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sábado, 28 de mayo de 2011

Cystoadenoma en embarazada por laparoscopia

Del articulo Laparoscopic management of enlarged serous cystoadenoma in advanced pregnancy

Journal of minimally invasive gynecology (2007) 14, 247-249

La recomendación de exéresis de masas anexiales mayores de 5 cm ha sido documentada en la literatura desde 1988. Con el establecimiento y desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva, una gran número de procedimientos han sido solucionados mediante la laparoscopia durante el embarazo. Las ventajas en el uso de estas nuevas técnicas son menor dolor, menor tiempo quirúrgico y menor estancia hospitalaria, por o que estan siendo ampliamente utilizadas. Pensamos que el caso que presentamos se trata del cistoadenoma seroso más grande que ha sido manejado con técnica mínimamente invasiva

CASO CLINICOMujer de 21 años. G1P0, que acude a urgencias por dolor pélvico agudo muy intenso. El dolor se localizaba en todo el abdomen. La paciente estaba embarazada. La evaluación ecográfica asi como la RMN posterior diagnosticaron un embarazo iuntrauterino de 21+4 y una masa dependiente del ovario derecho de 28x27x14cm. La masa aparecia desplazando a todos los organos intraabdominales postero-superiormente asi como comprimiendo el utero inferiormente. También se apreciaba Hidronefrosis derecha. La visualización de la pared interna del quiste no mostraba componente sólido, septo, debris o vegetaciones internas. Las búsqueda bibliográfica mostró un bajo potencial de malignidad para esos hallazgos.
La paciente dio consentiomietno para ooferectomía laparoscópica o posible laparotomía. Fue informada de la posibilidad de malignidad así como de la evolución del embarazo y de los riesgos para el feto de la anestesia como parto inmaduro o muerte fetal. Ella valoró riesgos y beneficios, firmó los consentimientos informados y se procedió a la cirugía.

Se colocó a la paciente en posición de supino modificada con un leve decúbito lateral izquierdo. Se realizo una inserción de trocar de Hasson modificada. Se identifico el quiste, elevándose con pinzas de Allis hasta la apertura umbilical. Se utilizó una jeringa de 60 ml y una aguja de 18G para aspirar el suficiente fluido como para permitir sacar parte de la pared quística a traves de la incisión umbilical. Posteriormente se realizó una incisión de 0,5 cm en la capsula y se utilizó el aspirador utilizado en laparoscopia para evacuar 6300 ml de liquido seroso. Tras una descompresión adecuada, se utilizó un vicryl de 3-0 para cerrar la incisión del quiste y asi evitar la salida accidental del liquido remanente, el quiste una vez cerrado fue repuesto a cavidad abdominal. Se introdujo el trocar de Hasson y se inició la insuflación con CO2 manteniendo la presion intraabdominal a 12 mmHg. Bajo visión directa se introdujeron 2 trocares adicionaes de 5 mm, uno a nivel de la espina iliaca y otro unos 15 cm cefálicamente.
El ligamento infundibulopelvico derecho asi como el aporte sanguíneo ovárico fueron clampados y coagulados con un generadoer Gyrus, se realizó la exéresis de la masa y se introdujo por el trocar umbilical de 10 mm. Se utilizaron pinzas de Kocher para extraer la masa. La inspección posterior no mostró sangrado o daño al utero. El cierre se hizo de forma habitual. Los tonos fetales estaban presentes antes y después de la cirugía. El embarazo continuó con curso normal.
El tejido ovarico colapsado media 30 x 20 x 2 y el peso era 309 gr, el del contenido era 5889 gr para un peso total de 6198 gr. La paciente fue a recuperación y dada de alta a las 24 horas
DISCUSIÓN
Desde la introducción de la laparoscopia, su uso durante el embarazo ha sido limitado hasta que determinados profesionales utilizaron los conocimeientos adquiridos en la población general en las pacientes embarazadas. Actualmente, la laparoscopia no solo se ha mostrado segura durante el embarazo, sino que ha permitido a los cirujanos especializados manejar casos mas complejos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Las masas benignas continuan siendo el hallazgo más frecuente en pacientes embarazadas y en edad reproductiva. La malignidad es rara, ocurriendo en el 0`7% de las lesiones quísticas y la laparoscopia no parece tener efecto adverso en el impacto de esas lesiones

CONCLUSIÓNLa cirugía laparoscopica para el tratamiento de masas gigantes durante el embarazo no solo son seguras sino que permiten al cirujano elegir el método de tratamiento. Omo está aumentando el nivel en cirugía laparoscopica, la laparoscopia se convertirá en el tratamiento estandar salvo excepciones

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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.