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viernes, 25 de marzo de 2011

Infecciones de la piel y partes blandas.

INFECCIONES NECROTIZANTES DE TEJIDOS BLANDOS

Incluímos aqui una serie de procesos de etiología compleja caracterizados por una inflamación progresiva con necrosis de la piel, tejido celular subcutáneo, fascia y ocasionalmente músculo. Existen múltiples clasificaciones, pero esto no debe ser obstáculo para un diagnóstico precoz, teniendo presente que muchas categorias etiológicas diferentes pueden dar lugar a resultados anatomopatologicos distintos. Asi la celulitis necrotizante monomicrobiana afecta primariamente a la piel y tejido celular subcutáneo; la fascitis necrotizante se inicia en el plano más profundo de la fascia superficial y afecta secundariamente a la piel, respetando la fascia profunda y el músculo; la celulitis necrotizante sinérgica por gramnegativos se extiende hasta la fascia mas profunda y puede afectar al músculo y finalmente la mionecrosis por clostridios se inicia en el músculo y se puede extender a capas mas superficiales.
La clave en el manejo de estas infecciones necrotizantes es un diagnóstico precoz y un tratamiento agresivo inmediato. Factores de riesgo para las infecciones necrotizantes son la edad, presencia de ciertas enfermedades de base como diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedad vascular , neoplasia, inmunodepresión, obesidad, insuficiencia renal crónica etc.
Hay 4 signos principales que deben inducir al clínico a sospechar una infección necrotizante: la presencia de edema o induración mas allá del area del eritema, la presencia de ampollas o flictenas y la ausencia de linfangitis o linfadenitis. Ante estos hallazgos es necesaria la exploración quirúrgica inmediata, que muestra una fascia necrótica gris sin pus franco con una disección entre el tejido celular subcutáneo y el músculo, a lo largo de la linea fascial. La anatomía patológica mostrará la presencia de trombosis de pequeñas arteriolas y venulas, vasculitis, necrosis de la fascia y la presencia de bacterias.
 
2. 1INFECCIONES Y ABSCESOS DEL TEJIDO SUBCUTANEO
Puede ser difícil la nomenclatura exacta de algunas infecciones bacterianas de los tejidos blandos. La dermis, hipodermis y fascia superficial son las estructuras implicadas en estas infecciones. La clasificación muchas veces se basa en características como la estructura anatómica involucrada, el microorganismo infeccioso y el cuadro clínico. Podemos hacer la siguiente clasificación y descripción de estas infecciones:
 
2. 1. 1. Celulitis gangrenosa
Es una celulitis rápidamente progresiva con extensa necrosis de piel y tejido celular subcutáneo. Los cambios patológicos de la celulitis gangrenosa son necrosis y hemorragia de la piel y tejido subcutáneo. En la celulitis gangrenosa hay un exudado con abundantes leucocitos polimorfonucleares y con importante exudado, lo que no ocurre en otras afecciones cutáneas graves. En la mayoría de los casos, se ha desarrollado en forma secundaria a la introducción del microorganismo infeccioso en el sitio infectado, aunque tambien puede ser el resultado de la extensión de la infección desde un sitio mas profundo hasta afectar los tejidos subcutaneos y la piel. Puede tener varias presentaciones clinicas:
 
1) Gangrena estreptococica
Generalmente ocurre en enfermos diabéticos o tras cirugía abdominal, y la lesión es una necrosis de tejido subcutáneo y fascia, con aspecto quemado, necrótico, negro de piel y subyacente. Principalmente producida por Streptococcus del grupo A, cuando se desarrolla de manera secundaria a cirugía abdominal y tambien cuando están involucradas bacterias entericas.
La linfangitis es raramente evidente, y hay una necrosis extensa que puede penetrar a planos profundos y ocurrir bacteriemias y focos metastásicos si la terapia antibiótica no es correcta.
 
2)Gangrena sinergística bacteriana progresiva, generalmente originada po Streptococcus microaerófilo mas S.aureus y se caracteriza por una úlcera necrótica irregular rodeada por margen oscuro y periferia eritematosa, con dolor intenso y extensión progresiva. Generalmente ocurre tras una operación de cirugía abdominal con infección de la herida por proximidad de ileostomía o colostomía o drenaje, y se caracteriza por febricula y afectación del estado general.
La excisión de los tejidos necróticos y el tratamiento antibiótico sistémico constituyen el tratamiento de elección.
 
