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domingo, 7 de agosto de 2011

EMBARAZO GEMELAR MONOAMNIÓTICO. EXPERIENCIA DE UNA SERIE DE CASOS EN EL HOSPITAL PADRE HURTADO


Revista chilena de obstetricia y ginecología

On-line version ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. vol.71 no.2 Santiago  2006

Masami Yamamoto C.1,2, Jorge Carrillo T.1,2, Paris Valentini Ch.1,2, Luis Alberto Caicedo R.1,2, Daniel Erazo C.1, Alvaro Insunza F.1,2
1Unidad de Gestión Clínica de la Mujer y Recién Nacido, Hospital Padre Hurtado. 2Universidad del Desarrollo.


RESUMEN
Se presenta el análisis de 7 casos de embarazo gemelar monocorial monoamniótico. Todos los casos con fetos vivos fueron resueltos por cesárea a las 32 semanas. La mortalidad perinatal a los 7 días de vida fue 143/1000 nacidos vivos.
PALABRAS CLAVES:Embarazo gemelar monoamniótico, pronóstico perinatal, manejo

SUMMARY
The perinatal outcome of 7 cases of monoamniotic twin pregnancies is analysed. All cases with live foetus were resolved by caesarean section at 32 week. The perinatal mortality rate of this series was 143/1000 live birth.
KEY WORDS: Monoamniotic twin pregnancy, perinatal outcome, management


INTRODUCCIÓNEl embarazo gemelar monocorial monoamniótico es una condición de rara ocurrencia con una mortalidad perinatal de hasta 50% (1,2). Se produce por una división incompleta del saco gestacional entre los días 8 y 12 postconcepcionales. Sus principales complicaciones se asocian a la ocurrencia de accidentes de cordón, dado la cavidad amniótica única que permite la libre circulación de dos fetos.
El presente reporte comprende una revisión retrospectiva de una serie de 7 embarazos con esta condición, en una población en que la frecuencia de presentación de embarazos gemelares no está mediada por el uso de métodos de fertilización asistida.
PACIENTES Y MÉTODOSe revisó la totalidad de embarazos monocoriales monoamnióticos resueltos en la Maternidad del Hospital Padre Hurtado de Santiago, entre noviembre de 1998 y diciembre de 2003. Para la revisión se incluyeron solo los embarazos con edad gestacional ≥24 semanas o peso al nacer ≥500 g.
De la base de datos perinatales (SIP) y de las fichas clínicas se extrajo la siguiente información: edad gestacional al diagnóstico, edad gestacional al parto, peso de los recién nacidos, complicaciones obstétricas y mortalidad perinatal.
RESULTADOS
En el período de estudio se registraron 35.363 recién nacidos con edad gestacional superior a 24 semanas o con un peso mayor de 500 g. Se han presentado 268 (1/130) embarazos múltiples, 161 (1/218) bicoriales biamnióticos (BB), 99 (1/354) monocoriales biamnióticos (MB), 7 (1/5000) monoamnióticos (MM), y 1 (1/35000) embarazo triple. Este último fue tricorial y se presentó con rotura de las membranas a las 33 semanas y tuvo un parto por cesárea, con los recién nacidos vivos y adecuados para la edad gestacional. La edad gestacional ± DE al parto fue 36 semanas ± 2,7, 35 semanas ± 3 y 33,9 semanas ± 1,9 para los BB, MB y MM, respectivamente.
En la Tabla I se muestra la edad gestacional al diagnóstico de la amnionicidad. Todos los casos ya habían sido diagnosticados como embarazos múltiples; sin embargo, sólo en dos de ellos el diagnóstico de monoamniótico se realizó antes de las 20 semanas. Incluso un caso tuvo el diagnóstico posteriormente al hallazgo de óbito de ambos fetos a las 30 semanas.

La edad materna promedio fue de 24 años (rango: 21 a 36 años) y la paridad promedio de 1,4 (rango: 0 a 3 partos). No hubo casos con placenta previa ni hipertensión.
Todos los casos fueron hospitalizados al momento del diagnóstico de la amnionicidad. La vigilancia antenatal no protocolizada, fue uniforme para todos los casos. Todos tuvieron evaluación del líquido amniótico, monitorización de los latidos cardiofetales con un monitor especializado para gemelares y Doppler en forma periódica. La evaluación por monitorización se realizó hasta las 32 semanas cada dos o tres días y después diariamente. El crecimiento fetal fue simétrico, con una discordancia de peso promedio de 5% (rango: 0% a 18% del peso). No hubo casos con polihidroamnios. En todos los casos diagnosticados como monoamnióticos se observó el entrecruzamiento de cordones en el modo Doppler color. Esto se corroboró en todos los casos después del nacimiento (Figura 1).

