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sábado, 28 de mayo de 2011

Corrección de Posición de Útero

OPERACIONES ABDOMINALES PARA CORREGIR LA POSICIÓN DEL ÚTERO
del libro Operaciones Ginecológicas Heinrich Martius
Editorial Labor 1943




Corrección de la posición cuando el útero es movible
Entre las numerosas operaciones que se han ideado para corregir la retroflexión uterina, merecen preferencia las que, utilizan los ligamentos redondos para reponer el útero en su posición normal de anteflexión, pues son las que se ajustan más a las condiciones fisiológicas.
En los casos de retroflexión uterina, seguramente móvil, que precisen ser tratados, se practica la operación que lleva los nombres de Alexander y de Adams. El Alexander-Adams puede llevarse a cabo, ya como operación indicada para corregir la esterilidad o las molestias producidas por una retroflexión, ya como operación complementaria de una plastia vaginal. Propuesta primeramente por el anatómico Alexander en el año 1881, fue Adams quien dio cuenta en 1882 de los primeros resultados obtenidos mediante ella. Consiste en buscar los ligamentos redondos en los conductos inguinales, liberarlos, tirar de ellos, acortarlos y fijarlos de nuevo, de modo, que el útero es traído hacia delante como si fuese tirado por dos bridas.
Para corregir la posición del útero siguiendo el método de Alexander- Adams se pone al descubierto el ligamento redondo y se tira de él hasta que aparece el cono peritoneal, el cual es desprendido del ligamento utilizando el bisturí o las tijeras. Si es necesario explorar los anexos se abre el cono peritoneal para inspeccionarlos (utilizando un pequeño espéculo) o para tactar con un dedo los órganos genitales. Este pequeño ojal del peritoneo se vuelve a cerrar mediante una sutura fina. En la mayoría de los casos, sin embargo, no se abre el peritoneo.

Para lograr con la operación el efecto que se busca de corregir la posición del útero, es de la mayor importancia que los ligamentos sean acortados suficientemente. Cuando se practica un Alexander- Adams a partir de una incisión laparotómica, podemos convencernos de que sólo queda el útero realmente en buena posición hacia delante, cuando se ha liberado al ligamento del cono peritoneal en la extensión de unos cuantos centímetros y se ha tirado del ligamento hacia fuera en la misma medida. En el caso de que no se abra el peritoneo, que es lo más frecuente, podemos juzgar de si se ha liberado suficientemente el ligamento tirando de él en breves sacudidas, y se siente entonces si toca el fondo del útero en la pared del abdomen. Seguimos generalmente la recomendación de Reifferscheid de reponer manualmente el útero, colocar un pesario de Hodge antes de practicar la operación de Alexander- Adams y dejarlo colocado hasta que se explore a la operada para darla de alta. Cuando no se esté completamente seguro de que el útero es arrastrado por el ligamento redondo al ejercer tracciones sobre éste y de que no existan adherencias que limiten su movilidad, se abrirá el cono peritoneal y se practicará una exploración digital.
La fijación a la aponeurosis del ligamento redondo acortado puede llevarse a cabo de muy distintos modos. Lo importante es llegar con la sutura aponeurótica, cuyos puntos deben estar próximos los unos a los otros, hasta la espina del pubis, a fin de evitar que se produzca una hernia inguinal. No consideramos necesario hacer sistemáticamente una sobreposición o cruzado de la aponeurosis. Solamente en los caso se hernia inguinal o de debilidad de los tejidos de la ingle se suturará la aponeurosis sobreponiéndola, o se restaurará el conducto inguinal por el procedimiento de Bassin, esto es, suturando al ligamento de Poupart, conjuntamente y como una placa oclusiva, los músculos oblicuo menor y transverso y la fascia transversales. En la operación corriente de Alexander- Adams se fija el ligamento (que se tiene tenso) a la cara posterior de la aponeurosis, cogiéndolo con cada uno de los puntos separados de seda fina con que se practica la sutura aponeurótica. Se secciona el ligamento a nivel de la espina púbica y se reseca el trozo sobrante. No hay que olvidarse de ligar el muñón distal, que puede sangrar. La extremidad del ligamento acortado se trae fuera de la aponeurosis por entre dos puntos de la sutura y se liga con uno de éstos. La sutura aponeurótica debe llegar con su último punto hasta la misma espina púbica. La capa adiposa se cierra con algunos puntos finos y la piel con agrafes. Como es natural, la operación se practica siempre a ambos lados.
Si ocurre alguna vez que no se encuentre el ligamento redondo en su porción extrainguinal ni el la inguinal, no queda otro recurso que abrir el peritoneo incidiendo la fascia transversa. Se penetra entonces con el dedo hasta el canto del útero, se busca allí el ligamento redondo, se lo sigue hacia fuera y se lo trae a la herida. Con frecuencia se dice que el ligamento era muy débil y que a causa de ello se desgarró. Solamente ocurre esto cuando se liberó bastante, pues, en realidad, suele ser muy delgado en su extremo externo, en tanto que hacia el interior gana muy rápidamente en grosor y solidez. También puede tratarse de que por error se hayan tomado como ligamento otros tejidos que no lo eran.

