PROYECTO DE INVESTIGACION – TESIS DE POST-GRADO EN SALUD PUBLICA. “DIABETES MELLITUS - INDICADORES DE CONTROL METABÓLICO EN PACIENTES PERTENECIENTES A PROGRAMAS DE MANEJO Y EDUCACIÓN”

Investigador: Patricio Páez Sánchez. 
Agosto, 2000. 2.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metabólico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educación.-  Informe final – O.P.S.
PROYECTO DE INVESTIGACION –  TESIS DE POST-GRADO EN SALUD PUBLICA. 
Diabetes Mellitus - Indicadores de control  metabólico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educación. Estudio transversal de período en servicios de la ciudad de Quito – Ecuador. 
INFORME FINAL PARA LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. 
Acuerdo de Subvención: Ecu 15-10. 
Tutor: Dr. Roberto Sempértegui O.       Universidad Central del Ecuador. 
Resumen
Diabetes Mellitus es al momento un importante problema de salud pública en el Ecuador, donde en un período relativamente corto ha emergido como una de las principales causas notificadas de muerte. Este documento expone los hallazgos de un estudio transversal de período que fue realizado en la ciudad de Quito entre Marzo de 1999 y Mayo de 2000 con un propósito doble: por un lado, caracterizar los programas de manejo y educación en diabetes y 
a sus pacientes en tres instituciones de salud de la ciudad, y por otro, analizar la existencia o inexistencia de asociaciones entre variables  de los pacientes y de los programas enfocadas fundamentalmente como predictoras de control metabólico. 
Los programas fueron caracterizados en cuanto a su cualidad general, manejo clínico, manejo nutricional y actividad educativa. Los pacientes fueron incluidos en el estudio de acuerdo a su tiempo de pertenencia al programa y caracterizados en cuanto a sus variables biológicas y las de su enfermedad, sus condiciones económico-sociales, educacionales y familiares, la calidad de sus actitudes y prácticas relativas al programa y al auto-cuidado, y su nivel de conocimientos sobre la enfermedad. La evolución de sus indicadores de control metabólico fue analizada.  
Los resultados muestran que un programa con mayor sistematicidad y multidisciplinaridad, así como condiciones sociales y familiares favorables de los pacientes se asocian con una mejor evolución de los indicadores de control metabólico. Este estudio apoya el desarrollo de iniciativas tendientes a mejorar los niveles de sistematicidad y multidisciplinaridad de los programas estatales de manejo del paciente diabético en el Ecuador. 3.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metabólico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educación.-  Informe final – O.P.S.

1.- Introducción.-  
Diabetes Mellitus es al momento un importante problema de salud pública en el mundo y en especial en la región de las Américas. En el Ecuador, en un período relativamente corto, Diabetes ha emergido como una de las principales causas notificadas de muerte. En 1998, fue la cuarta causa de muerte en mujeres y la novena causa de muerte en hombres  (1). A pesar de ello, sus índices epidemiológicos en el país son prácticamente desconocidos (2)(3).
En Mayo de 1998, la Sociedad Ecuatoriana de Endocrinología publicó sus recomendaciones de consenso sobre diabetes tipo dos  (4), pero en los servicios aún no existe una estandarización sobre los criterios de diagnóstico y manejo, como tampoco existen estudios que documenten los alcances y limitaciones  de los programas específicos. 
La importancia epidemiológica de Diabetes Mellitus obedece a su elevado impacto en la salud de los individuos y su elevado impacto sobre los gastos nacionales en salud  (5)(6). Ambos efectos son consecuencia del desarrollo de complicaciones crónicas de la enfermedad. La comunidad científica y académica ha documentado ampliamente la importancia de controlar los indicadores metabólicos para reducir el desarrollo de complicaciones crónicas, así como la importancia de la educación al paciente como factor determinante de control metabólico. (7) (8) (9).  Como consecuencia, estudios que den cuenta de la situación de los servicios de manejo y educación al paciente diabético focalizando la evolución de sus indicadores de control metabólico se hacen  necesarios. 
El presente documento expone los hallazgos de un estudio transversal de período que fue realizado en la ciudad de Quito - Ecuador con un propósito doble: En primer lugar, caracterizar los programas de manejo y educación en Diabetes, y a sus pacientes en tres instituciones prestadoras de servicios de la ciudad. En segundo lugar, analizar la existencia o inexistencia de asociaciones entre  variables de los pacientes y de los programas enfocadas fundamentalmente como predictoras de control metabólico.  
El estudio se desarrolló sobre la base de dos postulaciones: Por una parte, se postuló que los esfuerzos educativos dirigidos al paciente diabético deben estar integrados a un programa multidisciplinario y altamente sistemático de manejo. Por otra, se reconoció la importancia de  las condiciones macro y micro-sociales que rodean al paciente como factores probablemente 
determinantes de sus indicadores de control metabólico (10) (11).  
