Caso Clínico.

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo de Enfermería Básica (Caso Clínico) tiene como propósito presentar y analizar las necesidades por las que pasan las personas que padecen enfermedad, ya sean jóvenes, adultos o ancianos. Las ideas o creencias sobre la naturaleza de la enfermedad están íntimamente ligadas a la realidad sociocultural de las sociedades donde se presentan

La prevención y el cuidado han tenido una tremenda influencia en las causas de las diferentes enfermedades que presentan.

Ver de cerca estas vivencias y a la vez experiencias que nos llevan a pensar que tan dichosos somos de tener y mantener en buen estado nuestra salud, a la vez nos hace reflexionar sobre los sentimientos de las personas enfermas, todo aquello que sin duda les genera depresión y desesperanza.

Pero mucho mas aun por esos ancianitos que ha veces los dejan abandonados a que la vida y el tiempo se encarguen de ellos de una manera inhumana y cruel.

Por eso haber vivido esta experiencia de estar cerca de ellos nos hacen ver las cosas de otro punto de vista, como brindar cariño, atención, cuidarlos con mucha paciencia.

La importancia de este trabajo consiste en proporcionar conocimientos y realizar acciones para mejorar y mantener la vida que este a nuestro cuidado.

CASO CLÍNICO

(I) VALORACIÓN.
DATOS DE FILIACIÓN.
Nombre : Milagros Rojas Solís.
Número de cama : 55
Edad : 90 años
Etapa de la vida : Adulto mayor
Sexo : Femenino
Religión : Evangelista
Estado Civil : Viuda
Ocupación : ------
Lugar de Nacimiento : Huancayo.
Grado de Instrucción : Secundaria
Fecha de Ingreso : 09/10/05
Fecha de Salida : 08/11/05

Servicio : Medicina General 4- I

Dx Médico : Accidente Cerebro Vascular Isquémico.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA.
Se la encontró a la paciente en cama, echada, con la cama distendida, cabello despeinado, presentando sonda nasogástrica y tubo endotraqueal.
Cuando se le hablaba algunas palabras movía sus ojos.

PATRONES SEGÚN RESPUESTAS HUMANAS.
1.- PATRÓN INTERCAMBIO.

En el momento de la observación la Sra. Milagros presentó problemas a nivel sensorial ya que no contestaba a las preguntas de la entrevista por presentar Enfermedad Cerebro Vascular.

No se alimentaba por sí sola, observándosele que presentaba sonda nasogástrica.
En su brazo derecho presentado catéter venoso periférico.

También se le observó resequedad en la piel.

Tenía dificultad para respirar para lo cual presentaba una ayuda ventilatoria,(tubo endotraqueal).
En la zona sacra se le observó escaras múltiples infectadas con tejido necrótico y edema generalizado, en miembros inferiores (talón) enrojecimiento por el roce de ambos pies.

2.- PATRÓN COMUNICACIÓN.

La Sra. Milagros presentaba dificultad total para hablar o emitir palabra alguna sólo cuando quería expresar algún signo de dolor lo emitía con ruidos respiratorios.
3.- PATRÓN RELACIONES.

La Sra. Milagros presenta mal estado de salud generalizado no pudiendo hablar ni moverse, ya no pudiendo desenvolverse con sus familiares como lo hacía antes.

4.- PATRÓN VALORES.

La Sra. Milagros debido a su estado de salud y a la tristeza que presenta por ello, siente un gran sufrimiento corporal y espiritual por lo cual al lado suyo tiene una imagen de Jesús y a la vez el Padre le dio los santos óleos

5.- PATRÓN MOVIMIENTO.

La Sra. Milagros se encuentra en cama desde el 9 de octubre, sólo presentando movimiento en el lado derecho debido a la enfermedad cerebro vascular que presenta.
6.- PATRÓN PERCEPCIÓN.

La Sra. Milagros presenta problemas visuales ya que no tiene reflejo pupilar a la luz; presentando trastorno de su imagen corporal debido a que no puede moverse completamente.