3)Celulitis anaerobia por clostridium
Es una infección necrotizante por clostridios de tejidos subcutáneos desvitalizados, asentando sobre todo en heridas sucias y anfractuosas y en zonas contaminadas por flora fecal como el periné, región glútea, extremidades inferiores y pared abdominal. La fascia profunda no se afecta y por lo general no existe miositis asociada.
 
Patogenia y Anatomía Patológica
Las especies de clostridios, habitualmente el Clostridium perfrigens, se introducen en los tejidos subcutáneos a través de una herida traumática sucia o con inadecuado desbridamiento por medio de la contaminación quirúrgica o por infeccion localizada preexistente. La lesión con frecuencia se localiza en el periné, la pared abdominal, nalgas y miembros inferiores, zonas que se contaminan facilmente con la flora fecal.
 
Clínica 
El periodo de incubación es de varios dias, con inicio gradual, aunque con posterioridad el proceso puede diseminarse rapidamente. Dolor local, tumefacción tisular y toxicidad sistémica no son caracteristicas frecuentes. Es característica una supuración oscura escasa, a veces maloliente de la herida al igual que la formación extensa de gas tisular. Se presenta crepitación franca y puede extenderse mucho mas allá de los límites de la infección activa. Asienta en heridas sucias y anfractuosas y en zonas contaminadas por la flora fecal ya comentadas. Cursa como una lesión cutánea pálida de extensa crepitación, con escaso exudado maloliente y con moderada afectación sistemica, con una tumefacción pronunciada y una descoloración amarillo bronceada de la piel y zonas negro-verdosas de necrosis y secreción serosanguinolenta.
 
Microbiología
El Clostridium perfringens es la especie mas común responsable de esta infección, pero se ha aislado C.septicum y otras especies.
 
Diagnóstico diferencial
Cuando existe crepitación en una herida, deben considerarse distintas posibilidades en el DD. La primera y sobre todo la gangrena gaseosa por el curso fulminante de la lesión. Es esencial ademas distinguir entre gangrena gaseosa y celulitis anerobia para evitar cirugía extensa. Por otra parte el músculo es normal en la celulitis por clostridios y claramente anormal (negruzco, no se contrae, y no sangra al corte) en la mionecrosis por clostridios.
 
Tratamiento
Desbridamiento y drenaje quirúrgico del pus tras amplia abertura de la herida. La penicilina a altas dosis por via venosa es de clara indicación, asociada a clindamicina hasta tanto se tenga el antibiograma adecuado.. Se puede añadir una droga adicional para cubrir infecciones mixtas por otros gérmenes asociados.
 
4)Celulitis anaerobia no clostridiana es de etiologia mixta, causada por Bacteroides sp y Peptostreptococcus con participación a veces de microorganismos aerobios.
 
5)Celulitis necrotizante sinérgica
Es una infección mixta, comun en pacientes con alguna enfermedad de base que ocasiona ulceras con eritema periferico, siendo características la marcada toxicidad sistémica y la escasa crepitación.
 
Clínica
El dolor es importante y se observa gas en cantidad importante en los tejidos de los pacientes. Tambien llamada gangrena cutánea por gramnegativos, es una variante de la fascitis necrotizante en la que hay afectación de la piel, tejido subcutáneo y fascia y en estadios avanzados se puede afectar el músculo. Los factores predisponentes incluyen la diabetes, obesidad y edad avanzada, localizándose la mayoría de las infecciones en los miembros o en el periné (por absceso perirrectal) y ocasiona úlceras con eritema periférico. Son características la marcada toxicidad sistémica y la escasa crepitación. Origina una secreción en "agua de fregar platos" maloliente, copiosa y espesa de zonas diseminadas de necrosis cutánea. La infección es mixta y sinérgica entre bacterias anaerobias y enterobacterias. Suele ocurrir a nivel anorrectal, urogenital o cutáneo.
La lesión se manifiesta con pequeñas úlceras cutáneas, existiendo además zonas circunscritas de gangrena gris azulada con necrosis de tejidos subyacentes, fascia y músculo son los datos mas significativos, junto con una toxicidad sistémica importante.
 
