Dr. Sergio A. Herra Sánchez, M.B.A. (*),
Dr. Rafael C. Rodríguez Sama (**)
(*) Médico Asistente Servicio Nefrología, Hospital San Juan de Dios.
Catedrático, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED).
**) Médico Asistente General, EBAIS de Colonia Puntarenas, Upala.
(*) Médico Asistente Servicio Nefrología, Hospital San Juan de Dios.
Catedrático, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED).
**) Médico Asistente General, EBAIS de Colonia Puntarenas, Upala.
SUMMARY:
This is a review about Diabetic Nephropathy, including his history, genetics, incidence, physiopathology, treatment and kidney - pancreas transplantation.
We recommend prevention and knowledge of this entity for disminuish his incidence and severity.
RESUMEN:
Esta es una revisión sobre Nefropatía Diabética, incluyendo su historia, genética, incidencia, fisiopatología, tratamiento y trasplante de riñón - páncreas.
Se recomienda la prevención y el adecuado conocimiento de esta entidad para disminuir su incidencia y severidad.
INTRODUCCION:
La diabetes mellitus insulino dependiente se desarrolla fundamentalmente en niños y adultos jóvenes pero puede presentarse en cualquier grupo etario. Su incidencia varía desde tasas de 30 - 35 por 100 000 habitantes en Finlandia y Serdeña, hasta tasas muy bajas en poblaciones orientales. Su diagnóstico es más frecuente en los meses de invierno y su susceptibilidad se asocia al HLA del cromosoma 6, relacionándose con factores ambientales (virus, alimentos y clima) así como procesos inmunes que llevan a destrucción de las células ß (9).
La diabetes mellitus no insulino dependiente tiene una incidencia mayor, variando enormemente de población en población. Su mayor incidencia se observa en los indios Pima y se ha asociado a la obesidad y disminución del ejercicio físico (9).
La hiperglicemia sostenida lleva a daño vascular y dentro del mismo al daño renal (16).
La nefropatía diabética es una de las enfermedades renales más devastadoras (5).
La enfermedad renal terminal progresa a un ritmo aproximado de 8-9% anualmente (20), se reporta hasta en el 30% de los pacientes diabéticos (4).
De acuerdo a los datos recientes, la diabetes mellitus representa la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica en los Estados Unidos de Norteamérica (34.2%), seguida por la hipertensión arterial (29.4%), glomerulonefritis (14.2%), enfermedad renal poliquística (3.4%) y nefritis túbulo intersticial (3.4%), desarrollándose en más del 45% de los pacientes con diabetes mellitus (20, 49). En Japón representó el 20.4% de los pacientes en terapia dialítica crónica en el año 1995, con tendencia a aumentar y extrapolando cifras será la causa más importante de insuficiencia renal crónica para inicios de siglo en Japón (23).
No se ha encontrado que en pacientes adultos mayores y diabéticos, determinada forma de reemplazo renal, sea superior a otra (20). El USRDS Annual Data Report de 1991 (11), muestra tasas de sobrevida para diabéticos en Diálisis Peritoneal Continua Domiciliaria (CAPD) de 65.7%, en comparación con sobrevidas de 69.6% en hemodiálisis, esto a un año (11).
Para 1993 los diabéticos ocupan el primer lugar en pacientes con terapia de reemplazo renal 34.2%, siendo el grupo de mayor edad, y mayores complicaciones como enfermedad cardiovascular, retinopatía y gastroparesis (20).
La diabetes es la principal causa de insuficiencia renal y también de ceguera, prácticamente todos los pacientes con diabetes tipo I desarrollan retinopatía no proliferativa, y 30% desarrollan maculopatía y neovascularización (12)
Para 1993 el USRDS Report, refleja un aumento importante de pacientes diabéticos sometidos a trasplante renal (19.2%), especialmente jóvenes, en contraposición a diabéticos con enfermedad vascular cardíaca y periférica severa, así como menor potencial de rehabilitación. Sin embargo las cifras para ese período indican una sobrevida no mayor de 2 años en alrededor del 50% de los pacientes diabéticos, recomendándose por ello la CAPD (1). Se calcula que una quinta parte de los diabéticos con "buen" control glicémico, desarrollan nefropatía diabética (40).
Se mencionan algunas ventajas de la CAPD en diabéticos, tales como el mantenimiento de la función residual renal, mejor control metabólico, efecto antiaterogénico a largo plazo por la inyección intraperioneal de insulina, la menor tasa de ultrafiltración con CAPD en relación a la hemodiálisis, mejor control de la presión arterial, acceso más fácil y mejores parámetros bioquímicos. Se sugiere también un efecto bactericida de la insulina intraperitoneal (20).
FISIOPATOLOGIA:
La proteinuria fue primero reconocida en el siglo 18 y posteriormente, 40 años después, Bright postuló esta forma de enfermedad renal como específica de la Diabetes. En 1830 fue clarificada por Kimmelstel y Wilson, describiendo las lesiones clásicas de la glomeruloesclerosis nodular con proteinuria e hipertensión (8).
La diabetes mellitus insulino dependiente se desarrolla fundamentalmente en niños y adultos jóvenes pero puede presentarse en cualquier grupo etario. Su incidencia varía desde tasas de 30 - 35 por 100 000 habitantes en Finlandia y Serdeña, hasta tasas muy bajas en poblaciones orientales. Su diagnóstico es más frecuente en los meses de invierno y su susceptibilidad se asocia al HLA del cromosoma 6, relacionándose con factores ambientales (virus, alimentos y clima) así como procesos inmunes que llevan a destrucción de las células ß (9).
La diabetes mellitus no insulino dependiente tiene una incidencia mayor, variando enormemente de población en población. Su mayor incidencia se observa en los indios Pima y se ha asociado a la obesidad y disminución del ejercicio físico (9).
La hiperglicemia sostenida lleva a daño vascular y dentro del mismo al daño renal (16).
La nefropatía diabética es una de las enfermedades renales más devastadoras (5).
La enfermedad renal terminal progresa a un ritmo aproximado de 8-9% anualmente (20), se reporta hasta en el 30% de los pacientes diabéticos (4).
De acuerdo a los datos recientes, la diabetes mellitus representa la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica en los Estados Unidos de Norteamérica (34.2%), seguida por la hipertensión arterial (29.4%), glomerulonefritis (14.2%), enfermedad renal poliquística (3.4%) y nefritis túbulo intersticial (3.4%), desarrollándose en más del 45% de los pacientes con diabetes mellitus (20, 49). En Japón representó el 20.4% de los pacientes en terapia dialítica crónica en el año 1995, con tendencia a aumentar y extrapolando cifras será la causa más importante de insuficiencia renal crónica para inicios de siglo en Japón (23).
No se ha encontrado que en pacientes adultos mayores y diabéticos, determinada forma de reemplazo renal, sea superior a otra (20). El USRDS Annual Data Report de 1991 (11), muestra tasas de sobrevida para diabéticos en Diálisis Peritoneal Continua Domiciliaria (CAPD) de 65.7%, en comparación con sobrevidas de 69.6% en hemodiálisis, esto a un año (11).
