TÉCNICA TRANSFUSIONAL.

La separación de la sangre en sus distintos componentes permite satisfacer las necesidades específicas de un paciente y garantiza la utilización óptima de la sangre. Hay varios PRINCIPIOS de la terapia sustitutiva que deben ser tenidos en cuenta en el momento de administrar productos sanguíneos:    3.1.- PRINCIPIO 1: DEBE IDENTIFICARSE LA CAUSA DE LA DEFICIENCIA.  La reposición de un componente sanguíneo deficiente es solamente una medida transitoria debido a su corto tiempo de vida. La deficiencia volverá a producirse a menos que la causa sea debidamente identificada y corregida. La deficiencia de un componente sanguíneo puede ser debida a una producción disminuida del mismo, a una pérdida aumentada, a su destrucción o secuestro.    3.2.- PRINCIPIO 2: SOLAMENTE DEBE ADMINISTRARSE EL COMPONENTE DEFICITARIO.  Si se necesita un componente sanguíneo determinado, el producto administrado debe contener la máxima concentración de aquel y cantidades mínimas de otros componentes.    3.3.-PRINCIPIO 3: DEBE HABER LA MAXIMA SEGURIDAD EN EL PRODUCTO SANGUÍNEO Y EN SU ADMINISTRACIÓN.  De la inyección de productos hemoderivados pueden aparecer diversas complicaciones, pero el riesgo de que se produzcan puede reducirse al mínimo mediante una rigurosa atención en la metodología del banco de sangre.    3.4.- OTROS PUNTOS DE INTERES:  3.4.1.- Cantidad a transfundir:  La cantidad de hemoderivado o producto sanguíneo necesario puede calcularse si se conoce la magnitud de la deficiencia y el volumen en el que el componente está distribuido (VD). Cuando se transfunde sangre los elementos celulares y la mayor parte de los componentes del plasma permanecen dentro del espacio vascular. Los elementos celulares se distribuyen en el volumen sanguíneo total y los componentes del plasma se distribuyen en el volumen plasmático. Estos son de forma aproximada:  - Volumen de sangre total:  7% del peso corporal.  - Volumen de plasma:  4-5% del peso corporal  Ejemplo: estimación de los requerimientos de hematies :  - Volemia (L) = Peso (Kg) x 0.07  - ya que 1 unidad de concentrado de hematies (CH) contiene aproximadamente 200 mL de sedimento celular el incremento del hematocrito será = (200 mL / volemia (mL)) x 100  - en número de CH necesarios resultará de (Hto inicial - Hto deseado)/ incremento producido por 1 CH.    3.4.2.- Líquidos Compatibles:  No debe añadirse a la sangre nigún medicamento ni solución intravenosa. No obstante, si tiene que introducirse líquido en el recipiente de sangre o componentes, la solución salina normal es la única aceptable. Los Standards, sin embargo, no son explícitos al indicar que líquidos pueden entrar en contacto con la sangre en los equipos de infusión, señalando solamente que es necesario que sean inocuos. Están contraindicados la solución de Ringer lactato, la dextrosa al 5% y las soluciones hipotónicas de cloruro sódico. La solución de dextrosa hace que los hematies formen grumos en el tubo y, lo que es más importante que aumenten de tamaño y se hemolicen a medida que la dextrosa y el agua que la acompaña difunden dentro de ellos desde el medio. La solución de ringer lactato contiene calcio iónico suficiente (3 mEq/L) para contrarrestar los efectos anticoagulantes del CPDA-1 y permitir que se formen pequeños coágulos. Cuando la sangre va a continuación de electrolitos en el mismo tubo de infusión, queda en el tubo el 25% de la solución de electrolitos después de transcurrir 10 minutos y el 10% a los 30 minutos.    3.4.3.-Cuidados durante la transfusión:  El encargado de realizar la transfusión debe permanecer con el paciente durante los primeros minutos después de empezar esta. Problemas catastróficos como las reacciones anafilácticas o hemólisis masiva provocada por incompatibilidad ABO se manifiestan, generalmente, después de que un volumen de sangre muy pequeño haya entrado en la circulación del paciante. Cuanto antes se detecten esta reacciones, antes se podrá dejar de transfundir la sangre e iniciar el tratamiento. Si no se observa ningún problema durante los primeros 5-15 minutos, disminuye drásticamente el riesgo de que surjan complicaciones que pongan en peligro la vida del paciente, si bien la posibilidad de que se produzcan reacciones adversas sigue existiendo durante todo el proceso e incluso después. El personal encargado del cuidado del paciente debe observarlo con frecuencia durante la transfusión.    3.4.4.-Velocidad de infusión:  La velocidad de infusión adecuada varía en función del volumen de sangre del paciente, su estado hemodinámico, y el estado cardíaco. En una transfusión rápida los aparatos de presión externa hacen posible administrar una unidad de sangre en pocos minutos. Estos aparatos deben utilizarse sólo con agujas de gran calibre, y deben estar equipados con un indicador de presión, no ascediendo los 300 Torr. Los manguitos de los esfigmomanómetros no son recomendables porque no ejercen una presión uniforme sobre todas las partes de la bolsas y esto puede hacer que se rompan.  Aunque no existe una regla definida respecto al tiempo máximo que debe durar una transfusión, la mayoría de los hematólogos estiman que la transfusión de una unidad de sangre o componentes no debe durar más de 4 horas.  Si la sangre fluye más lentamente de lo que se desea, es posible que el filtro o la aguja estén obstruidos o, sencillamente, que el componente sea demasiado viscoso. Los pasos a seguir para conocer las causas del problema y solucionarlo son los siguientes:  1. elevar la bolsa de sangre para que aumente la presión hidrostática.  2. comprobar el estado de la aguja.  3. examinar el filtro del equipo de infusión para comprobar si contiene demasiados residuos.  4. si los hematies fluyen con demasiada lentitud y si la prescripción permite la adición de solución salina normal, añadir 50-100 mL de la misma.    3.4.5.- Interrupción de la transfusión:  Después de la transfusión de cada unidad de sangre, el personal encargado del paciente debe anotar la hora, volumen, y el tipo de componente administrado, el estado del paciente y la identidad de la persona que ha puesto fin a la transfusión y observado al paciente. Una parte de la buena práctica transfusional consiste en observar al paciente después de finalizada la transfusión para asegurarse de que se ha conseguido el objetivo clínico deseado.    3.5.- EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION SANGUINEA La transfusión de sangre y sus componentes es normalmente un procedimiento inocuo y eficaz para corregir déficits hematológicos, aunque pueden presentarse efectos indeseados. Muchos de estos se llaman comúnmente <<reacciones transfusionales>>, pero los resultados perjudiciales de la administración de sangre abarcan una gama de sucesos y problemas mas amplia que este termino limitado. Algunos efectos adversos pueden prevenirse; otros no. El personal sanitario debe conocer los riesgos de la transfusión de sangre y evaluar los beneficios terapéuticos a la luz de dichos riesgos.    Estos efectos analizados por la relación temporal con el acto transfusional se pueden dividir en INMEDIATOS (aquellos que se presentan durante o inmediatamente posterior al mismo, incluso hasta 24 horas) y en RETARDADOS (suceden pasado un tiempo desde la transfusión).  Por el mecanismo de Produccion de los mismos, también pueden ser divididos en INMUNOLOGICOS (cuando en su aparición interviene una reacción Ag-Ac; suelen ser los mas frecuentes) y en NO INMUNOLOGICOS.  Según estos dos criterios se puede agrupar como: (TABLA III)    3.5.1.- Evaluación de la sospecha de una reacción hemolitica transfusional  El tiempo entre la sospecha de una reacción transfusional y el estudio e instauración del tratamiento correspondiente debe ser lo mas corto posible. La responsabilidad del reconocimiento de una reacción recae en el transfusor, que puede ser una enfermera, médico u otro miembro del equipo clínico. Los signos de presentación (fiebre y escalofríos), pueden ser los mismos en las reacciones transfusionales hemolíticas con riesgo de muerte que en reacciones febriles menos graves. Cualquier síntoma adverso o signo físico que se presente durante la transfusión de sangre o sus componentes debe considerarse una reacción potencialmente fatal y deben emprenderse las acciones siguientes:  1.- Detener inmediatamente la transfusión para limitar la cantidad de sangre infundida. Avisar al médico responsable.  2.- Mantener abierta la línea intravenosa infundiendo solución salina normal.  3.- A la cabecera del enfermo, comprobar todas las etiquetas, formularios e identificación del paciente para determinar si este ha recibido el componente previsto.  4.- Comunicar inmediatamente la sospecha de reacción transfusional al personal del banco de sangre.  5.- Enviar las muestras de sangre necesarias, extraídas cuidadosamente para evitar la hemólisis mecánica, al banco de sangre lo antes posible, junto con la bolsa de sangre interrumpida, el equipo de administración sin la aguja i.v., las soluciones i.v. conectadas y todos los formularios y etiquetas.  6.- Enviar otras muestras de sangre para estudiar la hemolisis aguda según las indicaciones del director del banco de sangre o el medico del paciente.  Un procedimiento propuesto para la investigación en el laboratorio de una reacción transfusional hemolítica es el siguiente:    1.- Comprobar la identificación del paciente y de la sangre del donante. Si hay alguna discrepancia, advertir inmediatamente al médico del paciente u otro sanitario responsable y buscar los registros correspondientes para comprobar que no se hayan identificado o enviado incorrectamente las muestras del paciente y las unidades del donante. Después de comprobar si el paciente se encuentra en situación de riesgo, y tomar las medidas terapéuticas correspondientes, seguir cada paso del proceso transfusional para encontrar el error.    2. Comparar la muestra pre-transfusional con la post-transfusional, en cuanto a color del suero o plasma. La coloración rosa-rojiza presente en la muestra posttransfusional pero no en la pre-transfusional puede indicar la presencia de hemoglobina libre por destrucción de los hematies. La hemólisis intravascular de solo 5 ml de hematies puede producir una hemoglobinemia visible. La hemólisis mecánica que se produce durante la extracción de la muestra de sangre también puede dar lugar a un suero rosa-rojizo. Si se sospecha un problema de extracción, debe solicitarse una segunda muestra, pero una muestra ligeramente hemolizada es aceptable para la prueba de antiglobulina directa. La coloración pardoamarillenta por los productos de degradación de la hemoglobina, como la bilirrubina, puede indicar hemólisis reciente en muestras extraídas 5-7 horas después de la transfusión.    3. Realizar la prueba de antiglobulina directa en la muestra post-transfusional. Si los hematies incompatibles transfundidos no se destruyen inmediatamente, la prueba de antiglobulina directa de la muestra post-transfusional será positiva, con un patrón mixto. Como los hematies circulantes recubiertos de anticuerpo o complemento pueden destruirse muy rápidamente, la prueba de antiglobulina directa puede ser negativa si se extrajo la muestra varias horas después de la reacción. La hemolisis no inmune, por ejemplo, por daño térmico o mecánico, como el causado por las bombas peristalticas en los sistemas de circulación extracorporea, pueden producir una hemoglobinemia sin prueba de antiglobulina directa positiva. Deben considerarse otras causas de hemolisis no inmune ante la presencia de hemoglobinemia sin etiología inmune obvia .    3.5.2.- Interpretación de los datos de laboratorio  La ausencia de hemoglobinemia y una prueba de antiglobulina directa negativa en una muestra post-transfusional sugiere que no se ha producido una reacción hemolítica inmune aguda. Los resultados positivos de cualquiera de estos procedimientos deben investigarse mas a fondo. Si cualquier hallazgo es positivo o dudoso, deben realizarse algunas o todas las pruebas descritas a continuación y registrarse los resultados y las interpretaciones. Si el estado clínico del paciente hace sospechar con fuerza una reacción hemolitica, a pesar de los resultados negativos de las pruebas preliminares, debe continuarse el estudio.    