de pacientes poco evolucionados no encuentran diferencias a favor del grupo control (3). En cuanto al CI manipulativo, se obtienen rendimientos peores en grupos de pacientes progresivos (2). Por otra parte, en algunos estudios longitudinales se ha descrito un ligero declive en el Coeficiente intelectual (CI), con una mayor conservación del CI verbal a lo largo del tiempo (4).
Por lo que respecta a tareas de resolución de problemas y razonamiento abstracto/conceptual, como el Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin (WCST) y el Test de Matrices Progresivas, la mayoría de los estudios observan rendimientos inferiores en el grupo de pacientes (5,6).
En el estudio del mantenimiento de la atención, la práctica totalidad de los trabajos describen resultados significativamente inferiores en el grupo de pacientes, cuando se utilizan pruebas escritas como el Symbol Digit Modalities Test (SDMT) (3,7). Sin embargo, existe controversia en los hallazgos obtenidos mediante el empleo de tareas computadorizadas (1).
Para el estudio de la velocidad de procesamiento se emplean pruebas tan variadas como el Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT), Modified Stroop Test, Symbol Digit Modalities Test, Paradigma de Sternberg, y tareas computadorizadas que miden los tiempos de reacción con y sin interferencia. De forma general, los resultados muestran un enlentecimiento en la velocidad de procesamiento (8,9), si bien, aparecen algunos resultados contradictorios cuando se intenta determinar la afectación del componente cognitivo en tareas que requieren respuestas motoras (10).
La memoria es una de las funciones neuropsicológicas más estudiadas. Por lo que respecta a la memoria verbal a corto plazo, utilizando tareas como repetición de dígitos, el Paradigma de Sternberg y el Paradigma de Brown-Peterson, la mayor parte de los trabajos revisados no encuentran diferencias entre pacientes y controles (2,11). No obstante, algunos estudios describen rendimientos inferiores en pacientes progresivos (12). Otros grupos de investigación sugieren dificultades en el procesamiento de la información a nivel de un hipotético articulatory loop (un subsistema de la memoria operativa) (13). En cuanto a la evaluación de la memoria verbal secundaria, suelen emplearse pruebas de supraspan tales como el Test de Aprendizaje Auditivo -Verbal (AVLT),Memoria Lógica (WMS-R), o Test de Aprendizaje Verbal de California (CVLT); Los resultados son consistentes con la presencia de alteración (11,12,14). Sin embargo, la naturaleza de esta alteración es controvertida: aunque parece existir acuerdo en cuanto a la conservación de los mecanismos de consolidación, continúa siendo objeto de debate si el déficit se debe a una deficiente adquisición, o si por el contrario, éste se centra en el proceso de recuperación de la información.
El estudio de la memoria espacial, cuenta con un reducido número de investigaciones. Generalmente aquellos grupos que la incluyen en sus protocolos utilizan el Test de Recuerdo Espacial 7/24 (SRT) o, menos frecuentemente, tareas como el Test de Retención Visual (VRT) o el Test de Reproducción Visual (WMS-R). Los resultados muestran rendimientos inferiores en algunas muestras de pacientes (11), mientras que en otras no se reflejan diferencias significativas (14).
La presencia de alteraciones de lenguaje no es frecuente, excepto cuando se trabaja con pacientes con una mayor afectación, en los que aparecen descritas alteraciones en denominación y comprensión en pruebas como el Test de Denominación de Boston (BNT) y el Token Test (6,15). Por lo que respecta al estudio de la fluidez verbal ante consignas, la mayor parte de los trabajos describen un rendimiento inferior en el grupo de pacientes (3,6,12).
Hasta hace poco tiempo, la inclusión en los protocolos de pruebas visoperceptivas y visoespaciales, como el Test de Reconocimiento Facial (FRT), Juicio de Orientación de Líneas (JLOT), Discriminación Visual de Formas (VFDT) y Test de Organización Visual (VOT), no ha sido muy frecuente. En la mayoría de aquellos que las incluyen se observan rendimientos inferiores en el grupo de pacientes (1,15), sin embargo existen algunos resultados contradictorios (1).
Existen algunas evidencias de desconexión callosa que provienen de estudios que utilizan las técnicas de escucha dicótica y taquistoscópicas (16). Utilizando otros procedimientos, se han descrito recientemente otros efectos de desconexión, tales como agrafia, apraxia y anomia táctil para la mano izquierda (17).
Las alteraciones de personalidad se han observado frecuentemente en la EM. Sin embargo, la depresión es una de las manifestaciones más comunes, a pesar de que los porcentajes de prevalencia varían considerablemente de unos estudios a otros. En este sentido, la tendencia actual es utilizar instrumentos que permitan valorar el estado de ánimo con independencia de los síntomas físicos y cognitivos, ya que estos últimos dan lugar a puntuaciones sobrevaloradas en depresión.