Los resultados muestran que los patrones de evolución de indicadores metabólicos son mejores en un programa más sistemático y multidisciplinario, así como en pacientes con mejores condiciones sociales, familiares y educacionales. Del mismo modo, estos factores se asocian con mejores índices de conocimientos y prácticas adecuadas para el control de la enfermedad en los pacientes. El estudio destaca la importancia de diseñar estrategias que fortalezcan los programas públicos de atención al paciente diabético en el país, como un eslabón importante hacia el control epidemiológico de esta enfermedad.  
2.- Metodología.-  
Los programas fueron seleccionados en base a criterios de importancia social de sus servicios, aceptación del estudio y acceso a sus registros. Estos programas son los del Hospital Vozandes-Quito (HVQ) - una institución  privada-asistencial,  el Centro de Salud número Uno del Ministerio de Salud (CS1-MSP) y el Dispensario Central del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). La información sobre sus características fue obtenida en el tiempo presente a través de observación de su funcionamiento, entrevistas con los profesionales responsables y revisión de documentos y formatos de registro.  4.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metabólico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educación.-  Informe final – O.P.S.
Los programas fueron caracterizados en cuanto a su cualidad general, manejo clínico, manejo nutricional, y actividad educativa. La cualidad general fue evaluada mediante dos conceptos: a) multidisciplinaridad, con dos indicadores: equipo multidisciplinario básico (médico, enfermera o educadora con experiencia en educación diabetológica y nutricionista), y actividad multidisciplinaria básica  (controles clínicos, controles nutricionales y actividad educativa). b) sistematicidad, con dos indicadores: estandarización de procedimientos, y metas explícitas de manejo (tanto metabólicas como de conocimientos, actitudes y prácticas).      El manejo clínico fue evaluado mediante la evolución de las razones uso de hipoglicemiantes orales/dieta exclusiva y uso de insulina/dieta exclusiva. Se evaluó la adscripción al manejo clínico según criterio de los pacientes. El manejo nutricional y la  actividad educativa fueron evaluados según parámetros de  la Asociación Americana de  Nutricionistas y el Centro Internacional de Diabetes (12). 
Los pacientes fueron incluidos en el estudio de acuerdo a su tiempo de pertenencia al programa. El único criterio de exclusión aplicado fue la imposibilidad de someterse a entrevista. En HVQ se incluyeron 101 pacientes con un tiempo de pertenencia de entre dos y veintisiete meses. En MSP, debido a su número pequeño el límite se extendió a 36 meses y fueron incluidos 34 pacientes.  En IESS no fue posible determinar el tiempo de pertenencia al programa a pesar de lo cual 35 de sus pacientes fueron incluidos en una fase del estudio. 
Los pacientes fueron caracterizados en el tiempo presente en diversas variables: 1) Mediante encuesta se obtuvo información sobre sus variables biológicas y las de su  enfermedad, sus condiciones económico-sociales, educacionales  y familiares 2) Mediante entrevista semiestructurada se obtuvo información sobre la calidad de sus actitudes y prácticas relativas al 
programa y al auto-cuidado (adopción de un plan de comidas/alimentos, un plan de actividad física, presencia de un sentido de valía propia y de un sentido de pertenencia al programa). 3) Mediante una prueba basada en el  test Michigan (13) se evaluó su nivel de conocimientos sobre la enfermedad. Finalmente, mediante un análisis retrospectivo de registros clínicos se obtuvo datos referentes a la evolución de sus indicadores de control metabólico, básicamente: índice de masa corporal (IMC), glicemia (Gli), porcentaje de hemoglobina glicosilada (HbA1) y lípidos séricos. El análisis de registros no  se realizó en IESS debido a imposibilidad de recuperarlos.  
En HVQ y MSP las determinaciones de glicemia venosa en laboratorio (espectrofotometría) son de frecuencia anual y las de glicemia capilar (reflexometría) son de frecuencia mensual. 
