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sábado, 28 de mayo de 2011

Endometriosis de la Valvula de Bawin. Causa de Obstruccion Intestinal.

Revista electronica de Portales Médicos publicado 25/5/06
Introducción 
La Endometriosis es una enfermedad enigmática y frecuente de la mujer durante su etapa reproductiva. Su incidencia oscila entre el 8 % al 15 %, pero menos del 1% se presenta con un cuadro de obstrucción intestinal aguda, involucrando la totalidad de la pared intestinal.
El Abdomen agudo oclusivo, hemorrágico e inflamatorio en pacientas con endometriosis, es uno de los más frecuente en la urgencia, confirmándose el diagnóstico certero mediante Laparotomía (diagnóstica – terapéutica). En casos excepcionales la Anatomía Patológica es el único procedimiento que confirma esta entidad.
Es mandatorio un prolijo y exhaustivo examen semiológico, para correlacionar la clínica con los antecedentes Ginecológicos en un intento de minimizar errores de interpretación.
La presentación como forma primaria de Endometriosis Intestinal de la válvula de Bawin es inusual, pero posible, por lo cual cirujanos y ginecólogos deben sospechar esta forma clínica de abdomen agudo, en este caso oclusivo.

Presentación del Caso
Mujer de 42 años con antecedentes de colon irritable, sin cirugías abdominales previas. Tuvo 2 partos normales (vaginales).
Dismenorrea y distensión abdominal coincidente con la menstruación de dos años de evolución, con 2 episodios sub-oclusivos, resueltos mediante tratamiento médico.
Ingresa por guardia con oclusión intestinal demostrada clínicamente (distensión abdominal, vómitos y falta de eliminación de gases y materia fecal) de más de 24 hs. de evolución. En la radiología directa de abdomen se observan niveles hidroaéreos correspondientes a intestino delgado; antecedente de colon por enema normal con 2 meses de anterioridad. Ecografía abdominal de dificultosa interpretación por la gran distensión debido a la presencia de abundante gas intestinal
Confirmada la oclusión intestinal por la clínica y radiología se decide la intervención quirúrgica, como urgencia programada.
Laparotomía exploradora mediana infraumbilical extendida 7cm. hacia arriba del ombligo: masa tumoral cilíndrica de 4 X 4cm. en unión ileocecal (válvula de Bawin), adherido al anexo uterino derecho que impresiona como Neoplasia ileocecal sin plano de separación entre ambas estructuras. No se observaron focos de endometriosis en peritoneo y pelvis. Se realizó Hemicolectomía derecha Oncológica, ante la posibilidad de un tumor ileocecal. Se extirpó con este mismo criterio masa anexial de 5 X 6cm., a continuación se realiza anastomosis circular monoplano ileo-transversa. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones recibiendo, el alta médica al sexto día.

Anatomía Patológica
Tumoración intestinal de la región ileocecal de 4X5 cm., severa estenosis, fibrosis y retracción. Se confirma endometriosis intestinal de la válvula de Bawin y compromiso de la totalidad de la pared, que provoca una obstrucción completa, “lesión blanca” de endometriosis. Se descarta la posibilidad de Neoplasia ileocecal mediante microscopía. No se observó el compromiso característico de focosendometriosicos en el anexo derecho. Intensa reacción inflamatoria y presencia de fibrosis con retracción en la luz intestinal. Se dificulta la individualización de la trompa y ovario debido a la existencia de la masa anexial. Endometriosis intestinal severa evolucionada. 
DiscusiónLa endometriosis es una enfermedad crónica con una incidencia variable del 8 al 15 %en mujeres, en edad reproductiva. Su localización intestinal oscila entre el 3 al 37 % afectando en orden de frecuencia al recto, sigmoides, apéndice y región ileocecal ....
Los implantes superficiales son habituales, siendo poco frecuente la forma profunda 0,9 %; que compromete toda la pared intestinal como en el caso presentado.
La etiología de la endometriosis es aún desconocida. Se han postulado numerosas teorías acerca de su origen. A principios de la década de 1920 Sampson, postula la teoría de la menstruación retrógrada o el pasaje a través de las trompas de sangre menstrual,debido a que se ha observado la presencia de sangre (menstrual) en la cavidad abdominal en numerosas pacientes, cuando se les realizan videolaparoscopías. Para que esto suceda debe existiruna alteración inmunológica que permita la implantación de dicho tejido y su posterior crecimiento, sin ser reconocido el mismo como extraño y favorecer su desarrollo.
Otra teoría es aquella que sostiene que el tejido endometrial es distribuido a través de los vasos sanguíneos y linfáticos hacia el resto del organismo, esta hipótesis se denomina sanguínea o linfática.
El fundamento de la endometriosis peritoneal se explica por el siguiente mecanismo:
La migración del tejido endometrial a través de las trompas a la cavidad peritoneal con la presencia de glándulas y de estroma que se depositan sobre el mesotelio de la superficie peritoneal, la cual requiere de una solución de continuidad para que, luego por acción de las moléculas de adhesión (ICAM-1) y la proteólisis de la matriz extracelular por acción de metaloproteinasas consiga la implantación favorecidas por alteraciones inmunológicas y humorales locales Los factores angiogénicos: factor de crecimiento vascular (VEGF) y la interleuquina 8, favorecen la proliferación de vasos y una menor apoptosis del tejido endometrial se establecería así el desarollo y posterior diseminación a la cavidad peritoneal. Lo anterior configura la lesión roja endometriosica.Luego esta sufre sangrado con depósito de hemosiderina y reparación fibrótica conformando la lesión negra de la endometriosis.

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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.