Valoración pronóstica después del infarto agudo de miocardio. Viabilidad miocárdica

La mortalidad de los enfermos con cardiopatía isquémica está en relación con tres causas fundamentales: Disfunción del ventrículo izquierdo que termina en insuficiencia cardiaca  Persistencia de la isquemia miocárdica con nuevos episodios de reinfarto.  Presencia de arrítmias ventriculares con el consiguiente peligro de muerte súbita.   Las pruebas pronósticas existentes básicamente analizan la probabilidad implícita de aparición de alguno de dichos motivos de éxitus ( la aparición de arrítmias tiene el menor valor pronóstico global). En la tabla 2, se muestra la clasificación de los test según incidan prioritariamente en alguno de los factores pronósticos claves y en el análisis de viabilidad miocárdica que veremos posteriormente. Para el análisis ó estudio pormenorizado de las distintas pruebas, las vamos a dividir en dos grandes grupos: 1) Pruebas no invasivas y 2) Pruebas invasivas - coronariografía -.   3. 1. ANALISIS DE LAS PRUEBAS NO INVASIVAS   3. 1. 1. Historia Clínica Es el instrumento más inmediato y asequible; además es de enorme utilidad para identificar a los enfermos de bajo y alto riesgo. De la múltiple información que ofrece (2, 6, 8, 9, 10, 11, 12) , las variables discriminantes contrastadas son las que identifican las causas de mortalidad fundamentales: a) Disfunción del ventrículo izquierdo mediante alguno de los siguientes síntomas y signos, persistencia de taquicardia sinusal, hipotensión con mala perfusión, congestión pulmonar venosa en radiografía, presencia de tercer ruido, escala de Killip II ó más, etc.; b) Isquemia miocárdica persistente (infartos previos, angina postinfarto refractaria, permanencia del ST descendido, etc.) y c) Inestabildad eléctrica arrítmica (taquicardia ventricular sostenida ó no, fibrilación ventricular, bloqueos de rama nuevos, bloqueo aurículo ventricular, etc.). Junto a estos datos, otras circunstancias epidemiológicas tambien tienen valor pronóstico: edad mayor de 70 años, diabetes, hipertensión arterial y enfermedad vascular periférica; como curiosidad, en muchos estudios el sexo femenino es un factor de riesgo y se discute activamente si es un factor independiente ó si por el contrario está en relación con actitudes diagnóstico-terapéuticas diferentes ó es simplemente un factor de confusión .   Existen además otros datos de pruebas complementarias rutinarias que pueden también orientarnos; merece destacar las determinaciones plasmáticas de CK, CKMB, y Fibrinógeno, hallazgos electrocardiográficos como los intervalos QT corregido (Qtc) y QT disperso (QTd es la diferencia entre el QT máximo y el QT mínimo en cada ECG), persistencia del segmento ST descendido en V4 y V5 en IAM inferior, patrón QS y/o ST elevado en V4R, etc. (15, 16, 17) . Se han publicado 2 series, de gran importancia epidemiológica y peso científico, con 3600 y 41000 pacientes (18, 19) , después de analizar todos estos datos, encuentran un claro valor pronóstico para los siguientes hallazgos precoces: signos de insuficiencia ventricular izquierda (la escala de Killip demostró ser de gran valía), edad avanzada (mayor de 70 años), infartos previos y la presencia de enfermedades sistémicas como diabetes, hipertensión y enfermedad vascular periférica; el resto de las variables tienen poca ó nula capacidad predictiva. Ultimamente se está valorando las Troponinas cardiacas (TnI, TnT) como un aceptable factor pronóstico de mortalidad precoz, pero probablemente del mismo rango que otras pruebas de laboratorio ya conocidas .  Se deberían catalogar como de bajo riesgo aquel grupo de enfermos que, tras un infarto, no presenten signos de fallo izquierdo (Killip I), tengan menos de 70 años, sin antecedentes de infarto, diabetes e hipertensión y que no presenten isquemia miocárdica persistente (angina refractaria). En la actualidad la angina postinfarto (APIM) es quizás el hallazgo clínico que más condiciona la actitud a seguir, por lo que nos detendremos en analizar en profundidad su verdadero valor.   3. 1. 2. Angina Postinfarto Estos datos indican que las complicaciones graves sólo aparecerán en el 7-33% de los pacientes con APIM; por el contrario su ausencia parece indicar un buen pronóstico. Si leemos detenidamente los resultados de la serie del grupo SPRINT , vemos que de 4051 enfermos con IAM, 356 (9%) tuvieron angina postinfarto, pues bien, sólo 26 de estos terminaron con reinfarto ó exitus durante el seguimiento; de los 3695 que cursaron sin angina, unicamente el 6% presentaron complicaciones graves. Estos resultados están apoyados por macroseries como la del GISSI-2 y GUSTO con miles de pacientes, donde el riesgo relativo de la APIM es bajo (RR=1,5) ó no es significativo (24, 19). Más recientemente (23), en un subgrupo seleccionado del GISSI-3 se ha encontrado que la APIM conlleva un mayor riesgo relativo de complicaciones, sin embargo su VP+ sigue siendo mediocre.   Lo anterior nos lleva a afirmar que la APIM, a lo más que alcanza, es a identificar enfermos con riesgo intermedio y su utilidad en este sentido está sobrevalorada. Esto no significa que sea un dato baladí, sino que su provecho es básicamente diagnóstico, así, su aparición se correlaciona con estenosis de alguna ó algunas coronarias en el 97 % de los casos (25) (Sn como prueba diagnóstica cercana al 100%), pero su valoración sólo se hace en el ámbito del si ó no sin mayores precisiones ni información sobre el grado y número de estenosis, cantidad de miocardio afectado, flujo residual, etc. El dato clínico de APIM podría ser más rentable si se valorara junto a la repercusión electrica del ECG (intensidad y extensión de los cambios eléctricos), datos bioquímicos (troponina), etc. pero esto no está definitivamente analizado. Por otra parte, la isquemia postinfarto es con más frecuencia silente (sin clínica de angina) por lo que es adecuado valorar la utilidad de la monitorización ambulatoria del ECG (MAECG).   