Para 1993 los diabéticos ocupan el primer lugar en pacientes con terapia de reemplazo renal 34.2%, siendo el grupo de mayor edad, y mayores complicaciones como enfermedad cardiovascular, retinopatía y gastroparesis (20).
La diabetes es la principal causa de insuficiencia renal y también de ceguera, prácticamente todos los pacientes con diabetes tipo I desarrollan retinopatía no proliferativa, y 30% desarrollan maculopatía y neovascularización (12)
Para 1993 el USRDS Report, refleja un aumento importante de pacientes diabéticos sometidos a trasplante renal (19.2%), especialmente jóvenes, en contraposición a diabéticos con enfermedad vascular cardíaca y periférica severa, así como menor potencial de rehabilitación. Sin embargo las cifras para ese período indican una sobrevida no mayor de 2 años en alrededor del 50% de los pacientes diabéticos, recomendándose por ello la CAPD (1). Se calcula que una quinta parte de los diabéticos con "buen" control glicémico, desarrollan nefropatía diabética (40).
Se mencionan algunas ventajas de la CAPD en diabéticos, tales como el mantenimiento de la función residual renal, mejor control metabólico, efecto antiaterogénico a largo plazo por la inyección intraperioneal de insulina, la menor tasa de ultrafiltración con CAPD en relación a la hemodiálisis, mejor control de la presión arterial, acceso más fácil y mejores parámetros bioquímicos. Se sugiere también un efecto bactericida de la insulina intraperitoneal (20).
FISIOPATOLOGIA:
La proteinuria fue primero reconocida en el siglo 18 y posteriormente, 40 años después, Bright postuló esta forma de enfermedad renal como específica de la Diabetes. En 1830 fue clarificada por Kimmelstel y Wilson, describiendo las lesiones clásicas de la glomeruloesclerosis nodular con proteinuria e hipertensión (8).
La microalbuminuria, estadío inicial de la proteinuria, de acuerdo a la clasificación de Mogensen, es definida como la tasa urinaria de excreción de albuminuria de 20-200 mg/min, predictivo del desarrollo de lesión renal diabética, asociado además a otras complicaciones diabéticas, especialmente enfermedad cardiovascular. Muchas de estas alteraciones se explican por disfunción endotelial, hipertensión, anormalidades del metabolismo de lípidos, resistencia a la insulina, fumado y glicosilasión de proteínas (5, 8, 20, 29, 46), la proteinuria ayuda más a predecir el desarrollo de nefropatía diabética en los pacientes insulino-dependientes, pero también es de ayuda en los no insulino - dependientes, sin embargo en este grupo parece predecir mejor el riesgo cardiovascular (37, 38). Se ha correlacionado la microalbuminuria con la disfunción endotelial, la retinopatía y la enfermedad cardiovascular, además de la lesión renal (2, 38).
Se menciona que la hiperfiltración glomerular y la elevación de la presión hidrostática glomerular puede contribuir a la nefropatía diabética, estando involucrados diversos mecanismos neurohormonales como el sistema renina - angiotensina y el sistema nervioso simpático (17).
Se conocen también fenómenos oxidativos en la nefropatía diabética y en general en el daño vascular de la diabetes (26).
Existe una interrelación de vías metabólicas y hemodinámicas en la microcirculación renal del diabético. Los inhibidores de estas vías han aumentado el entendimiento para el desarrollo de nuevas opciones en el tratamiento de la nefropatía diabética (8, 39).
Debido a que la diabetes es un estado de hiperglicemia crónica, es posible que el proceso dependiente de hiperglicemia esté envuelto en la nefropatía diabética, por ejemplo vía la generación de avanzada glicosilación de proteínas, que al acumularse en el riñón, altere la función del mismo. La aminoguanidina, un inhibidor de la formación de glicosilación proteíca, reduce la acumulación de dichas proteínas en el riñón y retarda el desarrollo de albuminuria y proliferación mesangial (4, 8). El uso del compuesto tiazólico, bromuro de fenaciltiazolio, revierte algunos de los efectos de las proteínas glicosiladas y su daño en el riñón (8). Por otro lado, la pentosidina se ha correlacionado con la severidad de las complicaciones diabéticas y se ha encontrado que es capaz de elevar el marcador de activación de monocitos, neopterina, en comparación con otros marcadores de función inmunológica (49).
Otra vía dependiente de glucosa es la vía del poliol, que ha sido implicado en la patogénesis de la nefropatía diabética, los inhibidores de la enzima aldosa reductasa han sido utilizados en roedores y humanos sin resultados claros, aunque el inhibidor activo oral de la ß II isoforma de la proteína kinasa C, ha sido desarrollado y este compuesto (LY333531) previene el desarrollo de la hiperfiltración y albuminuria en ratas diabéticas (8).
Los pacientes con nefropatía diabética tienen un metabolismo lipoproteíco anormal que puede ser influido por la alteración de la función renal y por la alteración del control metabólico de la diabetes (2, 26, 39), este daño se da en el transporte lipídico, con cambios en el metabolismo de lipoproteínas que contienen Apo B y Apo A, que contribuyen a los cambios estructurales de la alteración catabólica, lo que puede aumentar el potencial aterogénico característico en estos pacientes (2, 26).
El desarrollo de la falla renal en los diabéticos, altera la cinética de la insulina, la resistencia tisular a la insulina, la ingesta calórica y otros determinantes del control de la glucosa sanguínea (3).
La nefropatía diabética es comúnmente asociada a la hipertensión sistémica y se ha encontrado aumento de la presión intraglomerular aún en ausencia de hipertensión sistémica, relacionándose dichos cambios al efecto de angiotensina II y endotelina, acumulación de matriz mesangial, por lo que el uso de los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina II y de antagonistas de receptores de angiotensina II han demostrado reducir la presión intraglomerular, mejorando la progresión de la nefropatía diabética, quedando aún por establecer la acción de los antagonistas de receptores de angiotensina II (2, 8, 18), también se ha postulado que las citokinas proescleróticas, factor de desarrollo transformador (TGF)-ß, factor de crecimientos similar a la insulina (IGF) estimula la glucosa, la glicosilasión proteíca y las hormonas vasoactivas como angiotensina II y endotelina a jugar un papel importante en el desarrollo de la nefropatía diabética, genéticamente expresado e induciendo cambios de hiperinsulinismo, hiperglicemia, y otros que influyen en la génesis de la lesión renal del modelo animal murino (4, 8, 13, 43).
Se ha relacionado la nefropatía diabética con susceptibilidad genética, en vista que solo afecta una tercera parte de los pacientes con diabetes de más de veinte años de evolución y se ha encontrado predisposición familiar (43)
La red de citoquinas y factores de crecimiento tanto sistémicos como intrarrenales, pueden ser modulados por el estado diabético, con énfasis particular de los péptidos profibrogénicos, demostrándose que la angiotensina II puede participar en la progresión de la nefropatía diabética, encontrándose alteraciones en los receptores de angiotensina tipo 1 (AT 44), tanto en túbulos como glomérulos de la enfermedad diabética renal (13, 19, 25).
Se menciona que la hiperfiltración glomerular y la elevación de la presión hidrostática glomerular puede contribuir a la nefropatía diabética, estando involucrados diversos mecanismos neurohormonales como el sistema renina - angiotensina y el sistema nervioso simpático (17).