 
Figura 1. Fotografía postparto de un nudo complejo de los cordones de una placenta monoamniótica. Se observó en la placenta los vasos coriales que comunican el territorio placentario correspondiente a cada feto, elemento diagnóstico de placenta monocorial.
La vía del parto fue cesárea en seis casos y vaginal en el caso con ambos fetos muertos. La mortalidad perinatal (24 semanas hasta 1 semana postparto) fue de 143/1000 nacidos vivos. La edad gestacional al parto y la indicación de interrupción del embarazo están descritas en la Tabla II. Tres embarazos presentaron trabajo de parto prematuro a las 33, 34 y 35 semanas respectivamente, sin anomalías de la monitorización cardíaca fetal. Otros dos embarazos presentaron anomalías de la frecuencia cardíaca fetal, y un tercero se presentó como óbito fetal de ambos gemelos a las 30 semanas.

No hubo casos de encefalopatía hipóxico isquémica en los casos con cesárea de urgencia por sospecha de compresión de cordón o sufrimiento fetal agudo.
DISCUSIÓN
Los embarazos monoamnióticos ocurren en el 1% de los embarazos monocigóticos (3). Se destaca la alta frecuencia de esta condición en nuestra población, la que alcanzó a 1/5000 nacidos vivos. La evaluación rutinaria de la placenta posterior al parto permite confirmar o descartar esta condición, sin necesidad de un examen histopatológico dirigido. Para ello se requieren dos condiciones: visualizar la existencia de vasos en la superficie placentaria (llamados coriales) que comunican directamente un cordón con el otro sin penetrar hacia el tejido placentario, y asegurar la ausencia de una membrana amniótica entre las inserciones de los cordones. Es posible que esta evaluación no sea realizada en forma constante, y por ello, se subdiagnostique la condición de monoamniótico.
La mortalidad perinatal de esta serie de casos fue de 14%, la cual es concordante con los reportes recientes de la literatura, que fluctúan entre 12 (4,5) y 31% (4,5,6). La Tabla III resume un gran número de casos publicados.

Un elemento central a evaluar es el factor de entrecruzamiento de los cordones, el cual se encontró en el 100% de los casos de nuestra serie. Una revisión exhaustiva de 133 embarazos monoamnióticos (7) demostró que al menos el 66% de todos los casos presentaban esta condición, asumiendo que no lo había en los casos publicados donde no se describía. La alta incidencia permite concluir que la sola presencia del entrecruzamiento de los cordones no es en sí mismo la condición de riesgo. Este mismo estudio mostró que la tasa de muertes intrauterinas aumentaba con la edad gestacional, la cual fue de 6% a las 30-32 semanas, 11% a las 33-35 semanas y 21% a las 36-38 semanas. En nuestra serie, el hallazgo de desaceleraciones en un caso y bradicardia en otro permitió tomar la decisión de interrupción a las 32 y 35 semanas respectivamente. El único caso con óbitos fetales se presentó a las 30 semanas. En este no había un diagnóstico correcto de amnionicidad, por lo que no tuvo una monitorización adecuada.
El momento de la hospitalización ha sido motivo de controversia en diversas publicaciones. Un estudio reciente (8) en que se comparó retrospectivamente la mortalidad perinatal entre aquellos casos evaluados en forma hospitalizada intensiva versus ambulatoria, logró demostrar diferencia en la mortalidad perinatal de 0% (0/43) versus 14,8% (13/88). En esta serie, la hospitalización fue en promedio a las 26 semanas, con monitorizaciones cardíacas fetales de una hora de duración, 2 ó 3 veces al día. Las pacientes con manejo ambulatorio tenían 2 ó 3 monitoreos a la semana. La interrupción del embarazo fue a las 32 semanas.
El mejor momento de la interrupción del embarazo se ha publicado como las 32 semanas según la literatura internacional, fundado en lo impredecible del momento de la complicación y de las bajas complicaciones neonatales a partir de esta edad gestacional. Esta recomendación debiera ser evaluada en cada institución.
CONCLUSIÓN
De la evaluación de nuestros casos y lo publicado en la literatura, la vigilancia fetal debiera realizarse con monitoreo cardíaco fetal, al menos dos veces por semana a partir de las 28 semanas, con el fin de pesquisar casos con riesgo de muerte fetal, la más precoz detectada a las 30 semanas. Posiblemente, desde las 30 semanas, ésta debiera ser realizada diariamente en forma hospitalizada. El mejor momento de la interrupción es cuando se alcanza la madurez fetal, no debiendo posponerse más allá de las 34 semanas.
BIBLIOGRAFÍA
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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.