Objetivos de la evaluación neuropsicológica y
tendencias actuales

Parece claro que el mayor conocimiento que tenemos en la actualidad sobre la prevalencia de los déficits cognitivos en los pacientes con EM, se debe a la utilización de baterías informales, esto es, protocolos de evaluación compuestos por un amplio número de pruebas neuropsicológicas, que se construyen según los objetivos de la investigación. No obstante, la finalidad de una exploración neuropsicológica puede ser diversa, y en este sentido, existen diferentes formas de abordar el estudio neuropsicológico de la EM. La realización de evaluaciones exhaustivas, tanto con fines clínicos como de investigación ofrece claras ventajas. En el caso de su empleo con fines clínicos, nos proporcionan una valoración detallada de todas las funciones y, por lo tanto, las bases para definir el perfil neuropsicológico de un determinado paciente, y en consecuencia intervenir en aspectos tales como orientación y competencia laboral, planificación de la rehabilitación, etc. En el caso de su aplicación con fines de investigación, amplían nuestro conocimiento sobre las características del perfil neuropsicológico de una determinada muestra de pacientes. Sin embargo, en los últimos años, algunos de los principales grupos de investigación utilizan estas baterías con el objetivo de obtener una selección de pruebas o Screening, que les permita identificar las alteraciones neuropsicológicas presentes en los pacientes con EM (1,18,19). Esto se debe, fundamentalmente, al alto coste económico y de tiempo que conlleva el empleo de baterías amplias, cuya administración completa, la mayor parte de las veces, supone entre cinco y siete horas.
La obtención de un screening, supone seleccionar del total de pruebas que componen un protocolo exhaustivo, aquellos subtests más sensibles y específicos, de manera que se pueda disponer de un conjunto de pruebas administrables en un breve período de tiempo, reduciendo costos, pero sin perder su efectividad diagnóstica. Su utilidad abarca tanto el campo clínico como de investigación básica. En el desarrollo de la clínica habitual, pueden utilizarse como un método inicial de identificación de déficits y servir para determinar la conveniencia o no de llevar a cabo un exploración más exhaustiva. Además, en la medida que sean capaces de predecir con una alto grado de eficacia el nivel de disfunción neurológica y el deterioro que afecte al normal desenvolvimiento en las actividades de la vida diaria, su utilidad clínica se verá incrementada. Por otra parte, dado que el deterioro cognitivo no es un hecho generalizado en los pacientes con EM, no es rentable someter a todos los paciente a evaluaciones repetidas de carácter exhaustivo. En este sentido, las técnicas de screening pueden ser un método eficaz para controlar la evolución de los déficits tanto negativa como positiva en un gran número de pacientes. Por tanto, tendrían una gran aplicabilidad en el campo del seguimiento y tratamiento de la enfermedad.
Sin embargo, la utilización de este método, no está exenta de riesgos. Por un lado, es frecuente la obtención de altos porcentajes de falsos negativos, ésto es, pacientes que aún presentando déficits cognitivos, son calificados como normales porque rinden bien en el conjunto de pruebas seleccionadas. Por otra parte, se suele criticar la falta de relación de estos instrumentos de evaluación con el nivel de incapacidad funcional. Algunos autores atribuyen estos riesgos al hecho de que estos screenings, están basados en una selección de pruebas que no abarca el espectro de funciones cognitivas suficiente para detectar la presencia de alteraciones, y proponen selecciones más amplias, que aunque suponen un consumo de tiempo mayor, ganan en sensibilidad (19).
En el campo de la investigación, el disponer de instrumentos breves y eficaces para la detección de los déficits cognitivos presentes en la EM, facilita los estudios muestras amplias en los que la relación eficacia/tiempo cobra gran importancia. En la actualidad, su empleo está siendo recomendado por grupos de amplia tradición en el estudio de la EM (20).
Ahora bien, creemos que los screenings deben utilizarse con precaución. La obtención de estos screenings se ha realizado a partir del estudio de muestras de pacientes diferentes entre sí y generalmente heterogéneas en su composición. Para poder aplicarlos de forma generalizada, sería necesario contrastar su validez para el estudio de muestras con diferentes características a la muestra original. Por otra parte, sólo en la medida en que su validez esté garantizada, se facilitarían realmente los estudios comparativos entre diferentes grupos de investigación.
Por otro lado, el uso de los screenings en el campo de la investigación no es posible cuando se intenta profundizar en las características de los déficits cognitivos, en su naturaleza o en la relación entre diferentes esferas de disfunción. En estos casos, es imprescindible acudir a protocolos de examen amplios y diseñados con fines específicos.