3. 1. 3. Monitorización Ambulatoria ECG Como su nombre indica esta técnica consiste en el registro en grabadora, a tiempo real, del ECG de superficie para su posterior estudio en un electrocardioanalizador. Habitualmente se registran simultáneamente 2 canales bipolares, por lo que el paciente se monitoriza con 5 electrodos distribuidos en el tórax según las derivaciones elegidas. La monitorización dura de 1, 24 ó incluso 48 horas. Con esta técnica se estudian principalmente las arrítmias cardicas y los cambios del segmento ST (ascensos y descensos de al menos 1 mm a 0,08 seg del punto J del complejo QRS se consideran positivos para isquemia). Con los equipos actuales se puede analizar la variabilidad de la frecuencia cardica que veremos más adelante.    Sabemos que la isquemia postinfarto se presenta frecuentemente de forma silente, sólo detectable mediante las alteraciones del segmento ST en el ECG. Esto sucede entre un 14-25 % de los infartos tratados con fibrinolíticos; en vista de lo cual, la MAECG se extendió durante un tiempo como prueba de estratificación de riesgo. Pero la presencia misma de la necrosis miocárdica parece tener una influencia opuesta a lo esperado . Se detectan menos alteraciones (20%) que en situaciones de angina estable (42-73%) debido probablemente a un mayor uso de trombolíticos, alteraciones permanentes de la repolarización y ,curiosamente, a una relación inversa entre la función ventricular y los descensos patológicos del ST ( con fracción de eyección (FE) > 45% hasta el 62% de los registros tienen infradesnivelación del ST, por el contrario si la FE < 35% sólo la presentan el 18%) . Son globalmente algo mejores que los obtenidos por la presencia de angina. Incluso la reciente publicación de Gill ha vuelto a revalorizar esta prueba, ya que, si introducimos como evento a valorar la angina instable el VP+ asciende hasta el 45%. Se trabaja activamente para mejorar los criterios diagnósticos y la calidad y seguridad del registro de la linea de base ó de referencia, en este sentido los resultados de los VP+ y VP- comienzan a mejorar aún más ;de confirmarse estaríamos ante un test más fiable, útil y revalorizado. Por el momento y de una forma estricta, si la MAECG después de un IAM es positiva, el riesgo de presentar complicaciones graves es intermedio y como dato aislado tampoco permite sacar excesivas conclusiones.  También se ha utilizado la densidad de extrasistolia ventricular como factor pronóstico pero no mejora los resultados arriba indicados (VP+ 24% y VP- 92%). Por último, la MAECG para el diagnóstico y manejo de las arrítmias cardiacas está contrastada y su rendimiento es aceptable.   3. 1. 4. Ergometría Es una de las pruebas más ampliamente difundidas y usadas desde su descripción en 1928. Durante su realización se somete al corazón a cargas de esfuerzo físico progresivas; tradicionalmente su mayor indicación ha sido la cardiopatía isquémica y la valoración se hace en virtud del comportamiento clínico (angina, disnea, cansancio, etc) y del análisis del ECG de superficie (alteraciones del segmento ST y arrítmias). Los protocolos, a tal fin, existentes son ejercicios calibrados para desarrollar trabajo aeróbico en cinta sin fin ó bicicleta ergométrica; los más conocidos son los de Bruce, Naughton, Balke ó Ellestad. Cuando la valoración del test se hace mediante gammagrafía ó ecocardiografía, el instrumento más indicado es la bicicleta ergométrica. Son pruebas muy seguras por lo que se pueden realizar incluso a los 3 dias de un IAM (31). Todas estas pruebas se sustentan en la correlación existente entre la capacidad aeróbica y el funcionamiento del ventrículo izquierdo. Con frecuencia el rendimiento físico se mide en METS ó equivalentes metabólicos (1 MET sería la energía que gasta por Kg y por minuto un individuo de 70 Kg de peso sentado y tranquilo y viene a ser el equivalente al consumo 3,5 ml de O2/Kg.min ó 1,4 cal/min); prácticamente todos las actividades físicas realizables tienen su conversión en METS, así vestirse, lavarse y conducir suponen unos 2 METS, caminar a 6 Km/hora y fregar el suelo unos 3 MTES, jugar al tenis 6, bicicleta a más de 30 Km/h 9, etc.   Los protocolos finalizan por contraindicaciones ó por haber alcanzado el límite prefijado; este puede estar en relación con la frecuencia cardiaca máxima que se quiera alcanzar ó con la aparición de síntomas importantes.  En un masivo meta-análisis de valoración como diagnóstico de cardiopatía isquémica ,incluyendo 124 trabajos y 24,074 enfermos, la Sn promedio fue del 68% pero oscilando entre el 23 y el 100% y la Ep del 77% (entre el 17 y el 100%). Estos resultados indican que para diagnosticar, la ergometría es útil pero existe una enorme disparidad en los resultados debido a las múltiples técnicas aplicadas y a defectos metodológicos, así la validez externa de los estudios es menos consistente.    