Etiología
Los gérmenes mas frecuentes son una mezcla de anaerobios (Estreptococos anaerobios, Bacteroides, Peptostreptococcus) y bacterias facultativas (Klebsiella, E.Coli, Enterobacter, Proteus).
 
Tratamiento
Insistir en la importancia del desbridamiento radical debido a la afectación importante de las fascias profundas y también de los músculos en situaciones avanzadas.
 
6)Mucormicosis cutánea necrotizante , ocurre en pacientes con terapia esteroidea, diabetes o transplantados, y habitualmente ocurre una zona de necrosis central negra con margen elevado, púrpura y también puede presentarse como una úlcera negra, siendo el Mucor el hongo causal de la misma.
 
7)Celulitis gangrenosa bacteriémica por Pseudomonas, generalmente ocurre en quemaduras y pacientes con inmunosupresión, originando una zona necrótica bien demarcada con escara negra y eritema circundante que semeja una úlcera por decúbito y puede evolucionar desde la ampolla hemorrágica inicial.
La celulitis con dolor y supuración maloliente es la manifestación más habitual de las infecciones subsidiarias de mordeduras. No obstante puede haber un daño más profundo y metástasis hematógena.
 
8)Celulitis gangrenosa en paciente inmunocomprometido
La mucormicosis puede ocurrir en pacientes trasplantados, diabéticos o con tratamiento inmunosupresor. La lesión se caracteriza por un area necrótica negra rodeada por una celulitis violácea y edema con vesículas superficiales que pueden ocurrir en el area gangrenosa. La infección puede mostrar una evolución insidiosa con hipertermia mínima y una úlcera negra que crece en forma lenta o puede seguir una evolución febril rápidamente progresiva.
 
La bacteriemia por Pseudomonas puede tambien producir una celulitis gangrenosa, sobre todo en pacientes quemados o con importante afectación de la piel.
 