Glicemia capilar se realiza mayoritariamente en ayunas en HVQ y únicamente post-prandial – 2 horas en MSP. HbA1 se determina únicamente en HVQ con una frecuencia trimestral. Estas determinaciones han sido realizadas en  pocos pacientes (ocho) en el mes cero. La mayoría de pacientes (cincuenta y dos) ha sido valorada en el mes uno y una fracción de ellos son sucesivamente valorados cada tercer mes. Se debe mencionar que a pesar de que la mayoría de determinaciones corresponden a hemoglobina glicosilada total, una parte de ellas corresponden a la sub-fracción HbA1c que tiene un rango menor de valores referenciales. La alternancia en el empleo de estas dos técnicas ha estado fuera del control del programa HVQ y tampoco ha podido ser controlada en el presente análisis, lo que debe ser considerado al interpretar los datos. Colesterol y triglicéridos se determinan en ambos centros con frecuencia anual. Todas las determinaciones de  glicemia y lípidos séricos se expresan en miligramos por decilitro (mg/dl), las de hemoglobina glicosilada en porcentaje, y las de IMC en kilogramos por metro cuadrado (Kg/m2) 
Se analizó la evolución temporal de los siguientes indicadores de control metabólico: glicemia capilar en ayunas, IMC y HbA1 en HVQ, y glicemia post-prandial-2 horas e IMC en MSP. Mediante un análisis de varianza  (SPSS- medidas repetidas) el efecto del tiempo (factor intra-sujetos) fue contrastado a través de las sucesivas mediciones de estos 5.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metabólico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educación.-  Informe final – O.P.S.indicadores realizadas en los mismos pacientes. En HVQ se contrastó además el efecto de las variables biológicas, económico-sociales, familiares, educacionales, de conocimientos y de manejo clínico (factores inter-sujetos) sobre la evolución de glicemia, IMC y HbA1.  Debido a que en los grupos se incluyen pacientes con diversos tiempos de pertenencia a los programas, en este análisis de varianza el número de casos disminuye en las mediciones sucesivas, lo que disminuye la representatividad de las tendencias conforme se avanza en el tiempo. Por ello, la tendencia de HbA1 fue adicionalmente observada mediante análisis de las diferencias entre mediciones contiguas (cada tercer mes). Esto incrementa el número de casos aunque no necesariamente son observados los mismos pacientes a través del tiempo. Se realizó análisis de asociación para la diferencia HbA1 entre los  meses uno y cuatro mediante un modelo de regresión lineal múltiple con las mismas variables predictoras anteriores (método stepwise y F menor a .05 para inclusión de variables). Por último, el puntaje obtenido por los pacientes en el test de conocimientos fue sometido a análisis de asociación bajo el mismo modelo de regresión lineal múltiple y las mismas variables predictoras. 
3.- Resultados.- 
3.1.- Caracterización de los programas.-  
a)    Cualidad general.- HVQ cuenta con un equipo multidisciplinario básico y realiza actividad multidisciplinaria básica. MSP e IESS no cuentan con equipo, ni realizan actividad multidisciplinaria básica. HVQ presenta una estandarización satisfactoria de procedimientos pero las metas del programa no están explícitas. MSP e IESS no presentan metas explícitas ni procedimientos estandarizados satisfactoriamente. La tabla Uno resume la cualidad general de los programas. 
• Multidisciplinaridad  • Equipo multidisciplinario básico.   • Actividad multidisciplinaria básica. 
        La razón  uso de insulina/dieta exclusiva  en HVQ muestra durante el primer año valores bastante más bajos que los anteriores (máximo: 1.06, mínimo: 0.65) y un descenso de ajuste 6.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metabólico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educación.-  Informe final – O.P.S.
Lineal no significativo (beta = -.185, p=.545) (gráfico 3). En MSP, la prescripción de insulina es un evento altamente extraordinario debido principalmente a la renuencia de los pacientes para aceptarla. 
Según criterio de los pacientes, hay adscripción estricta al tratamiento farmacológico en un 
73% en HVQ, 64% en CS1 y 85% en IESS. Ningún olvido en la auto-administración de la medicación durante dos últimas semanas es reportado por los pacientes en un 63% en HVQ, 61% en CS1 y 78% en IESS. 
c) El manejo nutricional en HVQ incluye evaluación inicial del estado clínico-nutricional, historia nutricional, intervenciones nutricionales y evaluación de cambios. No existen formatos explícitos sobre metas de comportamiento alimentario-nutricional.  Sin embargo, debido a la elevada sistematicidad del programa, es probable que las metas estén implícitas en el manejo individual de cada paciente. En CS1 e IESS el manejo se limita a control mensual de peso y consejería general sobre alimentación. 
d)  La  actividad educativa presenta sus particulares fortalezas en cada centro, aunque en todos ellos hace falta una apreciación sistemática sobre el nivel de instrucción, predisposición y capacidad para aprender de los pacientes, así como metas educativas explícitas. 
6.7.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metabólico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educación.-  Informe final – O.P.S.
 3.2. Caracterización de los pacientes.- 
a) Tiempo pertenencia al programa.- En HVQ, el tiempo de pertenencia tiene un rango de 25 meses y una media de 10 meses. Las frecuencias más altas se encuentran en los meses cuatro y tres. La curva de distribución es de asimetría positiva, distante de la normalidad  (p= .000) (gráfico 4). En MSP, el rango es de 35 meses y la media de 11 meses. La curva es igualmente de asimetría positiva, distante de la normalidad (p= .01) (gráfico 5).
b)  Variables biológicas del individuo y su enfermedad.-  
Todos los pacientes incluidos en el estudio resultaron ser diabéticos del tipo dos. Las tablas dos y tres describen la edad, sexo y grupo etareo de los pacientes según centro. HVQ presenta el rango más amplio de edades, concentra su población entre los 50 y 69 años, al igual que IESS, y alberga un importante porcentaje de pacientes de 70 o más años. MSP presenta un grupo relativamente más joven con concentración entre los 40 y 59 años.  
Tabla 2.- Promedio y rango de edad. 
                 Edad 
   N  Prom.  Min.  Max. 