Se conocen también fenómenos oxidativos en la nefropatía diabética y en general en el daño vascular de la diabetes (26).
Existe una interrelación de vías metabólicas y hemodinámicas en la microcirculación renal del diabético. Los inhibidores de estas vías han aumentado el entendimiento para el desarrollo de nuevas opciones en el tratamiento de la nefropatía diabética (8, 39).
Debido a que la diabetes es un estado de hiperglicemia crónica, es posible que el proceso dependiente de hiperglicemia esté envuelto en la nefropatía diabética, por ejemplo vía la generación de avanzada glicosilación de proteínas, que al acumularse en el riñón, altere la función del mismo. La aminoguanidina, un inhibidor de la formación de glicosilación proteíca, reduce la acumulación de dichas proteínas en el riñón y retarda el desarrollo de albuminuria y proliferación mesangial (4, 8). El uso del compuesto tiazólico, bromuro de fenaciltiazolio, revierte algunos de los efectos de las proteínas glicosiladas y su daño en el riñón (8). Por otro lado, la pentosidina se ha correlacionado con la severidad de las complicaciones diabéticas y se ha encontrado que es capaz de elevar el marcador de activación de monocitos, neopterina, en comparación con otros marcadores de función inmunológica (49).
Otra vía dependiente de glucosa es la vía del poliol, que ha sido implicado en la patogénesis de la nefropatía diabética, los inhibidores de la enzima aldosa reductasa han sido utilizados en roedores y humanos sin resultados claros, aunque el inhibidor activo oral de la ß II isoforma de la proteína kinasa C, ha sido desarrollado y este compuesto (LY333531) previene el desarrollo de la hiperfiltración y albuminuria en ratas diabéticas (8).
Los pacientes con nefropatía diabética tienen un metabolismo lipoproteíco anormal que puede ser influido por la alteración de la función renal y por la alteración del control metabólico de la diabetes (2, 26, 39), este daño se da en el transporte lipídico, con cambios en el metabolismo de lipoproteínas que contienen Apo B y Apo A, que contribuyen a los cambios estructurales de la alteración catabólica, lo que puede aumentar el potencial aterogénico característico en estos pacientes (2, 26).
El desarrollo de la falla renal en los diabéticos, altera la cinética de la insulina, la resistencia tisular a la insulina, la ingesta calórica y otros determinantes del control de la glucosa sanguínea (3).
La nefropatía diabética es comúnmente asociada a la hipertensión sistémica y se ha encontrado aumento de la presión intraglomerular aún en ausencia de hipertensión sistémica, relacionándose dichos cambios al efecto de angiotensina II y endotelina, acumulación de matriz mesangial, por lo que el uso de los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina II y de antagonistas de receptores de angiotensina II han demostrado reducir la presión intraglomerular, mejorando la progresión de la nefropatía diabética, quedando aún por establecer la acción de los antagonistas de receptores de angiotensina II (2, 8, 18), también se ha postulado que las citokinas proescleróticas, factor de desarrollo transformador (TGF)-ß, factor de crecimientos similar a la insulina (IGF) estimula la glucosa, la glicosilasión proteíca y las hormonas vasoactivas como angiotensina II y endotelina a jugar un papel importante en el desarrollo de la nefropatía diabética, genéticamente expresado e induciendo cambios de hiperinsulinismo, hiperglicemia, y otros que influyen en la génesis de la lesión renal del modelo animal murino (4, 8, 13, 43).
Se ha relacionado la nefropatía diabética con susceptibilidad genética, en vista que solo afecta una tercera parte de los pacientes con diabetes de más de veinte años de evolución y se ha encontrado predisposición familiar (43)
La red de citoquinas y factores de crecimiento tanto sistémicos como intrarrenales, pueden ser modulados por el estado diabético, con énfasis particular de los péptidos profibrogénicos, demostrándose que la angiotensina II puede participar en la progresión de la nefropatía diabética, encontrándose alteraciones en los receptores de angiotensina tipo 1 (AT 44), tanto en túbulos como glomérulos de la enfermedad diabética renal (13, 19, 25).
Factores Genéticos:
Se mencionan alteraciones en el aumento de la actividad del intercambiador Na - H, a través de la bomba de contra-transporte Na - Li, asimismo polimorfismo de los genes relevantes al sistema renina - angiotensina y receptores tipo I de angiotensina (8), estos factores genéticos parecen condicionar que la microalbuminuria no predice la mortalidad cardiovascular en japoneses con diabetes tipo II (23, 50). Se ha relacionado la incidencia de nefropatía diabética avanzada con la interacción entre el genotipo DD inhibidor de la enzima convertidora y el genotipo PAI- 1 4G4G (7).
Se mencionan alteraciones en el aumento de la actividad del intercambiador Na - H, a través de la bomba de contra-transporte Na - Li, asimismo polimorfismo de los genes relevantes al sistema renina - angiotensina y receptores tipo I de angiotensina (8), estos factores genéticos parecen condicionar que la microalbuminuria no predice la mortalidad cardiovascular en japoneses con diabetes tipo II (23, 50). Se ha relacionado la incidencia de nefropatía diabética avanzada con la interacción entre el genotipo DD inhibidor de la enzima convertidora y el genotipo PAI- 1 4G4G (7).
TRATAMIENTO:
Control glicémico:
Se ha demostrado que el control glicémico intensivo retarda la tasa de microalbuminuria y proteinuria (7, 9, 42). La hemoglobina glicosilada es formada por condensación postranslacional no enzimática de la glucosa con los grupos amino N-terminal de la cadena Beta de la hemoglobina. Por cromatografía de intercambio catiónico, existen cuatro fracciones de la hemoglobina glicosilada (HbA 1a, HbA1a2, HbA1b y HbA1c, todas migrando más rápido que la hemoglobina glicosilada. Desde mediados de los setentas se ha demostrado que la hemoglobina glicosilada se correlaciona con otros índices de control glicémico, como la glucosa sanguínea en ayunas, postprandial y la excreción urinaria de glucosa en orina de 24 horas, en diabéticos con función renal normal (42). En los diabéticos, la hemoglobina glicosilada es una forma de control glicémico, no alterada en la insuficiencia renal crónica, por lo que se recomienda su medición en diabéticos con insuficiencia renal, incluso bajo terapia dialítica (42, 45).
Tratamiento antihipertensivo:
Hace más de veinte años Mogensen demostró que el tratamiento antihipertensivo puede atenuar la tasa de declinación en la función renal en pacientes con diabetes tipo I, hipertensión y proteinuria (19, 32, 42). Se han utilizado ramipril a dosis bajas, captopril y lisinopril, siendo más efectivos que la dihidropiridinas calcio antagonistas y los ß- bloqueadores (8, 27, 6, 33, 30, 34).
Se considera que la presión arterial debe estar en valores de 123 / 70 - 75 en pacientes jóvenes y 125 - 130 / 80 - 85 en pacientes mayores (9).