Tratamiento
El tratamiento de la gangrena estreptocócica consiste en drenaje quirúrgico inmediato con incisiones longitudinales que se extienden a través de la fascia profunda y mas allá de las zonas gangrenosas. Debe de utilizarse Penicilina IV 2 MU/4h y si existe alguna duda de que hubiera tambien S.aureus debe asociarse cloxacilina 2gr/IV/4h.
La gangrena sinergística bacteriana es muy difícil de tratar. Debe emplearse penicilina IV a la dosis ya comentadas anteriormente y por lo general se requiere una amplia excisión de todo el tejido necrótico. Cuando se sospechan enterobacterias deben asociarse cefalosporinas de 3ª generación, y si se asocian anaerobios que puedan ser resistentes a la penicilina, debe añadirse clindamicina o metronidazol. El imipenem/meropenem y la piperacilina-tazobactam son alternativas terapéuticas a la antibioterapia prescrita.
2. 2. FASCITIS NECROTIZANTE
2. 2. 1. Definición
Es una infección poco común de la partes blandas, usualmente causada por bacterias virulentas que producen toxinas y que se caracterizan por afectar a la fascia superficial, tejido subcutáneo, grasa subcutánea con nervios, arterias y venas y fascia profunda. Esta denominación incluye a todos los procesos difusos de los tejidos blandos que se acompañan de necrosis a excepción de la mionecrosis por clostridios. Se acompaña de dolor local, fiebre y toxicidad sistémica y es a menudo fatal si no se diagnostica y trata con prontitud y con una mortalidad del 30-50%.
2. 2. 2. Epidemiología
En la literatura existe confusión a veces con su denominación, siendo aveces asociada exclusivamente a los que se conoce como Gangrena de Fournier que no es ni más ni menos que un fascitis necrotizante de los organos genitales. La fascitis necrotizante postoperatoria ha sido tambien llamada gangrena sinergística bacteriana progresiva .La presencia de infección por clostridium no excluye un diagnostico de fascitis necrotizante si el cuadro clínico e histológico asi lo define. Por contra la gangrena con gas por clostridium produce una rápida necrosis del músculo.
No hay edad o sexo con predilección para la fascitis necrotizante. La enfermedad ocurre mas frecuentemente en diabéticos, alcohólicos, inmunocomprometidos, drogadictos y pacientes con enfermedad vascular periférica. Sin embargo tambien puede ocurrir en pacientes jóvenes previamente sanos. En esta población el organismo causal mas común es el Estreptococo beta-hemolítico del grupo A con presentación clínica de síndrome de shock tóxico.
2. 2. 3. Etiología
Aunque puede ocurrir en alguna región del cuerpo, ocurre con mas frecuencia en la pared abdominal, extremidades y periné. La introducción del patógeno dentro del espacio subcutáneo puede ocurrir por alguna disrupcion de la piel, abrasiones, quemaduras, contusiones, laceraciones, inyecciones, mordeduras o incisiones quirúrgicas.
Las causas más frecuentes de la fascitis necrotizante incluyen: trauma o herida penetrante, complicaciones postoperatorias, infecciones cutáneas o úlceras, inyección de drogas subcutáneas o intravenosas, absceso perirrectal, mordeduras animales o de insectos, hernias incarceradas, inyección insulina subcutánea, fístula colocutánea, calculos renales y causas idiopáticas.
La afectación de la pared abdominal es usualmente una complicación postoperatoria de la cirugía abdominal, ya que en la mayoría de las series, esto ocurre como contaminación por importantes lesiones a nivel de la cavidad abdominal.
La fascitis necrotizante (FN) de las extremidades es más a menudo secundaria a trauma, drogas o mordeduras animales. En el periné puede desarrollarse como complicación postoperatoria de un absceso pilonidal o por absceso isquiorrectal. La fascitis necrotizante retroperitoneal es usualmente fatal. 
La mayoria de las FN de genitales femeninos ocurre en la vulva en pacientes obesas y/o diabéticas y su inicio es en la glándula de Bartolino. Otras etiologías incluyen el desarrollo de FN tras contaminación postcesarea. histerectomía o abortos sépticos.26, 27, 28
Cuando la FN afecta alos genitales masculinos se llama Gangrena de Fournier (GF),llamada asi por un caso de gangrena escrotal descrita por Jean Alfred Fournier en 1843. Algunos autores extienden la definición de Gangrena de Fournier a la FN de la región perineal tanto en hombres como en mujeres.29, 30
Lo que agrupamos hoy como GF es una fascitis necrotizante de los genitales masculinos que en el 95% de los casos tiene una causa definida, ya genitourinaria, ya perirrectal o dérmica. Traumatismos recientes en el periné, instrumentación génitourinaria, fistulas uretrales cutáneas, parafimosis, infecciones perirrectales o perianales y cirugia de la zona, fisuras perianales y abscesos, asi como afectación crónica de la piel del area genital son factores predisponentes 31, 32, 33, 34. El alcoholismo en un 25-50% de los casos y la diabetes mellitus en un 40-60% se encuentran con bastante frecuencia en estos casos.
