Abdomen Agudo. Pediatria.

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

CONSIDERACIONES FISIOPATOLOGICAS.

El dolor abdominal surge de las terminales nerviosas sensitivas tanto viscerales como somaticas. Losreceptores aferentes viscerales estan localizados en la superficie peritoneal (tanto del peritoneo parietalcomo visceral) del interior de la cubierta muscular del intestino, vesicula biliar, conducto biliar, ureter y vejiga. Esos receptores responden a cambios en la tension dentro de la cubierta muscular de la viscera, a la traccion en la raiz del mesenterio, y a alguna irritacion provocada por la injuria tisular. No hay una capacidad de reconocer el dolor agudo o el daño ligero (ej :del corte) y para localizar varios estimulos entre uno y otro por separado. La caracteristica es que en la corteza cerebral se produzca una conciencia de un malestar difuso o, en el caso del colico, es una sensacion mas profunda y aguda.
Las fibras aferentes viscerales viajan con las fibras simpaticas y parasimpaticas, y algunos estimulos viscerales dan el nivel de conciencia cortical. Sin embargo, muchas aferencias viscerales estan involucradas en reflejos viscero-viscerales primitivos, preferentemente señalando los trastornos a unestado de conciencia.

En consecuencia, anormalidades en la motilidad, secrecion, y flujo sanguineo y sus consecuencias clinicas (ej: ileo, nausea, vomitos, aumento de la frecuencia cardiaca o disminucion de la misma) es a menudo evidencia precoz de estimulos de nocisepcion a las terminales nerviosas viscerales.

Comparadas a las eferencias viscerales hay menos conocimiento acerca de la funcion exacta y de la via neuroanatomica de la aferencia visceral paralela aunque abarca el 30al 90 % del tronco nervioso autonomico.
Los receptores somaticos y sus axones inervan el peritoneo parietal tanto como a los otros niveles de la pared abdominal. Hay una capacidad de discriminar la localizacion del estimulo doloroso y es probablemente responsable por el espasmo muscular voluntario e involuntario, rigidez y defensa. Por lo tanto, la apendicitis es inicialmente reconocida al comienzo, a traves de las aferencias viscerales cuando el paciente tiene una sensacion de malestar difuso o una presion uniforme en el medio del abdomen, pero luego, cuando el peritoneo parietal y las aferencias soma ticas estan involucradas, el dolor puede estar localizado en el cuadrante inferior derecho y producir el espasmo muscular local que es tan caracteristico. Cuando un estimulo nociseptivo produce en el abdomen una sensacion de dolor en una ubicación extraabdominal ‚esta es llamada dolor referido. La explicacion neurofisiologica precisa de ‚este fenomeno es defectuosa, pero el dermatoma donde se siente el dolor tiene un origen embriologico comun con la pared afectada del abdomen.

Las regiones mas frecuentes de dolor e irradiacion del mismo son:

l) Subdiafragmatica al hombro homolateral.

2) Ureter al flanco homolateral, ingle homolateral~ muslos y escroto o labio.

3) Vesicula biliar a la region subescapular derecha.

El dolor pancreatico a menudo se irradia a la espalda, pero este podria ser el resultado de una complicacion directa del peritoneo parietal posterior en continuidad y las estructuras subyacentes que refieren distalmente. El grado y tipo de dolor es tambien relativo al estimulo nociseptivo.

Los receptores localizados en la cubierta muscular de la viscera responden a la tension en la pared; el grado de tension es determinado por el volumen intramural tanto como los factores (ej: hormonal y neural) que controlan el estado de contraccion muscular o tono. Asi la distension causada por la paralisis muscular (ileo) produce un peque¤o dolor leve comparado con la obstruccion intestinal cuando la contraccion muscular es excesivamente aumentada.

El dolor originado por los liquidos que se liberan dentro de la cavidad peritoneal es proporcional al daño tisular o irritacion producida por cada liquido en particular. El jugo gastrico, que tiene un PH bajo, produce mas irritacion y dolor que la sangre, la cual produce leve irritacion. El jugo pancreatico contiene diversas enzimas hidroliticas (enzimas proteoliticas y fosfolipidas) son sintetizadas y secretadas en los jugos pancreaticos en forma inactiva normalmente (zimogenos o proenzimas) y en consecuencia, al ser activada antes causan el daño tisular. La activacion ocurre al tener contacto con la luz duodenal o con la inflamacion pancreatica. Por lo tanto, el escape del jugo pancreatico puro puede producir relativamente poco dolor (ej: ascitis pancre tica) o puede producir destruccion severa y dolor cuando esta asociado con una fistula duodenal o inflamacion.

La orina, bilis, liquido intestinal, heces y pus producen grados variables de daño tisular y dolor, dependiendo del volumen, composicion, y del tiempo de exposicion del liquido liberado. A menudo, una viscera o absceso puede aumentar la tension o presion y asi puede estar asociado con una disminucion en dolor especialmente si el liquido liberado no es irritante para la superficie peritoneal, seguida por un compromiso mas grave del cuadro que resulta de la condicion de sepsis peritoneal generalizada.