Abdomen Agudo en Pediatria. Video.

ABDOMEN AGUDO EN EL NIÑO

Dr. Sergio Zúñiga Rocha

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DEFINICION

La expresión abdomen agudo en pediatría, implica el concepto de una emergencia médica de origen abdominal. Corresponde a un diagnóstico provisorio, "de trabajo", que se utiliza para enfrentar una enfermedad caracterizada por dolor abdominal de etiología desconocida y de iniciación brusca que, dejada a su espontánea evolución sin tratamiento, podría conducir a la muerte del paciente. Así, obliga a una observación clínica directa del pequeño paciente - en lo posible hospitalizado- y a efectuar los estudios de laboratorio necesarios que contribuyan a establecer un diagnóstico etiológico definitivo, del cual derivará el tratamiento correcto.
El niño con un proceso abdominal agudo presenta problemas que no se observan en los adultos y, aún más, la causa de estos, varían de acuerdo a su edad. En los primeros días de la vida, las anomalías digestivas congénitas (presentes en aproximadamente 1 de cada 5000 recién nacidos) constituyen la causa más importante de abdomen agudo. A mayor edad, son más frecuentes los problemas adquiridos. Ahora bien, tanto cuadros congénitos como adquiridos son difíciles de diagnosticar, sobretodo en lactantes y niños muy pequeños, debido fundamentalmente, a la dificultad de obtener la información clínica adecuada.

ALGUNAS CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL EN LACTANTES

Dolor de origen no quirúrgico:

• Virosis respiratoria alta.
• Neumonía-pleuroneumonia.
• Otitis.
• Gastroenteritis.
• Infección urinaria.

Dolor por enfermedades de tratamiento quirúrgico:

• Hernia inguinal atascada
• Invaginación intestinal
• Obstrucción intestinal
• Malrotación intestinal
• Divertículo de Meckel complicado.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL EN PREESCOLARES Y ESCOLARES:

Dolor reflejo:

• Amigdalitis aguda
• Virosis
• Neumonia-pleuroneumonia

Dolor de origen abdominal:

• Dolor abdominal funcional
• Gastroenteritis aguda
• Apendicitis aguda
• Adenitis mesentérica
• Infección tracto urinario
• Parasitosis
• Constipación
• Rotura de un folículo de Graaf
• Anexitis y patologías tracto genital femenino
• Colecistitis
• Hepatitis
• Pancreatitis
• Diverticulitis
• Litiasis urinaria
• Síndrome hemolítico urémico
• Dolor de origen traumático.

DIAGNOSTICO

Historia Clínica

Habitualmente son los padres la única fuente de información en la enfermedad infantil. Así, su capacidad de observación y grado de angustia puede adicionar o sustraer datos clínicos útiles al médico del servicio de urgencia, para lograr una orientación diagnóstica adecuada. Hoy día, esto se complica aún más, ya que, muchas veces ambos progenitores trabajan fuera del hogar, quedando el pequeño al cuidado de otras personas, cuyo aporte informativo es precario. El pediatra debe estar atento a estas situaciones. Ahora, cuando el pequeño tiene edad suficiente como para relatar "su historia", se puede obtener una relación de síntomas bastante segura. Así, en esos niños, es necesario descender a su nivel de desarrollo en cuanto a lenguaje y mentalidad. El sincero afecto hacia el pequeño y la paciencia, son en ocasiones, más útiles al médico que un gran caudal de conocimientos prácticos o un muy bien equipado laboratorio.
El síntoma cardinal y más frecuente a toda edad lo constituye el dolor. En los lactantes y niños menores hay que indagar de la madre, signos indirectos de este dolor, que permitan orientación, como lo son el llanto, la posición que el niño adopta y los antecedentes previos. En niños mayores ya es posible precisar ubicación, el punto de mayor intensidad, si el dolor es continuo o cólico y el tiempo transcurrido desde el comienzo. Un dato de interés lo constituye el antecedente de uso de analgésicos o antiespasmódicos, procedimiento bastante habitual en nuestro medio.
El síntoma que sigue en frecuencia es el vómito. Debe averiguarse sobre sus características: si es alimentario, bilioso, de retención o hemático. Un vómito bilioso en un recién nacido es un signo ominoso y orientará con cierta seguridad hacia una obstrucción intestinal. Son importantes también, la frecuencia, especialmente la tendencia a la progresión y el momento de presentación, si son postprandiales precoces o tardíos, o relacionados con algún evento o situación. El vómito que se va haciendo continuo, persistente, bilioso, obedece probablemente a una causa orgánica. Así mismo, el vómito que precede al dolor abdominal, suele no corresponder a una patología quirúrgica.
Signos como la alteración de las deposiciones, la hemorragia (ya sea como hematemesis, melena o rectorragia), el meteorismo, la disminución de la excursión abdominal en los lactantes, la alteración de los ruidos intestinales, y los signos y síntomas generales tales como fiebre, taquicardia, compromiso progresivo del estado general, la lengua saburral y la halitosis, la deshidratación, y los cambios de coloración de la piel e hidratación de las mucosas, deben ser evaluadas y considerados en el contexto de los diagnósticos diferenciales.