3.5.2.1.-Investigación de posibles aloanticuerpos  Para determinar si un anticuerpo ha causado la reacción e identificar ese anticuerpo:  1.- Repetir las pruebas ABO y Rh en la muestra pre-transfusional del paciente y en sangre de la unidad o de un segmento conectado. Analizar los sistemas ABO y Rh en la muestra post-transfusional; un patrón mixto con lectura microscópica sugiere la presencia de hematies de donante incompatibles.  Si la tipificaron ABO y Rh de las dos muestras del paciente no concuerdan, se ha producido un error en la identificación del mismo, tipificaron o extracción de sangre. Puede haberse etiquetado incorrectamente, haciendo specialmente importante comprobar los registros de todas las muestras recibidas aproximadamente a la misma hora.  Si la muestra de sangre del donante no pertenece al grupo ABO indicado en la etiqueta, se ha producido un error de etiquetado y, casi con toda seguridad, también un error en las pruebas de compatibilidad.    2.- Repetir las pruebas de compatibilidad incluyendo una fase de antiglobulina, analizando los sueros de la muestra pre-transfusional y post-transfusional frente a una muestra de hematies de la bolsa o un segmento de la misma.  Si los resultados son incompatibles tanto con la muestra pre-transfusional como con la post-transfusional, se produjo un error durante los análisis pre-transfusionales. La muestra de donante utilizada para las pruebas de compatibilidad pudo haberse extraído de una unidad distinta o se leyó incorrectamente como negativo el escrutinio de anticuerpos del paciente. Siempre que sea posible, deben repetirse las pruebas de compatibilidad frente a hematies del segmento utilizado en las pruebas de compatibilidad inicial. Si el resultado es incompatible con la muestra posttransfusional pero compatible con la muestra pre-transfusional, sospechar una respuesta anamnésica a anticuerpos. Esto es lo mas probable si se ha producido la reacción, o si la muestra post-transfusional se extrajo, varios días después de la transfusión. Si solo ha transcurrido un corto periodo de tiempo desde la transfusión, comprobar la historia de transfusiones previas del paciente. Es posible que se haya desarrollado un anticuerpo contra los hematies transfundidos en los pocos días anteriores. Menos probablemente, el anticuerpo puede haber estado presente en el componente sanguíneo transfundido.  Si ambas pruebas cruzadas son compatibles y hay razones clínicas poderosas para pensar en una reacción hemolitica inmune aguda, son necesarios nuevos análisis. Comprobar los registros y la realización de las pruebas de compatibilidad originales.  3.- Repetir las pruebas de detección de anticuerpos en las muestras pre-transfusional y post-transfusional y en la sangre del donante. Si cualquiera de las pruebas es positiva, identificar el anticuerpo . Analizar en las unidades del donante la presencia del antígeno correspondiente. Si la muestra pretransfusional del paciente o la sangre del donante presentan un anticuerpo irregular no detectado anteriormente, buscar en los registros para comprobar como se produjo la discrepancia. Si la sangre del donante presentaba un anticuerpo anteriormente no detectado, realizar prueba cruzada menor con la muestra pretransfusional del paciente o tipar el antígeno sospechado en el paciente. Si la muestra post-transfusional presenta un anticuerpo no presente antes de la transfusión, sospechar una reacción anamnesia o la administración pasiva del anticuerpo en un componente transfundido recientemente.  Si se identifica el anticuerpo, fenotipar los hematies de la muestra pre-transfusional del paciente para asegurarse de que este no tiene al antígeno correspondiente. Comprobar los registros de transfusión para determinar si puede haber hematies transfundidos en la muestra pre-transfusional. Estos hematies darán un patrón mixto o reacción débil con reactivos de tipificación que puede inducir a una mala interpretación de los resultados. Estos hematies también pueden ser el estimulo para una respuesta anamnesica de anticuerpos.    3.5.2.2.-Investigación de una hemolisis no inmune  1.- Considerar la contaminación bacteriana de la unidad si:  l).- Los hematies o plasma presentan una coloración pardusca o púrpura.  2).- La sangre liquida o plasma presenta coágulos o masas anómalas.  3).- El plasma es opaco o lechoso .  4).- Tiene un olor peculiar:            a) Antes de manipular excesivamente la bolsa, obtener muestras de la misma para cultivos a 4, 20-24 y 35-37° C   ya que la contaminación bacteriana puede crecer con preferencia a temperaturas distintas. b) Examinar un frotis de sangre tenido con gram o naranja de acridina, que tiñe el ADN bacteriano.1  2.- Examinar el plasma sobrenadante de la unidad de sangre para detectar hemoglobina libre. Si se encuentra presente, la unidad puede haber sufrido danos por temperaturas incorrectas durante el envío o almacenamiento o en el momento de la administración, por la inyección de fármacos o soluciones hipotonicas o por contaminación bacteriana.  3.- Examinar la sangre que queda en los tubos de administración para detectar hemoglobina libre.  Si el equipo de administración se había utilizado anteriormente para soluciones hipotonicas o de dextrosa, pudo haberse producido hemolisis en el tubo pero no en la bolsa. El calor excesivo de un calentador de sangre defectuoso también puede dañar la sangre infundida sin causar anomalías en la unidad de sangre. Debe pensarse en esta eventualidad si el paciente presenta una hemoglobinemia post-transfusional sin otra causa aparente.  4.- Considerar la posibilidad de que el paciente o donante tengan un defecto eritrocitario intrínseco. Los pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) o con anemia falciforme pueden sufrir hemolisis intravascular por problemas médicos no necesariamente relacionados con la transfusión. La hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN) es un problema raro pero, cuando se encuentra presente, puede dar lugar a hemoglobinemia y hemoglobinuria graves.  5.- Considerar la posibilidad de hemolisis mecánica. La lisis mecánica de los hematies puede producirse al utilizar bombas peristalticas como las que se emplean en cirugía cardiaca, bombas de infusión a presión, manguitos de presión o agujas de calibre estrecho .  6.- Considerar la hemolisis osmótica debida a la entrada inadvertida en la circulación de líquidos hipotonicos, como el agua destilada utilizada para la irrigación vesical post-prostatectomia.  7.- Excluir la mioglobinemia utilizando estudios de precipitación por sulfato de amonio o electroforeticos    3.5.2.3.- Evaluación clínica  Para seguir el estado del paciente cuando se demuestra o hay sospecha de hemolisis:    1.- Examinar la presencia de hemoglobina libre en muestras de orina post-transfusionales. Los hematies intactos en la orina (hematuria) son signo de hemorragia en el tracto urinario; las reacciones hemoliticas post-transfusionales no producen la entrada de hematies en la orina. Después de la hemolisis, la hemoglobina liberada por las células lesionadas puede penetrar en la orina, pero no las células. La prueba de hemoglobina debe realizarse con sobrenadante de una muestra centrifugada u orina recogida en fresco. No obstante, si la orina contiene hematies que se hemolizan in vitro, los resultados pueden dar lugar a confusiones.  Si se ha producido un retraso de varios días entre el diagnostico de la hemolisis y la obtención de una muestra de orina, puede ser preferible realizar una prueba de hemosiderina en orina .    2.- Analizar la bilirrubina no conjugada en una muestra post-transfusional de suero, anotando escrupulosamente la hora de extracción de la muestra. El ritmo y grado de aumento de bilirrubina son muy variables. El aumento de bilirrubina puede detectarse ya una hora después de la transfusión. Los niveles máximos se presentan a las 5-7 horas y desaparecen en 24 horas si la excreción de bilirrubina es normal.    3.- Determinar la haptoglobina seriada en muestras pre-transfusional y post-transfusional. Si hay una hemoglobinemia visible la determinación de la haptoglobina tiene poco valor, ya que la hemoglobinemia visible solo se desarrolla después de la deplección de haptoglobina. Hay una amplia gama de niveles normales de haptoglobina, que hacen que tengan que compararse el valor post-transfusional con el pre-transfusional. Incluso después de la administración de varias unidades de sangre sin acontecimientos destacables, el nivel de haptoglobina del receptor puede caer sustancialmente, aunque raramente hasta niveles inferiores al 50 °70 de la concentración inicial. Los niveles sericos de haptoglobina son estables, y el análisis no se ve afectado por la hemolisis in vitro. La documentación de una disminución de la haptoglobina tiene su máxima utilidad al demostrar hemolisis leve o crónica. La haptoglobina serica raramente da información útil ante la sospecha de una reacción hemolitica post-transfusional aguda. La haptoglobina es un reactante de fase aguda que puede regenerarse rápidamente después de su depleción; si se realizan los estudios varios días después de un episodio hemolitico, pueden encontrarse los niveles normales.    3.5.2.4.- Pruebas especiales para diagnosticar la incompatibilidad de los hematies  Si las pruebas rutinarias no son informativas y continua sospechándose una hemolisis inmune:  1.- Realizar pruebas de detección de anticuerpos y pruebas de compatibilidad contecnicas mas sensibles. Los anticuerpos no detectados previamente en la muestra pre-transfusional pueden hacerse aparentes utilizando solución salina de baja fuerza iónica, Polybrene o técnicas enzimaticas o aumentando la relación suero/hematies.    2.-Realizar una prueba de antiglobulina directa y una prueba de detección de anticuerpos en varias muestras post-transfusionales cada día o a otros intervalos frecuentes.  La muestra post-transfusional inmediata puede dar una prueba directa de antiglobulina negativa si han sido eliminados de la circulación los hematies recubiertos de anticuerpo. Igualmente, el suero puede no contener anticuerpos libres debido a que todos reaccionaron con los hematies transfundidos. En estas circunstancias, la concentración de anticuerpo aumenta normalmente de manera rápida de forma que la detección e identificación se hacen posibles en pocos días.    3.- Determinar el hematocrito o hemoglobina a intervalos post-transfusionales frecuentes para documentar si los hematies transfundidos han producido o no el aumento terapéutico esperado, o demostrar que se ha producido una caída del hematocrito después de un aumento inicial.  Se espera que una unidad de hematies aumente el nivel de hemoglobina en aproximadamente 10 g/l (1 g/dl) y el hematocrito en aproximadamente 0,03-0,04 (3-4 %) cuando se administra a un receptor de 70 Kg. hemodinamicamente estable.    4.- Tipificar los hematies del receptor y la unidad sospechosa para identificar antígenos presentes en el donante y ausentes en el receptor, y examinar la sangre posttransfusional del paciente para buscar la presencia de hematies que tengan esos antígenos. La muestra del receptor tiene que ser una muestra pre-transfusional que contenga sólo hematies del paciente. Esto puede ser difícil si el paciente ha recibido transfusiones en las semanas previas. Para las técnicas que permiten obtener hematies autólogos reales a partir de una paciente transfundido.  Si puede detectarse un antígeno presente en los hematies del donante y ausente de los del receptor, su presencia o ausencia en las muestras post-transfusionales indica el grado de supervivencia en la circulación de los hematies transfundidos.    5.