PRONOSTICO TRAS EL IAM En este aspecto los resultados, por los motivos antes indicados, son todavía más variados y dispersos. Fundamentalmente podemos identificar al grupo de bajo riesgo; si el test es negativo hay menos del 10% de probabilidades de tener eventos graves. Por el contrario cuando la ergometría es positiva clínica ó electricamente sólo tendrán eventos graves un 20%, lo que implica un riesgo intermedio ó moderado. Similares conclusiones se obtienen con enfermos asintomáticos sin IAM reciente . En general estos resultados no son mejores que los obtenidos con la MAECG. Se ha insistir en la necesidad de realizar estas pruebas antes de las 3 semanas del IAM porque después su utilidad es practicamente nula.  De las múltiples variables que se evalúan con la ergometría, las que tienen más importancia pronóstica y estratifican mejor al enfermo son las que nos informan de la función del ventrículo izquierdo y no las que se refieren a la isquemia residual: 1. No poder realizar la prueba por contraindicación médica. 2. Tener una baja capacidad de esfuerzo (menos de 4-5 METs). 3. Presentar un comportamiento patológico de la presión arterial (ausencia de una elevación mínima de 10-30 mmHg). Los parámetros clásicos en los que se sustenta como test diagnóstico (presencia de angina ó descensos del ST de al menos 2 mm), son mucho menos trascendentes.  Concluimos el análisis de esta prueba señalando que la ergometría es excelente como prueba diagnóstica (si es positiva eléctricamente el 80% tendrá enfermedad de 2 vasos coronarios pero como predictor pronóstico es más valiosa, como acabamos de indicar, cuando valora la función del ventrículo izquierdo (VI).   3. 1. 5. Ventriculografía Isotópica Determina principalmente la función sistólica del ventrículo izquierdo; esto se consigue mediante imágenes gammagráficas obtenidas de sangre marcada con tecnecio 99m (Tc-99) a su paso repetido por el corazón; los registros se hacen sincronizados con el ECG pudiendo de esta manera realizar curvas de actividad a lo largo de todo el ciclo cardiaco, de esta forma se puede calcular con facilidad la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FE) como dato básico de la técnica; tambien es útil para observar la motilidad de las paredes de las cavidades cardiacas.   La FE es uno, si no el que más, de los parámetros con mayor significancia pronóstica postinfarto; está demostrado que la relación entre mortalidad anual y FE en reposo se asemeja a una curva exponencial, independientemente del grupo valorado. Si medimos la FE durante el ejercicio, debería aumentar un mínimo del 5% ó superar el 40%, de no ser así, el riesgo de complicaciones graves es alto .Si la FE alcanza al menos el 50%, aún teniendo enfermedad de tres vasos, la supervivencia a los 5 años es del 80%, por el contrario si la FE es menor del 30% la supervivencia a los 5 años es menor del 35%.   Podemos decir, a efectos de valoración pronóstica, que la ventriculografía isotópica con Tc-99 es similar a la coronariografía, más aún, el valor predictivo de esta última disminuye de una forma muy marcada cuando se corrige con la FE .Se discute hasta que punto la valoración clínica puede suplantar a la ventriculografía; cuando hay claros signos de fallo cardiaco no hay problema, si existe cuando la clínica es anodina porque el 35% de los enfermos con Killip I ó II tienen FE menor del 40% y hablamos de mala FE cuando es menor del 30-40% . La disfunción del VI es el factor que más va a determinar la evolución y debería ser un dato clave en la estrategia terapéutica (tratamiento médico vs quirúrgico). La ventaja de la ventriculografía isotópica es su reproducibilidad pero necesita de un servicio de Medicina Nuclear. Sin embargo, sabemos que existe una gran correlación entre la FE medida con gammagrafía, ecocardiografía y estudio hemodinámico invasivo .En la actualidad, la determinación de la FE, por cualquiera de los métodos contrastados disponible, debe ser una obligación antes del alta hospitalaria y muiy aconsejable antes del alta del servicio de Medicina Intensiva.  Hasta aquí las pruebas descritas se mantienen casi inamovibles desde hace muchos años, sin embargo en las siguientes, los avances tecnológicos han posibilitado un importante desarrollo.   3.1.6.- Estudios de perfusión miocárdica con pruebas isotópicas   3. 1. 6. 1. Gammagrafía con Talio-201  El Talio (Tl-201) es un metal del grupo III-A de la tabla periódica con propiedades similares a las del potasio. Su distribución regional cardiaca depende del flujo sanguineo local y de la captación intracelular del miocardio; a efectos prácticos tiene una relación lineal con el flujo sanguineo. Tras una fase de captación inicial por el miocardio, hay otra de intercambio continuo entre el compartimento sanguineo, el miocardio y otros órganos. La eliminación del Tl-201 tiene una vida media de aproximadamente 1 hora en las zonas de perfusión normal, pero aumenta dramáticamente en las zonas mal perfundidas. Por lo tanto, las zonas no perfundidas no captan Tl en ningún momento (zonas de no captación fija o permanente); las zonas hipoperfundidas lo captan más lentamente y también tardan más en liberarlo para equilibrar la concentración con el resto del volumen sanguineo; podremos encontrar de esta forma, zonas que en un principio no captaban ó lo hacían en muy poca cantidad y que tras unas horas - imágenes tardías -, alcanzan una captación similar al territorio normal (zonas de redistribución). En virtud de todas estas características podemos visualizar las zonas de necrosis (defectos fijos) y de isquemia (zonas de hipocaptación inicial con normalización tardía ó de redistribución).    