Examen Físico

En un pequeño con dolor abdominal es fundamental un acucioso examen físico. Este, en ocasiones, es muy difícil de lograr. El niño puede ser aprensivo con los doctores, más aún, con dolor. A la mayor parte de los pequeños les atemoriza el color blanco de los delantales de la enfermera o los médicos. Es necesario entonces, establecer una relación de mutua confianza. Si el niño se siente temeroso o amenazado por un examen doloroso, disminuye la probabilidad de obtener información confiable. Muchos niños pequeños pueden ser examinados mejor en el regazo de su madre que en una camilla. Las manos heladas y movimientos bruscos al examinar, siempre deben evitarse. Cuando el niño se relaja o cuando se logra desviar su atención, el examen es más sencillo. Sin embargo, a pesar de múltiples esfuerzos, encontraremos niños en los que un examen abdominal será extremadamente dificultoso. En algunas oportunidades, al permitir que el niño duerma, se logra diferenciar temor y resistencia muscular voluntaria de una verdadera sensibilidad abdominal.
La inspección puede revelar distensión abdominal en algunas oportunidades, peristaltismo visible, en otras. En las niñas es importante la observación genital externa, para evidenciar algún tipo de secreción.
A la auscultación, el funcionamiento intestinal manifestado en timbre, tono e intensidad de los ruidos intestinales constituye un elemento de utilidad para el diagnóstico.
A la palpación los hallazgos relevantes pueden ser:

• Resistencia muscular
• Presencia o no del dolor
• Masa palpable
• Signos de irritación peritoneal (signo del rebote o de Blumberg).

Al ser un procedimiento bastante incómodo para el niño, el tacto rectal debería ser lo último de efectuar en el examen físico. Demás está, insistir en la suavidad y gentileza con que se debe proceder, como también en la utilidad de este procedimiento en el diagnóstico de la apendicitis aguda de ubicación intrapélvica. Ahora, en los casos en que el diagnóstico esté absolutamente claro y la decisión quirúrgica ya tomada, se puede evitar su ejecución.
El examen abdominal en recién nacidos y lactantes pequeños constituye un capítulo aparte. En ocasiones es tan engañoso que se puede estar en presencia de una peritonitis difusa sin encontrarse una sensibilidad importante. En estos niños, otros signos de enfermedad, algunos muy sutiles, como lo son la palidez, el decaimiento, el letargo, la hipotermia, un llene capilar lento, el enrojecimiento o edema de la pared abdominal, deben ser observados y es aquí donde la experiencia y el criterio clínico apoyados por el laboratorio son primordiales.