Corrección de la posición cuando el útero está fijo o no es seguro que sea lo bastante movible
En la retroflexión uterina fija, o cuando no se tiene la certeza de que la movilidad del útero sea completa, debe practicarse la laparotomía. Considérese que la matriz puede ser traída hacia atrás por delgadas adherencias funiculares que no se aprecian a la palpación ni impiden la reposición bimanual del útero porque arrastran consigo el peritoneo de Douglas. Si se practica en estos casos la operación de Alexander- Adams sin seccionar los cordones de adherencias del Douglas el fracaso es seguro, pues las adherencias, actuando a modo de cintas de goma, vuelven a llevar el útero hacia atrás. En la retroflexión uterina fija, además de seccionar las adherencias y corregir la posición del útero, es necesario ocuparse también de los anexos.
En las operaciones de retroflexión uterina, la incisión de la pared preferida por nosotros es la transversal de Pfannenstiel. Después de abierta la cavidad del abdomen y haber explorado los órganos genitales es cuando se decide el procedimiento de antefijación que se va a emplear. Si una de las trompas está tan alterada que hay que extirparla, el mejor recurso técnico para antefijar el útero por este lado es recubrir el muñón de los anexos con un asa del ligamento redondo, que se hará avanzar tanto sobre la cara posterior de la matriz como lo reclame el grado de antefijación que deseemos lograr ( fig. 136). De igual modo se lleva a cabo en ambos lados la fijación del útero cuando faltan, o deben ser extirpadas, las dos trompas.

Método de Webster- Baldy- Franke- GuggisbergCuando es necesario conservar los anexos de un lado empleamos para ello, como la operación antefijadora, el método de Webster-Baldy-Franke-Guggisberg han propuesto para aplicar bilateralmente, y que es como sigue: se atrae el útero hacia fuera; se perforan los ligamentos anchos, de atrás hacia delante, inmediatamente al lado de los bordes uterinos; por cada una de estas perforaciones se pasa un asa del respectivo ligamento redondo, y se suturan ambas asas sobre la cara posterior del útero. Müll se ha ocupado también extensamente de la historia de este método operatorio y de sus distintas modificaciones.
En el caso de aplicación a un solo lado de este método operatorio, tal como se representa en la figura 136, no se ha pasado el ligamento redondo izquierdo por debajo del ligamento propio del ovario, sino por encima de él, esto es, a través del mesosalpinx, en el espacio comprendido entre el borde del útero, la porción ístmica de la trompa y el ligamento propio del ovario, y se ha suturado a la cara posterior del útero. Hay que elegir una zona del mesosalpinx libre de vasos y se la perfora, de atrás hacia delante, con unas pinzas, mediante las cuales se coge el ligamento redondo que se pasa hacia atrás por esta perforación. Al suturar el asa del ligamento a la cara posterior del útero puede cuidarse de cubrir con ella las heridas que se hubiesen producido por el desprendimiento de adhesiones.
No es de capital importancia que para pasar el asa de ligamento redondo se atraviese el mesosalpinx ( Franke) o el ligamento ancho por debajo del ligamento propio del ovario ( Webster-Baldy). Lo más indicado es probar en cada caso cómo se logra la posición más favorable del útero, y considerar si ha de darse más valor a una fuerte anteflexión o a una intensa elevación de la matriz. También hay que atender a que el asa del ligamento redondo no arrastre consigo a la trompa ni la obligue a acodarse. Otro cuidado imprescindible es el de una hemostasia perfecta en los bordes de la perforación y en la pared posterior del útero, a fin de que no reproduzcan adhesiones intestinales que podrían dar lugar a íleo. Otra protección contra la adhesiones intestinales consiste en colocar el epiplón, cuando la operación está ya terminada, de modo que separe el paquete intestinal de la región operada. Para ello, en estas operaciones de anefijación, el epiplón, que recubre las asas intestinales, debe venir a colocarse por detrás del útero.
Para no perforar el mesoslpinx, Polo, y posteriormente Menge, aconsejaron plegar los ligamentos y suturarlos así, formando un asa, a la cara anterior del útero. Menge fija también a ésta por puntos separados de sutura el pliegue que se produce igualmente en los ligamentos anchos al plegar los recodos. Hoehne ha propuesto un procedimiento especialmente radical de antifijación del útero que consiste en realizar la plegadura de ambos ligamentos redondos mediante una doble sutura, fijar al fondo del útero por medio de sutura el peritoneo vesical no seccionado y plegar los ligamentos uterosacros con algunos puntos de sutura aplicados en forma tal que realicen la oclusión del fondo de saco de Douglas. Nosotros preferimos para estos casos otro procedimiento abdominal de fijación del útero por medio de los ligamentos redondos, el del francés Doléris, que se ha difundido mucho en Alemania, o bien practicamos el acortamiento de los ligamentos según Alexander- Adams, partiendo de la incisión transversal de Pfannenstiel, después de haber liberado el útero de sus adherencias y revisado los anexos, tal como lo ha recomendado Franz. También es muy aconsejable la vésicofijación abdominal del útero propuesta por Halban.