Control glicémico:
Se ha demostrado que el control glicémico intensivo retarda la tasa de microalbuminuria y proteinuria (7, 9, 42). La hemoglobina glicosilada es formada por condensación postranslacional no enzimática de la glucosa con los grupos amino N-terminal de la cadena Beta de la hemoglobina. Por cromatografía de intercambio catiónico, existen cuatro fracciones de la hemoglobina glicosilada (HbA 1a, HbA1a2, HbA1b y HbA1c, todas migrando más rápido que la hemoglobina glicosilada. Desde mediados de los setentas se ha demostrado que la hemoglobina glicosilada se correlaciona con otros índices de control glicémico, como la glucosa sanguínea en ayunas, postprandial y la excreción urinaria de glucosa en orina de 24 horas, en diabéticos con función renal normal (42). En los diabéticos, la hemoglobina glicosilada es una forma de control glicémico, no alterada en la insuficiencia renal crónica, por lo que se recomienda su medición en diabéticos con insuficiencia renal, incluso bajo terapia dialítica (42, 45).
Tratamiento antihipertensivo:
Hace más de veinte años Mogensen demostró que el tratamiento antihipertensivo puede atenuar la tasa de declinación en la función renal en pacientes con diabetes tipo I, hipertensión y proteinuria (19, 32, 42). Se han utilizado ramipril a dosis bajas, captopril y lisinopril, siendo más efectivos que la dihidropiridinas calcio antagonistas y los ß- bloqueadores (8, 27, 6, 33, 30, 34).
Se considera que la presión arterial debe estar en valores de 123 / 70 - 75 en pacientes jóvenes y 125 - 130 / 80 - 85 en pacientes mayores (9).
Microalbuminuria:
Se ha utilizado con buenos resultados el captopril (8, 14, 49), recientemente el grupo de Crepaldi en Italia (1998), han obtenido buenos resultados con el uso de nifedipina para retardar la evolución de la nefropatía diabética en pacientes con IDDM, con presión arterial normal y microalbuminuria (8), los inhibidores de enzima convertidora tienen un efecto antiproteinúrico (19, 20, 27).
Combinación de tratamiento:
La combinación de calcio antagonistas con inhibidores de enzima convertidora de angiotensina han resultado en reducción de la proteinuria, y de la evolución de la lesión renal, especialmente el verapamilo y lisinopril solos o en combinación (8, 10, 27). Sin embargo se han reportado diferencias individuales a los inhibidores de enzima y a la glicosilación de productos finales debido a la producción de pentosidina libre o su liberación en una forma de unión a proteínas y por la evidencia de activación de monocitos / macrófagos, que se asocian a la progresión de la nefropatía diabética (39, 49).
Aminoguanidina:
Se ha utilizado con buenos resultados el captopril (8, 14, 49), recientemente el grupo de Crepaldi en Italia (1998), han obtenido buenos resultados con el uso de nifedipina para retardar la evolución de la nefropatía diabética en pacientes con IDDM, con presión arterial normal y microalbuminuria (8), los inhibidores de enzima convertidora tienen un efecto antiproteinúrico (19, 20, 27).
Combinación de tratamiento:
La combinación de calcio antagonistas con inhibidores de enzima convertidora de angiotensina han resultado en reducción de la proteinuria, y de la evolución de la lesión renal, especialmente el verapamilo y lisinopril solos o en combinación (8, 10, 27). Sin embargo se han reportado diferencias individuales a los inhibidores de enzima y a la glicosilación de productos finales debido a la producción de pentosidina libre o su liberación en una forma de unión a proteínas y por la evidencia de activación de monocitos / macrófagos, que se asocian a la progresión de la nefropatía diabética (39, 49).
Aminoguanidina:
Inhibidor de la formación de la formación de productos finales de la glicosilación (4, 35), que se depositan en colágeno, cristalino, hemoglobina, riñón, vasos sanguíneos, linfocitos, plaquetas, células endoteliales, fibroblastos, células mesangiales, células gliales, astrocitos, células de músculo liso, hueso (35).
Enfermedad cardiovascular:
La microalbuminuria no solo predice la nefropatía en pacientes con NIDDM, sino que también predice otras causas de riesgo, en especial la enfermedad cardiovascular, estudiando el uso de calcio antagonistas e inhibidores de enzima convertidora ( 2, 8, 10, 16, 19, 49), así como su posible relación entre hiperhomocisteinemia y el riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular (41). Igualmente se ha reportado renoprotección con antagonistas selectivos de angiotensina II (19).
Ingesta dietética de proteínas:
Se ha encontrado un efecto benéfico sobre la tasa de filtración glomerular, el aclaramiento de creatinina y la proteinuria con una dieta con restricción de proteínas (0.5 - 0.85 g/kg/día (8).
Trasplante Renal:
Se ha encontrado que la sobrevida de los diabéticos es significativamente menor que la de los no diabéticos. La sobrevida del injerto es comparable en trasplante para ambos grupos, no existiendo evidencia de aparente de la hiperfiltración glomerular. La intervención para modificar el riesgo cardiovascular debe ser agresiva para mejorar la sobrevida del paciente y el injerto (24).
El costo económico de estos pacientes deberá evaluarse en los próximos años (6).
Trasplante pancreático:
El trasplante de islotes pancréaticos se ha asociado con una dramática mejoría en la calidad de vida del paciente, especialmente para los diabéticos tipo I (15), se inicio en Minnesota en 1974, especialmente para pacientes que sufren de pancreatitis crónica y se recomienda injertar al menos 300 000 islotes (15, 31, 45), o sea entre 0.8 a 3.8 del volumen total pancreático (48).
El trasplante de islotes pancreáticos es efectivo sobre el control diabético a largo plazo y previene la nefropatía diabética. Hasta 1994 se habían reportado menos de 200 trasplantes de islotes, con una sobrevida del injerto, al año, menor del 10%. La mejoría se ha relacionado con el número de islotes transplantados, su pureza y preparación, así como el efecto de la inmunosupresión (14, 28, 40, 47). El trasplante de islotes puede resultar en un control metabólico significativo, comparado con el efecto de insulina, suprime la hipoglicemia, resultando en mejoría de los síntomas neuroglicénicos y la calidad de vida (18), representando una esperanza en el tratamiento de los pacientes diabéticos.
El trasplante de células beta de páncreas, se plantea como la única opción capaz de establecer insulino independencia, estado normoglicémico del paciente, con medición de la hemoglobina glicosilada y péptido C (15), sin embargo presenta varios obstáculos:
Masa insuficiente de islotes.
Destrucción inmune de las células, en donde parece ser que las células son más susceptibles a la destrucción inmune que el páncreas como tal, y la toxicidad inducida por drogas, especialmente inmunosupresores, que se han asociado a la hiperglicemia (15, 28).
Se han obtenido mejores resultados con trasplante de páncreas vascularizado que con trasplante de células de islotes, sin embargo se requiere de una cirugía mayor (21). Durante el período de 1988 a 1996, más de 2/3 de los trasplantes de páncreas se han realizado simultáneamente con trasplante renal (18). A finales de 1995 se habían reportado más de 7 500 trasplantes pancréaticos por más de 200 instituciones, de ellos alrededor de 2/3 en los Estados Unidos y ¼ en Europa (15, 45, 49).
Sin embargo se ha reportado hallazgos de control lipídico y enfermedad vascular arterial nueva, similar en grupos recibiendo solo trasplante de riñón a aquellos que han recibido riñón y páncreas (22).