El desarrollo de las gammacámaras rotatorias junto con el procesamiento informático de las imágenes ha posibilitado el enorme áuge que, la medicina nuclear cardiológica, está teniendo. Brevemente recordemos que las gammagrafías son las imágenes obtenidas del procesamiento de la emisión de rayos gamma de los isótopos radiactivos usados; estos rayos tras pasar a traves de un colimador de plomo que actúa a modo de filtro-lente son convertidos en fotones al impactar sobre una cristal de ioduro sódico y mediante tubos fotomultiplicadores en energía eléctrica registrable. Hoy, las imágenes planares (en un solo plano-corte) están siendo superadas y sutituidas, de forma generalizada, por figuras tomográficas y polares obtenidas mediante la técnica de tomografía computarizada por emisión de fotones (el acrónimo de las iniciales en inglés, SPECT, es el aceptado internacionalmente) con las que se consigue identificar muy bien las distintas zonas de irrigación de las arterias coronarias . Por último, se ha demostrado que con el procesado de las imágenes habituales en los estudios de perfusión coronaria se puede tambien analizar el grado de captación pulmonar de Tl-201 y la relación de dicha captación respecto del miocardio (Indice de Captación Pulmonar) da información fiable, no sólo del grado de afectación de las coronarias sino tambien de la presencia ó no de disfunción del VI.  Esta técnica, ya sea para diagnóstico de cardiopatía isquémica ó para su pronóstico, se utiliza con algún tipo de sobrecarga que ponga en evidencia los defectos de perfusión miocárdica (fase de estrés) asi como su grado de reversibilidad al volver a unas condiciones basales ó de reposo (fase de reposo, habitualmente a las 4 horas). La sobrecarga ó estrés se alcanza por medio del ejercicio físico, fármacos (dipiridamol, adenosina, dobutamina, arbutamina, etc..) ó electro-estimulación auricular directa ó transesofágica. Con cualquiera de estas variaciones, que analizaremos a continuación, los objetivos estratégicos de la prueba son:   1.- Identificacion y cuantificación de los defectos fijos y/ó reversibles presentes. Informan del número de vasos coronarios afectadas y de la presencia y tamaño de las zonas de necrosis e isquemia. 2.- Presencia de captación pulmonar. Informa de una disfunción del ventrículo izquierdo significativa y además tiene un gran correlación con la afectación de 2 ó más vasos.    3.1.6.1.1.- Gammagrafía -Tl-201 con Ejercicio Se realiza con un test de esfuerzo escalonado, habitualmente cicloergometría, en el nivel de máximo esfuerzo se inyecta la dósis de Tl-201 y a continuación se coloca al enfermo en la gammacámara para recoger y procesar, durante unos 20 minutos, las imágenes iniciales que informarán de la perfusión miocárdica durante el estres; unas 4 horas después (ó más) se obtienen nuevas imágenes que pueden poner en evidencia los fenómenos de redistribución (zonas de isquemia residual). Para analizar la validez diagnóstica de esta prueba, los resultados de 3 metanálisis con unos 3000 casos indican una sensibilidad entre 90-96% y una especificidad del 68-83% . Son mejores que los obtenidos con la ergometría pero hay que ser cautos en los diagnósticos positivos cuando exista bloqueo de rama izquierda ó hipertrofia del ventriculo izquierdo por la alta incidencia de errores (falsos positivos).   PRONOSTICO TRAS IAM.  En este aspecto, que es el que estamos valorando en profundidad en el capítulo, las publicaciones son limitadas y se pueden agrupar en dos sentidos:    1. Detección enfermedad multivaso. Aunque no analiza directamente la probabilidad de riesgo, este diagnóstico tiene trascendencia a la hora de elegir la mejor opción terapéutica como veremos más adelante al analizar los beneficios de la revascularización. En una excelente revisión (43) se recoge la información existente; agrupando 6 trabajos comparativos con ergometría tras IAM (n=340), los resultados fueron: Gammagrafía-Talio; Sn 70, Ep 88, VP+ 84, VP- 75. Ergometría; Sn 62, Ep 70, VP+ 65, VP- 67. En poblaciones más generales de cardiopatía isquémica los resultados son algo peores (n=923, Sn 46, Ep 73, VP+ 53, VP- 67).   2. Predicción eventos graves (muerte/IAM).  Gibson , en un estudio ya clásico, comparó gammagrafía-Tl esfuerzo con ergometría y coronariografía; cuando la primera valoraba la presencia de REDISTRIBUCION (isquemia residual), DEFECTOS MULTIPLES fijos ó reversibles (enfermedad multivaso) Y/O CAPTACION PULMONAR (disfunción VI), se manifestaba claramente superior a la angiografía coronaria. Recientemente (47) en otro análisis comparativo se demuestra que el estudio de perfusión miocárdica con Tl-201 y ejercicio es mejor predictor de riesgo que la ergometría clásica, la coronariografía y la ventriculografía isotópica. Estos valores pronósticos positivos nos situan ya ante un riesgo intermedio-alto, donde existen más probabilidades de tener complicaciones que no padecerlas, lo que supone una importancia clínica considerable.   En grupos con sospecha de enfermedad coronaria, donde la prevalencia de complicaciones es baja, el VP+ es indefectiblemente bajo (entre el 5 y 9%) aunque con un VP- muy alto (98%) . En este grupo poblacional se ha estudiado la utilidad que la gammagrafía con Tl y ejercicio tiene para descartar enfermedad corocaria; un meta-análisis sobre 3573 pacientes confirma que, si la gammagrafia-Tl es normal la mortalidad a los 2 años es muy baja (0,9%) . Estamos ante una prueba que ó bien confirma un buen pronóstico ó señala un riesgo intermedio-alto. Respecto de la ergometría clásica aporta las siguientes ventajas: . Localiza mejor las zonas afectas . Identifica mejor la enfermedad multivaso. . Más fiabilidad para isquemia residual. . La determinación de la captación pulmonar permite valorar el grado de disfunción del VI. . Puede diagnosticar la presencia de aneurismas de ventrículo izquierdo   Para acrecentar el rendimiento de los estudios de perfusión miocárdica con Talio-201 hay que valorar siempre la siguiente información: Presencia de redistribución  Defectos de perfusión múltiples  Captación pulmonar y/o aneurisma ventricular  Con una población cada vez más anciana y actitudes sanitarias menos rígidas, es común encontrar enfermos imposibilitados para la realización de esfuerzos físicos suficientes tras el IAM (entre el 10-22% no pueden realizar pruebas ergométricas). Por lo tanto, es preciso recurrir a test farmacológicos de sobrecarga. El fármaco más utilizado ha sido el dipiridamol, aunque va siendo reemplazado por la adenosina.  