El olor fétido es característico de esta afección, por lo que es probable una infección por anaerobios, habiéndose obtenido cultivos mixtos que contienen microorganismos alternativos(E.Coli, Klebsiella, Enterococos) junto con anaerobios(Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium). La infección habitualmente se inicia como celulitis de la puerta de entrada, y poco después el area afectada está tumefacta, eritematosa y sensible al tacto. El dolor es importante y la fiebre y toxicidad sistémica también. La piel se vuelve eritematosa y el escroto se edematiza progresivamente y aparece tumefacción y crepitación del mismo aumentando rápidamente y desarrollándose zonas violáceas oscuras que progresan hasta la gangrena escrotal extensa.
La presencia de ampollas en la piel y areas de necrosis visibles denotan la presencia de endoarteritis obliterativa que conduce a necrosis cutánea y subcutánea. Es caracteristica la presencia de gérmenes gramnegativos y anaerobios del area perineal. La disposición anatómica de los planos de la fascia a este nivel explica porqué la infección puede extenderse a la pared abdominal anterior o en caso de que el origen sea perirrectal extenderse a los glúteos o muslos.
El desbridamiento quirúrgico inmediato con excisión de todo el tejido necrótico es fundamental. La simple incisión y drenaje de las areas afectadas resulta con frecuencia inadecuada. Normalmente no es necesario realizar orquiectomia, ya que los testiculos tienen una irrigación diferente del area genital.
Habitualmente deben realizarse desbridamientos múltiples, durante los dias siguientes al inicio del tratamiento quirúrgico, ya que la enfermedad progresa y se extiende. El tratamiento antibiótico será el descrito mas adelante para la FN. La mortalidad actual se sitúa alrededor del 20%.
La FN de la cabeza y cuello es rara . Los pacientes con scalp o lesión periorbitaria, generalmente tienen una infección momomicrobiana por S. pyogenes. La FN facial y cervical usualmente resulta de infecciones dentales supuradas. Otras etiologías incluyen absceso peritonsilar, infección glandulas salivares y adenitis cervicales.35
La FN puede ocurrir tambien como complicación de inserción de catéter cutáneo y tras toracostomía y drenaje de empiema pleural, tras gastrostomía percutánea y tras drenaje de abscesos abdominales.
2. 2. 4. Fisiopatología y Clínica
Generalmente comienza a desarrollar cambios en la piel dentro de los 7 dias de iniciado el evento. Una lesión eritematosa acompañada de dolor, calor local y fiebre es el primer signo clínico junto con leucocitosis con desviación a la izquierda. El dolor es muy intenso en estos pacientes y de hecho es una de las características mas frecuentes de la FN. La induración o los márgenes de las lesiones no existen y en pocos dias la piel se oscurece por zonas y se desarrollan bullas que arrojan líquido seroso que luego se hace hemorrágico sucio, como se describe en la Figura 2.. 
El mecanismo preciso de la licuefacción no es conocido. Algunos investigadores piensan que es causado por enzimas bacterianas incluyendo hialuronidasas y lipasas que degradan la fascia y la grasa respectivamente. Generalmente el músculo permanece intacto sobre todo durante los primeros dias y a veces ocurren areas parciales de necrosis de la piel que aparecen como una quemadura profunda. La linfangitis y linfadenitis son raras. Los nervios subcutáneos estan destruídos por el proceso infeccioso y la tendencia de la piel es de hiperestesia o anestesia. Cuando los microrganismos y toxinas son liberados a la sangre, el paciente desarrolla signos y sintomas de síndrome séptico. Hay algunos casos en que se forman abscesos en hígado, pulmón, bazo, cerebro y pericardio procedentes de la propia FN.36, 37, 38, 39
2. 2. 5. Microbiología
Generalmente no son organismos únicos los causales de la FN de hecho la acción sinergística de la bacterias aerobias y anaerobias facultativas son responsables del curso fulminante de la enfermedad.
Hay autores que la dividen en 2 grupos de acuerdo con los cultivos bacterianos:Grupo I, donde la infección es polimicrobiana y se compone de streptococcus no del grupo A mas anaerobios y/o anaerobios facultativos, a menudo asociado tambien a enterobacterias y Grupo II, también conocido como gangrena hemolítica estreptocócica, en donde el patógeno es el streptococcus b-hemolítico del grupo A solo o en combinación con el staphylococcus. 
El número y tipo de gérmenes presentes en la FN depende del lugar de la infección. Las infecciones abdominales y perineales, sobre todo las postoperatorias tienden a ser polimicrobianas y usualmente con gérmenes entéricos acompañantes. Los organismos predominantes en las infecciones polimicrobianas son por gérmenes entéricos gramnegativos, enterococcus y menos comúnmente estafilococos y estreptococos. Los anaerobios incluyen Bacteroides y Clostridium species. 40
La Tabla II muestra los organismos mas frecuentes de la enfermedad 41, 42
2. 2. 6. Anatomía Patológica