HVQ  101  60.59    29    85 
MSP   34  54.91    42    70 
IESS   35  58.83    44    81 
Gráfico 4
HVQ.- Tiempo de pertenencia al programa
08.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metabólico en pacientes pertenecientes a programas de 
manejo y educación.-  Informe final – O.P.S.
 La tabla cuatro categoriza el tiempo de evolución de la enfermedad. Pacientes con debut de diabetes (hasta 11 meses) son muy poco frecuentes en IESS. Pacientes con 1 a 7 años de evolución son los más numerosos en MSP e IESS, mientras que en HVQ lo son los pacientes con más de 7 años de evolución. El punto de corte a los 7 años ha sido tomado en base a referentes (14).
Tabla 4. - Años de evolución de diabetes.- 
       HVQ         MSP       IESS 
 Frec.    %  Frec.     %  Frec.     % 
Debut   18   18    6   17.6     2    5.7 
1-7 años   39   39   19   55.9   19  54.3 
Más 7 años   43   43     9   26.5   14  40.0 
 Total  100  100   34  100   35  100 
La tabla cinco muestra el nivel de los indicadores de control metabólico al inicio del 
programa en HVQ y MSP. (Los datos corresponden al mes cero excepto aquellos items en los que explícitamente se señala su correspondencia al mes uno). Glicemia por laboratorio en el mes cero corresponde a pacientes diferentes de los evaluados en el mes uno. Las diferencias entre meses no son significativas. Las diferencias entre centros tampoco lo son. Glicemia postprandial es significativamente más alta en MSP (p = .03). IMC es significativamente más alto en MSP (p = .000). Colesterol y triglicéridos son más altos en HVQ aunque no  significativamente diferentes.  
  
c) Condición Social-Económica.- 
Las tablas seis y siete muestran los números y los porcentajes por categorías de ingreso mensual en cada centro. Los percentiles 33 y  67 de ingreso en HVQ fueron los referentes utilizados para puntuar tres categorías de ingreso en todos los centros (en US $: hasta 130, de 131 a 325, más de 325). De este modo fue posible discriminar la condición de los pacientes al interior de los grupos y hacer comparaciones entre centros. (El salario mínimo mensual en el país durante el período de estudio (1999) descendió aproximadamente desde US$ 80 a inicios del año,  hasta US$ 40 a finales del año). Las categorías de Condición Social Económica (CSE) han sido 9.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metabólico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educación.-  Informe final – O.P.S.
Estructuradas sobre la base de tres indicadores: oficio, ingreso y patrimonio. La tabla 8 muestra la condición social económica de los pacientes por centro. 
Tabla 6. - Ingreso mensual (US$).-  
         Ingreso  
   N  Min.  Max.  Media. 
    HVQ  100  11.11  1411.76 188.85 
    MSP    33  11.76   293.33  61.11 
    IESS    35  25.88   655.56 164.71 
Tabla 7. - Porcentajes de Ingreso según categorías (US$). -  
HVQ (%)  MSP (%)  IESS (%) 
Menor a 130     33.33    79.4    42.9 
130 – 325    33.33    17.6    40.0 
Mayor a 325    33.33      2.9    17.1 
Tabla 8. - Condición Socio-Económica.-  
           HVQ           MSP          IESS 
  Frec.       %   Frec.       %   Frec.       % 
Desfavorable     60    60.0     33     97.1    26      74.3   
Media     28    28.0       1       2.9      8    22.9 
Favorable     12    12.0      1      2.8 
d) Condición Familiar.-  
La tabla 9 muestra la calidad de relación familiar que experimenta el paciente. Las relaciones 
familiares conflictivas son bastante más frecuentes en MSP, mientras que el apoyo amplio es 
mayoritario en HVQ e IESS. 
Tabla 9. -  Calidad de la relación familiar.- (criterio del paciente) 
         HVQ            MSP           IESS 
 Frec.     %  Frec.     %  Frec.      % 
Relación conflictiva   11.0   11.0      9   26.5     4   11.4    
Apoyo bajo/medio   34.0   34.0    15   44.1    12   34.3 
Apoyo amplio   55.0   55.0    10   29.4    19   54.3 
e) Nivel de Instrucción.- 
La tabla 10 describe el nivel de instrucción por centro. HVQ presenta el rango más amplio de niveles, mientras que MSP presenta los niveles más bajos de instrucción. El promedio de años de instrucción es 8.55 en HVQ, 4.79 en MSP y 8.54 en IESS. 10.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metabólico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educación.-  Informe final – O.P.S. 
Ninguna      1      1        1      4  11.8    11.8      -      -      - 
Primaria incompleta    21    21      22   12     35.3    47.1     4  11.4    11.4 
Primaria completa    27    27      49    13  38.2    85.3    10   28.6    40.0 
Secundaria incompleta    25    25      74      4  11.8    97.1    14  40.0    80.0 
Centro artesanal-técnico     -     -      74      1    2.9   100.0     2    5.7    85.7 
Secundaria completa    13    13      87      2    5.7    91.4  
Universitaria    13    13      100      3    8.6  100.0 
f) Conocimientos en diabetes.-  
La tabla 11 muestra el promedio y desviación estándar de los puntajes (sobre 20 puntos) obtenidos por los pacientes de HVQ y MSP en el test de conocimientos. Las curvas son de distribución normal. 