ESTUDIOS DE APOYO DIAGNOSTICO

Radiología

La radiología del abdomen simple puede mostrar niveles hidroaéreos o signos de parálisis intestinal, con asas intestinales dilatadas en los cuadros oclusivos, calcificaciones en la fosa ilíaca derecha, que pueden corresponder a apendicolitos o fecalitos calcificados (factibles de hallar en un 20 a 30% de los casos de apendicitis); rechazo de vísceras como signo indirecto de masas patológicas, aire libre subdiafragmático, en las perforaciones de vísceras huecas, líquido entre las asas intestinales, alteraciones de la pared intestinal como el aire intramural observado en la neumatosis de la enterocolitis necrotizante; alteraciones de la pared abdominal sobretodo en los flancos o de las líneas preperitoneales, cuyo borramiento indica la existencia de algún proceso peritoneal difuso. Lo mismo ocurre con el borramiento del contorno del músculo psoas. La escoliosis producto de la posición antiálgica es otro signo de importancia en los cuadros dolorosos abdominales.
En el estudio radiológico del abdomen agudo infantil en algunas ocasiones es útil incluir una placa de tórax a fin de descartar procesos pulmonares o pleuropulmonares, como la neumonía, que pueden ser causa de intenso dolor abdominal.
Los estudios con medio de contraste deben ser efectuados sólo en casos bien precisos y con gran precaución (en ocasiones puede presentarse una oclusión intestinal completa en un cuadro suboclusivo o producirse una extravasación del medio de contraste a la cavidad peritoneal en caso de una perforación intestinal). En el estudio de la invaginación intestinal, el enema con bario o aire puede ser diagnóstico y terapéutico, a la vez.

Ultrasonido

El ultrasonido es de alto rendimiento para determinar colecciones líquidas y precisar lesiones, sobretodo por trauma, en vísceras macizas, como hígado o riñón. En algunos lugares se está convirtiendo en el método de imágenes preferido en el estudio de la apendicitis aguda, por su sensibilidad y especificidad, cercanas a un 90 %. La demostración de un apéndice no compresible, lleno de líquido y que mida 6 mm. o más, es considerado diagnóstico. Lo problemático es que aún, es un examen operador-dependiente.

Laboratorio Clínico

Es preciso practicar los exámenes de rutina rápidamente:

• Clasificación de grupo sanguíneo y Rh.
• Hemograma y VHS.
• Electrolitos plasmáticos.
• Glicemia.
• Uremia.
• Amilasemia, Amilasuria.
• Sedimento urinario.

La elevación del hematocrito significa hemoconcentración e hipovolemia, que son observables en las peritonitis, pancreatitis, obstrucciones intestinales.
La mayor parte de los cuadros de abdomen agudo de tratamiento quirúrgico cursan con leucocitosis y neutrofilia. Su ausencia en etapas iniciales no excluye el diagnóstico.
Puede observarse leucopenia en sepsis grave por gérmenes Gram (-).Es el caso de una peritonitis difusa de varios días de evolución.
La glicemia además de aumentar en la diabetes, lo hace en cuadros sépticos y en pancreatitis. La presencia de diabetes agrava el pronóstico del abdomen agudo quirúrgico.

INTERROGANTES QUE SE PLANTEAN FRENTE A UN CUADRO DE ABDOMEN AGUDO.

a) Determinar el órgano afectado.
b) Calificar el proceso patológico.
c) Determinar las medidas a tomar.
En relación al proceso patológico, éste se puede clasificar en:

• Infección o inflamación. Ej. Apendicitis. Peritonitis bacteriana
• Obstrucción de víscera hueca. Ej. Hernia atascada. Atresia de intestino. Bridas congénitas o secundarias a cirugía previa.
• Necrosis tisular y perforación. Ej. Enterocolitis necrotizante.
• Hemorragia. Ej. Ruptura traumática de hígado o bazo.
• Oclusión de vasos o alteración de su pared. Ej. Vólvulo intestinal

