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jueves, 24 de marzo de 2011

Criterios intervencionistas en la colecistitis aguda. Un reto para el cirujano.

RESUMEN
Fundamento: La Colecistitis Aguda representa un problema de salud serio a nivel mundial diagnosticándose cada año alrededor de 800 mil casos nuevos. Este trabajo se desarrolló con el objetivo de mostrar el impacto del cumplimiento de los Criterios Intervencionistas en la Colecistitis Aguda.
Método: Se realizó un estudio prospectivo (tipo de estudio descriptivo) donde se censaron por un método aleatorio por conglomerados en tiempo, todos los casos que llegaron a cuerpo guardia de cirugía general del Hospital Provincial Clínico- Quirúrgico Docente Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos ( 100 casos) en el periodo comprendido entre Enero y Diciembre del año 2005. Resultados Fundamentales: A pesar de la Colecistitis Aguda ser intervenida de urgencia, teniendo en cuenta los criterios intervencionistas, existieron pocos aspectos técnicos desfavorables que contraindican el proceder, siendo más frecuente esta patología en la cuarta y sexta década de la vida y en el sexo femenino. Además la Colecistitis Aguda operada de urgencia tiene una buena evolución post-operatoria, necesitando ser reintervenidos pocos pacientes, lográndose disminuir la estadía hospitalaria y los costos hospitalarios con un cumplimiento adecuado de los Criterios Intervencionistas.
Palabras claves: Colecistitis aguda. Vía biliar principal. Vesícula.
INTRODUCCIÓN
La Colecistitis Aguda es la complicación más común de los cálculos biliares y una causa frecuente de urgencias abdominales, en especial en mujeres de edad madura y avanzada, casi el 20 % de las 500 000 Colecistectomía que se practican cada año en Estados Unidos es por Colecistitis Aguda.
La inflamación aguda de la vesícula biliar se relaciona con la obstrucción del conducto cístico, que suele deberse al impacto de un cálculo biliar en el mismo o en el infundíbulo. No se ha aclarado el mecanismo por el cual se desarrolla la colecistitis.
Muchos pacientes con Colecistitis Aguda tienen antecedentes de cólico biliar episódico. El dolor relacionado con la inflamación aguda de la vesícula biliar es de inicio y carácter similares al cólico biliar pero persiste más de las 4-6 horas usuales y quizás no vomita durante varios días.
Con el tiempo y la progresión de la enfermedad la vesícula biliar se distiende, la inflamación se extiende al peritoneo parietal contiguo y el paciente se queja de un dolor en el cuadrante superior derecho mas localizado.
En el mundo contemporáneo existen dos vertientes en el tratamiento de esta entidad están los que prefieren el tratamiento medico y posteriormente la intervención quirúrgica, argumentando que el proceso inflamatorio dificulta el proceder de urgencia, corriendo el riesgo de mayores complicaciones, y el grupo que defiende los criterios intervencionistas donde preconizan que el edema de la pgaared vesicular por el proceso inflamatorio, ayuda al plano de clivaje para la disección del órgano, disminuyendo de esta forma la estadía y los costos hospitalarios.
En nuestro hospital esta entidad constituye una de las enfermedades trazadoras en la urgencia con más alta morbilidad es por eso que se tuvieron en cuenta los criterios intervencionistas, mejorando la calidad de vida de estos enfermos. Con este estudio pretendemos mostrar el impacto del cumplimiento de los Criterios Intervencionistas en la Colecistitis Aguda.
MATERIAL Y MÉTODO.
Nuestro trabajo es un estudio prospectivo (tipo estudio descriptivo) donde se censaron por un método aleatorio por conglomerados en tiempo, todos los casos con diagnóstico de Colecistitis Aguda que llegaron a cuerpo guardia de cirugía general del Hospital Provincial Clínico- Quirúrgico Docente Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos (100 casos) en el periodo comprendido entre enero y diciembre del año 2005.
La información se obtuvo mediante encuesta, siendo revisadas las historias clínicas y contemplándose las siguientes variables: edad, sexo, conducta quirúrgica, aspectos técnicos quirúrgicos de interés, tiempo quirúrgico empleado, reintervenciones y sus causas así como la correlación clínico-patológica y la estadía y costo hospitalario.. Todos estos datos fueron procesados en una base de datos creada en Epinfo versión 6.0, mostrándose los resultados en tablas de Microsoft Word del Windows- NT.
RESULTADOS
Los cirujanos que tratan pacientes con un cuadro abdominal agudo encuentran frecuentemente Colecistitis Aguda. Para exponer nuestros resultados lo haremos de la siguiente manera:
  1. Caracterización general de los pacientes con Colecistitis Aguda (tabla 1.1).
  2. Proceder empleado en el seguimiento y tratamiento del paciente con una Colecistitis Aguda y su impacto en la calidad de vida del mismo (tablas 2.1- 2.5).
  3. Relación entre la conducta tomada y la repercusión hospitalaria de los pacientes con Colecistitis Aguda (tabla 3.1).
1- Caracterización general de los pacientes con Colecistitis Aguda:
Tabla # 1.1 Distribución de los pacientes con una Colecistitis Aguda según edad y sexo.