A pesar que el trasplante simultáneo de riñón y páncreas es una intervención tardía, tiene efectos dramáticos sobre la sobrevida (5), técnicamente difícil, requiriendo refinamiento en la cirugía, sugiriéndose que el drenaje porto - entérico puede realizarse con resultados comparables al drenaje sistémico vesical (5, 45).
Enfermedad cardiovascular:
La microalbuminuria no solo predice la nefropatía en pacientes con NIDDM, sino que también predice otras causas de riesgo, en especial la enfermedad cardiovascular, estudiando el uso de calcio antagonistas e inhibidores de enzima convertidora ( 2, 8, 10, 16, 19, 49), así como su posible relación entre hiperhomocisteinemia y el riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular (41). Igualmente se ha reportado renoprotección con antagonistas selectivos de angiotensina II (19).
Ingesta dietética de proteínas:
Se ha encontrado un efecto benéfico sobre la tasa de filtración glomerular, el aclaramiento de creatinina y la proteinuria con una dieta con restricción de proteínas (0.5 - 0.85 g/kg/día (8).
Trasplante Renal:
Se ha encontrado que la sobrevida de los diabéticos es significativamente menor que la de los no diabéticos. La sobrevida del injerto es comparable en trasplante para ambos grupos, no existiendo evidencia de aparente de la hiperfiltración glomerular. La intervención para modificar el riesgo cardiovascular debe ser agresiva para mejorar la sobrevida del paciente y el injerto (24).
El costo económico de estos pacientes deberá evaluarse en los próximos años (6).
Trasplante pancreático:
El trasplante de islotes pancréaticos se ha asociado con una dramática mejoría en la calidad de vida del paciente, especialmente para los diabéticos tipo I (15), se inicio en Minnesota en 1974, especialmente para pacientes que sufren de pancreatitis crónica y se recomienda injertar al menos 300 000 islotes (15, 31, 45), o sea entre 0.8 a 3.8 del volumen total pancreático (48).
El trasplante de islotes pancreáticos es efectivo sobre el control diabético a largo plazo y previene la nefropatía diabética. Hasta 1994 se habían reportado menos de 200 trasplantes de islotes, con una sobrevida del injerto, al año, menor del 10%. La mejoría se ha relacionado con el número de islotes transplantados, su pureza y preparación, así como el efecto de la inmunosupresión (14, 28, 40, 47). El trasplante de islotes puede resultar en un control metabólico significativo, comparado con el efecto de insulina, suprime la hipoglicemia, resultando en mejoría de los síntomas neuroglicénicos y la calidad de vida (18), representando una esperanza en el tratamiento de los pacientes diabéticos.
El trasplante de células beta de páncreas, se plantea como la única opción capaz de establecer insulino independencia, estado normoglicémico del paciente, con medición de la hemoglobina glicosilada y péptido C (15), sin embargo presenta varios obstáculos:
Masa insuficiente de islotes.
Destrucción inmune de las células, en donde parece ser que las células son más susceptibles a la destrucción inmune que el páncreas como tal, y la toxicidad inducida por drogas, especialmente inmunosupresores, que se han asociado a la hiperglicemia (15, 28).
Se han obtenido mejores resultados con trasplante de páncreas vascularizado que con trasplante de células de islotes, sin embargo se requiere de una cirugía mayor (21). Durante el período de 1988 a 1996, más de 2/3 de los trasplantes de páncreas se han realizado simultáneamente con trasplante renal (18). A finales de 1995 se habían reportado más de 7 500 trasplantes pancréaticos por más de 200 instituciones, de ellos alrededor de 2/3 en los Estados Unidos y ¼ en Europa (15, 45, 49).
Sin embargo se ha reportado hallazgos de control lipídico y enfermedad vascular arterial nueva, similar en grupos recibiendo solo trasplante de riñón a aquellos que han recibido riñón y páncreas (22).
A pesar que el trasplante simultáneo de riñón y páncreas es una intervención tardía, tiene efectos dramáticos sobre la sobrevida (5), técnicamente difícil, requiriendo refinamiento en la cirugía, sugiriéndose que el drenaje porto - entérico puede realizarse con resultados comparables al drenaje sistémico vesical (5, 45).
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
Es fundamental establecer un sistema de control rápido y en la comunidad, que permite el tratamiento integral del paciente diabético.
Debe monitorearse a los pacientes diabéticos por evidencia de enfermedad renal temprana, para ello deben realizarse estudios por microalbuminuria y medición de creatinina, así mismo la búsqueda de enfermedad cardiovascular.
Es importante la prevención de las complicaciones de la diabetes, mediante un óptimo control de la glicemia, de la presión arterial.
Es de esperar la medición de marcadores genéticos o bioquímicos, para la población en riesgo, ayude a brindar un tratamiento temprano y con ello disminuir complicaciones a largo plazo.
También se ha relacionado su alta incidencia en postransplante renal, asociado a la inmunosupresión o al rechazo per se (42, 43), por lo que a este grado, la investigación de inmunosupresores con menos efectos metabólicos, debe continuar.
Mientras estas medidas logran alcanzarse ¿ Debe considerarse en nuestro medio, la posibilidad de trasplante riñón - páncreas en aquellos pacientes que han evolucionado a insuficiencia renal crónica ?
BIBLIOGRAFIA:
1. Amair P, Khanna R, Leibel B, et al: Continuous ambulatory peritoneal dialysis in diabetics with end - stage renal disease. N Engl J Med 1984; 306: 625 (Abstr).
2. Araúz - Pacheco C, Raskin P: Management of hypertension in diabetes. Endocrinol Metabolic Clin N A 1992; 21 (2): 371 - 394.
3. Attman PO, Knight - Gibson C, Tavella M, Samuelsson O, Alaupovic P: The compositional abnormalities of lipoproteins in diabetic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2833 - 2841.
4. Bach LA, Dean R, Youssef S, Cooper ME: Aminoguanidine ameliorates changes in the IGF system in experimental diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 15: 347 - 354, 2000.
5. Becker BN, Pintar T, Becker YT, Odorico JS, Pirch JD, Sollinger HW, Brazy PC: The survival benefit of simultaneous kidney - pancreas transplantation. 1998; 31 st. Annual Meeting & Scientific Exposition, American Society of Nephrology, October 25 - 28, Philadelphia.
6. Brennan DC, Schnitzler MA, Colwell E, Metheney TG, Monajati SD, Rueda J, Lowell JA, Singer GG, Woodward RS: Clinical and economic impact of diabetes in renal transplantation. 1998; 31 st. Annual Meeting & Scientific Exposition, American Society of Nephrology, October 25 - 28.
7. Cohen MP, Sharma K, Eltayeb BO, Ziyadeh FN: The renal TGF - ß system in the DB / db mouse model of diabetic nephropathy. Exp Nephrol 1998; 6: 226 - 233.
8. Cooper ME: Pathogenesis, prevention and treatment of diabetic nephropathy. Lancet 1998; 352: 213 - 219.
9. Defarrari G, Repetto M, Calvi C, Ciabattoni M, Rossi C, Robaudo C: Diabetic nephropathy: from micro to macroalbuminuria. Nephrol Dial Transplan 1998; 13 (Suppl 8): 11 - 15.