Tabla 11. - Puntaje en test de conocimientos.-  
                 HVQ                  MSP 
   N  Prom.  D.Est.    N   Prom.  D.Est. 
Puntaje en test    93  10.35    3.81    30    8.55  2.15 
El promedio en IESS, en un total de 35 pacientes es 10.93 puntos (D.Est: 3.86). Este promedio no es comparable con el de los otros centros debido a que no se conoce el tiempo de pertenencia de estos pacientes al programa. En HVQ un 74.2% de pacientes tiene un puntaje mayor a 10, mientras que en MSP solamente un 26.7 lo tiene. 
g) Actitudes y prácticas.- 
La tabla 12 categoriza el sentido de optimismo y valía demostrado por el paciente durante entrevista. El porcentaje más alto de pacientes con sentido de valía bajo se encuentra en MSP.  
Tabla 12. - Sentido de optimismo y valía personal.- 
          HVQ          MSP         IESS 
  Frec.      %  Frec.      %   Frec.     % 
Bajo     13     13          8     23.5       2      5.7 
Aceptable     65     65     19     55.9     27    77.1 
Muy bueno     22     22       7     20.6       6    17.1 
La tabla 13 expone la actitud demostrada por el paciente frente a su programa de manejo/educación. Incertidumbre/pesimismo es inexistente en MSP y de frecuencia baja en los otros centros. Colaboración entusiasta es más frecuente en HVQ y menos frecuente en MSP.  11.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metabólico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educación.-  Informe final – O.P.S.
Tabla 13. - Actitud frente al programa.- 
          HVQ           MSP            IESS 
  Frec.      %  Frec.      %   Frec.     % 
Incertidumbre/pesimismo      1      1.0     -      -     2     5.7 
Aceptación    43    43.0    21    61.8    17    48.6 
Colaboración entusiasta    56    56.0    13    38.2    16    45.7 
La actitud frente al programa ha sido también evaluada en HVQ y MSP mediante el porcentaje de asistencias a controles. En HVQ el porcentaje global es del 91%, mientras que en CS1 es del 64%. Se observa además que en ambos centros los porcentajes más altos se encuentran en pacientes con un tiempo de pertenencia de 3 a 6 meses. Luego, estos decaen progresivamente hasta el mes 24 en MSP, mientras que en HVQ hay un pequeño descenso entre los meses 7 a 12 y una recuperación parcial en los meses 13 a 24. 
La adhesión a un plan de comidas y alimentos es alta en HVQ (99% de los pacientes), y menor en IESS (89%) y MSP (82%). La tabla  13 muestra la manera en que los pacientes siguen este plan. Una adhesión muy buena es en general baja (nula en MSP). Una adhesión aceptable es cercana al 50% en HVQ e IESS. Una adhesión irregular  es mayoritaria en MSP. 
Tabla 14. - Manera en que se sigue un plan de comidas/alimentos.- 
          HVQ          MSP         IESS 
  Frec.      %   Frec.      %   Frec.     % 
Irregular     38    38.4     16     57.1     14       45.2 
Aceptable     53    53.5     12     42.9     16    51.6 
Muy buena       8      8.1       -       -       1       3.2 
Ochenta por ciento o más de los pacientes realiza actividad física (HVQ 81%, MSP 88%, IESS 80%). La tabla 15 muestra la manera en que se realiza esta actividad.  
Tabla 15. - Manera en la que se realiza actividad física.- 
          HVQ          MSP         IESS 
  Frec.      %   Frec.      %   Frec.     % 
Irregular     23    28.4     7    24.1     10    35.7 
Aceptable     45    55.6    21    72.4     11    39.3 
Muy buena     13    16.0      1      3.4       7    25.0 
En IESS se observa el porcentaje más alto de actividad irregular y también el más alto de muy buena. En MSP se encuentra el porcentaje más bajo de actividad irregular y el más alto de aceptable, por lo que este parámetro es una fortaleza en este centro. En HVQ y MSP el tipo de actividad más frecuente es la caminata, seguida de la gimnasia. En IESS estos dos tipos son igualmente frecuentes. 
  12.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metabólico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educación.-  Informe final – O.P.S.
 3.3. Análisis de asociación entre variables.- 
a) Variación temporal de Indice de Masa Corporal (IMC).-  En HVQ, el análisis de varianza - medidas repetidas reporta con inclusión de 50 pacientes un descenso significativo de IMC hasta el mes seis (p=.008). Los promedios oscilan entre 27.32 al mes cero y 26.82 al mes seis. Estos valores encajan en el rango de sobrepeso (15). A partir del mes seis, el modelo sugiere una tendencia al alza evidenciada por contrastes polinómicos cuadráticos y cúbicos significativos hasta el mes diez. El gráfico 6 representa bien  la tendencia de IMC durante el primer año, aunque muestra valores más altos que los observados con  n  mayores. Después del primer año del programa, el número de casos es demasiado pequeño para definir una tendencia.  