- En pacientes con hemoglobinopatia como la anemia falciforme, puede utilizarse la electroforesis de hemoglobina para determinar si los hematies transfundidos que contienen hemoglobina A han sobrevivido.    6.- Se han documentado casos raros en los que se han producido reacciones hemoliticas post-transfusionales en ausencia de cualquier aloanticuerpo detectable. En estos casos, pueden ser útiles los estudios de supervivencia de los hematies para demostrar la destrucción rápida de los hematies transfundidos o identificar el antígeno incompatible.   3.5.3.- Efectos Adversos Inmediatos.  3.5.3.1.- Reacción transfusional hemolítica aguda  Se define como la destrucción acelerada de los hematies transfundidos, actuando como desencadenante una reacción antigeno-anticuerpo.  La hemolisis se puede producir en el lecho intravascular (HIV), por la participación de anticuerpos que activan la vía clásica del complemento de forma completa y se llega a la lisis de la membrana del hematíe (la producen los llamados Acs líticos "in vitro", sobre todo anti-A, anti-B y anti-AB). La destrucción de los hematies también se puede producir fuera del lecho intravascular (HEV-Hemolisis extravascular), por parte de los macrofagos, mediando anticuerpos que activan el complemento de forma incompleta (hasta C3) o incluso anticuerpos líticos. Este mecanismo es el empleado en la depuración de hematies no viables.    3.5.3.1.1.- Clínica de la Hemólisis por Complemento La clínica está en relación con la activación del complemento que se produce y que lleva a la formación de anafilotoxinas (C3a y C5a) con acción directa sobre el musculo liso y además interactuan con células para liberar sustancias vasoactivas (tipo histamina). También parece estar implicada la Interleukina-8 (liberada por los monocitos) que activa los neutrofilos y aumenta la liberación de tromboplastinas con activación de fenómenos de coagulación intravascular diseminada.  Los complejos Ag-Ac activan el factor XII (Hageman) y este a la bradikinina que produce vasodilatacion arteriolar y aumento de la permeabilidad capilar con activación del sistema nervioso simpático, liberación de noradrenalina y otras catecolaminas y vasoconstriccion de los lechos renales, pulmonares e intestinales.  Todos estos mecanismos parecen estar abolidos por los anestésicos y son modificados por la morfina, por ello en los anestesiados solo se puede detectar una reacción de estas características por sangrado persistente (a pesar de la correcta reposición) y por hipotensión.  La clínica suele iniciarse con dolor en el sitio de venopunción y en su trayecto venoso, así como desasosiego, intranquilidad, dolor subesternal y de espalda y también con dolor lumbar característico, localizado en las fosas renales (con cantidades tan pequeñas como 5-10 ml de sangre incompatible). La fiebre con/sin escalofríos es casi constante. Otras veces el primer signo es una orina colurica (roja) con/sin dolor lumbar.  La Coagulación Intravascular Diseminada (CIV) de la HIV incluye trombocitopenia, disminución de los niveles de F. V y F. VIII, hipofibrinogenemia, presencia de trombos de fibrina en los pequeños vasos y de PDF en el suero.  Con un nivel similar de Hemoglobina en plasma parece que la CID es mas severa tras hemolisis por incompatibilidad de grupo, que por otras causas de hemolisis, pudiendo reflejar una relación entre la actividad del complemento y el inicio de la coagulopatia (considerando que solo se han descrito dos casos de coagulopatia severa por incompatibilidad, los dos ABO).  La hemolisis IV origina hemoglobinemia, desencadenando en ocasiones fallo renal, pero todavía no se sabe con certeza la participación de la Hb libre plámatica en el daño renal. Este es muy frecuente si los Acs líticos son muy potentes (Anti-A, Anti-B) y muy raro con Acs no líticos o con otras causas de hemolisis. El inicio del fracaso renal no esta definido, pero la CID parece tener influencia en el mismo, así como la hipotensión inducida por las anafilotoxinas que liberan peptidos vasoactivos desde los mastocitos.  La causa mas frecuente de RHTA con hemólisis intravascular (Acs. líticos) es la incompatibilidad AB0, en la que se transfunden hematies de grupo ABO distinto del receptor, en cuyo plasma existen Acs frente a esos hematies. Según varias revisiones la frecuencia varia de 1/18.000 (Mayer) a l/268.000 actos transfusionales. La mortalidad se situa 1por cada millón de actos transfusionales (CH).  La intensidad de la reacción hemolítica y el volumen de hematies afectados va a estar en relación con la potencia de los Acs del plasma del receptor de modo que si son débiles, la hemólisis puede ser solo extravascular o mixta (IV-EV), rompiéndose solo una parte de los hematies en el lecho vascular , sin que el nivel de Hb sea mayor de 1 g/l y por lo tanto no haya hemoglobinuria. Se puede desarrollar incluso, resistencia adquirida a la acción del complemento. Sin embargo si los Acs son potentes se produce una hemolisis intensa, rápida y en 10' pueden estar lisados el 99.9 % de los hematies transfundidos.  La causa mas frecuente de RHTA por incompatibilidad ABO es la identificación incorrecta del receptor y el lugar donde mas frecuentemente se produce es la mesa de operaciones. También se han descrito casos por la transfusión de plaquetas y de medula ósea y por hemorragia trasplacentaria.  La muerte de los enfermos se puede producir por la CID o por el fallo renal, hechos ambos que se producen en diferente medida en todas las transfusiones incompatibles pero solo en contados casos llevan al desenlace final.  Un dato que se suele encontrar en las RHTA por incompatibilidad ABO es la presencia de eritrofagocitosis y marcada leucopenia por adherencia de los leucocitos (neutrofilos maduros y monocitos) a los hematies.  Otra circunstancia que puede producir RHTA por incompatibilidad ABO se produce por la transfusión de sangre o plasma con Acs (Anti-A o Anti-B) a un receptor con hematies A o B. En estos casos la destrucción suele ser extravascular y se puede presentar :  1) con la transfusión de sangre total O a receptores de otros grupos ABO (por ello se determina el titulo de aglutinina).  2) con la transfusión de concentrados de hematies a otros grupos ABO (existen unos 25 ml de plasma por concentrado, que si tiene anti-A potente puede llegar a causar hemoglobinuria).  3) plasma O a donantes ABO, a veces no con la primera bolsa sino con las posteriores.  4) con grandes cantidades de plasma de donante múltiple, concentrados de factor VIII, IGIV, concentrados de plaquetas con Anti-A, Anti-B.  5) sujetos de grupo A2 transfundido con sangre Al y luego con sangre '0" con potente Anti Al que destruye los hematies A1 transfundidos.  La RHTA se pueden producir también por Acs que "in vitro" no son líticos o son lentamente líticos. Son Acs eritrocitarios que no activan el complemento o solo lo hacen de forma parcial (hasta C3b). En estos casos la hemolisis in vivo se produce por el SMF, pudiendo acompañarse de hemoglobinemia. No existe sin embargo clínica derivada de la liberación de anafilotoxinas.  Se pueden presentar con:  Anti D y Anti C: La potencia de Anti D es la que va a determinar la presencia o no de hemoglobina en plasma. Se puede ver hemoglobina cuando un sujeto Rh(-) recibe por error hematies Rh(+) y se intenta evitar la inmunización con anti-D.  Con Anti C se suelen producir RHT retardadas.  Anti .Jka y Anti .Jkb: La reacciones por Anti Jka se caracterizan por la dificultad en la detección del Anticuerpo y por la presencia de hemoglobinuria.  Anti Lewis: Se han descrito sobre todo con Anti Lewis a con un aclaramiento muy lento por el SMF en los que raramente se produce hemoglobinuria.  AloAcs Fríos: Solo producen hemolisis in vivo cuando son activos a 37°C. El rango térmico de los AloAcs fríos aumenta de forma ocasional tras la transfusión y en raros casos ha sido la causa de RHT retardada.  También es posible la hemolisis con hemoglobinuria por destrucción de hematies del donante por Ac adquirido pasivamente y destrucción de hematies del receptor por Acs adquiridos pasivamente.    3.5.3.1.2.- Diagnóstico Los signos y síntomas iniciales que pueden producirse en una reacción transfusional hemolítica son los relacionados en la Tabla IV . El signo inicial mas frecuente observado en los receptores es la fiebre, frecuentemente acompañada por escalofríos sintomaticos.   Las reacciones pueden presentarse ya con cantidades tan pequeñas como 10-15 ml de sangre incompatible. El inicio de la sintomatología puede ser sorprendentemente leve, como un malestar vago o dolor de espalda. El primer signo observado por el paciente puede ser una orina roja, que puede acompañarse de dolor lumbar o ser totalmente indoloro. La gravedad de los síntomas iniciales esta normalmente en relación con la cantidad de sangre transfundida y puede presagiar la gravedad de los problemas clínicos siguientes. En un receptor inconsciente o anestesiado, la única manifestación de una reacción transfusional hemolítica puede ser una hemorragia en el área quirúrgica (debida a coagulación intravascular diseminada), hipotensión o la presencia de hemoglobinuria. Siempre que se sospeche una reacción transfusional hemolítica debe detenerse inmediatamente la transfusión. No obstante, debe mantenerse la línea intravenosa para las intervenciones terapéuticas que puedan ser necesarias.    El estudio de una posible reacción transfusional hemolítica debe empezar al lado del paciente comprobando el nombre y numero hospitalario de la pulsera del paciente con los datos correspondientes en la etiqueta o lengüeta de compatibilidad de la unidad. Como los errores de identificación del paciente o la muestra de sangre pueden implicar a dos pacientes, es imperativo determinar si algún otro paciente puede estar en peligro. Las muestras de sangre post-transfusionales deben utilizarse para nuevas pruebas diagnósticas como referencia para comparar con la evolución de hallazgos clínicos. Las pruebas de laboratorio que pueden ser útiles para evaluar una hemólisis aguda.   3.5.3.1.3.- Tratamiento  La piedra angular del tratamiento de las reacciones hemoliticas transfusionales es el tratamiento intenso de la hipotensión y mantener un flujo sanguíneo renal adecuado. Si puede prevenirse o tratarse convenientemente el shock, normalmente puede prevenirse la insuficiencia renal. La perfusión renal puede monitorizarse controlando la diuresis. El tratamiento hidroelectrolitico debe dirigirse a mantener una diuresis de mas de 100 ml/hora en adultos durante al menos 18-24 horas. No obstante, la presencia de enfermedades cardiacas o renales de base complica el tratamiento. Para mejorar el flujo sanguíneo de los riñones y aumentar la producción de orina, deben administrarse también diuréticos o agentes osmóticos. La administración de furosemida intravenosa mejora el flujo renal y aumenta la diuresis. " El manitol es un diurético osmótico que aumenta el volumen sanguíneo y el flujo sanguíneo renal. Algunos profesionales creen que no debería utilizarse manitol para el tratamiento de reacciones hemoliticas transfusionales agudas mientras que otros lo consideran un agente util.  Los agentes vasopresores que disminuyen el flujo sanguíneo renal están contraindicados, pero la dopamina, que a bajas dosis (<5 mg/Kg./min) dilata el lecho vascular renal aumentando el gasto cardíaco, puede ser útil para el tratamiento de reacciones hemoliticas transfusionales agudas. La coagulación intravascular diseminada, con la hemorragia resultante, es el problema clínico predominante en algunas reacciones hemoliticas transfusionales y puede ser el hallazgo inicial de presentación en pacientes anestesiados. Se debe en gran medida a la hipotensión y shock. El tratamiento con heparina de la coagulación intravascular diseminada es controvertido. debido a que este fármaco es un anticoagulante que puede producir hemorragia y puede ser un riesgo en pacientes que han sufrido recientemente intervenciones quirúrgicas. En la mayoría de los casos, el tratamiento del proceso patológico primario que produce la coagulación intravascular diseminada es el tratamiento de elección y no esta indicada la heparina. Como la coagulación intravascular diseminada por reacción hemolítica transfusional es muy rara, se recomienda consultar con un hematólogo antes de administrar heparina.  