Conclusiones:

En resumen, el perfil general de alteraciones neuropsicológicas en la EM, se caracteriza por una clara existencia de alteraciones en la memoria secundaria y en la velocidad de procesamiento, aunque falte precisar la naturaleza del déficit. También se observan alteraciones aunque con menor frecuencia o mayor grado de controversia en atención, memoria operativa, funciones visoespaciales y visoperceptivas, capacidad intelectual, razonamiento abstracto, estado de ánimo y en la eficiencia en el transferinterhemisférico. Por último, son poco frecuentes los problemas de denominación y comprensión.
Nuestro conocimiento sobre la presencia de estas alteraciones procede de investigaciones en las que se utilizan, generalmente, amplios protocolos de examen. Sin embargo, en la actualidad existe un interés por obtener instrumentos de evaluación que combinen la eficacia diagnóstica, la utilidad clínica y la brevedad. No cabe duda que se están haciendo progresos en esta línea, sin embargo aún permanecen cuestiones sin resolver. Es difícil que este tipo de instrumentos puedan sustituir a evaluaciones más amplias, en las cuales la extensión y naturaleza de los déficits queda mejor delimitada. Por otra parte, cada vez cobra mayor importancia la evaluación de funciones que predigan el deterioro que afecta al desarrollo de las actividades cotidianas, ya sean laborales o domésticas. En este sentido, una evaluación completa es de valiosa utilidad en aquellos pacientes con los que se planteen propósitos tales como el establecimiento de la competencia laboral, orientación vocacional, y/o planificación de la rehabilitación.
Por último, no queremos dejar de señalar que, si bien el campo de la evaluación neuropsicológica en la EM ha tenido un auge importante en los últimos años, la intervención neuropsicológica está mucho menos desarrollada, siendo necesarias futuras investigaciones que estudien los efectos del tratamiento neuropsicológico. En este sentido, dado que la EM afecta a adultos jóvenes que se encuentran en momentos muy importantes de su vida (el inicio de estudios superiores, un trabajo, establecimiento de una familia, etc,) y que la enfermedad puede tener un impacto físico, neuropsicológico, emocional y social importante, tan solo trabajando desde una perspectiva multidisciplinar podrá ofrecerse una intervención terapéutica adecuada.

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