Antefijación según Doléris
Una vez abierta la cavidad del vientre por incisión longitudinal o transversal, desprendidas la adherencias del útero, revisados los anexos y extirpado si fuese necesario el apéndice, cuya inflamación es muchas veces la causa de la retroflexión uterina, se procede a fijar el útero hacia delante suturando a la pared anterior del abdomen un asa de los ligamentos redondos de ambos lados. La técnica de esta operación el la siguiente: en primer se prueba cuál será la mejor posición del útero, atendiendo a lograr no tan solo su antiflexión, sino también cierto grado de elevación, especialmente si ya existen síntomas de descenso. En un punto adecuado de la pared abdominal, que puede variar algo según la posición que ocupen los bordes de la matriz, se atraviesa con una pinza el músculo recto y se incinden la fascia transversales y el peritoneo sobre el extremo de la pinza. Este túnel se practica en dicho músculo a unos 2 ó 3 cm de su borde interno. Con las pinzas se coge el ligamento redondo del lado correspondiente ( fig.137, izquierda) y se tira de él, sin seccionarlo, a través del túnel labrado en al pared ( fig. 137, derecha). Hay que cuidar de que el asa del ligamento redondo no arrastre consigo a la trompa ni la acode. Se procede de igual manera en el otro lado, y se fijan las asas del ligamento redondo a los músculos rectos respectivos mediante un par de puntos de seda aplicados a cada lado ( fig. 139). Antes de cerrar el abdomen es preciso todavía una pequeña operación complementaria que tiene por objeto impedir el acceso de los intestinos a la excavación vésico-uterina, pues se ha comprobado que, a causa de la antiflexión operatoria del útero y de que los ligamentos se aproximan entre sí, la entrada en la excavación vésico-uterina se transforma en una estrecha hendidura ( fig. 138), en la cual puede quedar aprisionada un asa intestinal, dando lugar a un íleo por estrangulación; y así, por ejemplo, Conrad ha visto producirse de este modo seis casos de íleo después de operaciones de Doléris. Por esta razón cerramos la hendidura vésicouterina mediante dos o tres puntos de sutura que aproximan a la cara anterior del útero un pliegue del peritoneo vesical, que sólo dista unos 2 cm. del borde peritoneal de la incisión del abdomen (fig. 139). Esta vésicofijación del útero carece de trascendencia para partos posteriores. Se han publicado también casos ( Böhm, Fjeldborg, Caffier) en los cuales, tras una operación de Doléris, se había producido un íleo por estrangulación a causa de haberse aprisionado un asa intestinal en la cavidad formada entre la pared del abdomen y la porción del ligamento redondo situada por fuera del asa que atraviesa el músculo recto (fig.138). Se puede evitar este peligro haciendo que el ligamento redondo atraviese la pared bastante lateralmente; y así, Novak y Louros recomiendan que no se pase el asa del ligamento a través del músculo recto, sino transverso. Si se produjese por la operación una cavidad donde un asa intestinal pudiera ser estrangulada (cosa fácil de apreciar durante el mismo acto quirúrgico), es necesario practicar una fina sutura peritoneal que impida el acceso a tal cavidad. Se sutura luego el peritoneo y los músculos rectos según costumbre; se suturan asimismo una a otra, en la línea media, con seda, las asas de los ligamentos redondos, y todavía se completa con unos puntos la fijación de los ligamentos en la musculatura de los rectos (fig. 140). Por último, se termina con la sutura de la pared abdominal.
El procedimiento de William (1900) difiere del anterior en que los ligamentos redondos se pasan también a través de la aponeurosis abdominal y se fijan en ella.