En resumen, una reacción hemolítica transfusional es un suceso raro que precisa de tratamiento intenso para evitar una morbilidad o mortalidad graves. Como el tratamiento medico puede complicarse e incluir intervenciones agresivas como hemodialisis, debe pedirse para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal o shock la ayuda de un medico con experiencia en cuidados intensivos.    3.5.3.1.4.- Prevención  La prevención total de las reacciones hemoliticas transfusionales es imposible debido a que puede producirse una hemólisis incluso cuando las pruebas cruzadas son compatibles.   Los errores de identificación de las muestras, unidades o receptores son las causas mas frecuentes de reacciones hemoliticas transfusionales agudas graves.  Este tipo de error humano es de difícil prevención, pero pueden minimizarse las oportunidades de error mediante un trazado cuidadoso de cada paso del proceso de la transfusión y un manual SOP de fácil acceso, con un seguimiento atento de los detalles por parte de todos los miembros del servicio de transfusión y el equipo clínico, desde el flebotomista hasta el medico o transfusor.  El inicio de una transfusión es un paso critico debido a que el transfusor es el ultimo que tiene la oportunidad de evitar un error de identificación y el primero que puede detectar una reacción transfusional. Los errores en la transfusión son especialmente probables si la administración de transfusiones es una de las muchas responsabilidades asumidas por muchos ATS, equipo de planta, estudiantes de medicina u otro personal sanitario. Si todas las transfusiones son iniciadas por un equipo de infusión hospitalario puede tener ventajas significativas de seguridad. En este sistema, las transfusiones son realizadas por relativamente pocas personas, bien entrenadas y con relativamente pocas responsabilidades que los distraigan.    3.5.3.2.- Reacciones febriles no hemoliticas  Se define como la elevación de la temperatura durante o después de la transfusión, en mas de 1°C respecto de la pretransfusional, sin que haya otra causa ni se evidencie hemolisis. Constituyen las reacciones transfusionales mas frecuentes y el diagnostico de las mismas se hace por exclusión.    3.5.3.2.1.- Por Anticuerpos Leucocitarios: Se estima que se necesitan de 0.25 × 109 a > 25 × 109 leucocitos para desencadenar reacción siempre en función de la potencia de las leucoaglutininas. El grado de elevación de la temperatura depende del numero de leucocitos incompatibles transfundidos. Para evitarlas hay que intentar extraer mas del 90 % de los leucocitos del producto a transfundir.    La fiebre con o sin tiritona puede empezar al poco de iniciarse la transfusión o bien varias horas después del inicio de la misma e incluso cuando ya ha finalizado. En las mas precoces parece existir activación del complemento y se suelen acompañar de enrojecimiento y calor así como de fenómenos de fibrinolisis. Durante el pico de la reacción febril puede haber nauseas, cefaleas y dolor de espalda.    Suele ser mas frecuente en mujeres multiparas o en politransfundidos (las reacciones febriles tras la transfusión no se ha conseguido relacionar con leucoaglutininas). En los niños pequeños no se aprecia tiritona y la mayoría de ellos presentan aumento de temperatura (> 38.5°C) en todas las transfusiones. Hay que sospecharla si presentan inapetencia por la comida, diarrea, así como palidez y frialdad de la piel.  De todas las células blancas son los granulocitos y en menor medida los monocitos los causantes de las reacciones transfusionales de tipo febril, estando implicados sobre todo dos tipos de Acs. leucocitarios siendo los mas importantes los Ac Anti HLA (A,B,C) y los Acs. específicos granulociticos.    Para conseguir extraer de los hemoderivados las células blancas causantes de estas reacciones se pueden emplear distintos métodos:  1) Sedimentación artificial, con centrifugación y extracción del buffy-coat.  2) Filtración, empleando para ello filtros de algodón o de lana, que consiguen extraer > 98 % de los leucocitos y 90-95 % de las plaquetas.  3) Congelación en glicerol que se sigue de descongelación y lavado; con este método se extrae 98 % de los leucocitos, pero se pierde 10 % de los hematies.  4) Lavado con soluciones especificas.  La indicación de emplear métodos para reducir los leucocitos del hemoderivado, fundamentalmente filtros leucocitarios de algodón, se establece cuando se han producido al menos dos reacciones febriles postransfusionales (solo 1/8 primeras reacciones febriles se repiten con la segunda bolsa). La mayoría de los autores premedican tras la primera reacción. Como antitérmicos para prevenir estas reacciones se puede emplear paracetamol o metamizol con buena respuesta.    3.5.3.2.2.- Anticuerpos Plaquetarios:  Las reacciones febriles por estas causas son difíciles de valorar, primero porque las suspensiones de plaquetas están siempre contaminadas en alguna medida con leucocitos y porque los aloanticuerpos plaquetarios están normalmente asociados a anticuerpos leucocitarios. Si esta demostrado que su destrucción provoca reacciones adversas.  3.5.3.3..- Reacciones anafilácticas y Urticaria  Las reacciones de hipersensibilidad inmediata se pueden producir tras la transfusión de hemoderivados y pueden variar desde shock anafiláctico severo con hipotensión , tos, broncoespamo, distress, nauseas, calambres abdominales, vómitos, diarrea, shock y perdida de conciencia, hasta reacciones mas suaves de tipo urticarial simple (eritema local, ampollas y prurito), pasando por múltiples formas anafilactoides (intermedias). Mientras que las reacciones severas son muy raras, las urticariales son relativamente comunes (segundas en frecuencia, 1,1 - 3 %). Se deben a la acción de C3a y C5a y a la liberación de leucotrienos. En general los mecanismos de producción de estas reacciones no se conocen claramente, pudiendo estar la causa en la presencia de productos solubles del plasma.  Se pueden presentar con la transfusión de plasma, sobre todo en situaciones de recambio plasmático cuando se usan separadores celulares y se reinfunde plasma para reponer volumen, siendo las reacciones peores cuando las infusiones de plasma son repetidas.  Una situación especial de reacción anafiláctica se da en sujetos con déficit de Ig A y que presentan en su suero Ig G Anti Ig A (a veces Ig M), que puede ser de clase especifica (Ig A) o alotipica-especifica (Am). La frecuencia de déficit de Ig A es de 1 por cada 900 personas. El cuadro anafilactoide se produce por la reacción entre la Ig A transfundida y el Ac Anti Ig A. la reacción se puede producir con < 10 ml de plasma. No se suele acompañan de fiebre pero puede producir disnea, nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y marcada hipotensión. El diagnostico de laboratorio requiere la confirmación de la ausencia de Ig A y la presencia de Anti Ig A en el receptor. Los pacientes que se sabe que son deficitarios en Ig A deben recibir hematies lavados o sangre congelada (procedimientos que extraen casi la totalidad del plasma). Si necesitan derivados plasmaticos deben recibir productos de donantes que carecen de Ig A.  También se han descrito reacciones frente a otros componentes del plasma como IgG. Las reacciones pueden ser inmediatas por dos mecanismos posibles, por vía IV, con suficiente cantidad de agregados y a través de la activación del complemento se liberan gran cantidad de sustancias vasoactivas. También se puede deber a la presencia de activador de la precalicreina en el preparado. Suelen presentarse en sujetos con hipogammaglobulinemia; también se han descrito otras reacciones de tipo no inmediato, con participación de mecanismos Ag-Ac y por acción sobre linfocitos (inhibición de la maduración y activación de linfocitos T supresores).  En sujetos alérgicos a polen, leche, huevo,... la transfusión de suero se sigue casi siempre de reacción urticarial moderada y lo mas probable es que se deba a Ig E Anti alergenos.  - Tratamiento y prevención  El tratamiento inmediato de cualquier reacción anafiláctica transfusional en un adulto debe incluir medidas para:  1) Detener la transfusión.  2) Mantener abierta la vía venosa con solución salina normal y tratar la hipotensión.  3) Administrar inmediatamente adrenalina (0,4 ml de una solución 1:1.000) por vía subcutánea. También puede ser útil el tratamiento con esteroides, como 100 mg de hidrocortisona por vía intravenosa. En ningún caso debe volver a iniciarse la transfusión. El tratamiento se inicia en base a la impresión clínica de la anafilaxia; el diagnóstico se realiza retrospectivamente. La demostración de los anticuerpos anti-IgA sigue siendo principalmente un tema de investigación que no se encuentra disponible en la mayoría de laboratorios, pero pueden obtenerse evidencias indicadoras documentando la ausencia de IgA serica por inmunodifusión o inmunoelectroforesis.  Los pacientes con déficit de IgA sensibilizados deben recibir transfusiones de componentes sanguíneos que no tengan IgA.29. La necesidad de hematies sólo puede suplirse utilizando hematies desglicerolizados o lavados a fondo.30 Para los componentes que contienen plasma, serán necesarios donantes con déficit de IgA.  Puede ser posible extraer y almacenar congelados hematies o plasma autólogos para los pacientes que se sepa que sufren reacciones anafilácticas. Naturalmente, hay otras causas de reacciones anafilácticas. Estas se han atribuido a anticuerpos contra antígenos plasmaticos solubles o fármacos contenidos en los componentes sanguíneos transfundidos como la penicilina.31 El tratamiento inmediato es el mismo que para las reacciones debidas a IgA, y la prevención requiere la identificación del anticuerpo y evitar la exposición al antígeno.  3.5.3.4.- Sobrecarga circulatoria  Debe pensarse en una hipervolemia ante un caso de disnea, cefalea intensa, edema periférico u otros signos de insuficiencia cardiaca congestiva que se produzcan durante o poco después de una transfusión. Los rápidos aumentos de volumen son mal tolerados por pacientes con estado cardiaco o pulmonar comprometido y/o anemia crónica con expansión del volumen plasmático. La transfusión incluso de pequeñas cantidades de sangre puede producir en los niños una sobrecarga circulatoria.  La infusión de albúmina al 25 %, que atrae grandes cantidades de liquido intersticial hacia el espacio vascular, también puede producir una sobrecarga circulatoria.  Los síntomas de sobrecarga circulatoria incluyen tos, cianosis, ortopnea y respiración dificultosa. Un aumento rápido de la tensión arterial sistó1ica refuerza el diagnóstico. Los síntomas mejoran normalmente al suspender la infusión y colocar el paciente sentado administrándole diuréticos y oxigeno. Si no se alivian los síntomas, puede ser necesaria una sangría.  3.5.3.4.1.- Prevención  Los pacientes susceptibles de sobrecarga circulatoria deben recibir concentrados de hematies, en pequeños volúmenes infundidos lentamente. Deben evitarse también las infusiones de grandes volúmenes de plasma. A menudo es conveniente fraccionar una unidad en alicuotas de manera que pueda almacenarse parte de una unidad a 1-6° C mientras que el resto se administra lentamente. Las alicuotas siguientes pueden transfundirse a medida que sea necesario durante un periodo de 24 horas de manera que la velocidad de infusión no sobrepase 1 ml/Kg. de peso corporal/hora. Puede ser útil administrar diuréticos antes de la transfusión. Para algunos pacientes con hematocritos entre 0,10-0,20 (10-20 %), la sangría seguida de transfusión puede ser útil para aumentar la capacidad de transporte de oxigeno sin expandir el volumen sanguíneo. La sangre extraída puede desecharse y sustituirse por hematies alogénicos con hematocrito mayor, o centrifugarse y reinfundirse los hematies autólogos después de descartar el plasma sobrenadante. Sin embargo, debe prestarse atención antes de la sangría para asegurarse de que el sistema cardiovascular del paciente pueda tolerar una perdida aguda de volumen de hasta 450 ml de sangre.  