7.- PATRÓN SENTIMIENTOS / SENSACIONES.
Durante la observación la Sra. Milagros presentaba estado de tristeza y aspecto lloroso.
EXAMEN FÍSICO

1. 1-CUERO CABELLUDO
   Inspección:
   Cabello graso con presencia de canas.
   Palpación:
   Cabello seco y delgado.
   2- OÍDOS
   Inspección:
   Presencia de cerumen.
   Palpación:
   
   Piel grasa con cierta elasticidad.
   3- OJOS
   Inspección:
   Cejas pobres, párpados normales.
   No presenta buena reacción pupilar a la luz.
   4- NARIZ
   Inspección:
   Fosa nasal izquierda con presencia de sonda nasogástrica.
   Palpación:
   Piel suave.
   5- CARA
   Inspección: Piel, cara y labios (superior/inferior)
   Dentadura sucia con secreciones sarrosas, mucosa bucal bilateral.
2. CABEZA: Inspección:
   Cuello completamente expuesto con piel reseca.
   Palpación:
   Cuello frágil, piel suave sin presencia de tumoraciones.
3. CUELLO: Inspección:
   Se observa columna en posición normal, sin presencia de heridas al momento de lateralizarla.
   Palpación:
   
   No presento signos de dolor.
4. COLUMNA VERTEBRAL Percusión:
   Al golpear con la palma de la mano no hubo dolor
5. RIÑÓN
6. TÓRAX

Inspección:
Costillas anteriores un poco sobresalientes.
Auscultación:

Presentó respiración normal.

F) CORAZÓN
Inspección:
Se observó una elevación normal del pecho.
Auscultación:

Se percibió ruidos simultáneos del corazón.

7. MAMAS

Inspección:
Se le observó mamas, areola y pezones normales.
H) AXILA
Inspección:
Piel sudosa, no hubo presencia de bellos axilares.

9. Inspección:
   No presenta tumoraciones.
10. ABDOMEN Inspección:
    Aparentemente normal y limpio.
    Al colocarnos los guantes, se encontraba suciedad en genitales externos.
11. ZONA PERINEAL
12. MIEMBROS INFERIORES

Inspección: Piel y uñas:
Piel seca, uñas largas y los pies estaban con gasas para evitar roces.
EXÁMENES DE LABORATORIO

• Tomografía Contrastada: Para encontrar específicamente el lugar del ACV.
• Proteinsinquinasa: Para saber la cantidad de proteínas que presenta.
• Tiempo de Coagulación:
• Tiempo de Protrombina:
• Plaquetas: Para saber los parámetros normales que presenta.

ANTECEDENTES

Ingresó a la unidad hospitalaria presentando cefalea, dificultad para articular palabras. Un familiar refirió que con anterioridad casi siempre presentaba hipertensión arterial seguido de leves adormecimientos a los miembros.

NECESIDADES ALTERADAS

• Necesidad de Respiración.- Utilizando la ayuda ventilatoria (tubo endotraqueal)
• Necesidad Alimentación.- Para lo cual presenta la ayuda de la sonda nasogástrica.
• Necesidad de Movimiento.- No puede moverse por sí sola debido a enfermedad cerebro vascular que sufrió.
• Necesidad de Comunicación.- Ya que no puede hacerlo y comunicarnos verbalmente sus dolencias.

(II) PROCESO DIAGNÓSTICO

Cuadro de Análisis.

DATOS RELE-VANTES	IDENTIF. DEL PATRÓN	BASE TEÓRICA	ANÁLISIS E INTERPRETA-CIÓN	ENUNCIADO DEL PROBLEMA R/C
DATO OBJETI-VO A la Sra. Milagros se le observa que se alimenta por medio de sonda nasogástrica.	Patrón Intercam-bio 1.1.2	ALIMENTACIÓN Acto de tomar o proporcionar alimentos. DEGLUCIÓN: Estado en que el individuo tiene disminuida la capacidad de pasar voluntariamente alimentos líquidos o sólidos, o ambos de la boca al estomago.	La paciente es ayudada para su alimentación por la sonda nasogástrica ya que voluntariamente no puede llevarla a cabo debido a su inmovilidad	Deterioro de la deglución R/C accidente cerebro vascular.

