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sábado, 26 de marzo de 2011

MANEJO DEL POSTOPERATORIO NO COMPLICADO de cirugía cardiaca

El manejo del postoperatorio de CEC exige una protocolización de los distintos tipos de monitorización a los que se somete al paciente en la unidad de Cuidados Intensivos así como de los parametros de alarma y de las intervenciones terapeúticas mas habituales . Dicha protocolización debe adecuarse al tipo de patología y a los recursos de cada Institución. Los cuidados postoperatorios son una continuación del manejo realizado en quirofano por lo que el equipo médico y de enfermería que se encarga de los cuidados del paciente en la UCI debe tener una información precisa de la situación del paciente incluso con anterioridad a la recepción del mismo. El traslado del paciente desde el quirofano a la UCI se debe realizar con monitorización ECG y de presión arterial así como con sistemas de infusión de fármacos que garantizen la continuidad del tratamiento Los modulos mas avanzados pueden incluir datos de las presiónes pulmonares, saturacion arterial, saturacion venosa mixta e incluso gasto cardiaco continuo.  
3.1. ASPECTOS GENERALES DE LOS CUIDADOS POSTOPERATORIOS. RECEPCIÓN DEL PACIENTE
La recepción del paciente exige la trasmisión de la información clínica por parte de cirujano y anestesista al equipo médico y de enfermería que maneja al paciente en la UCI. En esta recepción y en los momentos iniciales de la estancia del paciente en la UCI es prioritario valorar la situación hemodinámica del paciente (presión arterial y ritmo eléctrico cardiaco), la situación respiratoria (auscultación pulmonar y parámetros del respirador) así como el débito y permeabilidad de los drenajes. Inicialmente deben continuarse las medidas terapeúticas iniciadas en el quirofano hasta tener a punto los sistemas de monitorización y haber analizado la situación del paciente. La primera medida a la llegada consiste en conectar al paciente las derivaciones del ECG del monitor situado al lado de su cama y trasferir el trasductor de presión arterial, comprobando que el ritmo y la TA se mantienen estables; la ventilación manual se reemplaza por un respirador ciclado por volumen y se comprueba la colocación del tubo endotraqueal con la adecuada ventilación simétrica de ambos pulmones. Con todos los catéteres arteriales y venosos correctamente colocados, se comprueba la dosis de los distintos fármacos por las bombas de infusión.
 
3. 2. MONITORIZACIÓN
La monitorización será continua desde el ingreso, reseñándola de forma periódica en la grafica diseñada a tal efecto (esquema 1)
-Monitorización electrocardiografica y hemodinámica del paciente, incluyendo la medición invasiva de la presión arterial y de la presión auricular derecha como minimo
-Monitorización respiratoria como todo paciente sometido a ventilación mecánica, con pulsioximetria y extracción periodica de gasometrías arteriales.
-Vigilancia estrecha de la permeabilidad y débito de los drenajes toracicos.
-Vigilancia de la diuresis de forma horaria
-Medición de la temperatura central por sonda esofágica o catéter de Swan-Ganz
-Determinación del tiempo de coagulación activado de forma horaria durante las primeras 4 horas
-Determinación de la glucemia sanguínea mediante tiras reactivas (Destrostix)
3.3.DETERMINACIONES ANALITICAS Y OTRAS PRUEBAS RUTINARIAS
- Obtención de muestras de sangre para realización de gasometrías arteriales y en sangre venosa mixta. Determinación de parámetros bioquímicos:glucosa, creatinina , iones, CPK y fracción MB. Realización de hemogramas y estudios de coagulación. La periodicidad de las extracciones se adecua a la situación del paciente, pero por lo general, en el postoperatorio no complicado una determinación cada 6-8 horas suele ser suficiente
- Electrocardiograma de 12 derivaciones
- Radiografia de tórax
3.4. EVOLUCION POSTOPERATORIA ESPERADA
La recuperación durante el periodo postoperatorio precoz despues de la cirugía cardiaca depende de las caracteristicas operatorias específicas de la cirugía cardiaca: el uso de anestesia prolongada con dosis altas de narcóticos, el bypass cardiopulmonar (BCP) con hipotermia sistémica y el clampaje de la aorta con una isquemia miocárdica generalizada resultante. El periodo crítico de la recuperación postoperatoria de la mayoría de los pacientes cardiacos sometidos a cirugía, una vez han salido de quirofano, consiste en las primeras 24 horas. Durante este tiempo ha de restablecerse la estabilidad hemodinámica disminuyendo y finalmente retirando el soporte inotrópico, ha de ser posible el destete de la ventilación mecánica y extubación, el paciente ha de poder ser movilizado, e iniciarse la tolerancia oral para reanudar la administración oral de los fármacos que precise. Tras pasar las primeras 24h y sin ya soporte inotrópico, al paciente se le van retirando catéteres y vias, segun deja de precisarlos; si el drenado ha sido escaso (<300 ml/24h) se retiran los tubos de drenaje; de esta forma aproximadamente a las 36-48h se puede trasladar al paciente a la planta de cirugía.
Sin embargo, es importane señalar que, tanto la población de pacientes sometidos a procedimientos cardiacos como las técnicas quirúrgicas estan cambiando y si bien la edad en el momento de la intervención y el deterioro de otros organos y sistémico es mayor en algunos casos precisando ademas técnicas quirúrgicas mas complejas que prolongan el tiempo de bypass, anestesia y recuperación, otras técnicas novedosas denominadas minimamente invasivas disminuyen la agresion quirúrgica sobre los enfermos permitiendo extubación precoz con alta a las 8-12h de la UCP con menos complicaciones neurologicas y hemodinámicas y en general mucho mas rápida recuperación.
3. 5. MANEJO HEMODINÁMICO HABITUAL: ESTADO DE VOLEMIA Y APORTE HIDROELECTROLITICO
El BCP se asocia con un escape capilar difuso que conduce a la acumulacion de líquido en el espacio intersticial. La magnitud y duracion de este escape capilar son directamente proporcionales a la duracion del BCP (aproximadamente 1 litro/m2 de superficie corporal por hora de BCP) y el problema puede persistir durante mas de 24h. Por lo general el paciente presenta una diuresis abundante durante las primeras horas del postoperatorio. De forma rutinaria deben pautarse entre 1500-2000 ml de suero salino o ringer en 24h con aporte de potasio para compensar las perdidas por la poliuria. Las situaciónes de hipotensión moderada por hipovolemia (intravascular) deben corregirse con pequeñas cantidades de coloides sinteticos, evitando el dextrano por los trastornos de coagulación que producen. El aporte de cristaloides debe moderarse ya que es menos eficaz que los coloides para normalizar la presión arterial y puede conducir a un balance hidrico excesivamente positivo.
La transfusión de concentrado de hematies y hemoderivados en general debe evitarse siempre que sea posible. Es preciso mantener una politica de restricción en el uso de hemoderivados en la que este implicados los distintos especialistas que manejan al paciente. Creemos que con una cifra de Hematocrito igual o superior al 30% no debe trasfundirse al paciente, y entre 25 y 30% segun las situaciones. 

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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.