3.5.3.5.- Reacciones pulmonares no cardiogénicas  Los receptores de transfusión rara vez experimentan un edema pulmonar clínicamente aparente sin cambios simultáneos en las presiones cardiacas.33, 34 Una publicación reciente de 36 casos de lesión pulmonar aguda por transfusión sugiere, sin embargo, que estos casos pueden ser mas frecuentes de lo que se creía anteriormente.35 La radiología torácica es típica de edema pulmonar agudo y hay insuficiencia respiratoria sin evidencia de fallo cardiaco. Los síntomas de distress respiratorio se producen después de la infusión de volúmenes demasiado pequeños para producir hipervolemia y pueden acompañarse de escalofríos, fiebre, cianosis e hipotensión. Se han postulado al menos 2 mecanismos. Uno es una reacción entre los anticuerpos leucocitarios del donante y los leucocitos del receptor, lo que producen agregados leucocitarios que son retenidos en la microcirculación pulmonar dando lugar a cambios en la permeabilidad vascular.36, 37 Pasan fluidos a los espacios aéreos alveolares produciendo problemas en el intercambio gaseoso. Durante la transfusión de concentrados de granulocitos también puede darse el caso contrario, esto es, anticuerpos leucocitarios en el receptor que agregan los granulocitos transfundidos.38 Un mecanismo patogénico alternativo puede ser una activación del complemento que genere anafilotoxinas C3a y C5a, que liberan histamina y serotonina de los basófilos tisulares y plaquetas, y también agregan directamente los granulocitos dando lugar a leucoembolos que quedan alojados en la microcirculación pulmonar.39, 40 Al igual que con las reacciones transfusionales agudas, debe detenerse inmediatamente la transfusión. El tratamiento incluye esteroides intravenosos y soporte ventilatorio según necesidades. Si se requieren nuevas transfusiones, los hematies lavados pueden prevenir estas reacciones. Si la reacción estaba producida por un anticuerpo en la unidad, pueden administrarse nuevas transfusiones con las técnicas rutinarias. Los donantes en cuya sangre se hayan detectado leucoaglutininas al iniciar pruebas especificas después de la sospecha de una reacción transfusional deben restringir sus donaciones futuras a hematies lavados o congelados.  3.5.3.6.- Contaminación bacteriana  Dos mecanismos infrecuentes hoy en día son la contaminación de sistemas antes de la esterilización permaneciendo tras la misma productos bacterianos termorresistentes o por el empleo de equipos o soluciones contaminadas como almidon-hidroetilo usadas en leucoaferesis y en las que pueden permanecer los gérmenes tras la esterilización.  La contaminación bacteriana puede llegar al hemoderivado por varias vías.  - Bacterias de la flora cutánea, stafilococus epidermidis, micrococcus especies, sarcina especies, difterioides, que pueden entrar en la bolsa durante la veniseccion.  - Bacterias del ambiente (Pseudomonas especies, Flavobacterium especies, especies de Bacillus) que pueden entrar en la bolsa a través de pequeñas lesiones en las mismas durante la recogida o procesado en sistemas abiertos.  - Los puertos de packs de crioprecipitados o PFC pueden llegar a contaminarse si no están protegidos por una segunda bolsa durante la descongelación en baños contaminados con pseudomonas (Ps. cepacia,...)  - Bacterias circulantes en sujetos aparentemente sanos que pueden llegar a proliferar en concentrados de hematies a 4°C o en concentrados de plaquetas a temperatura ambiente. Las bacteriemias en donantes pueden ser crónicas y de bajo grado como en los casos de convalescencia de salmonella, yersinia enteritidis o campilobacter yeyunii o agudas y transitorias tras extracciones dentarias con organismos como streptococcus viridans, especies de bacteroides y más raramente stafilococcus aureus.  La contaminación de la sangre con bacterias vivas es muy rara, ya que el uso de bolsas de plástico con bolsas satélites hace posible usar un sistema prácticamente cerrado y la introducción de dispositivos estériles ha incrementado la seguridad de los componentes sanguíneos. Además el almacenamiento a 4ºC +/- 2°C inhibe el crecimiento de la mayoría de los contaminantes mas frecuentes. Por otra parte el crecimiento bacteriano esta inhibido por la actividad bactericida de la sangre.  Los organismos que habitualmente se aíslan de unidades de sangre total son Pseudomonaceas, Coliformes y Acromobacters (BGN) y también Flavobacterias y mas raramente BGP. Los organismos aislados son sobre todo BGN capaces de usar citrato, siendo incluso capaces de coagular el contenido de la bolsa. La sangre contaminada por bacterias no tiene porque estar hemolizada. También hay organismos que crecen en sangre almacenada (psicrofilicos), como Yersinia.  A menos que las unidades estén muy contaminadas el examen microscópico de las mismas no es un método valido de detección. El cultivo de las unidades es mas eficaz para detectar contaminación. Se ha intentado añadir antibióticos a la sangre almacenada pero no ha prosperado por varias razones:  1) Los antibióticos no pueden pasar por el autoclave y si se introducen después pueden ser una fuente de contaminación.  2) Ningún antibiótico es efectivo contra todos los microorganismos.  3) Se puede inmunizar a los pacientes frente a los antibióticos e incluso inducir hipersensibilidad en pacientes ya inmunizados.  Es importante mantener la refrigeración adecuada sobre todo en las primeras 24 horas, debiendo estar a 4°C. Los leucocitos en sangre fresca tienen un efecto bactericida durante unas pocas horas tras la recogida y antes del procesado de los componentes, con la extracción del buffy coat,... Este efecto persiste unas horas (a veces 24), por lo tanto no seria prudente extraerlos durante o inmediatamente tras la recogida. También se ha observado efecto depurador de factores plasmaticos como anticuerpos o complemento.  Limitación del tiempo de almacenaje: En general la sangre o los hematies contaminados no llegan a ser peligrosos hasta que han estado almacenados durante unos días (> 1 semana). Las plaquetas pueden almacenarse durante 7 días, pero se mantiene como norma no más de 5 días.  Los hemoderivados que son preparados por algún sistema abierto (hematies descongelados tras almacenado en estado congelado con glicerol y posterior lavado deben ser refrigerados y desechados si no se usan en 24 horas.  La transfusión de sangre contaminada por bacterias puede producir colapso inmediato que se sigue de shock e hiperpirexia, frecuentes fenómenos hemorrágicos por CID. Los signos suelen ser fiebre, tiritona, vómitos, taquicardia e hipotensión, sobre todo durante la transfusión, pero a veces aparece unas horas mas tarde. En algunos casos, como con Pseudomona cepacia, se desarrolla septicemia o infección varios días o semanas tras la transfusión.  Las unidades de plaquetas almacenadas a 20-24°C han causado sepsis bacterianas fatales cuando han sido contaminadas por microorganismos gram (-) o (+) como Estafilococo, Estreptococo, especies de Serratia, Flavobacteria y Salmonella. La contaminación ocurre sobre todo tras almacenaje de plaquetas a temperatura ambiente.  Crioprecipitados y PFC pueden llegar a contaminarse por Ps. cepacia y Aeurignosa durante la descongelación en baños contaminados.  Actitud ante la sospecha de hemoderivados contaminado:  Se debe detener la transfusión, observar la bolsa para ver si hay coágulos de color púrpura o hemolisis y hacer una tinción de GRAM que si es positiva confirma la contaminación, pero que si es negativa no la excluye.  Si hay sangre en la bolsa debe ser cultivadas 4°C y a 20ºC en medio de cultivo apropiado. Un cultivo negativo excluye la posibilidad de que la sangre este intensamente contaminada al momento de la transfusión. Un cultivo positivo no determina si la contaminación fue antes o después de la transfusión o en el mismo estudio.  Si se produce la muerte del receptor se debe tomar una muestra para cultivo.  3.5.3.7.- Hemólisis no inmune.  1.- Administración de sangre lisada  Alteraciones en el proceso de calentamiento de la sangre: Los concentrados de hematies se suelen calentar cuando se necesitan transfusiones masivas. El mejor sistema es un dispositivo de fuente de calor en el que los tubos se calientan por electrodos. También si sufre sobrecalentamiento (> 50°C), o congelación accidental.  2.-Glucosa 5 %  Si la sangre al ser transfundida pasa por una vía con suero glucosado al 5 % se produce lisis de los hematies. También se produce hemolisis por entrada de agua en el torrente sanguíneo.  3.5.4..- Efectos Adversos Retardados.  3.5.4.1.- Reacciones transfusionales hemoliticas retardadas (RHTR).  Se define como la destrucción acelerada de los hematies transfundidos tras un intervalo durante el cual el receptor monta una respuesta inmune frente a un Ag. transportado en los hematies del donante. Cuando se transfunden hematies incompatibles, la cantidad de anticuerpo en el suero del receptor puede ser demasiado baja para producir hemolisis rápida o incluso para ser detectado, pero la transfusión puede provocar una respuesta inmune anamnesica de forma que unos pocos días después de la transfusión hay un rápido incremento de anticuerpos en el suero y lisis de los hematies. Prácticamente todas las RHTR son respuestas secundarias, siendo lo mas frecuente que el sujeto se halle inmunizado con transfusiones y/o embarazos previos.  El momento de máxima hemolisis ocurre entre el 4° y 13° día tras la transfusión, aunque los signos de hemólisis son mas frecuentes tras el 7° día. Si aparecen en 24-48 horas se suele deber a que el paciente ha sido transfundido durante el desarrollo de una respuesta secundaria a una transfusión administrada en los días previos. En esplenectomizados se han llegado a describir reacciones retardadas a las tres semanas.  Se pueden dar combinadas RHTA y RHTR, por la presencia de anticuerpos a títulos bajos en el suero que producen hemolisis suave inmediata y una reacción tardía por aumento de Acs en suero (respuesta secundaria).  Se caracterizan por la aparición de fiebre y descenso de la cifra de Hb junto con ictericia y hemoglobinuria.  La ictericia suele aparecer tras 5-7 (hasta 10) días de la transfusión. La presencia de hemoglobinuria no es rara y se asocia con anticuerpos con muchas especificidades diferentes. En los casos que aparece suele hacerlo a los 7-9 días de la transfusión. Se puede llegar al fallo renal, aunque solo de forma ocasional, y en muchas ocasiones este puede estar causado por la patología de base.  3.5.4.4.1.- Hallazgos serológicos y hematológicos de RHTR:  Es habitual encontrar además de la anemia, esferocitosis, que a veces es el primer signo de hemolisis por RHTR. Si la transfusión ha sido de gran cantidad pueden estar implicados la mayoría de los hematies del torrente circulatorio y semejar a  una anemia hemolítica.  El Test de Coombs Directo (TCD) se hace positivo a los pocos días postransfusionales y se negativiza cuando los hematies se han eliminado . Algunos casos de RHTR se pueden evitar con una mejoría de los tests pretransfusionales (aumentando la sensibilidad), sin embargo en la mayoría no se detectan Acs en las pruebas pretransfusionales.  En algunos casos el TCD (+) permanece positivo de forma persistente , incluso cuando se han depurado los hematies de la transfusión, es decir con los propios hematies. No se sabe con certeza la causa de este hecho, pero parece que puede influir el desarrollo de crioaglutininas que se presentan con la aloinmunización.  