Medidas a tomar

El dolor persistente, una masa palpable y la hemorragia son quizás los elementos más importantes en la observación del niño con diagnóstico de abdomen agudo. Ante su permanencia y en la imposibilidad de descartar un cuadro quirúrgico debe efectuarse una laparotomía exploradora o laparoscopía diagnóstica. La rapidez con que se deben ejecutar estas, obviamente variará según la etiología planteada y las condiciones generales del niño.
Hay cuadros que exigen una intervención inmediata, no admitiendo espera. Ej. la hemorragia masiva por un traumatismo hepático o esplénico o el compromiso de la vitalidad intestinal en una hernia estrangulada o en un vólvulo intestinal.
Existen otras enfermedades que pueden operarse con una preparación previa. Esto permite, entonces, un estudio de laboratorio más completo y una mejor estabilización del niño (vaciamiento de cavidades, corrección de la volemia y de alteraciones hidroelectrolíticas): Ej. apendicitis aguda, obstrucción intestinal, estenosis hipertrófica del píloro. Sin embargo el tiempo transcurrido previo a la intervención incide en el aumento de la morbilidad como ocurre en la apendicitis aguda.

APENDICITIS AGUDA EN EL NIÑO

La apendicitis aguda es un buen ejemplo de los puntos mencionados anteriormente. Es la causa más frecuente de abdomen agudo en los niños y su diagnóstico es fundamentalmente clínico. Alcanza su mayor incidencia entre los 6 y 12 años. En los menores de 3 años, la perforación usualmente ha ocurrido al momento del diagnóstico. La incidencia a esa edad, sin embargo, no va más allá del 2% y la historia clásica del dolor periumbilical, que luego se localiza en el cuadrante inferior derecho raramente está presente en ese grupo etario. Lo habitual en esos niños, es que signos tan inespecíficos, como dolor abdominal, vómitos y fiebre sean atribuidos a un cuadro de gastroenteritis aguda; además el examen del abdomen es dificultoso, porque el pequeño está muy irritable y la mayor parte de las veces no es posible detectar la sensibilidad en el cuadrante inferior derecho. En esos casos, es indudable la ventaja de la observación con evaluación quirúrgica cada 4 a 6 horas.
En niños preescolares y escolares, la incidencia de la perforación (diagnóstico tardío) varía entre un 30% a un 60%. Padres que consultan a destiempo, una historia muy atípica, la falta de colaboración del pequeño paciente, o un médico que mal interpreta los síntomas y signos o pierde información por efectuar un examen físico incompleto, son factores que contribuyen indudablemente a un diagnóstico tardío.
Características de la apendicitis aguda infantil

La apendicitis, a cualquier edad, es una enfermedad dinámica y progresiva. Si el apéndice no se extirpa oportunamente, se complica con perforación, peritonitis local, luego generalizada, septicemia y eventualmente, muerte.
En el niño, todos estos fenómenos ocurren con mayor velocidad que en al adulto, por tanto, la perforación se produce también más rápido. Así, la peritonitis difusa o generalizada es más frecuente porque el organismo infantil no ha tenido la posibilidad de localizar el proceso inflamatorio. Esto es lo habitual de observar en los niños menores de 2 años, en los que su epiplón mayor es corto, delgado y desprovisto de grasa para proteger y aislar el apéndice inflamado.
Cuando el ciego y el apéndice son largos o están malrotados o rotados incompletamente, hacen que la enfermedad sea más atípica con relación a sus manifestaciones clínicas por la localización anatómica inhabitual del apéndice. En la figura 1, se muestran las distintas ubicaciones anatómicas, con su frecuencia, que puede presentar el apéndice. Demás está insistir, entonces, en la importancia que tiene, entonces, el tacto rectal en el examen físico del niño con dolor abdominal.
La perforación es la complicación más grave de la apendicitis. No se sabe en que momento se produce. Generalmente es aceptado, que ocurre entre 24 y 48 horas del inicio de los síntomas. Sin embargo se ha demostrado que aproximadamente un 13% de los casos puede perforarse antes de las 24 horas. Algunos indicadores que se deben tener en cuenta para sospechar la perforación son: edad del niño, tiempo de evolución, temperatura, pulso, presencia o no de leucocitosis, signos de irritación peritoneal y el tacto rectal. Todos estos deben ser valorados correctamente por el médico que evalúa al paciente por primera vez.
Cuando se plantea el diagnóstico de apendicitis aguda y por ende la cirugía, se ha demostrado que este planteamiento es correcto en aproximadamente un 80% de los casos. Existe entonces, un 20% de intervenciones quirúrgicas negativas en la cirugía apendicular. Esta elevada proporción se justifica plenamente por la posibilidad de la perforación del apéndice, la que tiene un alto costo psíquico, físico, material, familiar y social por su morbilidad y eventual mortalidad en los niños.