Operación de FranzFranz ha propuesto que en ciertos casos se lleve a cabo la antefijación del útero buscando el anillo inguinal externos a partir de la incisión laparotómica y acortando los ligamentos redondos como en la operación de Alexander-Adams (pág. 152). Llamamos a este procedimiento operación de Franz. Una vez abierto el vientre por incisión transversal de Pfannestiel, desprendidas las adherencias del útero y de los anexos, extirpado el apéndice si hubiese lugar a ello y practicadas todas las demás intervenciones intraabdominales que fuesen precisas, se cierra provisionalmente el abdomen mediante un par de pinzas (fig. 141). Para ir en busca del anillo abdominal externo, se pinza la aponeurosis del oblicuo y se mantiene tirante hasta el ombligo. Así cogida y tensa, se libera esta aponeurosis de la grasa que cubre y se la “pulimenta” en dirección a la espina púbica, hasta que aparece el anillo inguinal externo (fig.141) y se buscan aquí los ligamentos redondos, se aíslan, se tira de ellos, se acortan y fijan (pág. 153). Todo ello exactamente lo mismo que cuando se practica el Alexander-Adams mediante incisiones inguinales, pero comprobando fácilmente por el abdomen si el útero obedece a la tracción de los ligamentos y adopta la debida posición. Se termina por la sutura en planos de la incisión abdominal y colocando en la vagina un pesario de Hodge, que se retira cuando se explora a la enferma para darla de alta.
Se logra encontrar fácilmente los anillos inguinales a partir de la incisión de Pfannestiel, seccionando la piel un poco más cerca del pubis y más en arco que de ordinario, y practicando, en cambio, la incisión de la aponeurosis más hacia el ombligo que habitualmente y más rectilínea que la de la piel.
En cuanto a la elección del procedimiento de antefijación abdominal, nos decidimos por la operación de Franz (que es la que más se ajusta a las condiciones naturales de sostén del útero) cuando se trata de matrices pequeñas, ligeras, poco o nada adheridas, de modo que al desprender las adherencias no se hayan producido en su cara posterior sino leves heridas. La operación de Doléris da lugar, evidentemente, a una fijación más fuerte. Con ella, además, puede elevarse el útero lo que convenga, y la preferimos, por lo tanto, en los casos en que la matriz es grande, pesada y en que ampias heridas de su cara posterior, producidas al desprender las adherencias, constituyen un grave peligro de recidiva.
Nuestras exploraciones ulteriores de las operadas nos demuestran que ambas operaciones reportan excelentes resultados anatómicos y clínicos siempre que se elijan los casos convenientemente.
En los años de 1926 a 1933 se practicaron en nuestra clínica 78 operaciones de Franz. Solamente en un caso hubo un fracaso anatómico, y el 90% de las operadas curaron por completo, o casi en absoluto, de sus molestias.

Vesicofijación abdominal el útero, según Halban
Halban recomienda como procedimiento abdominal de antefijación del útero la vesicofijación, propuesta primeramente por Perth (1884), y que ha demostrado ser muy sencillo y seguro. La operación consiste en hacer desaparecer toda la excavación vesicouterina aproximando la cara anterior del útero, en toda su extensión, a la posterior de la vejiga, mediante dos suturas sagitales de catgut. La técnica empleada por Halban es extraordinariamente sencilla (fig. 142): mediante una aguja enhebrada con catgut largo se van cogiendo pellizcos del peritoneo vesical, desde la parte más alta de la pared posterior de la vejiga hasta el fondo del Douglas, y luego, de abajo arriba, en la serosa de la cara posterior de la matriz, desde el Douglas hasta el cuerno uterino. Esta serie de puntos cogidos con la hebra de catgut debe distar como 1,5 cm. de la línea media. Al otro lado, simétricamente, se hace lo mismo (fig.142). Al anudar los dos catguts, el fondo del útero queda apoyándose sobre el vértice de la vejiga. A veces es preciso practicar una pequeña sutura media entre las dos laterales. La ventaja principal que Halban atribuye a este procedimiento es que los intestinos jamás pueden volver a colocarse delante del útero sino que tienen que alojarse siempre detrás de él, con lo cual ejercen una acción favorable sobre su posición, conservando al mismo tiempo la matriz suficiente movilidad.