A continuación se describen los efectos de variables predictoras sobre la evolución del IMC entre los meses cero y cinco, sobre un total de 45 casos.  
-  Sexo.- mujeres tienen IMC mayor que varones, aunque no significativamente distinto en promedio (27.94 vs. 25.57) (p= .344)
- Grupo etareo.- pacientes de 60-69 años presentan los IMC más altos, mientras que los de 
70 ó más presentan los más bajos (promedios: 28.74 vs. 25.15) (p = .142).
- Tiempo de evolución de la enfermedad.- pacientes con evolución de 1 a 7 años presentan IMC más altos y significativamente distintos que los de pacientes con debut o con más de 7 años de evolución (promedios: 28.94 vs. 25.56) (p= .053) (gráfico 7).
- Condición Socio-Económica.- Pacientes de CSE desfavorable tienen IMC más altos, aunque no significativamente distintos en promedio que los otros grupos.  (27.8 vs. 26.3) (p mínima=.368) (gráfico 8). Existe interacción entre los patrones de evolución de los grupos de condición favorable y media (p interacción = .001). 
 -  Ingreso.-  pacientes con rango de ingreso medio tienen IMC más altos aunque no significativamente distintos que los otros grupos  (promedios: bajo: 26.80, medio: 28.13, alto: 
26.31) (p mínima =.362) (gráfico 9). El grupo de ingreso medio presenta además un ritmo de descenso pronunciado frente a los otros. (p interac=.001)
- Condición familiar.- pacientes con una relación familiar conflictiva tienen IMC más altos que los otros grupos aunque no significativamente distintos en promedio (aprox: 29.7 vs. 26.9) (p mínima = .106)(gráfico 10). 
-  Congregación religiosa.- pacientes que reportan asistencia ocasional a iglesia o grupo religioso tienen IMC más altos que los que reportan asistencia regular (promedios: ocasional: 
27.59, regular: 26.89) (p=.718). Los primeros presentan además cierta inestabilidad en la evolución de su IMC frente a los segundos que muestran un descenso sostenido (p interac. =  .(024) (gráfico 11.
- Nivel de instrucción.- pacientes con instrucción universitaria presentan los IMC más bajos (promedio: 23.97) seguidos por los de instrucción secundaria  (prom: 24.51). Pacientes con menores niveles de instrucción presentan IMC altos (promedio: 27.72). Las diferencias no son significativas. 
- Nivel de conocimientos.- pacientes con los puntajes más bajos en el test de conocimientos sobre diabetes son los que mayor IMC presentan.  (hasta 10 puntos: 27.68, más de 10 puntos: 
26.83). Las diferencias no son significativas.  
En MSP, el modelo incluye a nueve pacientes entre los meses cero y tres. Estos pacientes inician en el rango de obesidad (31.6) y su IMC  incrementa hasta el mes tres de modo no significativo (32.16)(p= .615)  (gráfico 12). El número de casos es muy pequeño para buscar asociaciones con variables predictoras. 
b) Variación temporal de glicemia capilar.- 
El gráfico 13 muestra la evolución de los promedios brutos de glicemia capilar en ayunas entre los meses cero y veintidós en HVQ. El análisis de varianza- M.R muestra un descenso significativo hasta el mes diez (p=.036). Entre este mes  y  el mes trece el modelo sugiere una tendencia no significativa al alza de orden parabólico. El gráfico 14 es representativo de lo que ocurre con la tendencia de glicemia durante el primer año, aunque con n mayores los valores en los primeros meses son más altos. Se observa que después de un descenso inicial muy significativo, los pacientes permanecen en rangos de glicemia próximos a los  Catalogados como de un buen control (80-110)  (16). Durante el segundo año el número de casos incluido por el modelo es muy pequeño como para hacer representativa una tendencia. 
Las determinaciones en MSP son de glicemia capilar post-prandial - 2 horas. El análisis de varianza muestra un descenso importante pero no significativo (p= .286) entre el punto de partida y el mes uno. Posteriormente el descenso revierte haciendo el efecto aún menos significativo hacia el mes cuatro. (N = 9, p = .741) (gráfico 15). Estos valores (mayores a 180) corresponden a los catalogados como de mal control glucémico. 
c) Variación temporal de Hemoglobina glicosilada (HbA1).-
El análisis de varianza-MR incluye a 17 pacientes evaluados en los meses uno, cuatro y siete. El descenso es de tendencia lineal y significativo (p=.031). Los valores oscilan entre 8.3 al mes uno y 6.5 al mes siete. Al prolongar el  modelo hasta el mes 10, se incluyen cinco pacientes, el descenso permanece significativo y la tendencia es cuadrática significativa. Los valores son menores que los anteriores. (gráfico 16). El análisis de varianza para  los meses cero, tres y seis es poco representativo por su  n pequeño. Sin embargo se destaca que los valores al mes cero (n= 6) son cercanos a 11 y que los promedios de los meses cero y uno (9.96 vs. 8.17) son significativamente diferentes (p=.000). 
