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sábado, 26 de marzo de 2011

Crisis hipertensiva . Clasificación, epidemiología.

Después de establecer con certeza una hipertensión pasaremos a clasificarla. La primera distinción que estableceremos, es si la hipertensión arterial es primaria, ideopática o esencial, o bien secundaria a alguna enfermedad (tabla 3).

Tabla 3: Hipertensión secundaria. (< al 10 % de los casos)
Renal:  Pielonefritis crónica
Poliquistosis renal
Insuficiencia renal aguda y crónica
Estenosis arteria renal (vásculo-renal)
Glomerulonefritis (aguda y crónica)
Tumores productores de renina
Nefropatías intersticiales.
Enfermedades autoinmunes con afectación renal
Endocrinológica: 
Hiperaldosteronismo primario
Cushing
Hiperfunción córticosuprarrenal
Feocromocitoma
Hiper e hipotiroidismo (mixedema)
Acromegalia
Hiperparatiroidismo e hipercalcemia de otras causas Síndromes adrenocorticales congénitos
Neurógena:
Psicógena ( hipertensión de bata blanca)
Hipertensión endocraneal aguda de cualquier causa
Sección medular aguda
Tumor craneal, Encefalitis
Isquémica vertebrobasilar.
Polineuropatías (Saturnismo, Guillen-Barre, Porfiria)
Disautonomía familiar de Riley-Day
Dolor
Exógena: 
Fármacos (glucocorticoides, antidepresivos tricíclicos, ciclosporina, inhibidores de la MAO, simpaticomiméticos, estrógenos)
Mineralocorticoides (regaliz, carbenoxolona)
Aumento del volumen intravascular
Miscelánea: 
Coartación aórtica
Gran quemado
Policitemia vera 
Síndrome carcinoide
Intoxicación alcohólica
Toxemia del embarazo 


La gran mayoría de pacientes tendrán una hipertensión cuya causa una vez investigada, desconozcamos, quedandonos con el diagnostico de hipertensión arterial esencial.
Dependiendo de nuestro ámbito de trabajo, el porcentaje de secundarismo es distinto. Así en la medicina primaria (medicina general, centros de salud, ambulatorios) menos del 5% de los pacientes tendrán otra enfermedad de base. Sin embargo en las consultas o servicios especializados o de referencia de los hospitales este porcentaje puede acercarse a un 25%-35% según los distintos países y su sistema sanitario.
Los secundarismos más frecuentes lo son a los distintos transtornos y enfermedades renales.
Otro tipo de clasificación utilizada en la hipertensión arterial es la propuesta por la OMS (1) y que a nivel práctico puede ser útil y que estaría enfocada al grado de afectación orgánica por la enfermedad o síndrome.
Fase I: No existen signos de lesiones orgánicas.
Fase II: Existe al menos uno de los siguientes signos de afectación.
Hipertrofia de ventrículo izquierdo, documentada por cualquier método.
Estrechamiento de las arterias retinianas.
Proteinuria o insuficiencia renal leve.
Fase III: Existen ya signos y síntomas de lesión especifica de los distintos órganos.
Hemorragias y/o exudados retinianos.
Accidentes cerebrovasculares o encefalopatía hipertensiva.
Cardiopatía isquémica (ángor o IAM) o Insuficiencia ventricular izquierda.
Dado que nuestro enfoque va dirigido a los problemas agudos no queremos entrar en pormenorizar todos estos aspectos más propios de los magníficos tratados que existen de medicina general o interna, así como excelentes y completos libros monográficos sobre hipertensión o enfermedad cardiovascular (3, 4, 5 y 6).
En estos tratados también se desarrollan ampliamente aspectos epidemiológicos y de prevalencia de la enfermedad.
La hipertensión es tremendamente ubicua. Existe en todos los países del mundo y con prevalencia muy próximas, variando según las estadísticas, más por los criterios empleados que por diferencias en si mismas (7, 8).
Habitualmente oscilan los datos de prevalencia entre un 10% y un 20%. También se observa que a lo largo de la edad hasta los 55 años en los varones y los 65 en mujeres va aumentando la presión diastólica, disminuyendo algo posteriormente. La presión sistólica, tiende a aumentar después de estas edades, sin que se sepa muy bien porque (8).
En el célebre estudio "Framingham" y en otros posteriores se encontraba a un 20 % de la población adulta con presiones iguales o superiores a 160/95 y a casi la mitad por encima de 140/85 (9, 10).
Simplemente comentar que razones de raza, más en la negra; sexo, más en varones hasta los 50-55 años; con la edad, aumenta desde el nacimiento hasta los 7 años y luego más lentamente hasta los 60-65 años; herencia, más en familiares con relación de primer grado; dieta, obesidad e ingesta media de sodio, -hecho este último, controvertido en los últimos meses-; ambientales, stress, así como la personalidad ansiosa y depresiva, se han estudiado en múltiples estudios epidemiológicos.
Algunos términos que seguimos empleando, como, hipertensión maligna, deberían de estar proscritos, ya que su nacimiento viene de los años 20, en donde no existían terapéuticas eficaces para controlar las cifras tensionales, en aquellos casos en que se manifestaban lesiones orgánicas (fase III) de tal forma que en menos de un año los pacientes fallecían al igual que ocurría con las neoplasias.
En la actual revisión de las terminologías para la hipertensión (8), el término "hipertensión maligna", ha sido sustituido por "crisis hipertensivas" para hacer referencia a las emergencias y urgencias hipertensivas (tabla 4).

Tabla 4: Urgencias y Emergencias hipertensivas
Emergencia: Elevación severa y relativamente rápida de la presión sanguínea, acompañada de afectación visceral aguda y grave. Habitualmente controlada en minutos con tratamiento intravenoso.
Neurológica:  Encefalopatía hipertensiva
Accidente cerebrovascular
Hemorragia subaracnoidea
Cardiaca: 
Síndrome coronario agudo (angor-IAM)
Insuficiencia ventricular izquierda
Edema agudo de pulmón
Vascular: 
Epistaxis no controlada con taponamiento posterior
Cirugía arterial reciente
Disección aórtica
Relacionado con fármacos: 
Feocromocitoma
Ingesta de cocaína
Ingesta de tiramina en pacientes con IMAO
En relación al embarazo: 
Eclampsia
Urgencia: Elevación severa de la presión arterial sin la existencia de signos o síntomas acompañantes de órganos vitales (arriba), o en su caso con afectación o repercusión leve. Habitualmente controlada en horas con tratamiento oral.
Hipertensión severa peroperatoria
Hipertensión severa postransplante de órganos
Hipertensión asociada a gran quemado
Hipertensión severa: Si no existe ni remotamente afectación visceral. En ningún caso estaría indicado el tratamiento intravenoso.
En esta tabla se refieren cuales serían las afectaciones o repercusiones más características de las urgencias y emergencias hipertensivas que a su vez se pueden considerar como formas clínicas, dependiendo de que predomine.
A partir de ahora tanto en la fisiopatología, patogenia clínica, diagnostico y tratamiento, haremos referencias a estas situaciones.

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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.