Criopreservación de tejido ovárico

Del capitulo Ovarian Tissue Cryopreservation

An atlas of Gynecologic Oncology

Los avances en los regímenes de tratamiento del cáncer usando radio y quimioterapia, así como el trasplante de médula ósea, dan como resultado tasas de cura por encima del 90% para determinados canceres. Esta mejora, se acompaña de perdida de fertilidad y de menopausia precoz en muchas mujeres que superan su enfermedad. La criopreservación y trasplante ovárico es una de las opciones para mantener la fertilidad en estas mujeres. El descubrimiento de los modernos criopreservantes y los progresos en las técnicas de criopreservación, permiten la congelación exitosa de gametos, embriones y tejido ovárico. De cualquier forma, existen aun mejores que conseguir en la revascularización de los tejidos ya que tras el autotrasplante aproximadamente 2/3 de la reserva ovárica se pierda durante la fase isquémica inicial tras el injerto.

CRIOPRESERVACION DEL TEJIDO OVARICO
La criopreservación del tejido ovárico para un trasplante futuro se puede realizar en pacientes con cáncer así como por otras patologías benignas donde bien por radioterapia, quimioterapia o cirugía se puede producir fallo ovárico
PREPARACION DEL TEJIDO OVARICOA no ser que exista contraindicación, el tejido ovárico se obtiene por laparoscopia. En mujeres adultas, generalmente realizamos una ovariectomía para obtener una buena reserva de folículos primordiales. Sin embargo, en niñas, con una biopsia cortical amplia puede ser suficiente ya que sus ovarios contienen un numero de folículos mucho mayor que el de las mujeres adultas. El ovario completo o las piezas corticales se extraen por laparoscopia usando una óptica de 5 mm umbilical y dos trocares auxiliares en ambas fosas iliacas de 5 y 12 mm. No se recomienda el uso de electrocauterio para evitar el daño en la corteza ovárica que contiene los folículos. La trompa ipsilateral se deja intacta para permitir que ocurra un embarazo espontáneo en caso de que se realice un trasplante ortotópico en el futuro. Se utiliza una bolsa para extraer el ovario a través de la punción de 12 mm, el trocar es retirado la bolsa se extrae a través de la incisión, en algunas ocasiones debe ser ampliado para sacar ovarios grandes

PROCESAMIENTO DEL TEJIDO OVÁRICOEl objetivo de procesar el tejido ovárico antes de la criopreservación es obtener piezas de ovario lo suficientemente pequeñas y delgadas como para permitir una buena impregnación de los criopreservantes. La muestra una vez obtenida se transporta al laboratorio en hielo con medio Leibovitz L-15. En caso del ovario completo, este se abre en dos a lo largo del hilio separando la corteza de la zona medular. Este paso se realiza porque los folículos primordiales se hallan en la porción cortical y la porción medular puede disminuir la impregnación del criopreservante. La corteza entonces se divide en tiritas de 10x5x1 mm usando un bisturí. La preparación se realiza en una campana de flujo laminar manteniéndose en el medio durante todo el proceso. Las piezas corticales se colocan posteriormente en crioviales con 1,5 ml de solución para congelación de ovarios (1,5 M 1,2 propanediol + 20% de suero de la paciente + 0,1M sucrosa en medio Leibovitz L-15)
CRIOPRESERVACIÓN Y DESCONGELACIÓN
Los crioviales se mantienen en hielo durante 30 minutos para estabilizar los crioconservantes. La criopreservación se lleva a cabo utilizando un protocolo de congelación lento. Las piezas son congeladas en un primer paso a –7ºC y posteriormente a –140ºC en nitrógeno liquido. La descongelación se realiza con un protocolo rápido en baño a 30ºC seguido de lavado en gradientes descendentes de criopreservante.

TÉCNICAS DE TRASPLANTE OVÁRICO
Antes de realizar el trasplante debe tenerse en mente el riesgo de portar alguna célula metastásica y la decisión de realizar el trasplante ovárico debe ser consensuada. Por ejemplo, el riesgo de afectación ovárica es mayor en pacientes con leucemia y neuroblastoma que en pacientes con linfoma o tumor de Wilms.
El trasplante puede realizarse utilizando una localización ortotópica o heterotópica. En el trasplante ortotópico, el tejido se deposita en la fosa ovárica. Aunque en teoría pueden conseguirse embarazos espontáneos, el procedimiento es técnicamente mas dificultoso y cuando hay riesgo de afectación del tejido ovárico por el cáncer, parece menos recomendable depositar el tejido ovárico retroperitonealmente. En el heterotópico, el tejido se deposita en un lugar distinto de la foseta ovaica, se realiza con anestesia local y el seguimiento es mas fácil que en los ortotópicos, sin embargo siempre se precisa de una FIV para concebir. En caso de recurrencia del cáncer, la exéresis del tejido se realiza con más facilidad. El riesgo así como las implicaciones de la recurrencia del cáncer en la zona del trasplante son desconocidas

