Alimentación Parenteral.

Concepto La nutrición parenteral es el suministro de nutrientes como: Carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos que se aportan al paciente por vía intravenosa; cuando por sus condiciones de salud no es posible utilizar las vías digestivas normales y con el propósito de conservar o mejorar su estado nutricional. La nutrición parenteral se subdivide en dos categorías: En la nutrición parenteral parcial (NPP) o nutrición parenteral periférica, la concentración de dextrosa es menor para proporcionar una fórmula que sea menos hiperosmolar, (osmolaridad 900 mOsm/l para evitar la trombosis venosa. En la nutrición parenteral total (NPT) o nutrición parenteral central también se menciona a esta terapéutica como hiperalimentación. Nutrientes administrados en la nutrición parenteral a) Carbohidratos (dextrosa hipertónica): Cubre los requerimientos calóricos, permite que los aminoácidos sean liberados para síntesis proteica (no energética) presentación al 5, 10 y 50%. b) Proteínas: Son esenciales en la construcción, conservación y reparación de los tejidos del organismo, interviene en las funciones hormonales y enzimáticas. c) Grasas: Además de ser fuente de energía, además son necesarias para la absorción de las vitaminas liposolubles. d) Electrólitos (potasio, calcio, magnesio y cloruro de sodio): Proporciona el equilibrio hidroelectrolítico apropiado, transporta glucosa y aminoácidos a través de las membranas celulares. e) Vitaminas: Elementos que carecen de valor calórico, precursoras de coenzimas. f) Oligoelementos: coadyuvan en el metabolismo corporal. Objetivo de la nutrición parenteral Proporcionar una cantidad y calidad suficiente de sustancias nutritivas por vía intravenosa, para llevar a cabo los procesos anabólicos y promover el aumento de peso en algunos casos. Mantener un balance positivo de líquidos y nitrógeno. Mantener la masa muscular y proporcionar calorías para las demandas metabólicas. Indicaciones de la nutrición parenteral Estados de malnutrición pre y post-operatorias, íleo, fístulas entéricas, síndrome de malabsorción, enfermedad inflamatoria del intestino, disminución del intestino delgado, pancreatitis, etc. Pacientes con grandes pérdidas de nitrógeno, quemaduras severas y pacientes que están bajo tratamiento de quimioterapia y radioterapia. Pacientes con sepsis, trauma múltiple e insuficiencia renal. Pacientes con más de 5 días de ayuno o con problemas neurológicos con impedimento para utilizar el tubo digestivo. Pacientes con problemas durante el embarazo (hiperemesis gravídica). Prematuros y lactantes con impedimentos para la ingestión adecuada de nutrientes, bajo peso. En estos pacientes el ayuno debe ser máximo de 24-48 horas. Valoración del paciente Obtener el peso de base del paciente observando la presencia de edema. Conocer la historia clínica del paciente. Evaluación de las proteínas séricas del paciente. Control de las concentraciones de triglicéridos y lípidos. Equipo Solución para nutrición parenteral (total o parcial). Equipo de administración I.V. Bomba de infusión. Filtro I.V. de (1.2 mm para NPT con emulsiones de lípidos, filtro de 0.22 mm para NPT sin emulsión de lípidos). Campos estériles. Guantes. Gasas estériles. Solución antiséptica. Etiqueta para solución. Bata, gorro y cubreboca. Procedimiento Verificar la indicación de inicio de la nutrición parenteral. Comprobar la colocación correcta del catéter antes de administrar la nutrición parenteral. Asegurarse antes de administrar la solución que cubra el paciente los siguientes requisitos: a) Identificación correcta, nombre del paciente, Núm. de cuarto o cama. Corroborar en la solución que el contenido de los elementos del frasco, concuerden con los especificados en la etiqueta, y éstos con los prescritos en la orden del médico. b) Rectificar que la solución se encuentre a temperatura ambiente. c) Observar que la solución no contenga partículas, nubosidades y que el frasco (o bolsa) esté integro Rotular la solución con el nombre del paciente, servicio o área de hospitalización, Núm. de cuarto o cama, hora de inicio y término de la solución, flujo de goteo por minuto, nombre de la enfermera (o) que instala la NPT. Explicar al paciente sobre el procedimiento y beneficios de la administración de la NPT. Lavarse las manos. Limpiar la tapa de la solución parenteral con solución antiséptica. Insertar asépticamente a la bolsa de NP el equipo de administración, agregar el filtro adecuado al equipo de administración I.V. y colocar éste en la bomba de infusión. Programar la bomba de infusión según prescripción. En caso de no contar con bomba de infusión, se tendrá que controlar el flujo de goteo cada 30 minutos. Se debe evitar al máximo un goteo irregular. Colocarse guantes. Limpiar la conexión del adaptador del catéter y el tapón del equipo de administración I.V. con solución antiséptica. Retirar el tapón del equipo e insertar en el catéter. Cubrir la conexión catéter-equipo I.V. con gasas con solución antiséptica. Abrir la abrazadera del catéter. Iniciar lentamente la infusión de la NPT. Verificar que el paciente tolere bien durante el primer día, teniendo en cuenta que la solución contiene dextrosa hipertónica. En ocasiones la velocidad de infusión puede variar en las primeras horas (la velocidad lenta de administración permite que las células del páncreas se adapten incrementando la producción de insulina).