Edad
SEXO
TOTAL
%
MASCULINO
fEMENINO
15-39
4
7
11
11.0
40-59
27
32
59
59.0
60 y más
12
18
30
30.0
Total
43
57
100
100

Fuente: Encuesta.
Las mujeres entre la cuarta y la sexta década de la vida fueron las que presentaron dicha en entidad con mayor frecuencia.
2- Procederes empleados el tratamiento y seguimiento del paciente con una Colecistitis Aguda
Tabla # 2.1 Conducta asumida en pacientes con Colecistitis Aguda

Conducta
No de casos
%
Intervencionista
65
65.0
Abstencionista
35
35.0
Total
100
100

Fuente: Encuesta.
El 65% de los casos fueron intervenidos de urgencia prevaleciendo la conducta intervencionista.
Tabla # 2.2 Aspectos técnicos encontrados en los pacientes intervenidos quirúrgicamente por Colecistitis Aguda

Aspectos técnicos
No de casos
%
Adherencia al epiplón
28
43.0
Sangramiento de A. Cística
3
4.6
Apertura vesicular
5
7.6
Sangramiento lecho vesicular
6
9.2
Otras
3
4.6
Ninguna
20
30.7
Total
65
65

Fuente: Encuesta.
En un mayor número de casos se encontraron adherencias del epiplón y otros órganos a la pared vesicular.
Tabla # 2.3 Tiempo quirúrgico empleado en pacientes intervenidos con Colecistitis Aguda.

Tiempo quirúrgico.
No de casos
%
Menos de 1hr
27
41.5
1-2hrs
22
33.9
Más de 2hrs
16
24.6
Total
65
100

Fuente: Encuesta.
Más del 75% de los casos fueron operados en un tiempo menor de 2hrs.
Tabla # 2.4 Correlación clínico-patológica en pacientes intervenidos por Colecistitis Aguda.

Correlación clínico-patológica
No de casos
%
58
89.2
No
7
10.8
Total
65
100

Fuente: Encuesta.
Existió una buena correlación clínico-patológica. (89.2%)
Tabla # 2.5 Reintervenciones como complicación postoperatoria de la Colecistitis Aguda.

Reintervención
CAUSAS
TOTAL
%
SEPSIS INTRAABDOMINA.
LESION VISCERAL ACCIDENTAL
2
1
3
4.6
No
-
-
62
95.4
Total
2
1
65
100

Fuente: Encuesta.
Solo se reintervinieron 3 pacientes de los que se le habían aplicado una conducta intervencionista.
3- Relación entre la conducta tomada y la repercusión hospitalaria de los pacientes con Colecistitis Aguda
Tabla # 3.1 Relación entre la conducta médica y la estadía hospitalaria.

Conducta
1-5 días
6-8 días
+ de 8 días
Total
Abstencionista
2
5.7%
29
82.8%
4
11.4%
35
100%
Intervencionista
44
67.6%
20
30.8%
1
1.5%
65
100%
Costo hospitalario *
$1500
$2000
$3000