3.1.6.1.2 .- Gammagrafía Tl-201 con Dipiridamol El dipiridamol ejerce su acción al impedir la recaptación celular de la adenosina endógena, y esta, activando los receptores purina A1 y A2 de la superficie celular produce vasodilatación coronaria y disminución de la adenilciclasa y ,por ende, del AMP cíclico. Se discute aún el mecanismo íntimo por el cual el dipiridamol produce los defectos de perfusión miocárdica. Tras su administración, el flujo sanguineo en las arterias normales aumenta entre 3 y 5 veces mientras que los vasos con obstrucciones se dilatan mucho menos ó no lo hacen, así se induce una perfusión heterogénea con fenómenos de robo entre distintos vasos (epicardio/epicardio y epicardio/endocardio). Tales defectos serían por isquemia real en 1/3 de los casos, en el resto se achacan a disparidad de la reserva vasodilatadora sin una clara evidencia de isquemia (48). Es un test seguro, en una serie de 3911 casos presentaron efectos adversos graves el 0,26% y la mortalidad referida fue del 0,05%; por el contrario los efectos secundarios leves son más frecuentes necesitando administrar aminofilina (antagonista del dipiridamol-adenosina) al 15-20% de los enfermos (49). En cuanto a valoración diagnóstica los resultados son prácticamente iguales a los del talio-ejercicio (50) ; en ocasiones es aconsejable realizar algún tipo de ejercicio añadido como contracciones isométricas del puño ó similar.  PRONOSTICO TRAS IAM Las publicaciones en este sentido son escasas y cortas. En latabla 6 (21, 46) se exponen los resultados de valoración pronóstica para reinfarto ó muerte, son similares a los obtenidos con el estrés-ejercicio. Algún autor indica que es mejor una dosis total más alta (0,84 mg/kg en vez de 0,56 mg/Kg) (51). Recientemente, se ha encontrado una correlación muy estrecha entre los resultados de la gammagrafía con Tl y los del dopler intracoronario que estudia directamente el flujo miocárdico (52). Hay que insistir en la importancia de seleccionar ,el grupo de estudio, adecuadamente para que estas pruebas sean rentables. 3.1.6.1.3 Gammagrafía con otros test farmacológicos Como ya hemos indicado la adenosina es el metabolito por el que actua el dipiridamol. Los resultados son muy parecidos aunque la experiencia es menor. La adenosina es un producto intermedio del metabolismo de la adenosina-trifosfato (ATP) hasta acido úrico; tiene la gran ventaja de una vida media muy corta (menos de 2 segundos) lo que permite que los efectos indeseables sean muy fugaces (el dipiridamol tiene una vida media de 15-30 minutos). En un registro de efectos secundarios en 9256 casos (53), hasta en un 80% hay algún suceso leve pero sólo fue preciso antagonizar con aminofilina en el 1%; el efecto secundario más significativo fue la presencia de bloqueo auriculoventricular transitorio en el 7,6 %. Como hallazgo de interés hay que señalar la relativamente frecuente presencia de descensos del segmento ST durante la administración del fármaco, sin que implique isquemia miocárdica (de entre los que tienen el test positivo para isquemia, el 34% lo presentan y el 66% no), este fenómeno parece estar en relación con la presencia de colaterales (48). Cada vez se utiliza más y en breve sustituirá definitivamente al dipiridamol (48, 53, 54). La adenosina trifosfato ( ATP), precursor de la adenosina tambien se utiliza para este fin, tiene una VM de unos 20 seg y parece tener algo menos de efectos secundarios. Los resultados de otras formas de sobrecarga con Dobutamina ó estimulación auricular, son preliminares en series cortas pero están en la misma linea de rendimiento que los previos y amplían un poco las posibilidades de inducir sobrecarga en determinados enfermos. 3. 1. 6. 2 . Gammagrafía de perfusión con Tecnecio-99m Desde 1990 se dispone de 2 nuevos radiotrazadores portadores de tecnecio ( Tc-99m Sestamibi y el Tc-99m Teboroxime), utilizables en los estudios de perfusión miocárdica. Las ventajas teóricas son: Imágenes de mayor calidad  Permiten aplicar la técnica de primer paso para determinar la FE.  Posibilitan con la técnica de equilibrio analizar motilidad y grosor de la pared  El análisis cuantitativo de la actividad isotópica es más efectivo. Sin embargo, no se produce el efecto de redistribución de las zonas hipoperfundidas característico del Tl-201, por lo que es preciso administrarlo en el momento de estrés máximo , alcanzado con cualquiera de los métodos existentes, y luego (4h-18h) en situación de reposo para, mediante análisis comparativo, determinar la presencia de necrosis y/o isquemia. Las imágenes se recogen a los pocos minutos de la administración del Tc-99m y son como una fotografía fija de la perfusión miocárdica en ese preciso momento. La impresión es que su empleo va en aumento debido a que los análisis cuantitativos de la captación del isótopo se estan imponiendo por su mayor rendimiento diagnóstico y pronóstico (55). Aunque, con este isótopo, no es útil el fenómeno de captación pulmonar, si se puede diagnosticar la dilactación de la cavidad ventricular izquierda ya sea transitoria ó fija ; este dato ha demostrado ser un factor pronóstico añadido de valor (56).  