La frecuencia real de las RHTR es difícil de precisar, ya que aunque la presencia de un nuevo Ac se puede objetivar a veces es muy difícil determinar que existe una destrucción acelerada de los hematies. A veces hay destrucción acelerada de hematies muy leve sin que exista ningún signo que lo demuestre. Para estos casos algunos autores han acunado el termino de Reacción Serológica Transfusional Retardada (RSTR).  3.5.4.2.- Enfermedad Injerto contra Huésped (EICH).  Se produce cuando los linfocitos T (o sus precursores) del injerto alogénico han prendido y reconocen a los tejidos del huésped como extrañas (en función de la histocompatibilidad) iniciando un ataque contra los mismos.  Clínicamente se caracteriza por fiebre, rash cutáneo del tipo de erupción maculopapular eritematosa central que se extiende y que puede progresar a eritrodermia generalizada con bullas.  También aparece nauseas, vómitos, diarrea acuosa y/o sanguinolenta, alteración de la función hepática, linfadenopatia y pancitopenia por aplasia. Se pueden encontrar cambios típicos en ganglios y bazo.  Las circunstancias en las que se presenta con mas frecuencia son en el TMO y asociada a la transfusión.  En la EICH postransfusion, el cuadro se suele presentar entre 4 y 30 días tras la transfusión y en un 90 % de los casos suele ser severa con muerte asociada. Puede aparecer tras la transfusión de sangre total, concentrado de hematíes, concentrado de plaquetas y plasma fresco.  Se ha descrito en cuatro tipo de receptores:  1) Sujetos con sist. inmunológico inmaduro.  2) Sujetos con sistema inmunológico dañado como inmunodeficiencias congénitas y aplasia tímica, pudiendo aparecer tras una transfusión simple.  3) Sujetos con sistema inmunológico dañado por quimioterapia.  4) Pacientes no inmunodeprimidos cuando el donante es homocigoto para uno de los haplotipos HLA del receptor. Esta ultima circunstancia es poco frecuente entre la población general, pero mas entre entre pacientes de primer grado y en poblaciones con homocigosidad para haplotipos HLA.  La frecuencia real suele estar infravalorada porque se suele presentar en pacientes muy enfermos, cuyos síntomas se suelen atribuir a la enfermedad de base, a infección intercurrente o a reacción severa frente drogas.  3.5.4.2.1.- Prevención de la EICH:  Irradiación del producto a una dosis de 1.500 rad (15 Gy) antes de la transfusión (dosis suficiente para abolir los linfocitos de los cultivos mixtos linfocitarios. Para dañar los hematies se necesitan 35.000 rad (350 Gy).  Las técnicas de depleccion linfocitaria no son efectivas en la prevención de la EICH.  3.5.4.3.- Púrpura Trombopénica Postransfusional (PTP)  La presencia de trombocitopenia profunda una semana tras la transfusión se asocia con la presencia de aloanticuerpos antiplaquetarios. Suele aparecer en mujeres, la mayoría de las cuales han sido inmunizadas en embarazos previos. Es un cuadro que puede repetirse.  El caso mas frecuente es un paciente PA-1 (a-) con anti PA1a en su plasma durante la trombocitopenia. También se han descrito antiPA-lb, anti-PA-3a, anti-PA-3b, anti PA 4b, anti PA 5b.  El Ac Anti PA-la se ha encontrado en su mas alta concentración durante el 7° día tras la transfusión y en muchos casos ha desaparecido por completo dentro del mes que le sigue (a veces persiste hasta 12-18 meses). El Ac es de tipo IgG (IgG1 > IgG3) y activa el complemento.  3.5.4.3.1.- Patogenesis de la PTP:  El mecanismo de destrucción de las plaquetas propias es desconocido. Se piensa que los Ag. PA-1a forman complejos con Acs anti PA-1a y que esos inmunocomplejos se pegan a las plaquetas PA-l(a-) siendo entonces fagocitada por las células del SMF. Para explicar la adherencia de los ICs a la plaquetas se ha sugerido que, fragmentos de plaquetas PA-1a con GPIIb/GPIIIa se pueden adherir a través de estas ultimas moléculas a las GPIIb/GPIIIa de las plaqueta propias. Si en el fragmento unido existe IgG el conjunto puede ser fagocitado por el SMF.  Otra explicación posible para la PTP es la formación de autoanticuerpos como resultado de una respuesta inmune secundaria a los aloantigenos.  3.5.4.3.2.-Tratamiento de la PTP:  Esteroides (Prednisona 1-3 mg/Kg./día). No se consigue una gran mejoría aunque en algunos casos hay una moderada recuperación de la cifra de plaquetas.  Recambio plasmatico. Se ha mostrado efectivo con un volumen de recambio de 6 litros aproximadamente.  La transfusión de plaquetas PA-1 (a-) al receptor con PTP se ha mostrado ineficaz como tratamiento.  3.5.4.4.- Refractariedad Plaquetaria  La mayor utilización de concentrados de plaquetas ha llevado a un aumento de circunstancias adversas como refractariedad plaquetaria y aloinmunización HLA y con menos frecuencia a contaminación bacteriana.  El origen de la refractariedad plaquetaria requiere una evaluación de 3 factores:  1) calidad del producto transfundido.  2) clínica del paciente.  3) datos de laboratorio para demostrar origen inmune.  Las circunstancias clínicas de una baja efectividad plaquetaria son fiebre alta, infección, sepsis, hemorragia activa, esplenomegalia, fármacos (anfotericina B, citostaticos,...), CID y enfermedad venooclusiva hepática. Una vez descartadas todas estas la refractariedad inmune se reduce a un 40-60 % de los casos de refractariedad.  En las plaquetas hay diferentes Ags, HLA (solo de clase A, B y pocos C), aloantigenos específicos plaquetarios y otros de grupo sanguíneo. La refractariedad se debe fundamentalmente a  HLA-B (50-70 %) y en ocasiones contra Ags plaquetarios específicos (25 %).  Aunque no existen pruebas claras de cual es el soporte idóneo para prevenir de forma efectiva la aloinmunizacion, se están intentando distintos métodos:  1) el empleo de plaquetas de donante único no se ha mostrado eficaz de forma general y sólo estaría indicado en los que se demuestra la presencia de anticuerpos linfocitotoxicos y/o plaquetarios.  2) la transfusión de productos pobres en leucocitos empleando filtros de 3a generación ha demostrado una disminución de la aloinmunizacion y de la refractariedad plaquetaria ya que eliminan C. plaquetarios y estaría indicada en pacientes sometidos a un tratamiento transfusional intensivo.  3) empleo de plaquetas HLA compatibles para intentar disminuir el numero de exposiciones a Ags HLA, pero a veces se consigue el efecto opuesto.  4) uso de productos radiados con rayos WA-B, que parecen inhibir la capacidad antigenica de los Ac. plaquetarios manteniendo el efecto de inmunosupresion.  5) administración de inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida,...) que inhiben la producción de Acs anti-HLA pero tienen muchos efectos secundarios .  La selección de un tratamiento adecuado ante un paciente refractario nos plantea que la mejor es aquella en la que relación coste/beneficio es menor. Para ello hay que documentar la refractariedad sobre la base del incremento del recuento plaquetario corregido (CCI < 7.5 * 109/L) 1 y 24 horas después de la transfusión en dos transfusiones consecutivas y caracterizar la aloinmunizacion, dado que solo la mitad de los pacientes refractarios clínicamente presentan anticuerpos. Una vez demostrada la aloinmunizacion la estrategia transfusional dependerá de las disponibilidades de cada servicio transfusional. Como alternativas se pueden seleccionar plaquetas en función de la compatibilidad HLA y/o mediante la realización de pruebas cruzadas: plaquetas de donante único o múltiples con pruebas cruzadas negativas, plaquetas HLA seleccionadas o plaquetas HLA seleccionadas y pruebas cruzadas negativas. Con donantes seleccionados HLA , mas de un 60 % de los pacientes aloinmunizados pueden tener un soporte plaquetario eficaz.  En pacientes aloinmunizados en los que no se puede disponer de plaquetas compatibles, aproximaciones terapéuticas alternativas incluyen gammaglobulinas a altas dosis, corticoides, plasmaferesis y transfusión masiva de plaquetas.  3.5.4.5.- Sobrecarga de hierro.  Un litro de sangre contiene 500 mg de hierro mientras que la excreción diaria es solo de aproximadamente 1 mg. De modo que el efecto de múltiples transfusiones sin perdidas incrementadas es la acumulación de hierro en el organismo.  Cuando se han transfundido relativamente pocas unidades de sangre y la transferrina no está totalmente saturada el hierro liberado de los hematies viejos es captado por el SMF donde es poco peligroso. Con 10-15 unidades de sangre la transferrina está prácticamente saturada y con transfusiones posteriores el hierro se deposita en células parenquimatosas provocando daño en los tejidos .  3.5.4.5.1.- Tratamiento de la sobrecarga de hierro:  Desferroxiamina (DFA) por vía subcutánea y Quelante oral de hierro.  3.5.4.6..- Transmisión de gérmenes  La mayoría de las muertes (pueden constituir un 40 % de los efectos inmediatos o retardados con riesgo de muerte) por transfusión se deben a la transmisión de virus, bacterias o protozoos. En general estos agentes muestran una serie de características:  1) persistencia prolongada en lecho vascular con estados latentes.  2) capacidad de causar enfermedad tras largos periodos de incubación.  3) posibilidad de causar infección asintomatica.  4) estabilidad en sangre almacenada y en muchos casos en fracciones plasmaticas.  De forma ideal la sangre para transfusión debería testarse para aquellos agentes que son prevaleces en una población dada y que al transmitirse pueden causar enfermedad seria en el receptor.  Los tests de screening de donaciones empleados en la actualidad son validos para la mayoría de las infecciones capaces de causar morbilidad en los receptores. Sin embargo la mayoría de ellos no detectan todas las infecciones de los donantes. La posibilidad de llegar a ser portador de un agente varia ampliamente en las diferentes poblaciones y el riesgo de transmitir el agente en cuestión puede disminuir con la selección apropiada de donantes (en esta circunstancia se basa el criterio de autoexclusion para determinados grupos de riesgo).  Los agentes que son intracelulares estrictos pueden ser transmitidos por todos los hemoderivados excepto por el plasma libre de células. Los agentes libres en plasma (ej: VHB) pueden ser transmitidos por el plasma libre de células y por fracciones plasmaticas. Algunos agentes (CMV, HTLV,) son transmitidos con mas facilidad por componentes sanguíneos frescos o relativamente frescos, pero otros (VHB, VIH) son muy estables en productos almacenados e incluso congelados.  En los servicios de transfusión se plantea el conflicto entre incrementar la especificidad de los métodos de screening y proteger a los donantes de posibles falsos positivos y al mismo tiempo aumentar la sensibilidad para proteger a los receptores de los posibles falsos negativos.  Los distintos métodos de screening empleado incluyen: Hemaglutinación pasiva o Aglutinación por partículas, ELISA, RIA, Ensayo Quimioluminiscente, ELISA y RIA competitivo, ELISA y RIA tipo Sandwich y Sandwich Particle Assay. La sistemática con los métodos de screening tras obtener un resultado positivo debe ser la de repetirlo por duplicado y si al menos uno de los tests repetidos da positiva se debe testar una muestra de la bolsa. además la muestra original debe testarse con un método confirmatorio, distinto de los de screening. El mas definitivo de los que se emplean en la confirmación es el usado para el HBsAg que consiste en la neutralización o inhibición de la reacción AgAc por un anti-HBs bien identificado. El método Western-Blot es un buen método confirmativo pero a veces da falsos positivos, también se emplea RIBA (de Recombinant Inmunoblot Assay) para la confirmación del Ac VHC y la PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa).  3.5.4.7.- Agentes víricos producidos por la transfusión:  Los efectos que producen se pueden considerar como la mas grave complicación intrínseca a la transfusión.  3.5.4.7.1.-Hepatitis postransfusional (HPT).  