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sábado, 26 de marzo de 2011

Evaluación del Paciente Hipertenso.


Las crisis y emergencias hipertensivas son relativamente fáciles de reconocer ante la presencia de cifras muy elevadas de presión arterial y afectación orgánica (cerebral, cardíaca o renal). No existe una relación estrecha entre los valores de presión y el daño visceral, de tal forma que personas jóvenes sin historia antigua de hipertensión, con un síndrome nefrótico por una glomerulonefritis o por ejemplo una paciente con eclampsia, con diastólicas de 100-110 mmHg pueden tener severa afectación clínica y en cambio pacientes hipertensos de larga trayectoria estar con diastólicas de 140 mmHg o más sin presentar datos clínicos de afectación orgánica. Después de la toma inicial y constatación de elevada presión arterial hemos de revisar de forma rápida y en busca de síntomas o signos de afectación los siguientes apartados: neurológico, oftalmológico, cardiaco, renal, y arterial periférico.
La contestación a las siguientes preguntas puede ser eficaz y rápido:
-¿El estado mental del paciente es normal?.
-¿Existe focalidad neurológica?.
-¿Tiene edema de papila?.
-¿Tiene hemorragias o exudados algodonosos en la retina?.
-¿Tiene signos en el EKG de isquemia o lesión?.
-¿Tiene hematuria o cilindros hemáticos, en el sedimento?.
-¿Tiene elevada la urea y creatinina plasmáticas?.
La contestación afirmativa a cualquiera de estas preguntas nos confirma la presencia no solo de unas cifras altas de presión arterial si no de una crisis/emergencia hipertensiva.
Hemos de evaluar la circulación periférica para descartar (o tener en consideración) una coartación o disección aórtica.
Desde el mismo domicilio del paciente se puede contestar a la mayoría de las preguntas anteriores y completarlas con métodos simples en cualquier servicio de urgencias.
En los pacientes con hipertensión importante y alteración del estado de conciencia es imprescindible la realización inmediata de un fondo de ojo, dado que todas las encefalopatías hipertensivas tienen el fondo de ojo muy patológico, habitualmente grado IV, pero siempre de grado II en adelante, ambas de clasificación de Keith-Wagener (13).
Estupor, obnubilación, convulsiones, coma o cualquier déficit focal neurológico, pueden ser los signos o síntomas que nos alerten sobre la afectación cerebral en la crisis hipertensiva.
Esto es importante porque como exponemos en la tabla 6, la hipertensión y la afectación neurológica pueden ir indistintamente una delante de la otra, es decir, la hipertensión ser una complicación o manifestación más de un problema neurológico primario.

Tabla 6: Características neurológicas de las crisis hipertensivas
 
Isquemia transitoria
Trombosis cerebral
Hemorragia intracerebral
Hemorragia subaracnoidea
Encefalopatía hipertensiva
Inicio
Rápido
1-2 horas
Rápido
Rápido
24-48 horas
Cefalea
No
Variable
Variable
Severa
Severa
Hª previa de hipertensión
Común pero variable
Común pero variable
Común pero variable
Común pero variable
Siempre
Progresión neurológica
No, regresa
A lo largo de varias horas
De minutos a horas
En minutos
Si, en 24-48 horas
Nivel de conciencia
No
No, a no ser que sea de tronco
Disminuido habitualmente
Muy disminuido
Disminución tardía
Retinopatía
Variable
Variable
Variable
Variable
Grado III-IV
Otros síntomas
No
Transitorio previo
Vómitos repentinos
Vómitos
Letargia y convulsiones
Focalidad neurológica
Si, transitorios
Si, constantes
Si, constantes
A veces
Transitorios o migratorios
TAC
Normal
Según el tiempo transcurrido
Siempre patológico
Con frecuencia patológico
Normal 
Punción lumbar
Normal
Normal
Aumento de presión y hemática
Aumento presión y hemática
Aumento de presión
 
Los signos o síntomas cardiacos que trataremos de documentar precozmente serán aquellos que pueden sobrevenir porque el paciente tiene insuficiencia cardíaca, isquemia miocárdica o arritmias. La coartación o disección aórtica también deben de ser chequeadas muy precozmente por la evaluación de los pulsos centrales y periféricos a todos los niveles así como la toma de la presión en extremidades de distinto lado.
La evaluación precoz del estado cardiaco, amén de permitirnos completar el diagnóstico de una hipertensión, nos será imprescindible a la hora de elegir o prescribir tratamiento farmacológico, dado que alguno de los fármacos más eficaces en el tratamiento de las crisis hipertensivas está proscrito por ejemplo, ante la presencia de insuficiencia cardíaca.
La evaluación de la función renal, también será imprescindible en una primera aproximación, pero tendremos que esperar a estar en una área de urgencias para realizarla, dado que se ampara más en la obtención de resultados de laboratorio (urea, creatinina, sedimento), las tiras reactivas en su gran mayoría son determinaciones cualitativas, y pueden servirnos de orientación.
El principal valor que tiene, es el pronóstico, además del etiológico si por ejemplo fuese una glomerulonefritis.

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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.