10. Epstein M: Calcium antagonists and renal disease. Kidney Int 1998; 54: 1771 - 1784.
11. Experts from United States Rental Data System 1991: Annual Data Report V. Survival probabilities and cause of death. Am J Kidney Dis 1991; 18: 1-127, (Suppl 2).
12. Gilbert RE, Tsalamandris C, Allen TJ, Colville D, Jerums G: Early nephropathy predicts vision - threatening retinal disease in patients with type I diabetes mellitus. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 85 - 89.
13. Grzeszc Zak W, Zychma, Lacka B, Zukowska - Szcechowska E: Angiotensin I converting enzyme gene polymorphisms: Relationship to nephropathy in patients with non - insulin dependent diabetes mellitus. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1664 - 1669.
14. Hering BJ, Browatzki CC, Schultz AO, Bretzell RG, Federlin K: Islet transplant registry report on adult and fetal islet allografts. Transplant Proc 1994; 26: 565 - 568.
15. Hering BJ, Sutherland DER: The future of islet and pancreatic transplantation. Diabetes 1997 (1): 18.
16. Hoogeveen EK, Kostense PJ, Jager A, Heine RJ, Jakobs C, Bouter LM, Donker AJM, Stehouwer CDA: Serum homocysteine level and protein intake are related to risk of microalbuminuria: The Hoorn Study. Kidney Int 1998; 53: 203 - 209.
17. Hoogenberg K, Sluiter WJ, Navis G, Van Haeften TW, Smit AJ, Reitsma WD, Dullaart RPF: Exogenous norepinephrine induces an enhanced microproteinuric response in microalbuminuric insulin - dependent diabetes mellitus. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 643 - 654.
18. Hrick DE: Combined kidney - pancreas transplantation. Kidney Int 1998; 53: 1091 - 1102.
1. Amair P, Khanna R, Leibel B, et al: Continuous ambulatory peritoneal dialysis in diabetics with end - stage renal disease. N Engl J Med 1984; 306: 625 (Abstr).
2. Araúz - Pacheco C, Raskin P: Management of hypertension in diabetes. Endocrinol Metabolic Clin N A 1992; 21 (2): 371 - 394.
3. Attman PO, Knight - Gibson C, Tavella M, Samuelsson O, Alaupovic P: The compositional abnormalities of lipoproteins in diabetic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2833 - 2841.
4. Bach LA, Dean R, Youssef S, Cooper ME: Aminoguanidine ameliorates changes in the IGF system in experimental diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 15: 347 - 354, 2000.
5. Becker BN, Pintar T, Becker YT, Odorico JS, Pirch JD, Sollinger HW, Brazy PC: The survival benefit of simultaneous kidney - pancreas transplantation. 1998; 31 st. Annual Meeting & Scientific Exposition, American Society of Nephrology, October 25 - 28, Philadelphia.
6. Brennan DC, Schnitzler MA, Colwell E, Metheney TG, Monajati SD, Rueda J, Lowell JA, Singer GG, Woodward RS: Clinical and economic impact of diabetes in renal transplantation. 1998; 31 st. Annual Meeting & Scientific Exposition, American Society of Nephrology, October 25 - 28.
7. Cohen MP, Sharma K, Eltayeb BO, Ziyadeh FN: The renal TGF - ß system in the DB / db mouse model of diabetic nephropathy. Exp Nephrol 1998; 6: 226 - 233.
8. Cooper ME: Pathogenesis, prevention and treatment of diabetic nephropathy. Lancet 1998; 352: 213 - 219.
9. Defarrari G, Repetto M, Calvi C, Ciabattoni M, Rossi C, Robaudo C: Diabetic nephropathy: from micro to macroalbuminuria. Nephrol Dial Transplan 1998; 13 (Suppl 8): 11 - 15.
10. Epstein M: Calcium antagonists and renal disease. Kidney Int 1998; 54: 1771 - 1784.
11. Experts from United States Rental Data System 1991: Annual Data Report V. Survival probabilities and cause of death. Am J Kidney Dis 1991; 18: 1-127, (Suppl 2).
12. Gilbert RE, Tsalamandris C, Allen TJ, Colville D, Jerums G: Early nephropathy predicts vision - threatening retinal disease in patients with type I diabetes mellitus. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 85 - 89.
13. Grzeszc Zak W, Zychma, Lacka B, Zukowska - Szcechowska E: Angiotensin I converting enzyme gene polymorphisms: Relationship to nephropathy in patients with non - insulin dependent diabetes mellitus. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1664 - 1669.
14. Hering BJ, Browatzki CC, Schultz AO, Bretzell RG, Federlin K: Islet transplant registry report on adult and fetal islet allografts. Transplant Proc 1994; 26: 565 - 568.
15. Hering BJ, Sutherland DER: The future of islet and pancreatic transplantation. Diabetes 1997 (1): 18.
16. Hoogeveen EK, Kostense PJ, Jager A, Heine RJ, Jakobs C, Bouter LM, Donker AJM, Stehouwer CDA: Serum homocysteine level and protein intake are related to risk of microalbuminuria: The Hoorn Study. Kidney Int 1998; 53: 203 - 209.
17. Hoogenberg K, Sluiter WJ, Navis G, Van Haeften TW, Smit AJ, Reitsma WD, Dullaart RPF: Exogenous norepinephrine induces an enhanced microproteinuric response in microalbuminuric insulin - dependent diabetes mellitus. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 643 - 654.
18. Hrick DE: Combined kidney - pancreas transplantation. Kidney Int 1998; 53: 1091 - 1102.
19. Ichikawa I: Will angiotensin II receptor antagonists be renoprotective in humans ? Kidney Int 1996, 50: 684 - 692.
20. Ismail N, Becker BN: Treatment options and strategies in Uremia: Current trends and future directions. Sem Nephrol 1994; 14 (3): 282 - 299.
20. Jacobsen P, Rossing K, Rossing P, Tarnow L, Mallet C, Poirier O, Cambien F, Parving HH: Angiotensin converting enzyme gene polymorphism and ACE inhibition in diabetic nephropathy. Kidney Int 1998; 53: 1002 - 1006.
21. Kelly KD, Lillehei RC, Merkel FK, Idezuki Y, Goetz FC: Allotransplantation of the pancreas and duodenum along with the kidney in diabetic nephropathy. Surgery 1967; 61: 827 - 837.
22. Krausz A, Brunzell J, Marcovina S, Marsh C, Davis C: Lipid profile and peripheral vascular disease among diabetic patients receiving kidney - pancreas or kidney transplants. 1998; 31 st. Annual Meeting & Scientific Exposition, American Society of Nephrology, October 25 - 28.
23. Kikkawa R, Kida Y, Haneda M: Nephropathy in type II diabetes - epidemiological issues as viewed from Japan. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2743 - 2745.
24. Kim H, Shin GT, Cheing J, Bologa R, Serur D, Stubenbord W, Suthanthiran M, Rubin A, Stenzel K: Kidney transplantation in patients with type I diabetes mellitus: Long-term prognosis for patients and grafts. 1998; 31 st. Annual meeting & Scientific exposition, American Society of Nephrology, October 25 - 28.
25. Kimura H, Gejyo F, Suzuki Y, Suzuki S, Miyazaki, Arakawa M: Polymorphisms of angiotensin converting enzyme and plasminogen activator inhibitor - 1 genes in diabetes and macroangiopathy. Kidney Int 1998; 54: 1659 - 1669.