DATOS RELEVANTES	IDENTIF. DEL PATRÓN	BASE TEÓRICA	ANÁLISIS E INTERPRETA-CIÓN	ENUNCIADO DEL PROBLEMA R/C
DATO. OBJETIVO Se observa que la Sra. Milagros presenta vía periférica en el brazo derecho. También presenta tubo endotra-queal y sonda nasogástrica.	Patrón Intercam-bio 1.2	INFECCIÓN.-Invasión del organismo por microorganis-mos patógenos que se reproducen y multiplican causando un estadío morboso por lesión celular local, secreción de una toxina o al provocar una reacción antígeno – anticuerpo en el huésped. Flebitis (Vena periférica).- Induración y dolor en el punto de entrada y/o en el trayecto del catéter. Complicaciones:: -Trombosis séptica, endocarditis.	Causado por una estancia prolongada de la vía periférica, del tubo endotraqueal y de la sonda nasogástrica sin una revisión permanente y aséptica.	Riesgo a infecciones R/C procesos invasivos (vía periférica, sonda nasogástri-ca y TET)

DATOS RELEVAN-TES	IDENTIF. DEL PATRÓN	BASE TEÓRICA	ANÁLISIS E INTERPRE-TACIÓN	ENUNCIADO DEL PROBLEMA R/C
DATOS. OBJETI-VO. Se observa que la Sra. Milagros presenta dificultad respirato-ria para lo cual presenta tubo endotra-queal.	Patrón Intercam-bio 1.8.1	RESPIRACIÓN Es un proceso físico lógico, que consiste en un intercambio de gases entre un organismo y su medio ambiente. F.R normal (adultos): 16 a 20 x minuto, en los niños y recién nacidos es más elevado que en los adultos. ASPIRACIÓN Estado en el que el individuo presenta riesgo de introducir secreciones sólidos o líquidos en las vías traqueobron-quiales	La respiración se ve afectada, sintiendo una insuficien-cia respiratoria para lo cual necesita un apoyo ventilatorio (TET) que le brindará tranquilidad Se da para que la ayuda (respirato-ria esté permeable y libre de secreciones causando en la paciente tranquilidad y no ahogamien-to.	Respiración ineficaz R/C. alteración de la ventilación pulmonar. Alto riesgo de aspiración R/C presencia de tubo endotraqueal.

DATOS RELEVAN-TES	IDENTIF. DEL PATRÓN	BASE TEÓRICA	ANÁLISIS E INTERPRETA-CIÓN	ENUNCIADO DEL PROBLEMA R/C
DATO OBJETI-VO Se le observa escaras en la zona sacra. Edema generalizado. En miembros inferiores (talón) enrojeci-miento por el roce de ambos pies.	Patrón Intercam-bio 1.9.8	ULCERAS: Describen un deterioro de la integridad cutánea. Cualquier cliente que experimente una restricción de la movilidad, alteración funcional neurológica, reducción de la percepción sensorial o reducción circulatoria corre el riesgo de desarrollar una ulcera por presión.	Las úlceras por decúbito se presentan en la paciente debido a su no moviliza-ción, lo cual le ocasiona mucho dolor e incomodi-dad por la presión prolongada en cama.	Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad física.

DATOS RELEVAN-TES	IDENTIF DEL PATRÓN	BASE TEÓRICA	ANÁLISIS E INTERPRETA-CIÓN	ENUNCIADO DEL PROBLEMA R/C
DATO OBJETI-VO: A la Sra. Milagros se le observa que trata de comunicarse pero, no puede hacerlo debido a su enferme-dad	Patrón Comunicación	COMUNICA-CIÓN: Es un proceso en el que las personas se ven influidas unas a otras a través del intercambio de información, ideas y sentimientos. La comunicación forma parte del arte de enfermería: el uso creativo intencional de uno mismo, requiere interpretaciónsensibilidad, imaginación y participación activa, ya que el fracaso causa una dificultad importante, aumenta la responsabili-dad y amenaza la credibilidad profesional.	Su incomunicación verbal es causada por el ACV Isquémico que sufrió lo cual le afecto la coordinación del habla como la cerebral	Deterioro de la comunicación verbal R/C accidente cerebro vascular.