Es la complicación infecciosa mas frecuente. Actualmente se considera que se mantiene una transmisión residual del VHB en 1/50.000 transfusiones. A esta circunstancia se ha llegado progresivamente con la introducción de la donación altruista y con el incremento de la sensibilidad de la prueba para la detección de HBsAg (antes de esto suponía el 3-25 % de las HPT). Para intentar eliminar la transmisión de hepatitis residual se ha puesto interés en la realización como screening del antiHBc, que sería el único marcador positivo en el llamado periodo ventana (HBsAg y Anti-HBs negativos) y para los casos con niveles de HBsAg no detectables con el nivel de sensibilidad de las pruebas actuales. Sin embargo todavía se debate su introducción como screening sobre todo tras la demostrada eficacia de la "autoexclusión" de los donantes en grupos de riesgo.  El escrutinio del VHB garantiza la no transmisión por transfusión del VHD (agente delta), ya que este necesita al virus B para su replicación. Su potencial patogenicidad también se produce cuando se transfunde a portadores de VHB.  La implicación del VHA es extremadamente inusual porque la etapa viremica es corta y coincide con la con la sintomatologia.  En 1984 se caracterizó el VHC (Flavivirus RNA monocatenario), hasta entonces agente de la hepatitis NANB postransfusional (causante de 75 % de las HPT hasta entonces, con un 50 % de ellas evolucionando a cronicidad y un 20 % a cirrosis). Desde entonces hasta ahora se han desarrollado tres generaciones de pruebas para detectar la presencia de Acs frente al VHC (AcVHC). Estudios retrospectivos han evaluado que con las pruebas de segunda generación, el VHC es responsable del 90 % de las HPT, existiendo un 3-10 % de HPT residuales VHC negativas por EIA y PCRen las que no se puede demostrar ningún otro marcador y en las que la etiología es desconocida; en estos casos se especula con la posibilidad de algún otro virus no conocido, insensibilidad de las técnicas actuales y factores no conocidos. Con la implantación del método de tercera generación se prevé que la incidencia de HPT global se reducirá al 1-2 %, mientras que la de HPT VHC positiva al 0.3-0.4 %  Hoy se esta empezando a plantear la utilidad de la determinación de ALT (GPT) de forma rutinaria en los donantes, ya que el anti-VHC es muy superior en cuanto a sensibilidad, especificidad y valor predictivo.  3.5.4.7.2.- Retrovirus  Son agentes que poseen envoltura glicoproteica y que codifican su información genética en forma de RNA de cadena única. Para replicarse en el genoma humano necesitan de una enzima virica, la transcriptasa inversa. Hay 5 retrovirus identificados, 3 de ellos (HTLV I, II y V) transforman la célula que colonizan, mientras que los otros dos (VIH 1 y 2) la destruyen.  VIH-1: (Agente causal del SIDA). Actualmente existen pruebas de sensibilidad y especificidad suficientes para detectar Acs en fases de seroconversion tempranas: para los EIA convencionales aproximadamente entre 2 y 6 semanas de la infección (32 días), para el Ag. p24 VIH-1 a los 28 días y para el genoma virico con técnicas de PCR a los 20-22 días. Se estima que el riesgo actual de transmisión es inferior a 1 de cada 150.000-300.000 unidades transfundidas (por la existencia del periodo ventana).  VIH-2: Se describió en 1986 y parece el agente causante del SIDA prevalente en África Occidental. Con los métodos del VIH-1 se detectan hasta el 90 % de los Acs dirigidos contra el VIH-2. A pesar de una prevalencia muy baja en áreas no endémicas con un riesgo estimado de 3 unidades infectadas por cada 10 millones de donaciones, actualmente se han  desarrollado pruebas que permiten la detección simultánea de Acs anti-VIH 1+2 cuya utilización se generalizara en el escrutinio de donantes.  HTLV-I: (primer retrovirus descrito en 1.977). Se asocia con la leucemia o linfoma de células T del adulto, con la paraparesia espastica tropical y con ciertas mielopatias. Es endémico en Japón, Caribe y en ciertas zonas de África. En Europa tiene una tasa de prevalencia inferior al 0.01 % en donantes de sangre. Es un agente intracelular transmitido por productos celulares sanguíneos infectados pero no a través del plasma. El riesgo de transmisión disminuye con el almacenamiento de la sangre a 4°C, considerándose erradicada a partir de los 14 días. Solo hay un porcentaje de seroconversiones del 12-25 % en los receptores de donantes positivos. y solo un pequeño porcentaje desarrolla la enfermedad. En zonas no endémicas no ha sido posible establecer relación entre seropositividad y enfermedad. Se cree que 1 de cada 50.000 donantes podría transmitir el virus.  HTLV-II: Nuevo retrovirus que se ha asociado a leucemia de células peludas y a leucemias y linfomas T de evolución crónica, aunque sin datos concluyentes, dado que su potencial patogenicidad humana no ha sido demostrada y los portadores son generalmente asintomaticos. No se establecido su relación con la transfusión.  3.5.4.7.3.- Citomegalovirus (CMV)  Es un virus que permanece latente en los leucocitos de las personas seropositivas, por lo que es posible su transmisión a receptores seronegativos, en los que produce una infección primaria; también se describen reinfecciones y reactivaciones viricas en receptores seropositivos inmunodeprimidos. Por lo tanto todos los hemoderivados contaminados con leucocitos el CMV puede ser una causa de mortalidad y morbilidad al ser transfundidos a receptores inmunocomprometidos (prematuros, trasplantados y pacientes oncologicos) que se manifiesta como un síndrome febril mononucleosico, neumonitis, hepatitis, retinitis o enfermedad diseminada.  El virus sufre desactivación de forma rápida en sangre conservada a 4°C. Se calcula que el 1-3.5 % de los donantes seropositivos son capaces de transmitir el virus y la seroprevalencia esta directamente relacionada con la edad e inversamente con el estatus socioeconómico.  En la actualidad los pacientes que requieren un soporte transfusional con sangre procedente de donantes seronegativos son niños pretérmino seronegativos con reducido peso (< 1.200 gr) y pacientes trasplantados seronegativos receptores de órganos o tejidos procedentes de donantes seronegativos.  3.5.4.7.4.- Virus de Ebstein-Barr (VEB)  La prevalencia de Acs en la población de donantes es del 90%, sin embargo pocos receptores son infectados, quizás por la alta prevalencia de la infección en la población adulta lo que implica que la mayoría de los receptores son inmunes y poseen Acs anti VEB neutralizantes. También hay que tener en cuenta que al transfundir linfocitos infectados, con ellos van anticuerpos neutralizantes lo que confiere inmunidad pasiva transitoria durante la cual se depuran los linfocitos B transfundidos.  En tres situaciones es posible la transmisión de VEB por transfusión:  1) cuando el donante esta incubando una mononucleosis infecciosa (5-7 semanas) y es el único donante para un receptor seronegativo.  2) cuando un receptor seronegativo es transfundido con sangre que posee el virus y unos títulos de anticuerpo neutralizante muy bajos que no llegan a proteger al receptor.  3) cuando el receptor tiene un defecto en los linfocitos T que permite la supervivencia de los linfocitos B infectados del donante.  Muy pocos casos de infección trasmitidos por hemoderivados son sintomáticos y no es necesario administrar sangre con reducido riesgo de transmisión del VEB.  3.5.4.7.5.- Treponema Pallidum (SIFILIS)  Actualmente es obligatoria la prueba de detección de Acs bien reagínicos, RPR o VDRL, o bien especificostreponemicos. Su mantenimiento se basa en ser un marcador indirecto valido para detectar a personas con practicas de riesgo para contraer infecciones viricas por vía sexual y transmitirlas por transfusión. Solo existe riesgo de transmisión por la sangre extraída de donantes en fase de espiroquetemia y que es rápidamente transfundida o cuya conservación se realiza a temperatura ambiente.  3.5.4.7.6.- Infección por parásitos  Entre los parásitos asociados a la transfusión se encuentran Plasmodium, Tripanosoma cruzi, Leishmanias, Toxoplasma gondii, Babesia microti y microfilarias. Son muy raros en zonas no endémicas. La prevención se debe basar en la exclusión de donantes con riesgo de transmitir estas enfermedades, que son especialmente graves en esplenectomizados e inmunodeprimidos.  3.5.5.- Transfusión masiva  La transfusión masiva se define generalmente como la infusión dentro de un periodo de 24 horas de sangre o de componentes sanguíneos que igualan o exceden el volumen de sangre del paciente. En un adulto, se estima el volumen razonable de sangre en 70ml/kg. del peso del cuerpo, o 4.900 ml en el prototipo de 70 kg. , que equivale a alrededor de 10 unidades del total de sangre. Además de las complicaciones normales de las transfusiones de sangre , los pacientes que expuestos a una transfusión masiva pueden desarrollar complicaciones como resultado del nivel de sangre administrada.  Los pacientes sobre los que se han desarrollado transfusiones masivas han observado unos índices de mortalidad mayores entre el 31 y el 50%. La mortalidad se encuentra más relacionada con la seriedad o la gravedad de la herida o enfermedad que requiere de la transfusión masiva, que con las reacciones adversas de la transfusión de sangre. Puede resultar difícil en una urgencia, en una situación compleja, el distinguir entre los factores directamente atribuibles a una rápida transfusión de sangre , o aquellos que acompañan a la hemorragia y al shock. La mayoría de los datos relativos a estos casos provienen predominantemente de personas jóvenes , previamente sanas, personal militar o pacientes con heridas que se presentan en los centros de traumatología.  El análisis subraya que el subgrupo de pacientes con infección, cirrosis, aneurismas de aorta, y pancreatitis tienen una mortalidad del 72% en contraste con el 36% de mortalidad de los pacientes que no tienen esos problemas. Pacientes internados en cuidados intensivos desafortunadamente corresponden a este ultimo grupo más que al anterior.  3.5.5.1.- Complicaciones de la transfusión masiva:  3.5.5.1.1.- Reacción hemolítica aguda.  La más temida y aguda reacción a la transfusión de sangre es la reacción hemolítica intravascular aguda. La incompatibilidad en el sistema ABO fue la más frecuente observación encontrada en el análisis de los efectos secundarios no deseados de la transfusión de sangre. La mayoría de estos episodios resultan de una incorrecta identificación de los pacientes, muestra, o unidad de sangre la cual enfatiza la importancia de las consistentes y severas medidas de identificación de los pacientes, especialmente durante las emergencias de cuidados intensivos.  Los pacientes deberían ser vigilados estrechamente durante cualquier transfusión, especialmente si están en un estado comatoso o anestesiados (cuando las primeras señales o síntomas de reacción pudieran no ser tan obvios). Fiebre, escalofríos, hipotensión, dolor de pecho, disnea, y nauseas pueden ser observados con frecuencia variable durante reacciones hemolíticas y garantizan el inmediato cese de la transfusión y juicio/valoración del paciente. En pacientes con catéteres urinarios, la aparición de hemoglobinuria en la orina recogida puede ser una primera indicación de hemólisis. Aunque la fiebre durante la transfusión se debe normalmente a una reacción no-hemolitica mediada por leucoaglutininas, la fiebre puede ser el único síntoma de una reacción hemolítica. Fallos oligúricos renales son las mayores complicaciones de la hemólisis intravascular, y un tratamiento precoz debe aplicarse a estas complicaciones.  3.5.5.1.2.- Disfunciones hemostáticas.  