Los trastornos de la aorta comprenden los aneurismas (puntos débiles en las paredes de la aorta que permiten la protrusión de parte de ésta), las roturas con la consiguiente hemorragia y la separación de las capas de la pared (disección). Cualquiera de estas situaciones puede ser inmediatamente mortal, pero la mayoría necesita años para desarrollarse.
Aneurismas
Un aneurisma es una protrusión (dilatación) en la pared de una arteria, por lo general, la aorta.
La dilatación se produce generalmente en una zona débil de la pared. Aunque los aneurismas pueden desarrollarse en cualquier punto de la aorta, las tres cuartas partes aparecen en el segmento que recorre el abdomen. Los aneurismas son protuberancias en forma de bolsa (saculares) o en forma de huso (fusiformes); este último es el más frecuente.
Los aneurismas aórticos son una consecuencia de la arteriosclerosis, que debilita la pared de la aorta hasta que la presión dentro de la arteria provoca la protrusión hacia fuera. Con frecuencia en el aneurisma se desarrolla un coágulo sanguíneo (trombo) que puede crecer a lo largo de su pared. La presión arterial elevada y el hábito de fumar aumentan el riesgo de formación de aneurismas. Así mismo, los traumatismos, las enfermedades inflamatorias de la aorta, las enfermedades congénitas del tejido conectivo (como el síndrome de Marfan) y la sífilis son trastornos que predisponen a la formación de aneurismas. En el síndrome de Marfan, el aneurisma suele desarrollarse en la aorta ascendente (el segmento que sale directamente del corazón).
Los aneurismas también pueden desarrollarse en otras arterias además de la aorta. Muchos son el resultado de una debilidad congénita o de la arteriosclerosis; otros son consecuencia de heridas por arma blanca o por armas de fuego, así como de infecciones bacterianas o fúngicas (por hongos) en la pared arterial.
La infección suele iniciarse en cualquier parte del organismo, por lo general, en una válvula cardíaca. Los aneurismas infecciosos de las arterias que van al cerebro son particularmente peligrosos, por lo que es necesario empezar el tratamiento lo antes posible. Dicho tratamiento a menudo requiere una reparación quirúrgica, la cual conlleva un riesgo elevado.
Aneurismas de la aorta abdominal
Los aneurismas en el segmento de la aorta que recorre el abdomen tienden a aparecer en una misma familia. En muchas ocasiones, aparecen en personas con hipertensión. Tales aneurismas con frecuencia miden más de 7 centímetros y pueden romperse (el diámetro normal de la aorta es de 1,7 a 2,5 cm).
Síntomas
Una persona con un aneurisma de la aorta abdominal a menudo percibe una especie de pulsación en el abdomen. El aneurisma puede causar un dolor profundo y penetrante principalmente en la espalda. El dolor puede ser intenso y habitualmente es constante, aunque los cambios de posición pueden proporcionar algún alivio.
La primera señal de una rotura es generalmente un dolor intenso en la parte inferior del abdomen y en la espalda, así como dolor en repuesta a la presión de la zona que está por encima del aneurisma. Si se produce una hemorragia interna grave, el cuadro puede evolucionar rápidamente hacia un shock. La rotura de un aneurisma abdominal suele ser mortal.
Diagnóstico
El dolor es un síntoma de diagnóstico muy útil pero que aparece tardíamente. Sin embargo, en muchos casos los aneurismas son asintomáticos y se diagnostican por casualidad durante una exploración física sistemática o cuando se practican radiografías por alguna otra razón. El médico puede apreciar la existencia de una masa pulsátil en medio del abdomen. Los aneurismas que crecen con rapidez y que están a punto de romperse duelen espontáneamente o cuando son presionados durante una exploración del abdomen. En las personas obesas, puede que incluso no se detecten os aneurismas de gran tamaño.
Para el diagnóstico de los aneurismas pueden emplearse varias exploraciones. Una radiografía del abdomen puede mostrar un aneurisma con depósitos de calcio en su pared. Generalmente, una ecografía permite establecer claramente su tamaño. La tomografía computadorizada (TC), en especial después de haber inyectado un producto de contraste por vía intravenosa, es aún más exacta en la determinación del tamaño y la forma de un aneurisma, pero es una prueba más costosa. La resonancia magnética (RM) es también muy precisa, pero más costosa que la ecografía y raramente se hace necesaria.
Tratamiento
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| La aorta y sus ramas principales La sangre que sale del corazón a través de la aorta llega a todas los rincones del organismo con excepción de los pulmones |
A menos que el aneurisma se esté rompiendo, el tratamiento depende de su tamaño. Un aneurisma menor de 5 cm de ancho raramente se rompe, pero si mide más de 5 cm, la rotura es mucho más probable. Por consiguiente, habitualmente el médico recomienda la intervención quirúrgica para los aneurismas mayores de 5 cm de ancho, a menos que conlleve demasiado riesgo por otros motivos médicos. La operación consiste en colocar un injerto sintético para reparar el aneurisma. El índice de mortalidad para este tipo de cirugía es aproximadamente del 2 por ciento.