(III) PLANEAMIENTO DE LOS CUIDADOS

Priorizando cuidados.

DX. DE ENFERME-RIA	OBJETI-VOS A LOGRAR	INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA		FUNDA-MENTO	RESULTADOS ESPERADOS
Deterioro de la deglución R/C accidente cerebro vascular	Que la paciente Milagros logre ingerir alimentos poco a poco por vía oral, después de la mejoría de su respiración. La paciente mantendrá o mejorara su peso corporal.	Disminuir las secreciones espesas. Brindarle agua y luego comida Tener el equipo de aspiración libre y disponible, funcionando adecuadamente Se le brindará primero líquidos y luego alimentos blandos. Mantener la postura corporal al administrarle alimentos, sea posición semifowler o fowler.		Para que así su ingestión de alimentos sea posible. Para que así no haya peligro de ocurrir aspiración. Por si se presente la ocasión al tratar de darle alimento. Para irla acostum-brando progresiva-mente a una tolerancia en su alimenta-ción. Así la misma persona se siente mas cómoda.	La Sra. Milagros puede ingerir alimentos blandos. Mejoró su peso corporal.
DX DE ENFERME-RIA	OBJETIVOS A LOGRAR		INTERVEN-CIONES DE ENFERMERÍA	FUNDA-MENTO	RESULTA- DOS ESPERA-DOS
Riesgo a infecciones R/C procesos invasivos (vía periférica, sonda nasogástrica y TET)	La Sra. Milagros será capaz de presentar la piel libre de infecciones evitando así infecciones en otros sistemas.		Realizar curaciones de las heridas en zonas afectadas por lo menos 2 veces al día. Si la inflamación persiste, administrarle antiinflamatorios indicados.	Para así evitar que se infecten y sea una vía de entrada de microorga-nismos.	La paciente Milagros no presenta infecciones.

DX DE ENFERME-RIA	OBJETIVOS A LOGRAR	INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA	FUNDAMENTO	RESULTA-DOS ESPERA-DOS
Respira-ción ineficaz R/C alteración de ventila-ción pulmonar Alto riesgo de aspira-cion R/C presencia de tubo endotra-queal.	Que la paciente Milagros mejore su respiración dejando de ser depen-diente de las ayudas ventilato-rias. Paciente Milagros no debe experimentar aspiración.	Seguirle brindando ayuda con los equipos ventilatorios. Mantener el equipo ventilatorio limpio. Una vez que mejore hacerle que insufle bolsas. Asegurar a la persona que se toman medidas para salvaguardar su seguridad. Valorar en que posición se encuentra su lengua . Mantener la cabecera de la cama elevada, siempre y cuando no este contraindicado. Aspirar cada 1-2 hr o cuando sea necesario. Inflar el balón durante la ventilación mecánica en forma continua.	Hasta que recupere su respiración independientemente de ellos. Para que así su respiración sea más efectiva, y le permita una buena ventilación pulmonar. Para que por si sola y poco a poco logre una respiración óptima. Estar alertas por si se presenta la ocasión que ocurra una insuficiencia respiratoria. Para así asegurarnos que no esté echada hacia atrás cerrando la vía aérea. De esta manera no habrá ahogamiento de la persona. Así extraeremos todas las secreciones existentes. De esta manera le proporcionare-mos oxigeno suficiente a los pulmones.	Paciente logra mejorar su respiración haciéndolo por si sola. La Sra. Milagros no presenta aspiración.

DX DE ENFERME-RÍA	OBJETI-VOS A LOGRAR	INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA	FUNDA-MENTO	RESULTADOS ESPERADOS.
Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad física	La paciente Milagros será capaz de mejorar o restablecer la integridad de su piel	Movilizar a la paciente cada 2 horas. Evitar arrancar la epidermis cuando se retiren los esparadrapos. Mantener la cama tan lisa como sea posible. Colocar los guantes con agua tibia en los talones.	Para evitar úlceras de decúbito por falta de irrigación sanguínea. Hacerlo con mucho cuidado para no aumentar el deterioro de su piel. Así evitaremos que se formen escaras. Para que al contacto con una superficie dura(cama)no se formen escaras en talones.	Sra. Milagros recupera integridad de su piel.