26. Kudziora - Kornatowska KZ, Luciak M, Blaszczyk J, Pawlak W: Lipid peroxidation and activities of antioxidant enzymes in erythrocytes of patients with non - insulin dependent diabetes with or without diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2829 --2832.
27. Kunz R, Bork JP, Fritsche L, Ringel J, Sharma AM: Association between the Angiotensin - Converting Enzyme - Insertion/Delection polymorphism and Diabetic Nephropathy: A methodologic appraisal and systematic review. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1653 - 1663.
28. Masetti M, Inverardi L, Ranuncoli A, Iaria G, Luppo F, Zizzardelli C, Kenyon NS, Alejandro R, Ricordi C: Current indications and limits of pancreatic islet transplantation in diabetic nephropathy. J Nephrol 1997; 5 : 245 - 252.
29. Mogensen CE, Keane WF, Bennett PH, et al: Prevention of diabetic renal disease with special reference to microalbuminuria. Lancet 1995; 346: 1080 - 1084.
30. Mogensen CE: Progression of nephropathy in long - term diabetics with proteinuria and effect of initial anti - hypertensive treatment. Scand J Clin Lab Invest 1976; 36: 383 - 388.
31. Najarian JS, Sutherland DER, Matas AJ, Steffes MW, Simmons RL, Goetz FC: Human islent transplantation: a preliminary report. Transplant Proc 1977; 9: 233 - 236.
32. Neuringer JR, Levey AS: Strategies to slow the progression of renal disease. Sem Nephrol 1994; 14 (3): 261 - 273.
33. Nielsen FS, Rossing P, Gall MA, Skott P, Smidt UM, Parving HH: Long - term effect of lisinopril and atenolol on kidney function in hypertensive NIDDM subjects with diabetic nephropathy. Diabetes 1997; 46: 1182 - 1188.
34. Parving HH, Jacobsen P, Rossing K, Smidt UM, Rossing P: Benefits of long - term antihyertensive treatment on prognosis in diabetic nephropathy. Kidney Int 1996; 49: 1778 - 1782.
35. Raj DSC, Choudhury D, Welbourne TC, Levi M: Advanced glycation end products: a nephrologist's perspective. Am J Kidney Dis 35 (3) 2000:365 - 380.
36. Reddy KS, Stratta RJ, Alloway RR, Somerville TK, Amiri HS, Gaber AO: Innovations in pancreas transplantation: simultaneous pancreas kidney transplant (SPKT) using portal - enteric (PE) drainage, withour antilymphocyte induction (ALI). 1998; 31 st. Annual Meeting & Scientific Exposition, American Society of Nephrology, October 25 - 28, Philadelphia.
20. Ismail N, Becker BN: Treatment options and strategies in Uremia: Current trends and future directions. Sem Nephrol 1994; 14 (3): 282 - 299.
20. Jacobsen P, Rossing K, Rossing P, Tarnow L, Mallet C, Poirier O, Cambien F, Parving HH: Angiotensin converting enzyme gene polymorphism and ACE inhibition in diabetic nephropathy. Kidney Int 1998; 53: 1002 - 1006.
21. Kelly KD, Lillehei RC, Merkel FK, Idezuki Y, Goetz FC: Allotransplantation of the pancreas and duodenum along with the kidney in diabetic nephropathy. Surgery 1967; 61: 827 - 837.
22. Krausz A, Brunzell J, Marcovina S, Marsh C, Davis C: Lipid profile and peripheral vascular disease among diabetic patients receiving kidney - pancreas or kidney transplants. 1998; 31 st. Annual Meeting & Scientific Exposition, American Society of Nephrology, October 25 - 28.
23. Kikkawa R, Kida Y, Haneda M: Nephropathy in type II diabetes - epidemiological issues as viewed from Japan. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2743 - 2745.
24. Kim H, Shin GT, Cheing J, Bologa R, Serur D, Stubenbord W, Suthanthiran M, Rubin A, Stenzel K: Kidney transplantation in patients with type I diabetes mellitus: Long-term prognosis for patients and grafts. 1998; 31 st. Annual meeting & Scientific exposition, American Society of Nephrology, October 25 - 28.
25. Kimura H, Gejyo F, Suzuki Y, Suzuki S, Miyazaki, Arakawa M: Polymorphisms of angiotensin converting enzyme and plasminogen activator inhibitor - 1 genes in diabetes and macroangiopathy. Kidney Int 1998; 54: 1659 - 1669.
26. Kudziora - Kornatowska KZ, Luciak M, Blaszczyk J, Pawlak W: Lipid peroxidation and activities of antioxidant enzymes in erythrocytes of patients with non - insulin dependent diabetes with or without diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2829 --2832.
27. Kunz R, Bork JP, Fritsche L, Ringel J, Sharma AM: Association between the Angiotensin - Converting Enzyme - Insertion/Delection polymorphism and Diabetic Nephropathy: A methodologic appraisal and systematic review. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1653 - 1663.
28. Masetti M, Inverardi L, Ranuncoli A, Iaria G, Luppo F, Zizzardelli C, Kenyon NS, Alejandro R, Ricordi C: Current indications and limits of pancreatic islet transplantation in diabetic nephropathy. J Nephrol 1997; 5 : 245 - 252.
29. Mogensen CE, Keane WF, Bennett PH, et al: Prevention of diabetic renal disease with special reference to microalbuminuria. Lancet 1995; 346: 1080 - 1084.
30. Mogensen CE: Progression of nephropathy in long - term diabetics with proteinuria and effect of initial anti - hypertensive treatment. Scand J Clin Lab Invest 1976; 36: 383 - 388.
31. Najarian JS, Sutherland DER, Matas AJ, Steffes MW, Simmons RL, Goetz FC: Human islent transplantation: a preliminary report. Transplant Proc 1977; 9: 233 - 236.
32. Neuringer JR, Levey AS: Strategies to slow the progression of renal disease. Sem Nephrol 1994; 14 (3): 261 - 273.
33. Nielsen FS, Rossing P, Gall MA, Skott P, Smidt UM, Parving HH: Long - term effect of lisinopril and atenolol on kidney function in hypertensive NIDDM subjects with diabetic nephropathy. Diabetes 1997; 46: 1182 - 1188.
34. Parving HH, Jacobsen P, Rossing K, Smidt UM, Rossing P: Benefits of long - term antihyertensive treatment on prognosis in diabetic nephropathy. Kidney Int 1996; 49: 1778 - 1782.
35. Raj DSC, Choudhury D, Welbourne TC, Levi M: Advanced glycation end products: a nephrologist's perspective. Am J Kidney Dis 35 (3) 2000:365 - 380.
36. Reddy KS, Stratta RJ, Alloway RR, Somerville TK, Amiri HS, Gaber AO: Innovations in pancreas transplantation: simultaneous pancreas kidney transplant (SPKT) using portal - enteric (PE) drainage, withour antilymphocyte induction (ALI). 1998; 31 st. Annual Meeting & Scientific Exposition, American Society of Nephrology, October 25 - 28, Philadelphia.