La rotura o la amenaza de rotura de un aneurisma abdominal exige una cirugía de urgencia. El riesgo de muerte durante la intervención quirúrgica de una rotura de aneurisma es de alrededor del 50 por ciento. Cuando un aneurisma se rompe, los riñones pueden resultar lesionados al interrumpirse el suministro de sangre o debido al shock ocasionado por la hemorragia. Si se produce una insuficiencia renal después de la operación, las probabilidades de supervivencia son muy escasas. Si no se trata, la rotura de un aneurisma es siempre mortal.
Aneurismas de la aorta torácica
Los aneurismas en el segmento de la aorta que recorre el tórax representan una cuarta parte de todos los casos de aneurismas aórticos. En una forma particularmente frecuente de aneurisma de la aorta torácica, la aorta se dilata a partir del punto donde sale del corazón. Esta dilatación causa un mal funcionamiento de la válvula que se encuentra entre el corazón y la aorta (válvula aórtica), permitiendo que la sangre retroceda hacia el corazón cuando la válvula se cierra. Alrededor del 50 por ciento de las personas con este problema tiene el síndrome de Marfan o una variante del mismo. En el 50 por ciento restante, no se encuentra una causa evidente, aunque con frecuencia estas personas tienen una presión arterial alta (hipertensión).
Síntomas
Los aneurismas de la aorta torácica pueden llegar a ser muy voluminosos sin causar síntomas. Los síntomas son el resultado de la presión que la aorta dilatada ejerce contra las estructuras vecinas. Los síntomas típicos son dolor (por lo general en la parte superior de la espalda), tos y sibilancias. La persona afectada puede toser con sangre debido a la presión o a la erosión de la tráquea (conducto que lleva el aire a los pulmones) o de las vías respiratorias vecinas. La presión sobre el esófago, el conducto que lleva los alimentos al estómago, puede dificultar la deglución. Puede producirse ronquera si se comprime el nervio de la caja de la voz (laringe). También puede aparecer un conjunto de síntomas (síndrome de Horner) que consisten en la contracción de una pupila, párpado caído y sudación en un lado de la cara. Las radiografías de tórax pueden revelar una desviación de la tráquea. Por último, la presencia de pulsaciones anómalas en la pared del tórax puede ser también indicativa de un aneurisma aórtico torácico.
Cuando se produce la rotura de un aneurisma aórtico torácico, habitualmente al principio aparece un dolor intensísimo en la parte superior de la espalda. Se puede irradiar por la espalda hacia abajo y hacia el interior del abdomen a medida que la rotura progresa. El dolor también se percibe en el pecho y en los brazos, simulando un ataque cardíaco (infarto de miocardio). El cuadro evoluciona rápidamente hacia el shock y se puede producir la muerte por la pérdida de sangre.
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| Aneurisma aortoilíaco y reparación quirúrgica |
Diagnóstico
El médico puede diagnosticar un aneurisma de la aorta torácica a partir de sus síntomas o puede descubrir el aneurisma por casualidad durante una exploración. Una radiografía de tórax realizada por otro motivo puede revelar la presencia de un aneurisma. La tomografía computadorizada (TC), la resonancia magnética (RM) o la ecografía transesofágica se utilizan para determinar el tamaño exacto del aneurisma. La aortografía (unas radiografías que se realizan tras inyectar un producto de contraste que permite ver la silueta del aneurisma) generalmente se utiliza para determinar el tipo de cirugía que se debe realizar en caso de que ésta se haga necesaria.
Tratamiento
Si el aneurisma de la aorta torácica es de 7,5 cm de ancho o mayor, habitualmente se practica una reparación quirúrgica mediante un injerto sintético. Dado que la rotura del aneurisma es más probable en las personas con un síndrome de Marfan, en estos casos suele aconsejarse reparar quirúrgicamente incluso los aneurismas más pequeños. El riesgo de muerte durante la reparación de los aneurismas torácicos es elevado (alrededor del 10 al 15 por ciento). En consecuencia, suelen administrarse fármacos como betabloqueadores para reducir la frecuencia cardíaca y la presión arterial y disminuir así el riesgo de rotura.
Disección aórtica
Una disección aórtica (aneurisma disecante; hematoma disecante) suele ser una situación mortal en la que el revestimiento interno de la pared de la aorta se rasga mientras que el revestimiento externo permanece intacto; la sangre penetra a través del desgarro y provoca la disección de la capa media, lo que origina la creación de un nuevo canal dentro de la pared aórtica.