TRASPLANTE PÉLVICO ORTOTOPICOTras descongelar y el lavado, las tiritas de ovario se chocan en una placa de Petri con medio de transporte y se transporta en hielo a quirófano, una vez allí, se utiliza un vicryl 6-0 para unir las tiritas de ovario pasando la aguja entre la corteza y el estroma con microscopio de microcirugía. Se crean varias cuerdas dependiendo del numero de tiritas de ovario. Esas cuerdas se fijan posteriormente sobre un surgicel. Posteriormente se fija una sutura de vicryl 0 en el ápex y en la base. Mientras tanto, la paciente es anestesiada y se realiza una laparoscopia con 3 punciones. Utilizando disección roma se crea un bolsón en la fosa ovárica posterior al ligamento ancho, superior al ureter e inferior a los vasos iliacos. El injerto se introduce por un trocar de 13 mm suprapubiso anterogradamente, volviendo a introducir el trocar por su puerto. Tirando del

extremo de la sutura el injerto cae a cavidad abdominal. El extremo de la sutura se introduce en el bolsón, aproximadamente 1 cm sobre el uréter y la aguja se pasa a través del peritoneo a cavidad abdominal. Tracionando de esta sutura, el injerto se coloca dentro del bolsón. Posteriormente la sutura de la base se pasa por el borde superior. El injerto se fija a la pared pélvica traccionando de esta sutura. Si hay muchas piezas ováricas, se puede crear otro injerto que se colocara superior y caudal al primero. Por ultimo, el peritoneo se cierra con puntos sueltos. La base de surgicel también es incluida en la sutura mientras se cierra el peritoneo para evitar desplazamientos. A la paciente se le administran 150 UI/dia de FSH durante 7 dias al igual que 80mr de aspirina también durante 7 dias comenzando la terapia hormonal en las primeras 48 horas tras el trasplante ya que se piensa que este tratamiento puede favorecer la neoangiogenesis.

TRASPLANTE HETEROTOPICO EN ANTEBRAZOTras la descongelacion y el lavado, las tiritas corticales ováricas se colocan en medio Invitrogen cat 41061-029 con 20% de suero de la propia paciente y 10 .g/ml de cefocetan y se mantiene en hielo. Posteriormente cada tirita se ensarta con Vicryl 4-0 como se describió previamente, se corta la aguja y las tiritas corticales se dejan en medio del hilo hasta que la zona de trasplante este preparada. Para crear un bolson bajo la piel del antebrazo se realiza una incisión transversa de 1 cm sobre el músculo braquioradial unos 5 cm bajo la fosa antecubital. Si existe interés estético, la incisión puede hacerse mas medialmente. Se crea un bolsón entre la fascia y el tejido subcutáneo utilizando disección roma ya que es una zona relativamente vascularizada, debe tenerse cuidado para evitar sangrados y como el tejido ovárico adquirirá su vascularización de estos vasos, debe evitarse una cauterización excesiva.
Tras la creación del bolsón, el extremo libre de la sutura se coge con una sutura reutilizable. La aguja semicircular con longitud de cuerda de 25-38mm se inserta tan lejos como sea posible del bolsón subcutáneo, pasando se a través de la piel y la pieza a injertar se coloca en el bolsón tirando de esta sutura. Debe tenerse especial cuidado en colocar las tiritas con la zona cortical hacia arriba. Se retira la aguja y el extremo libre de la sutura se mantiene con una pinza de mosquito. El propósito principal de esta técnica es guiar la colocación de las tiritas y evitar que se monten una sobre otra mas que asegurar su sitio. Dependiendo de la longitud del antebrazo de la paciente, se pueden chocar entre 5 y 15 tiritas. Posteriormente se corta la sutura y se cierra la piel aplicando un vendaje no compresivo para no disminuir el flujo sanguíneo. 75UI/dia de FSH se inyectan directamente en el injerto durante 7 días comenzando el día de la cirugía. El antebrazo es inmovilizado durante 72 horas para evitar el desplazamiento de los injertos con los movimientos musculares. Además se administran 80 mg/dia de aspirina durante 7 días y se inicia el reemplazo hormonal en las 48 horas tras el trasplante. El funcionamiento ovárico se establece generalmente a los 3 meses