Existe muy poca experiencia en su valoración pronóstica (muerte/IAM), en un estudio muy reciente los resultados sobre una población de 87 casos de IAM son: Sn 92, Ep 36, VP+ 20, VP- 96 (57). 3. 1. 7. Estudio de la motilidad miocárdica con ecocardiografía Estamos viviendo el desarrollo de la ecocardiografía como técnica de valoración de la perfusión y viabilidad miocárdicas. Este áuge ha ocurrido en los últimos 3 años y su difusión parece asegurada. Con la ecocardiografía, además de estimar FE y tamaño de las cavidades, lo que básicamente se valora, es la MOTILIDAD de la pared del ventrículo izquierdo, dividido en 11, 13 ó 15 segmentos (según protocolo) y puntuados de 0 a 4 según el movimiento sea normal, hipoquinético, aquinético ó disquinético (fig 4).  Aproximadamente en el 25% de los casos no se puede realizar correctamente por diversas dificultades técnicas, principalmente ventana acústica deficiente, lo que no deja de ser una cifra elevada. Con esta prueba lo que se pretende es inducir una sobrecarga del corazón para poner de manifiesto los defectos de perfusión, objetivados por alteraciones de la motilidad y espesor sistólico de los segmentos parietales analizados, y compararlos son la situación de reposo; de esta forma, podremos saber el grado de severidad de los trastornos de motilidad ( desde hipoquinesia por isquemia leve hasta escara aaneurismática portinfarto) y si son reversibles (isquemia transitoria) ó no. Las formas de sobrecargar el miocardio son las ya referidas anteriormente (ejercicio, dipiridamol, adenosina, dobutamina, arbutamina y sobrestimulación auricular). Con el ejercicio, a la posibles dificultades generales, se suma la taquipnea que ocasiona dificultad para mantener las imágenes en las proyecciones convencionales. El rendimiento para diagnosticar enfermedad coronaria es alto (58, 59, 60, 61) con una sensibilidad que oscila entre el 43 y 80% y una especificidad del 76-94%; los resultados son similares con cualquier forma de estrés. Se aconseja añadir atropina ó dobutamina al dipiridamol cuando no se alcanza la frecuencia cardiaca teórica máxima (62, 63). PRONOSTICO TRAS IAM La mayoría de los estudios bien controlados se han hecho con dipiridamol, el protocolo más usado consiste en realizar el test antes del décimo dia de evolución, se administra 0,56 mg /kg de dipiridamol intravenoso en 3-4 minutos, después de 3-4 min se da un nuevo bolo de 0,28 mg /kg hasta alcanzar una dosis acumulada de 0,84 mg/kg; el tiempo disponible para evaluar las imágenes ecográficas alcanza hasta 10 minutos después de finalizar la administración de dipiridamol.   En la tabla 7(64, 65, 66) se exponen los resultados de tres series amplias realizadas precózmente tras un IAM. Destaca el bajo VP+ para eventos fuertes (el porcentaje se duplica si valoramos todos las complicaciones incluyendo la angina); se explica porque se evalúan poblaciones de muy bajo riesgo . Como técnica rutinaria para una población general tiene valor para descartar complicaciones ulteriores. Desconocemos aún su valor en poblaciones de riesgo intermedio. La prueba eco-ejercicio, por las dificultades antes referidas, está poco contrastada en series amplias. También son preliminares los resultados cuando el estrés es provocado por la estimualción eléctrica auricular. La ecografía con dobutamina tampoco está muy difundida después del IAM (67, 68), con este inotrópico sí se aumenta directamente el consumo de oxígeno induciendo verdadera isquemia miocárdica; consiste en administrar el fármaco desde 5 microgr/kg/min hasta 30-50 microgr/kg/min en incrementos cada 3-5 minutos. En una serie de 189 casos (67) presentaron angina el 25% y taquicardia ventricular no sostenida el 10%, pero no se registró ningún caso de reinfarto ó muerte relacionada. La incidencia de efectos secundarios significativos es similar a la inducida por el dipiridamol.  La investigación actual se orienta a conseguir productos que sean más eficaces en las pruebas de estrés farmacológico, lo que conlleva mejor VP+, menos efectos secundarios, y producción de una respuesta lo más parecida posible al ejercicio físico. La arbutamina es el primer resultado de tales investigaciones (69) , simula mejor el ejercicio físico provocando una estimulación de los receptores adrenérgicos beta1 y beta2 con ligera afinidad añadida alfa1 lo que implica un doble producto más alto que el obtenido con la dobutamina. Los estudios clínicos preliminares son alentadores (70). 3. 1. 8. Gammagrafía versus Ecocardiografía Todavía no hay experiencia comparativa suficiente entre ambas técnicas. En cuanto a su capacidad diagnóstica, en un meta-análisis de 11 trabajos comparativos (n=808), los resultados fueron similares: Ecografía (Sn 78, Ep 86); Gammagrafía (Sn 83, Ep 77); para la detección de enfermedad multivaso la gammagrafía tiene una Sn significativamente mejor (72% vs 50%) (58).  Independientemente de las técnicas en sí, calidad del material, experiencia profesional, etc. hay que destacar dos aspectos preliminares en esta evaluación: 1) La incidencia de pruebas abortadas con la ecocardiografía oscila entre el 20-25%, con la gammagrafía son muy pocas. Sin embargo, la disponibilidad a pie de cama, cuando la ecocardiografía se extienda en las UMI, puede hacer que esta sea la más factible y operativa. 