Cáncer de Cuello Uterino

Es un cáncer que comienza en el cuello uterino, la parte inferior del útero (matriz) que se abre en la parte superior de la vagina.

Nombres alternativos

Cáncer cervical

Anatomía del aparato reproductor femeninoLos órganos del aparato reproductor femenino incluyen el útero, los ovarios, las trompas de Falopio, el cuello uterino y la vagina. El útero tiene una capa muscular externa que se llama miometrio y un revestimiento interno que se llama endometrio.

El cáncer de cuello uterino generalmente evoluciona lentamente con el paso del tiempo. Antes de que el cáncer aparezca en el cuello uterino, las células del cuello uterino atraviesan cambios llamados displasias por los que empiezan a aparecer en el tejido del cuello del útero células que no son normales. Luego, las células cancerosas comienzan a crecer y diseminarse más profundamente en el cuello uterino y las áreas cercanas.

Causas, incidencia y factores de riesgo

A nivel mundial, el cáncer de cuello uterino es el tercer tipo de cáncer más común en las mujeres y es mucho menos común en los Estados Unidos debido al uso habitual de las pruebas de Papanicolau (citología vaginal).

Los cánceres cervicales comienzan en las células de la superficie del cuello uterino. Existen dos tipos de dichas células: escamosas y columnares. La mayoría de los cánceres de cuello uterino provienen de las células escamosas.

El desarrollo del cáncer de cuello uterino es muy lento y comienza como una afección precancerosa llamada displasia, la cual se puede detectar por medio de una prueba de Papanicolau y es 100% tratable. Por esta razón es tan importante que las mujeres se practiquen regularmente dicha prueba. La mayoría de las mujeres a quienes se les diagnostica cáncer de cuello uterino en la actualidad no se han sometido a pruebas de Papanicolau regulares o no han tenido un seguimiento por resultados anormales.

Los cambios precancerosos que no se han detectado pueden terminar en cáncer de cuello uterino y diseminarse a la vejiga, los intestinos, los pulmones y el hígado. Puede tomar años para que los cambios precancerosos se conviertan en este tipo de cáncer y los pacientes con esta afección generalmente no tienen problemas hasta que dicho cáncer esté avanzado y se haya diseminado.

Casi todos los cánceres de cuello uterino son causados por el papilomavirus humano (HPV), un virus común que se disemina a través de las relaciones sexuales. Existen muchos tipos diferentes de HPV y muchos de ellos no causan problemas; sin embargo ciertas cepas de este virus realmente conducen al cáncer de cuello uterino. Otras cepas pueden causa rverrugas genitales.

Otros factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino son:

• 
• Inicio temprano de las relaciones sexuales
• Tener múltiples compañeros sexuales
• Parejas sexuales que tengan múltiples compañeros sexuales o que participen en actividades sexuales de alto riesgo
• Mujeres cuyas madres tomaron durante su embarazo el medicamento DES (dietilestilbestrol) a comienzos de los años 70 para prevenir el aborto
• Uso prolongado de pastillas anticonceptivas (por más de 5 años)
• Sistema inmunitario débil
• Infecciones por herpes genital o infecciones crónicas por Clamidia
• Estrato socioeconómico bajo que no les permite a las mujeres costear las pruebas de Papanicolau 

Síntomas

La mayor parte del tiempo, el cáncer de cuello uterino es asintomático. Cuando los síntomas aparecen, pueden ser: 

• Secreción vaginal continua, que puede ser pálida, acuosa, rosada, marrón, sanguinolenta o de olor fétido
• Sangrado vaginal anormal entre períodos, después de la relación sexual o después de la menopausia
• Períodos menstruales más abundantes y que duran más de lo usual

Los síntomas del cáncer de cuello uterino avanzado comprenden:

• Pérdida del apetito
• Perdida de peso
• Fatiga
• Dolor pélvico
• Dolor de espalda
• Dolor en las piernas
• Inflamación en una sola pierna
• Sangrado vaginal profuso
• Fuga o filtración de orina o heces por la vagina
• Fracturas óseas

Signos y exámenes

Frotis de Pap. Se introduce un espéculo en la vagina para ensancharla. Luego, se introduce un cepillo en la vagina para obtener células del cuello uterino. Las células se observan bajo un microscopio para determinar si hay signos de enfermedad.

Los cambios precancerosos y el cáncer de cuello uterino no se pueden ver a simple vista. Se necesitan exámenes especiales para descubrir tales enfermedades.

Las pruebas de Papanicolau detectan los precánceres y el cáncer, pero no ofrecen el diagnóstico final. Si se encuentran cambios anormales, generalmente se examina el cuello uterino bajo aumento o ampliación microscópica, lo cual se denomina colposcopia. Durante este procedimiento, se extraen fragmentos de tejido en forma quirúrgica (biopsia), los cuales se envían al laboratorio para su análisis.