Una de las funciones del catéter central es ayudar a la alimentación parenteral.

Monitoreo de la nutrición parenteral

• Realizar el control de líquidos. Indispensable para diferenciar la ganancia de peso por acúmulo de éstos.
• Pesar diariamente al paciente (si está en condiciones de hacerlo).
• Realizar determinación de glucosurias y cetonurias cada 6 horas, incluyendo glucemia capilar.
• Verificar signos vitales cada cuatro horas.
• Vigilar la aparición de hiper o hipoglucemia, volumen urinario y trastornos metabólicos para su evaluación y corrección
• Vigilar los resultados de pruebas de laboratorio e informar al médico de los hallazgos anormales. Al inicio de la nutrición parenteral algunas pruebas se realizan diariamente, después suelen solicitarse los electrólitos, BUN (nitrógeno sérico) y glucemia tres veces por semana. Las pruebas funcionales hepáticas, BH, albúmina, calcio, magnesio y creatinina se realizan generalmente cada semana de acuerdo a las condiciones del paciente.
• El estudio antropromético se realiza generalmente cada 15 días.
• El cálculo de los requerimientos calóricos y proteicos se realizan diariamente.
• Disminuir el flujo del goteo de la infusión cuando ya esté por suspenderse, esto puede ser durante 24 horas, o bien de 4-6 horas cuando el paciente esté recibiendo carbohidratos por vía oral. Con esta medida se disminuye el riesgo de que el paciente presente hiperinsulinemia e hipoglucemia.
• Es indispensable vigilar deficiencia de minerales, oligoelementos, vitaminas y exceso de minerales.

Soluciones incompatibles con los aminoácidos

• Fosfato insoluble con el calcio para solucionar el problema, primero agregar el fosfato y luego añadir el calcio con movimientos rotatoriosc onstantes.
• No mezclar magnesio y calcio, ya que éste último se precipita.
• El ácido fólico puede precipitarse con sales de calcio.
• La heparina se inactiva con la vitamina C.

La Vitamina A se combina rápidamente con el plástico o el vidrio siendo oxidada. En estos casos se toma la alternativa de utilizar otra vía de administración. Sodio, potasio y cloro son compatibles a cualquier concentración.
Consideraciones especiales

• Los lípidos pueden administrarse cada semana, se prescriben diario como fuente calórica complementaria a los carbohidratos para nutrición parenteral periférica.
• Si el paciente está edematizado podrá transfundirse plasma o albúmina para mejorar la presión oncótica.
• No debe mezclarse por la misma vía que se administra la NP con otro líquido o medicamento, ya que pueden precipitarse. Además causar problemas de incompatibilidad y contaminación.
• Es posible preparar directamente en el frasco de aminoácidos, la mezcla de carbohidratos junto con los lípidos parenterales.
• No iniciar la administración de fármacos o soluciones si no se ha confirmado que el catéter se encuentra debidamente colocado.
• Etiquetar la vía destinada para infusión de la NPT (evitar que pudiese utilizarse para suministrar otro fármaco o solución).
• Antes de administrar la NPT, se debe revisar el contenido de los ingredientes (prescripción médica) y, si existe una separación oleosa, debe ser reemplazada y no transfundida. No transfundir si existe una separación oleosa, reemplazarla.
• Si se interrumpe la NPT, se debe administrar solución dextrosa al 10% para prevenir una hipoglucemia.
• Desechar la NPT no administrada en 24 horas (conservarla podría propiciar a desarrollo bacteriano).
• Cambiar el equipo de infusión de la NP y filtro cada 24 horas.

Emulsión de lípidos
Las emulsiones de lípidos son isotónicas y oscilan entre 280 y 340 mOsm/litro, según sea la concentración de la emulsión. Todas las emulsiones contienen agentes emulsionantes y aditivos similares. Las emulsiones de lípidos se encuentran disponibles en concentraciones del 10 y del 20% una emulsión al 10% contiene 1.1. caloría/ml, y una emulsión al 20% contiene 2 calorías/ml. Debido a que son isotónicas, deben ser administradas por vía periférica.

Indicaciones

• Prevenir o tratar la deficiencia de ácidos grasos esenciales.
• Obtener el alto aporte calórico de las grasas.

Objetivos
Administrar grasa intravenosa en forma segura y eficaz.
Equipo
Emulsión de lípidos I.V.
Procedimiento

1. Inspeccionar la emulsión. En caso de estar fría esperar a que tome la temperatura ambiente.
2. Colocar el equipo de administración I.V. al frasco
3. Conectarle al paciente la emulsión.
4. Infundir al paciente la emulsión de lípidos.

Precauciones

• No colocar filtro a la emulsión I.V.
• Observar al paciente cuidadosamente durante los primeros 15 a 30 minutos de infusión; nótese cualquier reacción adversa.
• No interrumpir la infusión I.V. de la emulsión de lípidos ni reutilizar el frasco ya abierto.
• No administrar emulsión de lípidos a pacientes con trastornos del metabolismo graso.