2) Las técnicas isotópicas y ecocardiográficas, contemplan la isquemia en distintos momentos evolutivos  (Tabla 8). Los defectos de perfusión detectados por gammagrafía son más precoces que los defectos de motilidad parietal secundarios a isquemia; posiblemente esta es la causa que la Sn sea mayor con los isótopos, ya que alteraciones de perfusión, detectables mediante el SPECT, no siempre son lo suficientemente intensas ó duraderas para perturbar la motilidad; por el contrario, los defectos detectados por ecocardiografía probablemente son de mayor entidad clínica.  Contraponer las dos pruebas es inadecuado, ambas son útiles . Su relevancia futura dependerá de la disponibilidad real y experiencia de cada grupo. 3. 2. ANALISIS PRUEBAS INVASIVAS  3. 2. 1. Coronariografía Esta prueba sigue siendo el "estandar de oro" para la cardiopatía isquémica, la calidad de las imágenes y la cuantificación, extensión y morfología de las estenosis son excelentes; no sólo permite la valoración morfológica de las lesiones coronarias sino que además permite un análisis hemodinámico completo con especial atención al tamaño y función del ventrículo izquierdo. Es un técnica segura con una mortalidad referida del 0,1 %, pero su caracter invasivo hace que la incidencia de complicaciones graves (perforaciones, reacciones alérgicas, embolismos, hemorragias, neumotorax, etc.) alcance el 3-5 % (71). Recientemente, con la defensa de la coronariografía como prueba inicial y casi única tras el IAM (72), se ha reavivado la controversia sobre la utilidad de pruebas no invasivas versus invasivas. Esta actitud se ha podido ver potenciada por otra publicación reciente (73), donde ni la ergometría-ECG ni la gammagrafía con Tl-201 alcanzan significación pronóstica tras el IAM; sin embargo a pesar del número de pacientes estudiado y su caracter multicéntrico, los defectos metodológicos (el test de esfuerzo se realiza después de 30 dias del IAM, no se valora a los que no pueden hacer ejercicio y tampoco los que se revascularizaron antes) hacen que este trabajo sea muy cuestionado cuando no desacreditado (74). En realidad sólo evaluaron a los que, en principio, tienen un excelente pronóstico (mortalidad del grupo de estudio 1,5% anual), eliminando prácticamente a los enfermos que van a presentar complicaciones; volvemos a la inutilidad de las pruebas pronósticas cuando la prevalencia de complicaciones es muy baja.  Antes de tomar un posicionamiento drástico en la controversia, hay que valorar algunos hechos: 1.- El aumento del número de coronariografías no ha supuesto globalmente una mayor supervivencia. En una población de estudio de 3804 enfermos se ha relacionado la cantidad de angiografías coronarias y la mortalidad antes y después de 1984 (75). A pesar de haberse triplicado la cantidad de coronariografías, (en una proporción similar se incrementaron las revascularizaciones) la mortalidad ha permanecido sin cambios significativos, salvo en los enfermos de mayor riesgo donde la mortalidad anual disminuyó del 32 al 20%. En los grupos de menos riesgo, una actitud más intervencionista no implica mejor pronóstico. 2.- Las estenosis menores del 25% y mayores del 75% parecen tener claras sus implicaciones, pero se desconoce la dinámica evolutiva interna de las lesiones estenóticas entre ambos extremos. A la pregunta ¿cuando se debe dilatar ó puentear la estenosis en estos márgenes?, no podemos responder de forma precisa (76).   3.- La FE es un factor más determinante para el pronóstico que la información descriptiva del estado del árbol coronario. En 2 trabajos amplios tras IAM, con una población total de más de 800 casos, la presencia de enfermedad de 3 vasos pero con FE > 50% conlleva una supervivencia a los 5 años del 80 y 95% respectivamente .Incluso se cuestiona en la actualidad la ya clásica aseveración de que la cirugía es mejor que el tratamiento médico en lesiones del tronco de la coronaria izquierda (>50%) si la FE es normal .   4.- No hay una gran correlación entre el grado de estenosis y riesgo de reinfarto. El 66% de las lesiones responsables de reinfartos eran estenosis menores del 50% del diámetro en las angiografías recientes . 5.- A pesar de la revascularización la incidencia de isquemia sigue excesivamente alta. Recientemente se ha comprobado que hasta un 45% de revascularizados siguen presentando isquemia, principalmente silente . 6.- La coronariografía es LA PRUEBA fundamental porque es imprescindible para revascularizar, por lo tanto, es muy importante definir previamente quien se beneficia realmente de la revascularización tras un IAM. La respuesta, aún hoy, no está exenta de controversia; han sido pocos los trabajos diseñados para valorar objetivamente su utilidad, de los 3 grandes estudios multicéntricos publicados (coronary artery surgery study , veterans administration cooperative study (82) y el european coronary surgery study ,aunque se realizaron sobre poblaciones generales con enfermedad coronaria, han aportado algo de luz sobre este asunto. Con un criterio algo optimista, la cirugía además de aliviar síntomas mejora la supervivencia en los siguientes supuestos  : Estenosis significativas de 3 vasos ó tronco de coronaria izquierda.  Estenosis de 2 vasos cuando uno es el tercio proximal de la descendente anterior  Presencia de isquemia residual con lesión de 2 ó mas vasos.  FE baja debida a isquemia miocárdica.  Criterios algo menos optimistas y a más largo plazo parecen indicar que los beneficios, en cuanto a mortalidad, se circunscriben pricipalmente a enfermos con baja FE y lesión de 3 vasos y/o tronco  .  