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jueves, 5 de mayo de 2011

Caso Clínico: Atresia intestinal

 César Villarraga MD. Pediatra Neonatólogo. Coordinador Científico de la Unidad de Cuidados intensivo Neonatal. Clínica Juan N. Corpas

Jennifer Cortes Casallas. Estudiante Interna de Quinto Año de Medicina. Fundación Universitaria Juan N. Corpas


Resumen

La atresia intestinal es una de las causas más importantes de la obstrucción intestinal en el recién nacido. Constituyen el 95% del total de obstrucciones intestinales en este grupo de edad. Aunque no es frecuente su relación con otras anomalías congénitas, se ha descrito la asociación en algunos casos con defectos de rotación del intestino, con peritonitis meconial, con íleo meconial y raras veces con la enfermedad de Hirschsprung. (1)

Se presenta un caso de un paciente de dos días de nacido, cuyo diagnostico fue atresia intestinal, la cual fue corregida mediante una anastomosis termino- Terminal.

Palabras clave: atresia intestinal

Summary

The intestinal atresia is one of the most important causes in the intestinal obstruction in the newly born one. They constitute 95% of the total of intestinal obstructions in this age group. Although it is not frequent their relationship with other congenital anomalies, the association has been described in some cases with defects of rotation of the intestine, with peritonitis meconial, with íleo meconial and rarely with the illness of Hirschsprung.

A case of a patient of two days is presented of born that present an atresia intestinal simple type II, which was corrected by means of an anastomosis termino - Terminal.

Key words: intestinal atresia


Introducción

La atresia intestinal es la falta de continuidad del tracto intestinal y se identifica desde la región prepilórica hasta el recto. Su frecuencia es variable según diferentes publicaciones, para la Duodenal es de 1:10,000, para yeyuno-íleon es de 1:5,000-10,000 y para la de Colon es de 1:20,000-40,000 nacidos vivos. En las primeras semanas de desarrollo embrionario, el duodeno es un tubo sólido y hacia la 5ª semana, las células que forman el epitelio interno sufren una vacuolización y al coalecer forman la luz intestinal, de no seguir este proceso es cuando se presenta la atresia intestinal.

Los accidentes fetales como son la invaginación, el vólvulo o la estrangulación de una porción de intestino en una hernia umbilical, pueden producir diferentes tipos de atresia en donde la circulación arterial se ve muy comprometida.

Louw clasificó a la atresia en tres tipos:

1)     oclusión completa de la luz del colon por un diafragma membranoso;
2)     segmentos proximal y distal en saco ciego, unidos por un remanente de intestino en forma de cordón con mesenterio intacto;
3)     separación completa de los segmentos colónicos con falta asociada de un segmento de mesocolon.

Esta clasificación fue modificada por Grosfeld y cols: agregando subtipos a la malformación de tipo III: la tipo IIIa con segmentos separados y defecto en el mesenterio en forma de “V”, la tipo IIIb en forma de “cáscara de manzana” y la tipo IV que consiste en atresias múltiples.

El cuadro clínico se caracteriza por Vómitos (73.02%), Distensión abdominal (73.02%), Evacuación Intestinal ausente (46.03%), Evacuación Intestinal presente (12.69%), Triada (1, 2 y 3) 65.08%. Signos Físicos: Red venosa superficial Abdominal 9.52%; Distensión Abdominal Presente 69.84%, depresible 7.95, No depresible 4.76; Peristalsis Presente 44.44%, Ausente 6.35%

La frecuencia según la localización en el tracto digestivo es: Duodeno 26.97%, Yeyuno 23.80%, Íleon 38.09%, Colon 11.11%

Malformaciones Asociadas: Cardiopatía Congénita, Malrotación intestinal, Atresia Esofágica, Alteraciones Óseas, Divertículo de Meckel, Síndrome de Down, Criptorquidia, Asociación VACTER, Hipospadias.

Diagnostico diferencial: Atresia duodenal, mal rotación intestinal, enfermedad de Hirschsprung, Íleo meconial, enterocolitis necrotizante

Procedimiento Quirúrgico: Anastomosis Término Terminal, Derivación digestiva, Duodeno - Yeyuno Anastomosis, Resección membrana duodenal, Duodeno Anastomosis Diamante

La forma adecuada de hacer un diagnóstico preoperatorio de un niño con atresia de Intestino, requiere de una rigurosa correlación clínico radiológica que facilita llegar a un diagnóstico exacto en más del 95% de los casos.

Es algunos casos es necesario realizar un colon por enema para verificar la morfología y topografía del intestino grueso, que son característicos en una atresia intestinal (microcolon).

Las diferentes técnicas de Anastomosis como corrección en atresias de yeyuno o íleon las realizamos con material de seda o Vicryl con una o dos líneas de sutura, sin lesionar los bordes con el manejo y conservando un buen abastecimiento sanguíneo. (2)


Presentación del caso clínico:

Recién nacido de género masculino de dos días de edad, producto de madre de 35 años, gesta 2 con embarazo a término, control prenatal completo, paraclínicos normales, se realizaron 3 ecografías obstétricas, reportadas normales. Parto eutócico con presentación cefálica: Apgar de 8-9, peso al nacimiento de 3460, talla de 48 cm. Examen físico normal. Se traslada al lado materno. Dado de alta al dia siguiente de su nacimiento en compañía de la Madre, el Recién nacido presentó meconio a la estimulación rectal

Llega al servicio de urgencias el día 19 de Enero de 2008 a la 1+28 a.m., en brazos de su madre, quien refiere un cuadro de más o menos 2 horas de evolución consistente en emesis tipo fecaloide, y ausencia de evacuaciones.