INVAGINACION INTESTINAL.

La invaginación intestinal es una de las causas frecuentes de abdomen agudo en el lactante. Su cuadro clínico debe ser sospechado precozmente ya que el tratamiento es de urgencia. Causada por la introducción del intestino dentro del intestino, habitualmente hacia distal, se produce un efecto similar al de "arremangarse la ropa". Lo más frecuente es que ocurra al penetrar el íleon distal dentro del colon ascendente. Este puede avanzar recorriendo todo el colon, provocando por tanto, un cuadro de obstrucción intestinal baja, con las manifestaciones clínicas característica.
Clásicamente se presenta en un lactante de unos seis meses de edad, sano, eutrófico, y sin antecedentes mórbidos, que comienza con dolor abdominal intenso, de tipo cólico, acompañado de signos neurovegetativos muy marcados, como la palidez y sudoración fría. Entre las crisis de dolor el niño vuelve a su estado normal, pudiendo ser discordante, muchas veces, el examen clínico con la anamnesis. Cuando la invaginación progresa con el transcurso de las horas, el niño presenta decaimiento, rechazo alimentario y finalmente deposiciones alteradas, sanguinolentas, clásicamente descritas como "mermelada de grosella". Esto es consecuencia de la isquemia intestinal lo cual explica la urgencia del cuadro, ya que si la invaginación no es tratada prontamente, se produce una peritonitis por necrosis y perforación intestinal. Idealmente se debe diagnosticar esta entidad antes de alterarse las deposiciones, con el cuadro de cólicos intestinales característicos.
Actualmente el examen de elección ante la sospecha de esta enfermedad, es la ecografía abdominal, la cual en buenas manos, prácticamente corrobora el diagnóstico. Confirmado este, debe realizarse inmediatamente el tratamiento. La laparatomía exploradora con reducción quirúrgica era el único procedimiento terapéutico hasta no hace mucho tiempo y aún, es, la única alternativa, en muchos servicios de urgencia en Chile. Existe, además, un tratamiento conservador, no quirúrgico, que consiste en la desinvaginación por enema. Para esto se emplea un medio de contraste como es el bario diluido, que se introduce a una presión dada. Esta es la desinvaginación hidrostática. Recientemente se cambiado el bario por el aire, estableciéndose la desinvaginación neumática, que ha demostrado ser mas rápida, inocua y con un porcentaje de éxito mayor que la hidrostática (94% versus 73% en nuestra experiencia).

COMENTARIO FINAL

Por su frecuencia en todas las edades pediátricas y también por la diversidad de procesos que lo pueden causar, el abdomen agudo plantea problemas que los pediatras y cirujanos de niños deben enfrentar casi a diario. Las dificultades en el diagnóstico se deben, sobretodo a las particularidades físicas y psíquicas de los pequeños pacientes.

REFERENCIAS

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