37. Schmidtz A, Vaeth M: Microalbuminuria: a major risk factor in non - insulin - dependent diabetes. A 10 - year follow -up study of 503 patients. Diabetic Med 1988; 5: 126 - 134.
38. Stehouwer CDA, Yudking JS, Fioretto P, Nosadini R: How heterogeneous is microalbimuniria in diabetes mellitus ? The case for "benign and "malignant" microalbuminuria. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1751 - 1754.
39. Sugiyama S, Miyata T, Ueda Y, Yanaka H, Maeda K, Kawashima S, Van Ypersele C, Kurokowa K: Plasma levels of pentosidine in diabetic patients: Advanced glycation end product. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1681 - 1688.
40. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long - term complications in insulin - dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977 - 986.
41. The Microalbuminuria Captopril Study Group. Captopril reduces the risk of nephropathy in IDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia 1996; 39: 587 - 593.
42. The Diabetes Control and Complication (DCCT) Research Group: Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Kidney Int 1995; 47: 1703 - 1720.
43. Thorogood J, Houwelingen JC, Persijin GG, et al: Prognostic indices to predict survival of first and second renal allografts. Transplantation 1991; 52: 831 - 836.
44. Trevisan R, Vedovato M, Tiengo A: The epidemiology of diabetes mellitus. Nephrol dial Transpl 1998; 13 (Suppl 8): 2 - 5.
45. Tzamaloukas AH: The use of glycosylated hemoglobin in dialysis patients. Sem in Dial 1998; 11 (3): 141-143.
46. Viberti GC, Hill RD, Jarrett RJ, Argyropoulos A, Mahmud U, Keen H: Microalbuminuria as a predictor of clinical nephropathy in insulin - dependent diabetes mellitus. Lancet 1982; 1: 1430 - 1432.
47. Vörös P, Farkas G, Lengyel Z, Dégi R, Rosivall L, Kammerer L: Albuminuria after fetal pancreatic islet transplantation: a 10 - year follow - up. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2899 - 2904.
48. Wahoff DC, Paplois BE, Najarian JS, Kendall DM, Farney AC, Leone JP: Autologous islet transplantation to prevent diabetes after pancreatic resection. Ann Surg 1995; 222: 562 - 575.
49. Weiss MF, Rodby RA, Justice AC, Hricik DE and the Collaborative Study Group: Free pentosidine and neopterin as markers of progression rate in diabetic nephropathy. Kidney Int 1998; 54: 193 - 202.
50. Wolf G, Ziyadeh FN: The role of angiotensin II in diabetic nephropathy: Emphasis on nonhemodynamic mechanisms. Am J Kidney Dis 1997; 29 (1): 153 - 163.
38. Stehouwer CDA, Yudking JS, Fioretto P, Nosadini R: How heterogeneous is microalbimuniria in diabetes mellitus ? The case for "benign and "malignant" microalbuminuria. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1751 - 1754.
39. Sugiyama S, Miyata T, Ueda Y, Yanaka H, Maeda K, Kawashima S, Van Ypersele C, Kurokowa K: Plasma levels of pentosidine in diabetic patients: Advanced glycation end product. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1681 - 1688.
40. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long - term complications in insulin - dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977 - 986.
41. The Microalbuminuria Captopril Study Group. Captopril reduces the risk of nephropathy in IDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia 1996; 39: 587 - 593.
42. The Diabetes Control and Complication (DCCT) Research Group: Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Kidney Int 1995; 47: 1703 - 1720.
43. Thorogood J, Houwelingen JC, Persijin GG, et al: Prognostic indices to predict survival of first and second renal allografts. Transplantation 1991; 52: 831 - 836.
44. Trevisan R, Vedovato M, Tiengo A: The epidemiology of diabetes mellitus. Nephrol dial Transpl 1998; 13 (Suppl 8): 2 - 5.
45. Tzamaloukas AH: The use of glycosylated hemoglobin in dialysis patients. Sem in Dial 1998; 11 (3): 141-143.
46. Viberti GC, Hill RD, Jarrett RJ, Argyropoulos A, Mahmud U, Keen H: Microalbuminuria as a predictor of clinical nephropathy in insulin - dependent diabetes mellitus. Lancet 1982; 1: 1430 - 1432.
47. Vörös P, Farkas G, Lengyel Z, Dégi R, Rosivall L, Kammerer L: Albuminuria after fetal pancreatic islet transplantation: a 10 - year follow - up. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2899 - 2904.
48. Wahoff DC, Paplois BE, Najarian JS, Kendall DM, Farney AC, Leone JP: Autologous islet transplantation to prevent diabetes after pancreatic resection. Ann Surg 1995; 222: 562 - 575.
49. Weiss MF, Rodby RA, Justice AC, Hricik DE and the Collaborative Study Group: Free pentosidine and neopterin as markers of progression rate in diabetic nephropathy. Kidney Int 1998; 54: 193 - 202.
50. Wolf G, Ziyadeh FN: The role of angiotensin II in diabetic nephropathy: Emphasis on nonhemodynamic mechanisms. Am J Kidney Dis 1997; 29 (1): 153 - 163.
Fue durante mi investigación sobre el VIH / Herpes que me topé con la información sobre el VIH / Herpes; información que es bastante fácil de encontrar al hacer una búsqueda de ETS en google. En ese momento, me gustaba la conspiración y pensé que el hecho de que HIV / Herpes Cured era una conspiración era algo que ignoraba, pero me pareció bastante interesante acerca de la medicina herbal. Hice preguntas sobre las cura Herbal en los sitios web oficiales de VIH / Herpes y los moderadores me prohibieron hacerlo. Me dijeron que estaba repitiendo la propaganda del VIH / Herpes. Esto reforzó mi creencia de que hay una cura para el VIH / herpes. Luego encontré a una dama del nombre de Alemania, Achima Abelardo, el Dr. Itua. Cura su VIH, así que le envío un correo sobre mi situación, luego hablo más sobre eso y me envía su medicina herbal. durante dos semanas. Y hoy no tengo VIH / herpes curado en mi vida, busqué grupos de VIH / herpes para intentar establecer contacto con personas para aprender más sobre el virus de herpes / herpes. En este momento creí que usted con la misma enfermedad, esta información es útil para usted y quería hacer lo mejor que pudiera para difundir esta información con la esperanza de ayudar a otras personas. Que el Dr. Itua Herbal Medicine me hace creer que hay una esperanza para las personas que la padecen, la enfermedad de Parkinson , Esquizofrenia, Cáncer, Escoliosis, Fibromialgia, Síndrome de Toxicidad de Fluoroquinolona, Fibrodisplasia, Ossificans, Progressiva, Infertilidad,, Epilepsia, Diabetes, Enfermedad Celíaca, Artritis, Esclerosis Lateral Amiotrófica, Enfermedad de Alzheimer, Carcinoma Adrenocortical. SIDA, herpes, enfermedad intestinal inflamatoria, diabetes, diabetes, hepatitis, leí sobre él en línea cómo curó a Tasha, a Tara, a Conley, a Mckinney y a muchos más pacientes de todo tipo de enfermedades, así que me puse en contacto con él. Es un médico herbolario con un corazón único de Dios, comuníquese con Emal..drituaherbalcenter @ gmail.com Teléfono o whatsapp .. + 2348149277967.
ResponderEliminar