Caso clínico: Abdomen agudo y embarazo. Un reto

1. 
   
2. Introducción
3. Presentación del caso
4. Informe operatorio
5. Discusión
6. Referencias bibliográficas

INTRODUCCIÓN

El abdomen agudo constituye una emergencia médica producida por numerosas afecciones y que es potencialmente grave para el enfermo que lo padece, si no se diagnóstica con brevedad y se trata de forma adecuada; para conseguir esto, el médico que lo enfrenta debe poner en práctica todo su conocimiento y experiencia, pues el error diagnóstico y la tardanza en el tratamiento ponen en peligro la vida del paciente.
Es este uno de los procesos más dramáticos que pueden presentarse en el ejercicio de la profesión, independientemente de la especialidad médica que se practique. Es por eso que se debe tener un concepto muy claro de sus causas y características al enfrentarnos a este cuadro.
Cuando el enfermo resulta ser una mujer embarazada, arribar a un diagnóstico se torna aún más difícil, teniendo en cuenta todas las modificaciones que sufre el organismo materno durante la gestación las cuales en ocasiones enmascaran las características del cuadro abdominal.
Presentamos el caso de una embarazada con una edad gestacional de 17.2 semanas atendida en nuestro departamento de emergencias con un cuadro abdominal agudo, que ofreció dificultad en su diagnóstico, con el ánimo de acumular experiencia que nos ayude en nuestro trabajo asistencial diario.

PRESENTACION DEL CASO

Pte: P.E.T.S
Edad: 34 años
Sexo: Femenino
MI: Dolor abdominal y vómito.
HEA: Paciente con antecedentes de salud, ahora con edad gestacional de 17.2 semanas. Refiere que en al mañana de hoy comenzó a presentar de forma brusca sensación dolorosa localizada a nivel de bajo vientre, "sobre todo hacia el lado derecho", de moderada intensidad, punzante que se irradia al resto del abdomen, mantenido, acompañado de vómitos, precedidos de nauseas en número superior a 10, voluminosos que contenían restos de alimentos.
Lo anterior estuvo precedido de molestias dolorosas "en la boca del estómago", no refiere otra sintomatología: Con este cuadro acude a su área de salud siendo valorada en interconsulta y remitida a nuestro centro con el diagnóstico de sub-oclusión intestinal.
A.P.F: Hipertensión arterial., epilepsia.
A.P.P: Infecciones ginecológicas.
Antecedentes ginecobstétricos: G3 P1 A1 (provocado) Implantación de DIU.
Hallazgos al examen físico.
Mucosas: hipocoloreadas y húmedas.
T.C.S: No infiltrado.
Aparato respiratorio: Murmullo vesicular normal, no estertores. FR. 18 por minuto.
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos. T.A. 110- 70 mm. Hg.
P.R: 88 por minuto.
Abdomen: Ligeramente distendido, sigue los movimientos respiratorios con dificultad, doloroso a la palpación profunda en fosa iliaca derecha, con presencia de reacción peritoneal, ruidos hidroaéreos disminuidos en intensidad y frecuencia, percusión dolorosa en fosa iliaca derecha. Se palpa fondo uterino a nivel del ombligo.
Sistema Nervioso Central: Paciente conciente, no signos de focalización neurológica.
Tacto rectal: esfínter tónico, región perianal normal, paredes réctales normales, ampolla ocupada por heces de color normal, no doloroso.
Exámenes complementarios:

• Hemoglobina. 9.6 gramos por litro.
• Leucocitos: 13.9 / 10 9 / litro.

Segmentados: 0.88
Linfocitos: 0.12

• Glicemia: 7.6 mmol / litro.
• Ionograma: Na. 128 mmol / litro K. 3.2 mmol / litro.
• Orina: Albúmina negativa Leucocitos 2-3 por campo Hematíes no Epitelios planos.

Evolutivamente la paciente refiere sentirse mal, se observa sudorosa, hace hipotensión arterial (90- 60) con frecuencia cardiaca de 126 por minuto, se interpreta a consecuencia de pérdida de volumen por el cuadro emético que presentaba, se administran fluidos cristaloides de forma rápida (Solución salina isotónica1000 ml en una hora), además solución de dextrosa al 30 % 100 ml, con lo cual la TA asciende a 100- 60 y se toma la decisión de intervenir quirúrgicamente de urgencia con el diagnóstico de apendicitis: aguda.

INFORME OPERATORIO

Operación realizada: Histerectomía total abdominal con anexectomía derecha.
Diagnóstico pre-operatorio: Apendicitis aguda.
Diagnóstico definitivo: Embarazo ectópico intersticial derecho roto.
Descripción: Decúbito supino, antisepsia, paños de campo, incisión paramedia derecha infraumbilical que luego se amplía, se llega a cavidad se encuentra hemoperitonéo de 2000 ml, que se aspira, se encuentra a nivel del fondo del útero y por fuera de este saco amniótico integro, con feto muerto, el cual se extrae sin romper el saco, se aprecia destrucción completa del fondo del útero, por lo que se realiza histerectomía total por la técnica intrafacial a cúpula cerrada, así como se realiza anexectomía derecha por encontrarse sangrando el ovario.

DISCUSIÓN

En principio, todos los embarazos comienzan siendo ectópicos, pues la fecundación se produce en el tercio externo de la trompa. Para que lo continúen siendo, parecen fundamentales dos mecanismos patogénicos:

• El retraso, la desviación o la imposibilidad de la migración del huevo.
• La anticipación de la capacidad de implantación del huevo.