DX DE ENFER-MERÍA	OBJETI-VOS A LOGRAR	INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA	FUNDAMENTO	RESULTA-DOS ESPERADOS
Deterio-ro de la comuni-cación verbal R/C acciden-te cerebro vascular.	La paciente Milagros demostra-rá o expresará una mejora en la capacidad de comunicarse.	Enseñarle a la paciente el método de señas para mejorar su comunicación.	Así la paciente podrá manifestarnos sus molestias o alegrías.	La Sra. Milagros mejorará su comunicación

IV) EJECUCIÓN

ETAPAS
(1.-) ETAPA DE PREPARACIÓN
1.1-Nueva Valoración

Se había programado realizar el aseo matinal, pero al momento del cambio del pañal la Sra. Milagros se retiro el tubo endotraqueal, que estaba casi fuera de lugar y llena de secreciones.

Se priorizo la oxigenación y el cambio del tubo endotraqueal por el cambio de pañal.

1.2- Análisis del Plan de Cuidados

La intervención realizada ala Sra. Milagros fue muy acertada en su momento.
(2.-) ORGANIZACIÓN
2.1- Personal
La realización de la necesidad de aseo fue realizada con la ayuda de la Profesora a cargo, la Srta. Ángela Domínguez Lujan y la compañera Consuelo Grados al igual que el cambio de TET.
2.2- Asignación y Delegación

Para un mejor cuidado y en lo correspondiente a la satisfacción de sus necesidades nos eran otorgados algunos implementos ya que no nos proporcionaban todo lo necesario por que decían que no contaban con esos recursos ( batas,etc) que no podían gastar.

2.4- Actividades

Tiempo: Las actividades en el tiempo proyectado fueron realizadas oportunamente.

Equipo: Se utilizo lo siguiente:

• Biombo.
• Equipo de aspiración.
• Jeringa de alimentación.
• Algodón.
• Gasas.
• Esparadrapos.
• Torundas de algodón.
• Balón de oxigeno.
• Mascarilla.
• Guantes estériles.
• Estetoscopio.
• Sabanas, fundas, almohada, colchas, mantas.

Entorno:
Resulto propicio para la recuperación de la paciente.
(3.-) INTERVENCIÓN PROPIAMENTE DICHA.

Participe en las acciones de enfermería que sirvieron para la satisfacción de las necesidades.

Actuando ante reacciones adversas al tratamiento para evitar complicaciones.
Se actuó a tiempo con la finalidad de que la paciente mejore.

Las actuaciones del caso se realizaron bajo la supervisión de la profesora a cargo.

V) EVALUACIÓN

1. Los resultados esperados que fueron positivos son:
   
   • Patrón Respiratorio.
   • Mantener su peso corporal.
   • No presencia de aspiración.
   Los resultados esperados que no fueron positivos totalmente fueron:
   
   • Alimentación: Ya que todavía es ayudada por la SNG.
   • Comunicación: Debido al ACV que presenta, resultando difícil.
   • Integridad de la piel: Ya que con anterioridad presentaba escaras infectadas.
   1. Del proceso:
   Limitaciones: Implementos que se necesitaba (batas, algunas gasas, soleras, etc.)
   
   Impases que se ha tenido: Trato descortés de algunas Sras. Técnicas.
   BIBLIOGRAFÍA
   • Lynda Juall Cardenito. Manual de Diagnostico de Enfermería. Quinta Edición. Interamericana. Mc Graw- Hill.: España;1996
   • Gloria Cortés Cuaresma. Francisca Castillo. Lujan. Guía para elaborar Proceso Protocolo y Cuidado de Enfermería .Tercera Edición: Editorial Rhodas ;2004
   • Bertha Harper. Tratado de Enfermería Teórica y Práctica. Segunda Edición: México;1980
   • Diccionario de Medicina. Océano Mosby. Barcelona (España):1994