Exohisteropexia, según KocherTodos los métodos operatorios para corregir la posición del útero que acabamos de describir son procedimientos de suspensión, y pueden ser empleados cuando la mujer todavía tener descendencia, pues esta suspensión de la matriz mediante los ligamentos redondos o el peritoneo vesical no perturba el embarazo ni el parto. Frente a estas operaciones están aquellas otras en que el mismo útero es fijado sólidamente a la pared anterior del abdomen. Estos procedimientos son más antiguos (no hay sino recordar la simple ventroficación de Czerny-Leopold) y determinan una fuerte antefijación, pero sólo pueden emplearse cuando no hay que contar ya con un embarazo, y en la ginecología de nuestros tiempos se quedan muy por detrás de los procedimientos de suspensión. La ventroficación uterina simple de Czerny-Leopold consiste en pasar hilos de sutura, armados con dos agujas, a través del fondo del útero y de las paredes abdominales, anudándolos sobre la piel o sobre la capa muscular. Este procedimiento no pudo sostenerse, porque con frecuencia se endometriosis en las paredes del abdomen (Haselhorst), especialmente si se suturaba con seda, y además porque muchas veces desaparecía la acción fijadora por distenderse en forma de cinta la cicatriz formada entre el útero y la pared abdominal.
En los casos más raros en los que está indicada una fijación inmediata del útero a la pared del abdomen, lo mejor es valerse de la exohisteropexia de Kocher, que puede ser útil cuando existe un prolapso vaginal y hay que abrir el abdomen a causa de un tumor o por otro motivo semejante. En tales casos se sutura el fondo uterino a la pared abdominal, se prescinde de la colpoplastia anterior y se completa la operación con la plastia del suelo pélvico y de la pared vaginal posterior. Pankow recomienda que en las mujeres de edad avanzada con grandes prolapsos vaginales se practique sistemáticamente la ventrofijación además de la plastia vaginal. Siempre que sea posible, es preferible evitar estas operaciones que utilizan varias vías, abdominal y vaginal, y limitarse, aún en los grandes prolapsos, a emplear solamente la vía vaginal, lo cual, según nuestra experiencia, es siempre posible valiéndose de la interposición del útero o de la vesicofijación de Halban, y da resultados bastante satisfactorios (pág. 239).
En la ventrofijación por exohisterpexia se fijan al fondo del útero, por una corona de puntos de sutura, los bordes del peritoneo parietal en la incisión del abdomen (fig.143 y 144), con lo cual una parte de la matriz queda incluida en los tegumentos de la pared. Sin entrar en la exposición de las muchas variantes de este procedimiento que se han propuesto en el curso de los años, recomendamos que se proceda del modo siguiente: se atrae el útero bien hacia fuera; se cierra el peritoneo de la incisión por encima y debajo del útero, fijándolo al mismo tiempo a éste, por delante y por detrás, de modo que el fondo uterino quede extraperitonizado entre ambos músculos rectos y rodeado del peritoneo como por un cuello (fig. 144). Al realizar esto, el útero debe ser fijado bastante arriba a fin de que quede espacio suficiente para la repleción de la vejiga. Los anexos quedan intraperitonealmente, pero para mayor seguridad pueden ser cogidos, a la derecha e izquierda, por la sutura del peritoneo. Si la operada está todavía en edad de concebir, es imprescindible esterilizarla mediante la ligadura de las trompas, pues cuando se ha practicado esta vetrofijación es absolutamente necesario evitar un embarazo. Se suturan los músculos rectos por encima y debajo de la matriz y se sutura la incisión aponeurótica en toda su extensión, cogiendo al mismo tiempo el útero con un par de puntos de esta sutura, de manera que el fondo uterino viene a quedar en inmediato contacto con la aponeurosis. Se termina la operación suturando por completo la capa adiposa y la piel

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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.