Estos resultados en conjunto sugieren que: 
- Mientras más alto el nivel HbA1 al inicio del período, mayor su pendiente de descenso. 
- Mayor número de años de instrucción formal se asocia con incremento. 
- Condición Socio-económica media se asocia significativamente con descenso, mientras que condición favorable o desfavorable se asocia con incremento. 
- Una relación familiar conflictiva se asocia con incremento, mientras que una relación familiar de apoyo amplio se asocia con descenso. 
d) Nivel de conocimientos.-  En HVQ se observa que el puntaje en el test de conocimientos se relaciona de manera directa con el número de años de instrucción formal (beta = .444, p=.000) y el tiempo de evolución de diabetes (beta = .176, p=.100)  y de manera  inversa con la edad de los pacientes  (beta = -.274, p=.007).  En IESS se relaciona de manera directa con el número de años de instrucción formal (p=.002), ingreso (p=.020), calidad de la relación familiar (p=.065) y tiempo de evolución (p=.091). En MSP no se encuentran asociaciones significativas. 
  4.- Discusión.-  
La interpretación de los hallazgos puede ser mejor entendida si se la plantea como una interacción entre variables predictoras y variables resultado. Las variables resultado son la calidad de conocimientos, actitudes, prácticas, y control metabólico de los pacientes. Las variables predictoras son la calidad de los programas, la condición social-económica, la condición familiar, el nivel de instrucción y las características biológicas del individuo y su enfermedad.   
Las variables resultado presentan los indicadores de mejor calidad en HVQ. Este programa muestra índices más altos de conocimientos en diabetes, de valía propia y colaboración frente al programa por parte de los pacientes, así como niveles aceptables de ejecución de planes de alimentación y ejercicio físico, y una mejor evolución de sus variables de control metabólico. MSP presenta los indicadores de menor calidad, con excepción de la realización de ejercicio físico que es aceptable y de la actitud frente al programa que es mayoritariamente de aceptación. IESS, en cuanto  es comparable, muestra en general indicadores de calidad intermedia.      19.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metabólico en pacientes pertenecientes a programas 
de manejo y educación.-  Informe final – O.P.S.
 También las variables predictoras muestran mejores indicadores en HVQ. Su programa es el de mejor estructura y funcionalidad. Su proporción de pacientes de condición socialeconómica desfavorable, es la menor - aunque aún mayoritaria. Los pacientes de HVQ presentan los mejores niveles de ingreso y, junto con los de IESS, reportan las relaciones familiares de mejor calidad y el promedio más alto de años de instrucción. Por el contrario, los indicadores de MSP en cada una de estas variables son los de menor calidad.  
En cuanto a los indicadores de control metabólico, glicemia por laboratorio en el mes cero sugiere que el punto de partida es similar en HVQ y MPS (los niveles significativamente más altos de glicemia post-prandial en MSP podrían ser explicados por inadecuación del horario entre ingesta y toma de muestras). Excepción a esta igualdad en el punto de partida son los niveles significativamente más altos de IMC en MSP, aunque este es un indicador de menor valor frente a glicemia en términos de control metabólico.  
En HVQ, se observa que los indicadores metabólicos descienden muy significativamente durante los tres primeros meses del programa. El descenso permanece significativo hasta mediar el primer año (hasta el mes diez en el caso de glicemia). Durante la segunda mitad del primer año, se observa tendencias hacia la  elevación, lo que sugiere un agotamiento de los factores iniciales de descenso. Este estudio no aporta información sobre los factores que podrían asociarse a esta elevación pero creemos que aquellos relacionados al programa, como el nivel de conocimientos de los pacientes y la calidad de sus actitudes, ejercen  la mayor determinación en ese período. A partir  del primer año, el número de casos es demasiado pequeño para hacer representativas las tendencias pero los datos disponibles de HbA1 y glicemia sugieren relativa estabilidad hasta mediados del segundo año, momento en el que glicemia inicia una tendencia al descenso, mientras que HbA1 una tendencia al incremento. Este fenómeno de disociación podría ser explicado a la luz de la experiencia clínica que muestra  que los pacientes aprenden a minimizar transitoriamente sus valores de glicemia en las fechas de control. En todo caso, las tendencias durante el segundo año deben ser interpretadas tomando en cuenta que el número de casos pequeño impide realizar análisis de mayor representatividad. 
En MSP, se observa que el descenso inicial de glicemia revierte después del primer mes, mientras que la curva de IMC asciende desde el primer mes y durante el primer trimestre. 