El deterioro de la pared arterial es la causa de la mayoría de las disecciones aórticas. La hipertensión es la causa más frecuente de este deterioro y se detecta en más del 75 por ciento de las personas que desarrollan disecciones aórticas. Otras causas incluyen enfermedades hereditarias del tejido conectivo, especialmente el síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos; anomalías cardiovasculares congénitas como la coartación de la aorta, el conducto
arterioso persistente y los defectos de la válvula aórtica; la arteriosclerosis y las lesiones traumáticas. En casos raros, se produce accidentalmente una disección cuando el médico introduce un catéter en una arteria (como en la aortografía o la angiografía) o durante una intervención quirúrgica del corazón y de los vasos sanguíneos.
Síntomas
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| La disección aórtica En una disección aórtica, el revestimiento interno de la pared aórtica se rompe y la sangre brota a través de la rotura separando la capa intermedia y creando un nuevo conducto en la pared. |
Casi todas las personas con una disección aórtica presentan dolor, generalmente repentino y muy intenso. Habitualmente los pacientes lo describen como un desgarro o una rasgadura sobre el pecho. También es frecuente en la espalda entre los omóplatos. El dolor se irradia en la misma dirección de la disección a lo largo de la aorta. Mientras avanza la disección, puede cerrar un punto donde una o varias arterias se conectan con la aorta. Según cuáles sean las arterias obstruidas, las consecuencias pueden ser un accidente vascular cerebral, un ataque cardíaco, un dolor abdominal repentino, una lesión nerviosa que causa hormigueo y la imposibilidad de mover una extremidad.
Diagnóstico
Generalmente los síntomas característicos de una disección aórtica permiten al médico establecer un diagnóstico bastante obvio. En el 75 por ciento de los pacientes con disección aórtica se observa, durante la exploración, una reducción o ausencia del pulso en los brazos y las piernas. Una disección que retrocede hacia el corazón puede causar un soplo que se ausculta con el fonendoscopio. La sangre puede acumularse en el pecho. Un escape de sangre de una disección, alrededor del corazón, puede impedir que éste lata adecuadamente y causar un taponamiento cardíaco (una situación potencialmente mortal).
En el 90 por ciento de los pacientes con síntomas, la radiografía de tórax muestra la imagen de una aorta ensanchada. La ecografía suele confirmar el diagnóstico aunque no haya dilatación aórtica. La tomografía computadorizada (TC), realizada después de inyectar una sustancia de contraste, es una prueba fiable y puede hacerse rápidamente, lo cual es importante en caso de urgencia.
Tratamiento
Las personas con una disección aórtica deben ser atendidas en una unidad de cuidados intensivos, donde sus señales vitales (pulso, presión arterial y ritmo de la respiración) son cuidadosamente controlados. La muerte puede producirse unas pocas horas después de iniciarse la disección aórtica. Por consiguiente, se administran fármacos lo antes posible para reducir la frecuencia cardíaca y la presión arterial hasta unos valores mínimos con los que se pueda mantener un suministro suficiente de sangre al cerebro, el corazón y los riñones. Inmediatamente después del inicio del tratamiento farmacológico, el médico debe decidir si la cirugía está indicada o si continuará la terapia con fármacos.
Los médicos recomiendan en general la cirugía en las disecciones que afectan a los primeros centímetros de la aorta, contiguos al corazón, a menos que las complicaciones de la disección impliquen un riesgo quirúrgico excesivo. Para las disecciones más lejanas del corazón, los médicos mantienen generalmente la farmacoterapia, con excepción de aquellas disecciones que provoquen un escape de sangre de la arteria y de las disecciones en las personas con el síndrome de Marfan. En estos casos, es necesaria la cirugía.
Durante la cirugía, el cirujano extrae la mayor parte posible de la aorta disecada, impide que la sangre entre en el conducto falso y reconstruye la aorta con un injerto sintético. Si la válvula aórtica se encuentra dañada, se repara o se sustituye.
Pronóstico
Un 75 por ciento de las personas con disección aórtica que no recibe tratamiento muere en las dos primeras semanas. Por el contrario, el 60 por ciento de las que sí son tratadas y que sobreviven a las dos primeras semanas siguen vivas al cabo de 5 años; el 40 por ciento sobrevive por lo menos 10 años. De aquellas que mueren después de las dos primeras semanas, un tercio muere por complicaciones de la disección y los dos tercios restantes, por causa de otras enfermedades.
En los principales centros médicos especializados, la disección aórtica proximal (es decir, cercana al corazón) representa un 15 por ciento del índice de mortalidad debido a la cirugía y ese porcentaje es un poco más alto para las disecciones aórticas más distantes.
A las personas con una disección aórtica, incluso a las que han sido operadas, se les administra una farmacoterapia a largo plazo para mantener una presión arterial baja y, por tanto, para reducir la tensión sobre la aorta.
Debe efectuarse un seguimiento meticuloso de las complicaciones tardías; las tres más importantes son otra disección, el desarrollo de aneurismas en la aorta debilitada y una insuficiencia progresiva de la válvula aórtica. Cualquiera de estas complicaciones exige una reparación quirúrgica.
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