Otros exámenes comprenden:

• Legrado endocervical (ECC) para examinar la abertura del cuello uterino
• Biopsia cónica

Si a una mujer se le diagnostica cáncer de cuello uterino, el médico ordenará más exámenes para determinar qué tan lejos se ha diseminado dicho cáncer, lo cual se denomina estadificación. Los exámenes pueden abarcar:

• TAC
• Cistoscopia
• IRM
• Radiografía del tórax
• Pielograma intravenoso (PIV)
• 

El proceso utilizado para determinar si el cáncer se ha diseminado dentro del cuello uterino o hasta otras partes del cuerpo se llama estadificación. La información obtenida en el proceso de estadificación determina el estadio de la enfermedad. Es importante conocer el estadio de la enfermedad para planificar el tratamiento. En el proceso de estadificación, se pueden utilizar las siguientes pruebas y procedimientos:

• Radiografía del tórax: radiografía de los órganos y huesos del interior del pecho. Un rayo X es un tipo de haz de energía que atraviesa el cuerpo y se plasma en una película, logrando una imagen de áreas del interior del cuerpo.
• Exploración por TC (exploración por TAC): procedimiento mediante el cual se toma una serie de imágenes detalladas de áreas internas del cuerpo, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos x. Es posible que se inyecte o se ingiera un tinte para que los órganos o tejidos se destaquen más claramente en la radiografía. Este procedimiento también se llama tomografía computada, tomografía computadorizada o tomografía axial computarizada.
• Linfangiografía: procedimiento que se usa para tomar radiografías del sistema linfático. Se inyecta un tinte en los vasos linfáticos de los pies. El tinte viaja hacia arriba a través de los ganglios linfáticos y los vasos linfáticos, y se toman radiografías para determinar si hay algún bloqueo. Esta prueba ayuda a determinar si el cáncer se diseminó hasta los ganglios linfáticos.
• Estadificación quirúrgica pretratamiento: se realiza una cirugía (operación) para determinar si el cáncer se diseminó dentro del cuello uterino o hasta otras partes del cuerpo. En algunos casos, el cáncer de cuello uterino se puede extirpar al mismo tiempo. La estadificación quirúrgica pretratamiento habitualmente se realiza solo como parte de un ensayo clínico.
• Ecografía: procedimiento en el cual se hacen rebotar ondas sonoras de alta energía (ultrasónicas) en tejidos u órganos internos y se crean ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos corporales que se llama sonograma.
• IRM (imágenes por resonancia magnética): procedimiento para el que se utiliza un imán, ondas de radio y una computadora para crear imágenes detalladas de áreas internas del cuerpo. Este procedimiento también se llama imágenes por resonancia magnética nuclear (IRMN).
• Biopsia por aspiración con aguja fina (AAF): extracción de tejido o líquido mediante una aguja fina.

Los resultados de estas pruebas se consideran junto con los resultados de la biopsia original del tumor para determinar el estadio del cáncer de cuello uterino.

El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.

Las tres maneras en que el cáncer se disemina en el cuerpo son las siguientes:

• A través del tejido. El cáncer invade el tejido normal que lo rodea.
• A través del sistema linfático. El cáncer invade el sistema linfático y circula por los vasos linfáticoshasta otros lugares en el cuerpo.
• A través de la sangre. El cáncer invade las venas y los capilares, y circula por la sangre hasta otros lugares en el cuerpo.

Cuando las células cancerosas se separan del tumor primario (original) y circulan a través de la linfa o la sangre hasta otros lugares del cuerpo, se puede formar otro tumor (secundario). Este proceso se llama metástasis. El tumor secundario (metastásico) es el mismo tipo de cáncer que el tumor primario. Por ejemplo, si el cáncer de mama se disemina hasta los huesos, las células cancerosas de los huesos son en realidad células de cáncer de mama. La enfermedad es cáncer metastásico de mama, no cáncer del hueso.

Tratamiento

 

El tratamiento del cáncer del cuello uterino depende de la etapa del cáncer, del tamaño y forma del tumor, la edad, la salud general de la mujer y el deseo de tener hijos en el futuro.

En las etapas más tempranas, la enfermedad se puede curar con la extirpación o destrucción de los tejidos precancerosos o cancerosos. Existen varias maneras quirúrgicas de hacer esto sin extirpar el útero ni dañar el cuello uterino, de tal manera que la mujer pueda aún tener hijos en el futuro.

