Guia para casos clínicos.

Guía de Valoración

Datos de Identificación:

Nombre y Apellido: B.P.
Nacionalidad: argentino.
Domicilio: Villa Urquiza
Edad: 84 años.
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Grupo familiar: Esposa y tres hijas
Idioma: español
Religión: Católico.
Ocupación: Jubilado.
Obra Social: PAMI
Alergias: No refiere

Motivo de Internación: Disnea súbita
Fecha: 19/05/2009 Hora: 08:00

Diagnóstico Médico Presuntivo: Edema agudo de pulmón
Método de Ingreso: Guardia. No recuerda entrar acompañado
Forma de Ingreso: Camilla

ANTECEDENTES:
Internaciones anteriores: si Fecha: 16/05/09
Motivo: hernia inguinal
Tratamiento: Quirúrgico

Internaciones anteriores: si Fecha: 07/1999
Motivo: Reemplazo de caderas
Tratamiento: Quirúrgico

Internaciones anteriores: si Fecha: /1975
Motivo: extirpación de quistes renales y extirpación de próstata.
Tratamiento: Quirúrgico


Medicación: Si ¿Cuál? Enalapril
Dosis: 10 mg cada 12 horas
Continuidad del Tratamiento: si
Origen de la Información: Paciente, familia, hojas de enfermería, historia clínica.

Comunicación: Verbal y clara.



Nivel de conciencia:

• Ubicación: Espacio y persona.

Lenguaje: Normal
Conducta: Cooperador
Visión: Reducida, utiliza complemento (lentes)
Audición: Reducida, no utiliza complemento
Dolor: No refiere.

Sueño:

Horas de sueño: 6 horas, diurnas y nocturnas
Alteración del patrón del sueño: si
Tipo de alteración: insomnio
Uso de ayuda: No.

Trabajo y diversión:

Trabaja: No
Formación: 2° completa
Estudia: No
Afecta la internación: Refiere extrañar su hogar
Actividad recreativa: Si ¿Cuál? Cocinar, leer.

Expresión de la sexualidad:
Hombre:
Hijos 3
Realiza auto examen Testicular: No refiere
Antecedentes prostáticos: refiere haber sido operado de próstata a los 50 años de edad.
ETS: No refiere.

Entorno seguro:
Vivienda: Departamento
Tipo: Material.
Cantidad de habitaciones: 3
Baño: Si
Abastecimiento de agua: Si
Riesgo de caídas: No refiere
Motivo de ingreso: No.
Riesgo de infecciones: No refiere

Control de la T° corporal:
Axilar: 36°

Respiración:
Características: Frecuencia: 27 x´
Ritmo: regular
Amplitud: Filiforme
Simetría: simétrico
Tipo: torácica, superficial
Utilización de músculos accesorios: No utiliza.
Entrada de aire: Por boca
Hiperventilación: si.
Ruidos: No presenta ruidos auscultatorios
Secreciones: No presenta secreciones.
Fuma: ex tabaquista
Cantidad por día: 5-20 cigarrillos por día
Cianosis: No presenta
Antecedentes de afecciones respiratorias: No refiere.
NBZ: cada 4 horas 3cc de solución fisiológica + salbutamol + ipratropio bromuro

Pulso:
Características: Frecuencia: 63x´
Ritmo: Regular
Tensión: Tenso
Amplitud: Amplio
Miembros inferiores:
Edemas: No presenta.

Presión arterial:
Habitual: 140/70 mmHg (TA óptima <120-<80 mmHg)
Acostado: 120/60 mmHg
Sentado: 150/70 mmHg
Medicación: Enalapril Dosis: 10 mg cada 12 horas
Bisoprolol 2,5 mg cada 12 horas
Laboratorio:
Hemograma:
Hematocrito: 30% (normal para hombres: 40-50%)

Comida y bebida:

Peso habitual: 75Kg Talla: 1,78 Mts
Piezas dentarias: Completas
Hábitos alimenticios: dieta hiposódica de consistencia normal
Deglución: Normal
Se alimenta: Solo.
Alimentación por vía enteral: No recibe
Estudios de laboratorio: Glucemia: 101 mg/dl (Valor Normal: 70-110 mg/dl)
Na+: 136 mEq/L (Valor Normal: 135- 145 mEq/L)
K+: 3, 2 mEq/L (Valor Normal: 3, 5-5,5 MEq/L)
Cl-: 100 mEq/L (Valor Normal: 98 – 108 mEq/L)




Eliminación:
Intestinal:
Frecuencia: una vez al día
Características: Color: normal Cantidad: una hece mediana al día
Alteración: No
Ayuda: No recibe.
Urinaria:
Orina: Olor: Aromático Color: Ambar
Aspecto: Transparente
Frecuencia: 6 – 7 veces al día
No presenta incontinencia o retención urinaria
Estudios de laboratorio:
Cultivo: Negativo
pH: 5 (pH normal: 5-8)
Proteínas: No contiene.
Sedimento urinario: Piocitos: No contiene
Hematíes: No cotiene
Células epiteliales: no contiene.
Leucocitos: 1-5 por campo
Gram: No contiene



Higiene y arreglo personal:

Baño: Si, lo realiza solo
¿Cada cuánto? Una vez al día.
Estado de la piel: Seca
Color: rojizo
Heridas: fosa ilíaca izquierda.
Cicatrices: Presenta una cicatriz
Ubicación: Hipocondrio

Movilización:

Deambulación: Con ayuda. Utiliza bastón.
Marcha: Inestable
Postura: Encorvado
Vestimenta: Solo.




Algunos diagnósticos
Av reposo y sueño:
Alteración del sueño por déficit r/c cambio de ambiente m/p insomnio.

Av respiración
Disminución de la relación ventilación perfusión r/c edema pulmonar m/p disnea e hiperventilación.

Sistema cardiovascular
Riesgo de lesión relacionado con administración de heparina y AAS manifestado por plaquetas: 80.000 mm3.
Riesgo de arritmia r/c hipocalemia

Av alimentación y bebida
Riesgo de incumplimiento de la dieta hiposódica r/c disminución de la palatabilidad de la comida debido a falta de costumbre a la dieta sin ClNa

Av movilización
Alteración de la movilización r/c efectos del reemplazo de cadera derecha e izquierda manifestado por marcha inestable y postura encorvada.