El impacto que la angioplastia coronaria transluminal percutanea (ACTP) puede tener en los resultados generales de las técnicas de revascularización podría variar los anteriores resultados. En principio se podría disminuir la mortalidad perioperatoria y, al ser una técnica más asequible, podría conllevar unas mejores espectativas. Sin embargo, los datos que disponemos  sobre una población de 4000 enfermos demuestran que, a medio y largo plazo, la incidencia de muertes ó reinfarto es similar a la obtenida con cirugía de revascularización, pero con la ACTP se necesitan repetir estos procedimientos más veces (en el estudio BARI  hasta en el 54% de los casos por el 8% de la cirugía). Esto significa que la rentabilidad y , posiblemente, las indicaciones de revascularización no parecen que vayan a cambiar por la difusión de la ACTP. Otras técnicas de revascularización como aterectomía, angioplastia con laser, "stent" coronarios, etc. son tan recientes que su casuística no permite sacar conclusiones.   3. 2. 1. 1. Coronariografía verus test no invasivos en la predicción de riesgo Son muy pocas las publicaciones que han analizado específicamente esta cuestión. En 3 series (n=821), sesgadas por la edad máxima, los datos de disfunción del ventrículo izquierdo (FE, Killip ó IM previos) fueron significativamente más predictores que la coronariografía . En otra revisión más reciente, analizando los datos de la gammagrafia Tl-201 estrés y coronariografía en 7 trabajos comparativos, en los 7 la gammagrafía fué pronóstica de eventos; la coronariografía los fué en sólo 3 de ellos .Por último en el, ya referido, trabajo de Gibson  , cuando se valora también la captación pulmonar de Tl-201 los resultados para pronosticar eventos con la gammagrafía (Sn 97, Ep 70, VP+ 69, VP- 95) son mejores que los de la coronariografía (Sn 74, Ep 50, VP+ 45, VP-77), entendiendo que la comparción se circunscribe exclusivamente a la coronariografía como prueba descriptiva de las lesiones intracoronarias.    Recopilando ya toda la información anterior, para rentabilizar y mejorar las relaciones coste/utilidad es fundamental acercarnos al conocimiento de la probabilidad pre-test de tener enfermedad multivaso y/o FE baja. Si esta probabilidad es igual ó mayor al 75% es posible que lo mejor sea empezar por la coronariografía  ; si dichas prevalencias son menores, algunos autores estiman que esto sucede como mínimo al 26-33% de los enfermos  e incluso hay alguna serie todavía más favorable (la prevalencia de tres vasos en el TIMI 2A+B es sólo del 8% , la anterior aproximación no parece ya la más adecuada. No deberíamos caer en las prácticas que se han consolidado en otras zonas del mundo, principalmente en EEUU de norteamérica, donde existe una gran difusión de la coronariografia (1 millón/año) y la revascularización (400,000/año) pero que inciden principalmente en los grupos de menos riesgo. Dos publicaciones recientes  han demostrado que los criterios para indicar tales técnicas se alejan de los consensos previamente aceptados y publicados; la coronariografía se realiza principalmente según la edad del enfermo y las facilidades de realización del centro; con un altísimo número de angiografías (cercano al 71% en la serie del multicéntrico GUSTO-I) es la distribución y severidad de las estenosis el principal determinante de la revascularización junto con las facilidades locales del hospital. Para nada la FE juega un papel destacado en tales criterios, se llega a la paradoja que se revasculariza igual las lesiones de 1 ó 2 vasos con FE > 50% que las lesiones de 3 vasos con mala función ventricular. Hasta el momento, salvo la isquemia recurrente, el resto de los criterios para la indicación y realización de coronariografías y revascularizaciones se sustenta en la selección de enfermos de bajo riesgo.   3. 2. 1. 2 . Valoración económica En la figura 5 se expone el coste relativo de las pruebas analizadas en el presente capítulo, aunque no debe ser el factor clave de selección, en el campo que nos ocupa donde existe bastante confusión en la utilidad real de los test no está de más el tener un conocimiento del gasto que generamos al selecconar una u otra prueba. La electrofisiología cardica y la coronariografía son, con mucho, los procesos más caros; la primera es una técnica restringida al campo de la arritmología con una difusión mucho menor que la angiografía coronaria.   3. 2. 1. 3. Indicaciones de la Coronariografía tras un IAM Tratar de simplicar esta cuestión, que como hemos visto es compleja cuando no confusa, es difícil. Siguiendo algunas directrices recientes  podríamos señalar las siguientes indicaciones: 1.- Presencia de Angina Postinfarto, principalmente si es refractaria ó se acompaña de alteraciones importantes en el ECG. 2.- Sospecha de complicaciones mecánicas (comunicación interventricular, rotura músculo papilar, perforación ventricular, etc.) 3.- Criterios de alto riesgo antes del alta hospitalaria. Disfunción ventricular izquierda (FE< 40%) (ver más adelante viabilidad miocárdica) Ergometría positiva (no realizarla por contraindicación, comportamiento patológico de la presión arterial, baja capacidad de esfuerzo (<4-5 METs) y presencia de arrítmias graves) Gammagrafía Tl-201 ó Tc-99-MIBI con estrés positiva (Defectos mútiples, redistribución importante y captación pulmonar) Ecocardiografía con estrés positiva (mala función ventricular, empeoramiento motilidad de al menos 2 segmentos adyacentes y aparición de defectos nuevos).