Los tipos de cirugía para el cáncer de cuello uterino precoz comprenden:

• LEEP (procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa) que utiliza electricidad para extirpar el tejido anormal
• Crioterapia que congela las células anormales
• Terapia con láser que utiliza luz para cauterizar el tejido anormal

La histerectomía  (extirpación del útero pero no de los ovarios) a menudo no se lleva a cabo para el cáncer de cuello uterino que se ha diseminado. Se puede practicar en mujeres que hayan tenido procedimientos LEEP repetitivos. Sin embargo, en los casos de enfermedad avanzada, puede realizarse una histerectomía radical, con la cual se extirpa el útero y mucho de los tejidos circundantes, incluyendo los ganglios linfáticos y la parte superior de la vagina. En la cirugía más extrema, denominada una evisceración pélvica, se extirpan todos los órganos de la pelvis, incluidos la vejiga y el recto.

Es posible utilizar la radioterapia para tratar los casos en que el cáncer se ha diseminado más allá de la pelvis o el cáncer que ha vuelto a aparecer. La radioterapia es ya sea interna o externa. En la primera, se utiliza un dispositivo lleno de material radiactivo, que se coloca dentro de la vagina de la mujer al lado del cáncer cervical y se retira cuando ella se va para su casa. En la segunda, una máquina grande, similar a una máquina de rayos X, emite radiación al cuerpo donde el cáncer está localizado.

La quimioterapia utiliza medicamentos para destruir el cáncer y algunos de los que se usan para tratar el cáncer de cuello uterino son: 5-FU, Cisplatino, Carboplatino, Ifosfamida, Paclitaxel y Ciclofosfamida. En algunas ocasiones, se utiliza radiación y quimioterapia antes o después de la cirugía.

Grupos de apoyo

National Cervical Cancer Coalition: http://www.nccc-online.org/

Expectativas (pronóstico)

Hay muchos factores que afectan el pronóstico del cáncer del cuello uterino, a saber: 

• El tipo de cáncer
• La etapa de la enfermedad
• La edad y condición física general de la mujer

Las afecciones precancerosas son completamente curables cuando se les hace un seguimiento y tratamiento apropiado. Las tasas de supervivencia a 5 años (número de personas que vive durante al menos 5 años) para el cáncer que se ha diseminado al interior de las paredes del cuello uterino, pero no por fuera del área de éste, es del 92%. 

Sin embargo, la tasa de supervivencia a 5 años disminuye regularmente a medida que el cáncer se disemina a otras áreas.
Complicaciones

• Algunos tipos de cáncer de cuello uterino no responden bien al tratamiento.
• Puede haber recaída del cáncer después del tratamiento.
• Las mujeres que reciben tratamiento para salvar el útero tienen un alto riesgo de reaparición (recaída) del cáncer.
• La cirugía y la radiación pueden causar problemas con la función sexual, intestinal y vesical.

Situaciones que requieren asistencia médica

La persona debe consultar con el médico si:

• Es una mujer sexualmente activa que no se ha practicado una prueba de Papanicolau en el último año.
• Tiene al menos 20 años y nunca se ha sometido a un examen pélvico ni le han practicado una prueba de Papanicolau.
• Cree que la madre puede haber tomado DES cuando estaba embarazada de ella.
• No se ha practicado pruebas de Papanicolau regulares (se le debe preguntar al médico con qué frecuencia se debe hacer esto)

Se utilizan los siguientes estadios para el cáncer de cuello uterino:

Estadio 0 (carcinoma in situ)

En el estadio 0, se encuentran células anormales en el revestimiento más interno del cuello uterino. Estas células anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal. El estadio 0 también se llama carcinoma in situ.

Estadio I

En el estadio I, el cáncer se formó y se encuentra solamente en el cuello uterino. El estadio I se divide en estadios IA y IB, según la cantidad de cáncer que se encuentre.

• Estadio IA: se detecta una cantidad muy pequeña de cáncer en los tejidos del cuello uterino que solo puede verse con un microscopio. El estadio IA se divide en estadios IA1 y IA2 de acuerdo con el tamaño del tumor.
  • En el estadio IA1, el cáncer está a no más de tres milímetros de profundidad y no mide más de siete milímetros de ancho.
  • En el estadio IA2, el cáncer está a más de tres milímetros de profundidad, pero no a más de cinco milímetros de profundidad, y no mide más de siete milímetros de ancho.
• Estadio IB: en el estadio IB, el cáncer solo se puede ver con un microscopio y está a más de cinco milímetros de profundidad o mide más de siete milímetros de ancho, o se puede ver sin un microscopio. El cáncer que se puede ver sin un microscopio se divide en los estadios IB1 y IB2, de acuerdo con el tamaño del tumor.
  • En el estadio IB1, el cáncer se puede ver sin un microscopio y no mide más de cuatro centímetros.
  • En el estadio IB2, el cáncer se puede ver sin un microscopio y mide más de cuatro centímetros.