  El análisis de asociación al interior de HVQ, discrimina los efectos debidos al programa de aquellos debidos a variables predictoras de  orden social-económico-familiar. La evolución del Indice de masa corporal durante el primer semestre está claramente determinada por variables de este orden. Se observa que una condición socio-económica desfavorable, una relación familiar conflictiva, menores niveles de instrucción y menores niveles de conocimientos sobre la enfermedad se asocian con promedios más altos de IMC. Se destaca que una congregación regular en grupo religioso se asocia a un promedio menor frente a una congregación ocasional. Llama la atención que los pacientes de ingreso medio presenten un promedio mayor que los grupos de ingreso alto o bajo.  
Por su parte, la tendencia de HbA1 entre los meses uno y cuatro muestra asociación con factores de orden social-económico-familiar, pero la determinación de estos sobre la variable resultado en el sentido esperado no es tan clara como en el caso de IMC. Probablemente, las asociaciones serían más claras si fueran analizadas tomando en consideración la diferencia HbA1 desde el punto de partida (mes cero). De cualquier manera, este  análisis evidencia que las variables de macro-determinación (condición social, condición familiar y educación) influyen no solamente sobre el sentido y magnitud en que cambia la hemoglobina glicosilada entre los  meses uno y cuatro, sino que también  determinan el nivel de ésta al inicio del 20.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metabólico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educación.-  Informe final – O.P.S.
Cabe destacar el hecho en apariencia contradictorio, de que los pacientes con mayor nivel de instrucción muestran incremento de HbA1 durante el período. 
En general, los hallazgos se adecuan a la hipótesis de este estudio. Se observa que un programa de mejor estructura y funcionalidad, así como mejores condiciones sociales, familiares y educacionales de los pacientes se relacionan con mejores niveles de control metabólico, y mejores índices en cuanto a conocimientos, actitudes y prácticas referentes  al control de la enfermedad. Estas dos vertientes de predicción confluyen en el mismo programa (HVQ) para alcanzar los mejores resultados descritos.  
El presente estudio, apoya el desarrollo de  iniciativas tendientes a mejorar los niveles de sistematicidad y multidisciplinaridad de los programas de manejo del paciente diabético. Los dos programas públicos participantes (MSP e IESS) deberían ser fortalecidos tanto en su logística como en su estructura y función. Ello ameritaría una inversión que permita diseñar un programa modelo y dotarlo de los recursos para su funcionamiento. Se menciona que el área de educación debe ser desarrollada partiendo de un diagnóstico acerca del interés y capacidad para aprender por parte de los pacientes, y que las técnicas de motivación para mejorar conocimientos, actitudes y prácticas son de importancia fundamental (17).
Por otra parte, en la esfera de las variables  de macro-determinación social y familiar, este estudio reconoce la influencia de variables de difícil modificación pero postula la posibilidad de influir a su vez sobre algunas de ellas. La calidad de las relaciones familiares del paciente podría ser apoyada desde un  equipo ampliamente multidisciplinario, y niveles de instrucción bajos podrían ser compensados por estrategias tendientes a incentivar el interés por aprender por parte de los pacientes.  
Finalmente, la implementación de estudios prospectivos que intervengan sobre la evolución de indicadores metabólicos a través de actividades específicas de manejo y educación, es igualmente recomendada.     21.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metabólico en pacientes pertenecientes a programas 
de manejo y educación.-  Informe final – O.P.S.
  Referencias.- 
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(2) Recomendaciones de consenso para Ecuador sobre diagnóstico y manejo de diabetes mellitus tipo        dos. Sociedad Ecuatoriana de Endocrinología.  Quito, 1988. 
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(4) Op.cit (2) 
(5) PAHO-WHO. XLVIII meeting.- Diabetes in the Americas. Mimeo. CD39/19. July, 1996. 
(6) Perez-Comas A. Control de la Diabetes, costos y voluntad de invertir. EN: Educación sobre Diabetes. O.P.S. Comunicación para la Salud N· 9, 1996. 
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(10) Breilh, J: Epidemiología: economía, medicina y política. 8va de. Ed. Paidos. Bs. Aires, 1978.
(11) Levin L, Idler E.  The hidden health care system. The Ballinger publising Co. Massachesetts. 
(12) Monk A, Barry B, McClain K. et al. Practice guidelines for medical nutrition therapy provided by dietitians for persons with non-insulin dependent diabetes mellitus. International Diabetes Center. Journal of the American Dietetic Association. Vol 95. N. 9. Spt. 1995. 
(13)  OPS-Elly Lilly . Proyecto de demostración “Disease management en diabetes” “Educación en diabetes”. Informe final, Abril, 1998. (Anexos). 
(14) Pringle M, Stewart-Evans C, Coupland C et al. Influences on control in diabetes mellitus: patient, doctor, practice or delivery of care ? Brithish Medical Journal. 1993;306:630-34. 
(15) Según la clasificación de la O.M.S. el índice de masa corporal se categoriza así: 20-24.9: normal, 25-29.9: sobrepeso, 30-39.9: obesidad, 40 ó más: obesidad mórbida.  La   Sociedad Ecuatoriana de Endocrinología considera un rango entre 27.5 y 29.9 como obesidad leve. 
(16) Op. Cit. (2) 
(17) Op. Cit. (9). 


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