Los signos histopatológicos son una necrosis de la fascia superficial con trombosis y supuración de los vasos sanguíneos. Otros signos incluyen :necrosis grasa severa, inflamación severa de la dermis y de la grasa subcutánea , vasculitis y a menudo hemorragia focal.
La dermis reticular, la grasa subcutánea y la grasa estan edematosas y contienen infiltrado inflamatorio. La fascia está supurada y edematosa con necrosis y trombosis de los vasos en las lesiones avanzadas. En algunos pacientes los microorganismos se ven fácilmemte entre el tejido colágeno y la grasa. La fascia profunda y el músculo están generalmente respetados. En algunos casos se encuentran mionecrosis del músculo esquelético.43
2. 2. 7. Diagnóstico
Generalmente se suele encontrar dolor local severo, pocos hallazgos de piel iniciales, signos y síntomas de toxicidad sistémica y en escasas ocasiones gas en tejido celular. Si existe un alto indice de sospecha de fascitis necrotizante, debe hacerse una exploración quirúrgica para confirmar el diagnóstico y realizar un desbridamiento adecuado. Es patognomónico de esta infección el encontrar un plano de disección entre el tejido celular subcutáneo y el músculo a lo largo de la linea fascial. El radio de disección subcutánea es tanto mayor cuanto más avanzado está el cuadro.
El lugar mas frecuentemente afectado son las extremidades, sobre todo las piernas, seguidas del area perineal y abdominal.
Estudios radiológicos como TAC, ecografia y resonancia magnética se emplean para el diagnóstico de FN. La TAC es más específica en el hallazgo de gas en el tejido celular, siendo muy útil en la fascitis necrotizante cervical.
Podemos hacer un DD de las infecciones crepitantes de partes blandas en la Tabla III.1, 44
2. 2. 8. Tratamiento
Es una verdadera urgencia médica e incluye como premisas fundamentales: Cirugia precoz, antibioterapia, soporte hemodinámico y la posibilidad de terapia hiperbárica.
Antibioterapia Una terapia empírica inicial debe cubrir grampositivos y negativos y gérmenes anaerobios.Incluyen la combinación de penicilina o cefalosporina más un aminoglicósido, debiendo cubrirse los anaerobios con clindamicina o metronidazol.
La penicilina a altas dosis sigue siendo eficaz como droga de elección para la FN por S.pyogenes
Como alternativa tenemos los carbapenemes (imipenem,meropenem) y la piperacilina-tazobactam, solos o asociados a aminoglicósidos.
La tinción de Gram puede ayudar a seleccionar el tratamiento antibiótico empírico y el cultivo permitirá realizar un diagnóstico microbiologico preciso y un tratamiento antibiótico adecuado.
No obstante la intervención quirúrgica precoz sigue siendo crucial para el pronóstico del paciente, siendo necesaria la mayoria de las veces dejar la herida abierta hasta la curación de la misma. 
Cirugia Una cirugía adecuada incluye desbridamieento precoz de todo el tejido necrótico y drenaje de los planos más profundos con fasciotomía de la zona afecta. El desbridamiento adecuado y la cirugía precoz se asocian a una mejor supervivencia y pronóstico.
Se recomienda tambien un reexamen quirúrgico a las 24 horas para un mejor drenaje y desbridamiento de la zona afecta. En los casos de afectación de miembros puede estar indicada la amputación del mismo si no mejora con el tratamiento quirúrgico inicial.
En los casos de FN perineal, la colostomía o la actuación sobre el tracto urinario pueden ser necesarios para la solución del cuadro séptico.
Medidas de soporte Un soporte nutricional adecuado, un pronto reconocimiento y tratamiento de la infección nosocomial y una adecuada reposición hidroelectrolítica son medidas importantes para el manejo de estos enfermos. Una vez estabilizado el paciente debe ser valorado por cirugía plastica para su evolución posterior.
Oxigenoterapia hiperbárica Su eficacia terapéutica se piensa que es debida a la hiperoxia que origina su empleo con capacidad para destruir gérmenes anaerobios, reducir el edema tisular, estimulación de los fibroblastos e incremento de la formación del colágeno.
No está demostrado que su empleo sea eficaz en la FN, pero si parece que un empleo precoz junto al tratamiento quirúrgico puede ser util en la Gangrena gaseosa por clostridium.
2. 2. 9. Pronóstico
La mortalidad llega a ser de un 76% si no se realiza una cirugía precoz. En grandes series la mortalidad en de un 29% cuando el diagnóstico y la cirugía son precoces. Otros factores de riesgo que muestran una correlación importante con la mortalidad son la edad de > de 50 años, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, pobre estado nutricional etc.
La causa de muerte en los pacientes con FN es usualmente la sepsis, el fracaso multiorganico (FMO) y el Sindrome de Distress respiratorio del adulto (SDRA). La muerte precoz se debe a un síndrome séptico, mientras que la tardía es como consecuencia de un FMO.

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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.