*diario para cada paciente. Fuente: Encuesta.
Existió una estadía y costo hospitalario mayor en los pacientes en los que se mantuvo una conducta abstencionista, no siendo así en los enfermos donde se cumplieron los principios intervencionistas, comportándose la misma (estadía) con menos de 5 días y un costo menor de $1500.
ANALISIS Y DISCUSIÓN
Para realizar la discusión de nuestro trabajo mantendremos el orden por acápites que se mostraron en los resultados.
Caracterización general de los pacientes con Colecistitis Aguda.
Existe relación de nuestro estudio con respecto a la edad, sexo y raza con otros trabajos revisados, donde las edades comprendidas entre la cuarta y sexta década de la vida se comportan con una frecuencia mayor de Colecistitis Aguda, estas fueron femeninas. Estos resultados de forma similar los obtuvieron Daziel4 y Herman R 8.
Procederes empleados en el tratamiento y seguimiento del paciente con una Colecistitis Aguda.
En la actualidad existe un argumento firme basado en las mejores evidencias disponibles de que cuando los enfermos portadores de una Colecistitis Aguda son tratados e intervenidos de forma urgente (criterios intervencionistas) el proceder no se dificulta técnicamente ya que el edema de la pared favorece el plano de clivaje, quedando demostrado en nuestro estudio, haciendo un uso correcto de la profilaxis antibiótica la infección del sitio operatorio es mínima, resultados similares obtuvieron Espinosa GR 6 y Fernández Céspedes AL 7.
Los tiempos quirúrgicos en otros estudios se comportaron similares al nuestro siendo los mismos en su mayoría menores de dos horas donde Apstein MD 1, lo argumente de esta forma.
Cumpliendo los criterios intervencionistas evitamos la aparición de complicaciones y nos permite la ubicación del operado en sala abierta y no el uso de los cuidados progresivos demostrado por Cuschieri A 3.
La correlación clínico patológica es buena, poniendo de manifiesto que esta entidad no constituye una problemática en su diagnostico y su manejo quirúrgico de urgencia, donde Brady 2 plantea resultados similares al nuestro.
Cuando el enfermo acude de forma rápida y el cumplimiento de los criterios intervencionista es adecuado son mínimas las causas que producen una reintervención, así como la posibilidad de que el enfermo fallezca, de este forma lo argumenta también Da Silva Alcino L 5.
Relación entre la conducta tomada y la repercusión hospitalaria de los pacientes con Colecistitis Aguda.
El personal médico establece guías y normas adecuadas basadas en la experiencia personal y en las evidencias disponibles, así como su cumplimiento por los médicos es el adecuado, existe un mejoramiento continuo de la calidad hospitalaria con una repercusión económica para la institución, donde se logra la disminución de la estadía hospitalaria, los costos y mejor calidad de vida para el paciente. De esta forma también lo expresa Fernández Céspedes en su trabajo 7.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
  1. Apstein MD, Caty MC. Biliarv trac stones and Associated Diseases. En Stein JH. Internal Medicine. 4 ed. St. Louis Mosby, 1994: 646.661.
  2. Brady AP, Mac Grath FP, Moote DJ y Col. Post-cholecystectomy. Clin Rad. 1992; 46: 333.
  3. Cuschíeri A. The difficultt cholecystectomy. En biliary surgery. Oxford: BlakwelI Scientific publications 1993: 11-15.
  4. Dazíel DJ, Millikan KW, Economour SG. Col. Complication of laparoscopíc cholecystectomy: a national survey of 4292 hosputalsand an analysis of 77 604 cases. Am JSurg 1993; 113: 355.
  5. Da Silva Alcino L, Gonzaga Pimenta L. Colecistectomia: ausencia de septo congenito. Rev Brasileira Cir 1996; 86(5): 251 -254.
  6. Espinosa GR. López KF. Patología biliar lítiásica en pacientes mayores de 75 años Rev Chil Cir 1997; 49(2): 153-6.
  7. Fernández Céspedes Al. Mortalidad y morbilidad de la cirugía de las vías biliares por colelitiasís. / Trabajo para optar por el título de especialista de primer grado en Cirugía General. /1989 Bayamo. HGDP Carlos Manuel de Céspedes.
  8. Herman R, Vogott D. Biliary system. En Davis J (ed). Ciinical surgery. St Louis: CV Mosby 1994; 1636-1680.
  9. Indar AA, Beckingham IJ. Acute cholecystitis. BMJ 2002 ;325(7365):639-43.
  10. Arango LA, Ángel A, Mullet E, et al.: Colecistectomía por laparoscopia. Siete años de experiencia. Rev Colomb Cir 2000; 15: 1-5.
  11. Bingener J, Richards ML, Schwesinger WH, et al. Laparoscopic cholecystectomy for elderly patients: gold standard for golden years? Arch Surg 2003; 138:531-555.
  12. Patiño JF. Colecistitis aguda. En: Lecciones de Cirugía. Por JF Patiño. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires-Bogotá, 2001.
  13. Sleisenger & Fordtran. Enfermedades gastrointestinales y Hepáticas. Panamericana 2000; 1012-1093.
  14. Asociación Española para el Estudio del Hígado. Tratamiento de las enfermedades hepáticas y biliares. ELBA 2001. 353-386.
  15. Delcore R, Cheung LY. Acute abdominal pain. ACS Surgery: Principles and Practice 2004 WebMD Inc. 1-16

Autores:
Dr. Reinaldo Jiménez Prendes (1)
Dr. Yandy Rodríguez Acosta (2)

Dr. Jesús Ivan González Batista (1)
Dra. Nancy Capin Sarria (3)
Dr. Gustavo Becerra Teron (4)

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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.