Los pacientes que reciben grandes transfusiones normalmente muestran en el laboratorio evidencia de la existencia de defectos hemostáticos relacionados con plaquetas o factores de coagulación, y en algunas ocasiones desarrollan hemorragias microvasculares. Las razones que explican estos hallazgos parecen ser debidas a muchos factores y son probablemente debidas a una coagulopatia por consumo asociada con una prolongada hipotensión . No existe una relación fiable entre la cantidad de sangre transfundida y el nivel de los factores de coagulación , ni en los estudios de laboratorio como el tiempo de protrombina, ni en el tiempo parcial activado de tromboplastina, que sea útil para predecir las hemorragias microvasculares hasta que el nivel de control se prolonga entre 1.5 y 1.8 veces, y hasta que los factores de coagulación se reducen a menos del 20% de su situación normal. Además, el desarrollo de los trastornos de la coagulación suelen ocurrir tarde en la evolución del paciente, indicando que el consumo es el mecanismo. La administración profiláctica de FFP según una formula previamente fijada no influye favorablemente en el resultado y añade complicaciones potenciales a las existentes en una transfusión que presenta un cuadro clínico complejo. Es todavía difícil evaluar la necesidad de plasma en pacientes con una fuerte dolencia de hígado subyacente, que afecten la síntesis hepática de los factores de coagulación; pequeños volúmenes de plasma transfundido tienen pocas probabilidades de cambiar las observaciones obtenidas en los laboratorios, pudiéndose dar un "tratamiento por debajo del normal" si uno se adhiere ciegamente a un esquema estándar de reemplazo profiláctico.  La Trombocitopenia parece ser un hallazgo más consistente en los pacientes que reciben transfusiones masivas, y del recuento de plaquetas está inversamente relacionado con la cantidad de sangre transfundida. Además, los defectos cualitativos en las funciones de plaquetas han sido observados durante y después de transfusiones masivas, y la mayoría de los pacientes han sufrido un periodo de hemorragia prolongados. La terapia con plaquetas debería ser dirigida a la situación individual, teniendo en cuenta tales factores como la presencia o ausencia de hemorragias, recuento de plaquetas, y los subyacentes desordenes hematológicos que impedirían un rápido restablecimiento del nivel adecuado de plaquetas. Dado que la administración profiláctica de plaquetas ni modifica las anormalidades corregidas de laboratorio ni previene las hemorragias microvasculares en dos estudios recientes, su uso como parte de un esquema standard no parece prudente.  3.5.5.1.3.- Toxicidad de citrato y calcio ionizado.  Las soluciones de sangre conservadas contienen un exceso de citrato que anticoagulan los componentes de la sangre uniéndose al calcio ionizado. Aproximadamente entre 1.8 y 1.9 gr. de citrato/ácido cítrico esta presente en cada unidad de sangre. Si se procesa según sus componentes, la mayor parte del citrato permanece en el plasma. El citrato viene metabolizado por el ácido tricarboxílico o por el ciclo de Krebs, en principio en el hígado. Cuando la función del hígado es normal, el metabolismo del citrato es muy rápido, y los niveles de circulación del citrato dependen de la tasa de administración antes que de la cantidad total infundida. En líneas generales, un adulto normal puede metabolizar la carga de citrato de una unidad simple de sangre en cinco minutos. Aquellos pacientes con enfermedades de hígado, sin embargo, y en particular, si son hipotensos, muestran un incremento en el nivel de citrato de suero/suero de citrato que viene asociado con un descenso sustancial en el calcio ionizado calculado cuando la total administración de sangre excede una unidad cada 15 minutos . El aumento de citrato de suero se ha observado también en un paciente hipotérmico con funciones hepáticas normales, lo cual sugiere que una disminución de la temperatura del cuerpo reduce el metabolismo del citrato.  Tecnología de electrodos ionoselectivos aplicada directamente para medir el calcio ionizado revela que una disminución transitoria en el suero de calcio ionizado esta correlacionado con el elevado suero de citrato en la tasa punto de la infusión cuando los pacientes con una función de hígado normal reciben transfusiones masivas.  La mayor preocupación acerca de la hipocalcemia durante el transcurso de una transfusión masiva es el efecto depresivo en la contractilidad miocardica relacionado con la dosis. Las paradas cardiacas suceden antes de que el calcio ionizado es lo suficientemente bajo como para interferir en la coagulación normal. Informes sobre los efectos miocardicos depresivos debidos a transfusiones rápidas de sangre con citratos en animales y personas son contradictorios, pero las características de los sujetos en cada estudio son tan diferentes que pocas comparaciones pueden darse por validas. En pacientes con unas funciones del hígado normales, la disminución observada en el suero de calcio ionizado se correlaciona con la prolongación del intervalo Q-T en los electrocardiogramas, pero la presión arterial sistemica, la presión pulmonar capilar enclavada, y la presión venosa central no se vieron afectadas. Los mayores niveles de citrato pueden ser observados en los pacientes que han sufrido un trasplante de hígado que reciben sangre a unas tasas de hasta 2L/min. Para estos pacientes, la rápida infusión de citrato en la sangre esta asociada con una disminución del índice cardiaco., del índice de la actividad ventricular izquierda y de hipotensión. Estas irregularidades se detuvieron gracias la infusión de calcio.  3.5.5.1.4.- Equilibrio Acido-Base y Electrolitos  El metabolismo de la célula roja decrece progresivamente durante el almacenamiento refrigerado y una variedad de cambios químicos están asociados con la aparición de lesiones de almacenamiento de sangre conservada. Cambios similares ocurren con todas las soluciones preservativas con licencia: concentraciones de potasio incrementados con plasma, lactato, hemoglobina libre, y concentraciones de bicarbonato y Ph disminuidos  La transfusión masiva de sangre almacenada puede producir desconcertantes e incluso resultados de laboratorio contradictorios cuando se combina con los cambios causados por hemorragias y shocks. Enfermedades renales, hepáticas o pulmonares previas pueden además complicar la interpretación de los resultados de laboratorio.  El pH de la sangre almacenada con su citrato/ácido cítrico anticoagulante es aproximadamente 7,16 inmediatamente después de su recogida; La acidosis metabólica se desarrolla en pacientes hemorrágicos, quienes reciben una gran cantidad de sangre en las transfusiones. Al final de la transfusión, el Ph de la sangre es, sin embargo, dentro del margen normal con mucha frecuencia o, paradójicamente, algo alcalino. Un incremento en el Ph se debe a la mejoría de la perfusión de los tejidos y al metabolismo de citrato y lactato transfundido resultante, que genera bicarbonato. En los casos en los que la acidosis persiste después de una transfusión masiva, se debe con mayor probabilidad a la continuada hipoperfusión de los tejidos que a la transfusión de sangre. Pacientes con fallos renales agudos o crónicos pueden no ser capaces de mantener la carga de bicarbonato, pudiendo desarrollar severas alcalosis metabólicas que necesiten diálisis  Durante transfusiones masivas en adultos, la sangre no suele ser administrada a niveles que pudieran conllevar niveles de potasio peligrosos. Después de una transfusión, los niveles de potasio vienen determinados en gran parte por el estado subyacente de ácido-base del paciente. Debido a que la alcalosis metabólica es bastante corriente, también puede darse la hipokalemia. La hipokalemia transitoria en pacientes que han experimentado transfusiones masivas ha sido recientemente atribuida al contenido de potasio en sangre almacenada. Dado que la interacción de estados ácido-base anormales niveles de potasio y niveles de calcio ionizado es potencialmente fatal, los niveles de potasio deberían estar sometidos a un estrecho seguimiento y ajustados en pacientes que hayan sufrido transfusiones masivas, especialmente aquellos con enfermedades renales o cardíacas subyacentes.  3.5.5.1.5.- Hipotermia.  Otros riesgos de administrar sangre almacenada supone antes una propiedad física que química. La temperatura de los glóbulos rojos almacenados es aproximadamente de unos 4º C, y hace que la sangre tarde entre 30-45 min. en alcanzar la temperatura ambiente después de ser sacada del frigorífico. La hipotermia es una consecuencia conocida de la rápida administración de componentes sanguíneos refrigerados, y aumenta muchos de los otros efectos nocivos de las transfusiones sanguíneas. Se ha observado que la temperatura corporal disminuye a 30ºC o más cuando grandes cantidades de sangre fría se transfunde entre 1-2 h.. Entre las consecuencias de la hipotermia se pueden incluir un desplazamiento hacia a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina, un incremento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, una disminución de la capacidad para metabolizar el citrato, una disminución del gasto cardíaco, arritmias cardíacas y DIC .  En un estudio no aleatorio de pacientes que sufrieron intervención cardíaca, la parada cardiaca se manifestó en el 58% de los pacientes que recibieron sangre fría a cantidades de 50 ml/min., comparado con un 2% de los pacientes que recibieron sangre precalentada para la misma cantidad de sangre suministrada.  Los pacientes que están sometidos a transfusiones masivas o rápidas deberían recibir sangre calentada cuando fuera posible. El calentamiento se puede conseguir a través de placas de calor eléctricas que existen comercialmente, o bien a través de "baño de María  Hornos Microondas especialmente preparados pueden permitir una rápida descongelación de FFP, la cual normalmente precisa de 30 m de deshielo al baño María .  La sangre nunca debería ser calentada al baño María sin que haya un seguimiento o por otros dispositivos porque la temperatura de elevación por encima de 40º pueden causar hemolisis.  3.5.5.1.6.- Síndrome del Distress Respiratorio del Adulto y Microagregados.  Filtros de sangre estándar (170 mcm) hacen que desaparezcan los coágulos que se pueden formar en componentes sanguíneos a pesar de la anticoagulación de citratos y que se usan para todas las transfusiones de glóbulos rojos, plaquetas y plasma. Los filtros de microagregados MAF (20-40mcm) hace que desaparezcan pequeños fragmentos de agregados plaquetarios, leucocitos degenerados y fibrina que se forman en toda la sangre almacenada o solamente en los concentrados de hematies, aunque estos filtros son por regla general eficientes a la hora de hacer desaparecer estos microagregados la necesidad o beneficio clínico de este procedimiento no ha sido establecido de una manera concluyente.  La evidencia ultraestructural del daño a las células endoteliales alveolares-pulmonares y a las células epiteliales pulmonares se ha detectado que viene asociada con la transfusión de productos sanguíneos que contenían microagregados. También se ha sugerido que estos microagregados contribuyen significativamente al síndrome del Distress respiratorio del adulto (ARDS) observado en muchos pacientes que han sufrido transfusiones masivas. Este hallazgos plantean dos cuestiones: ¿Es la transfusión masiva un factor de riesgo para ARDS independientemente de las condiciones subyacentes? y la segunda pregunta ¿Reduce la transfusión de sangre a través de MAF la incidencia de compromisos pulmonares?  Tanto datos desde esta prospectiva como estudios aleatorios son limitados. Una evidencia clínica y anatomopatologica más determinante de insuficiencia pulmonar fue hallada en receptores de sangre no filtrada durante el curso de un estudio, pero los receptores eran lo suficientemente distintos en otros factores de riesgo relativo al ARDS para hacer que una interpretación de estos hallazgos fueran falsos. Varios investigadores no encontraron diferencias significativas en la medidas pulmonares entre los receptores de sangre filtrada y no filtrada. Parece cierto que el desarrollo del ADRS en pacientes que han recibido transfusiones masivas tenga origen con mayor probabilidad de shock, sepsis y enfermedades torácicas importantes que en la administración de sangre masiva. MAFs incrementan el coste de la transfusión, pudiendo dificultar la rápida administración de sangre y no está demostrado que beneficie a los pacientes que han recibido transfusiones masivas.