Estadio II

En el estadio II, el cáncer se diseminó más allá del cuello uterino, pero no hasta la pared de la pelvis(tejidos que revisten la parte del cuerpo entre las caderas) o hasta el tercio inferior de la vagina. El estadio II se divide en estadios IIA y IIB, según la distancia a la que el cáncer se diseminó.

• Estadio IIA: el cáncer se diseminó más allá del cuello uterino hasta los dos tercios superiores de la vagina, pero no hasta los tejidos que rodean el útero.
• Estadio IIB: el cáncer se diseminó más allá del cuello uterino hasta los dos tercios superiores de la vagina y los tejidos que rodean el útero.

Estadio III

En el estadio III, el cáncer se diseminó hasta el tercio inferior de la vagina, se puede haber diseminado hasta la pared de la pelvis o puede haber hecho que el riñón deje de funcionar. El estadio III se divide en estadios IIIA y IIIB, según la distancia hasta la que el cáncer se diseminó.

• Estadio IIIA: el cáncer se diseminó hasta el tercio inferior de la vagina, pero no hasta la pared de la pelvis.
• Estadio IIIB: el cáncer se diseminó hasta la pared de la pelvis o el tumor se volvió lo suficientemente grande como para bloquear los uréteres (los tubos que conectan los riñones con la vejiga). Este bloqueo puede hacer que los riñones aumenten de tamaño o dejen de funcionar. Las células cancerosas también se pueden haber diseminado hasta los ganglios linfáticos de la pelvis.

Estadio IV

En el estadio IV, el cáncer se diseminó hasta la vejiga, el recto u otras partes del cuerpo. El estadio IV se divide en estadios IVA y IVB, según el lugar donde se encuentre el cáncer.

• Estadio IVA: el cáncer se diseminó hasta la vejiga o la pared del recto, y se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos de la pelvis.
• Estadio IVB: el cáncer se diseminó más allá de la pelvis y los ganglios linfáticos de la pelvis hasta otros lugares en el cuerpo, como el abdomen, el hígado, el tracto intestinal o los pulmones.

Prevención

 

 

Una nueva vacuna para prevenir el cáncer de cuello uterino está disponible. En junio de 2006, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos aprobó la vacuna llamada Gardasil, la cual previene contra la infección producida por los dos tipos de papilomavirus humano (HPV) responsables de la mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino. Los estudios han mostrado que la vacuna parece prevenir el cáncer de cuello uterino en sus etapas iniciales y las lesiones precancerosas. Gardasil es la primera vacuna aprobada dirigida específicamente a prevenir cualquier tipo de cáncer.

El hecho de practicar relaciones sexuales con protección (usando condones) también reduce el riesgo de contraer HPV y otras enfermedades de transmisión sexual. La infección con papilomavirus humano ocasiona verrugas genitales, las cuales pueden ser apenas visibles o de varias pulgadas de ancho. Si una mujer observa verrugas en los genitales de su pareja, debe evitar la relación sexual con esa persona.

Para reducir adicionalmente el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino, las mujeres deben limitar el número de compañeros sexuales y evitar las parejas que participan en actividades sexuales de alto riesgo.

El hecho de practicarse pruebas de Papanicolau (citología vaginal) puede ayudar a detectar cambios precancerosos que pueden tratarse antes de que se conviertan en cáncer del cuello uterino. Estas pruebas son muy efectivas para descubrir tales cambios, pero tienen que hacerse en forma regular. Los exámenes pélvicos anuales, incluyendo una prueba de Papanicolau, se deben iniciar cuando la mujer se vuelve sexualmente activa, o en mujeres de 20 años que no son sexualmente activas. Si se observan cambios anormales, se debe llevar a cabo una colposcopia con biopsia.

Si la persona fuma, debe suspenderlo, dado que el consumo de cigarrillo está asociado con un aumento del riesgo de cáncer del cuello uterino.

Referencias

Lowy DR, Schiller JT. Prophylactic human papillomavirus vaccines. J Clin Invest. 2006 May;116(5):1167-73.

Villa LL, Ault KA, Giuliano AR, et al.  Immunologic responses following administration of a vaccine targeting human papillomavirus Types 6, 11, 16, and 18. Vaccine. 2006 May 15 [Epub ahead of print].

US Food and Drug Administration. FDA Licenses New Vaccine for Prevention of Cervical Cancer and Other Diseases in Females Caused by Human Papillomavirus. Rockville, MD: National Press Office; June 8, 2006. P06-77.