El término ectópico viene de ectos, que significa fuera y topos, lugar, conceptualizando por tanto que embarazo ectópico es el que tiene su implantación fuera de su lugar normal(endometrio y la cavidad endometrial); no es sinónimo de extrauterino, sino que tiene más amplitud, pues hay gestaciones intrauterinas como el embarazo insterticial y el cervical que son ectópicos.
La anidación y el desarrollo fuera de su lugar normal, determinan siempre trastornos a corto o largo plazo. Suelen originar graves alteraciones con riesgo, a menudo, para la vida de la madre.
El embarazo ectópico fue descrito por primera vez por Albucasis en 1863, Mauriceau en el siglo XVII, lo incluyó en su texto como complicación obstétrica. En 1883 Lawson Saint, practico la primera salpingectomímia por embarazo ectópico con supervivencia de la madre.
En la antigüedad, era mayor el número de mujeres sin hijos en comparación con la actualidad, pero era menor el número de embarazos ectópicos por obstrucción total de las trompas.
Con la introducción de los antibióticos que evitan la obstrucción de las trompas, aumentó el número de mujeres con hijos pero se incrementó el número de embarazos ectópicos.
Según su localización vemos en la práctica médica que la evolución es tanto más tranquila cuanto más se aleja del útero. La tubárica constituye el 98 %(ampular 60 %, ístmica 30 %, fímbrica 5 % e intersticial 3 %) mientras que otras localizaciones (cavidad abdominal, cuello uterino, ovario, vagina) son menos frecuentes (2 %).
Por sus formas clínicas de presentación se clasifican en habitual, cataclismicas, pseudooclusivas, pseudoapendicular, abortiva y pseudosalpingitica.
Grupo de riesgo

• Antecedentes de inflamaciones pélvicas, sobre todo a chlamydia trachomatis y neissera gonorrheae.
• Operaciones sobre las trompas para buscar fertilidad.
• Esterilización tubarica.
• Embarazo ectópico anterior.
• Paciente con dispositivos intrauterinos.
• Tomadores de anticonceptivos por vía oral.
• Embarazo por técnicas de reproducción asistida.
• Fumadoras.

Entre los factores que predisponen al mismo, tenemos:

• En mujer sana, saludable, sin antecedentes algunos de enfermedad.
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Anormalidades anatómicas de las trompas.
• Cirugía previa en las trompas.
• Masas tumorales extrínsecas que compriman las trompas.
• Anomalías del cigote.
• Endocrinopatias: deficiencias del cuerpo luteo, en ovulación tardía.
• Dispositivo intrauterino.
• Embarazo ectopico anterior.
• Anticonceptivos con gestagenos en dosis bajas.
• Técnicas de fecundación asistida.
• Fumadoras.

La incidencia de embarazo ectópico es de 1 de cada 100 a 200 gestaciones diagnosticadas y con una mortalidad que representa del 5 al 12 % de las causas de muertes maternas en nuestro país, el embarazo ectópico no diagnosticado es generalmente fatal.
El embarazo intersticial, puede permanecer viable durante más tiempo, porque la pared uterina proporciona mayor soporte y retrasa la ruptura tubárica.
El útero suele ser asimétrico y sensible a la palpación. Los signos habituales consisten en sangrado y dolor. El embarazo insterticial suele perforarse entre las 12 y 16 semanas y suele constituir una complicación catastrófica con shock mortal si no se trata, puede ser necesario una histerectomía.
El diagnóstico de embarazo ectópico es difícil, el primer requisito es pensar en él, se piensa demasiado en el drama agudo y poco en el ectópico tolerado, se le conoce como" el gran simulador de la ginecología".
En el caso que nos ocupa se presentó bajo la forma clínica pseudoapendicular, lo cual ofreció confusión diagnóstica, interviniéndose con el diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda. Ya durante el acto quirúrgico, se observa gran cantidad de sangre en cavidad, localización insterticial del embarazo, el cual destruyó todo el fondo del útero, provocando la salida del saco amniótico integro con el feto muerto en su interior, se realizó una histerectomía total con anexectomía derecha vía abdominal, la paciente evoluciona satisfactoriamente egresándose siete días después.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 Rodríguez Hidalgo, N. Embarazo Ectopico. Rev. Cubana Obst Ginecol 1995,21(1-2):3-7

1. Guerra Verdecía, C. Algunos Factores relacionados con el Embarazo Ectopico. Rev. Cubana Obst Ginecol 1999, 25(1):66-70
2. Merck ,El Manual 10ma Ed. Editorial Harcourt,SA 1999 Sec 18 Cap. 252
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5- Roca Goderich, R: "Abdomen Agudo", Temas de Medicina Interna, 4ta ed, Ed. Pueblo y Educación, La Habana, 2002, Vol. II; 34: 319- 326.
6- MINSAP. Embarazo Ectopico: Orientaciones metodologicas para el manejo y control en todo el sistema desalad de las mujeres con embarazos ectopicos y sus complicaciones. Ciudad de la Habana. Cuba. 2002
7- Carreras Maria, IM y cols. En: Protocolo de Obstetricia y medicina perinatal del IU. Dexeus.3ra Edición. Masson. Barcelona. 2000. 135-139
8- Cabero Roura, LL y cols .en Protocolo de Medicina Materno Fetal (Perinatologia), 2daEd. Ed. Ergon, S.A. Madrid. 2000.120-122
 
Autor:
*Dr. Orlando Martínez Calderón
Especialista en I Grado en Medicina Interna.
Diplomado en Emergencias.
Dr. Jorge Hernández Méndez
Especialista en II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
Especialista en I Grado en Medicina Interna.
Dr. Emilio de la Peña Folgar
Especialista en Primer Grado en Anestesiología y Reanimación.
Diplomado en medicina Intensiva y Emergencias.
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