Al examen físico de ingreso es un paciente consciente, hidratado, afebril, cráneo con fontanelas normotensas, cuello sin alteraciones, tórax con ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, ruidos respiratorios sin agregados, claro pulmonar, abdomen: ruidos intestinales ocasionales, blando, depresible no doloroso a la palpación profunda y superficial, no visceromegalias, genitales externos normales, miembros superiores e inferiores normal, pliegues simétricos y reflejos osteotendinosos normales. Ano normal, se aprecia meconio.

Al paciente se deja en observación, con líquidos endovenosos, se toman paraclínicos.
Paraclínicos: A las 2+24 a.m: cuadro hemático que reporto leucocitos: 9.65 k/ul% linfocitos: 21.8%, neutrófilos: 63.5%, recuento de glóbulos rojos: 5.56 m/ul, hemoglobina: 18.80 g/dl, hematocrito: 55.20%, plaquetas: 270 k/ul, recuento de reticulocitos: 1.3%.
Bilirrubina total: 11.42 mg/dl, bilirrubina indirecta: 10.78 mg/dl. Bilirrubina directa: 0.64 mg/dl, Coombs directo: negativo, glicemia: 69.7 mg/dl, calcio: 9.54 mg/dl, cloro: 116.32 meq/l, potasio: 4.65 meq/l, sodio: 147.98 meq/l.

Se solicita una radiografía simple de abdomen que reporta lectura de radiología, alteración en el patrón normal de asas intestinales que pueden estar en relación con enterocolitis necrotizante grado I.

Posteriormente se hospitaliza en la unidad de cuidado intensivo neonatal.
Figura nº 1. Radiografía simple de abdomen A-P (anteroposterior).

caso_atresia_intestinal/radiografia_simple_abdomen

Figura nº 2. Radiografía simple de abdomen. Proyección lateral

caso_atresia_intestinal/radiografia_lateral_abdomen

Figura nº 3. Radiografía simple de abdomen. Proyección decúbito lateral derecho con rayo horizontal

caso_atresia_intestinal/radiografia_decubito_lateral

Ingresa con signos de deshidratación, se pasan bolos de solución salina, paso de sonda orogástrica con drenaje de material fecaloide, paso de catéter central y se solicita valoración por cirugía pediátrica. Se traslada a salas de cirugía donde se realiza laparotomía exploratoria, liberación de bridas congénitas y corrección de la atresia intestinal: incisión transversa supraumbilical derecho, identificación y liberación se segmento atrésico según la clasificación de Grosfeld una simple tipo II; y bandas de Ladd, resección segmento atrésico- anastomosis termino-terminal; se explora segmento intestino distal.

La evolución postoperatoria del paciente ha sido satisfactoria se encuentra recibiendo antibióticos de primera línea, alimentación parenteral, evolucionando hacia la mejoría. (3)

Discusion.

Las malformaciones congénitas del tracto gastrointestinal son, relativamente, frecuentes en niños recién nacidos, incluyen lesiones obstructivas del intestino delgado, anomalías del colon, defectos de malrotación, alteraciones ano rectales, y duplicaciones intestinales.

El diagnostico de estas malformaciones congénitas in útero se lograría mediante una ecografía de detalle donde seria pertinente la observación exhaustiva del desarrollo del feto para prevenir posibles complicaciones después del nacimiento; En Colombia no se cuenta con ecografía de detalle en el seguro obligatorio de salud, por lo cual es muy difícil que la población estrato 1 inclusive 2 puedan adquirir este tipo de ayuda diagnostica.

Cuando al servicio de urgencias nos llegue un niño con síntomas claros de patología intestinal no debemos pedir cientos de laboratorios para llegar a un diagnostico, ya que el tiempo es vital para comenzar un tratamiento, y evitar que se manifieste alguna complicación. Todo en la medicina está basado en una excelente historia clínica, indagando a la madre sobre los síntomas que aquejan al niño, es ella quien nos va acercando a un diagnostico; seguido esta el examen físico, donde nunca podemos pasar por alto desvestir al niño para poder observarlo de cabeza a pies, auscultarlo, palpar, así estaremos seguros de que no hay otra patología añadida a la de base; los antecedentes son muy importantes como son los prenatales, natales y postnatales, que nos puedan guiar y podamos estar atento para identificar si el niño viene aquejando esos mismos síntomas desde el nacimiento.

Después de haber realizado muy bien lo anterior y si en ese punto queremos confirmar nuestro diagnostico, podemos recurrir a la laboratorios y principalmente a la ayuda diagnostica de los rayos X de abdomen simple, que nos van a mostrar signos muy significativos como son la distensión de asas intestinales, ausencia de gas distal que nos afirmaran en el diagnostico de atresia intestinal y nos podrá abrirnos camino para comenzar un tratamiento.


Referencias

1.     Dr. Claudio J. Puente Fonseca. Hospital Infantil Docente Sur, Santiago de Cuba. Manual de atresia intestinal en el neonato. Guía aprobada por consenso en el 1er Taller Nacional de Buenas Prácticas Clínicas en Cirugía Pediátrica. Año 2002
2.     Joel H. Jiménez y Felipe Adscrito al Servicio de Cirugía, Hospital Infantil del Estado de Sonora. Atresia intestinal Experiencia del Hospital Infantil de Sonora. Vol. 12, Nº 3, Julio-Septiembre 2005 127.
3.     Unidad de cuidado intensivo neonatal; Fundación universitaria Juan N. Corpas.

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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.