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jueves, 5 de mayo de 2011

Caso Clínico:Tratamiento del carcinoma microcítico de vejiga. Aportación de 3 casos y revisión de la literatura.

Autores: Beatriz González Astorga, Aranzazu González Vicente, Cynthia González Rivas, Victoria Castellón Rubio, Jesús Soberino García, Raquel Luque Caro.

Servicio Oncología Médica, Hospital Virgen de las Nieves, Granada (España).

Resumen:

Introducción y objetivo:

Al igual que ocurre en el carcinoma microcítico de pulmón, el carcinoma microcítico de vejiga se caracteriza por un comportamiento clínico agresivo, metastatizando precozmente y con un pobre pronóstico. El tratamiento óptimo de estos pacientes aún es incierto. Los pacientes que reciben esquemas de platino tienen un mejor pronóstico. El objetivo de este estudio es analizar las diferentes modalidades terapéuticas del carcinoma microcítico de vejiga localmente avanzado.

Material y métodos: Presentamos 3 casos de tumores microcíticos de vejiga, estadio avanzado tratados en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada y su diagnostico, estadiaje y tratamiento.

Resultados: Los tres pacientes fueron catalogados como estadio IV, pero sin metástasis a distancia. En el primer paciente el tratamiento consistió en cistectomía radical y quimioterapia adyuvante. Los otros recibieron quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia concurrente. En los tres el esquema de quimioterapia fue platino-etopósido.

Conclusión: Esta entidad es de difícil manejo terapéutico debido a la escasa bibliografía publicada y a la falta de estudios prospectivos randomizados. No hay un tratamiento estándar y las recomendaciones de manejo se extraen de casos individuales, de revisiones retrospectivas de series de casos o del tratamiento del carcinoma microcítico de pulmón.

Palabras clave: carcinoma microcítico; vejiga; quimioterapia; tratamiento.

Abstract:

Background and objective: As well as it happens in small-cell carcinoma of the lung, small-cell carcinoma of the urinary bladder is characterized by an aggressive clinical course, early metastasis and a poor prognosis. The best treatment for these patients is still unclear. Patients that receive platinum based chemotherapy have a better prognosis. The aim of this study is to analyze the different therapeutic modalities of small cell carcinoma of locally advanced bladder. Material and methods: We present three cases of small-cell carcinoma of the urinary bladder in an advanced stage treated at the Hospital Universitario Virgen de las Nieves in Granada; its diagnosis, stage and treatment. Results: The three patients were classified as stage IV without metastasis. In the first patient the treatment consisted in a radical cystectomy and adjuvant chemotherapy. The other two received induction chemotherapy followed by concomitant chemoradiotherapy. The three patients received platinum-etoposide chemotherapy. Conclusion: This type of cancer is difficult to treat because of the lack of prospective randomized clinical trials or any other publication. There is no standard treatment and recommendations for the management are based on individual cases, retrospective series of cases or the treatment of small-cell carcinoma of the lung.

Keywords: small cell carcinoma; urinary bladder; chemotherapy; treatment.

Introducción:

El primer caso de carcinoma microcítico de vejiga fue publicado por Cramer et al. [1] en el año 1981. Esta estirpe histológica supone menos del 1% del total de los tumores de vejiga [2]. Acontece tres veces más en varones, entre los 50 y 60 años. En el estadiaje es necesario la TAC de tórax-abdomen-pelvis, para descartar un tumor primitivo pulmonar y para delimitar la relación con las estructuras vecinas y planificar una posible cirugía. No hay clasificación de estadiaje aparte y se usa el mismo TNM que para el carcinoma de células transicionales. La mayoría se diagnostican como enfermedad avanzada y el pronóstico es sombrío. No existe un tratamiento estándar para este tipo de tumores y es difícil realizar estudios randomizados bien diseñados debido al escaso número de casos. Recogemos el abordaje terapéutico de todos los casos de tumores microcíticos de vejiga enfermedad avanzada pero sin metástasis a distancia, tratados en nuestro centro en los últimos 5 años.

Caso 1:

Varón de 76 años, con hipertensión arterial (HTA), que inició estudio por hematuria. Una ecografía vesicoprostática observó lesiones sospechosas en pared vesical izquierda, comprobándose en el TC abdominopélvico un engrosamiento de 3 cm sin afectación ureteral ni adenopatías. Se realizó resección transuretral (RTU) con toma de biopsia. El resultado fue carcinoma anaplásico que infiltra muscularis. El estudio de extensión fue negativo, cT2N0M0. Se sometió a cistoprostatectomía radical, linfadenectomía obturatriz bilateral, apendicetomía y derivación urinaria tipo Bricker-Wallace II.

El resultado anatomopatológico definitivo informó: carcinoma anaplásico de células pequeñas de 6'5x6'5 cm que infiltra en todo su espesor la pared vesical, próstata, vesículas seminales, conductos deferentes, uréteres, tejido adiposo perivesical, apéndice y tejido prerrectal, libres de infiltración tumoral. Metástasis es 1 de las 14 adenopatías aisladas (en cadena obturatriz izquierda). El estadio patológico fue pT3pN1, estadio IV. Se administró quimioterapia adyuvante, según esquema carboplatino AUC 5 día 1 y etopósido 100 mg/m2 días 1 a 3 cada 21 días por 4 ciclos. Tras un seguimiento de 4 años y 4 meses el paciente no muestra evidencia de enfermedad.

Caso 2:

Varón de 56 años, con antecedentes personales de EPOC, tabaquismo, enolismo y tumoración vesical urotelial superficial diagnosticado seis meses antes y tratado con mitomicina y BCG intravesical. En la reevaluación con resección transuretral (RTU), la biopsia resultó positiva para carcinoma neuroendocrino de alto grado que infiltraba cuello de uretra, próstata, fondo de vejiga, pared lateral derecha y trígono. El TC toracoabdominopélvico informó de engrosamiento de la pared posterolateral izquierda de la vejiga con posible infiltración de la grasa perivesical y adenopatías bilaterales en cadenas ilíacas internas. Se catalogó como un cT4aN2M0 (estadio IV) y se administró quimioterapia de inducción con cisplatino 100 mg/m2 día 1 y etopósido 120 mg/m2 días 1 a 3 cada 21 días. Tras 4 ciclos la reevaluación muestra respuesta completa y el paciente continúa tratamiento con 2 ciclos del mismo esquema de quimioterapia y radioterapia concurrente. Recibe irradiación externa conformada tridimensional utilizando fotones de 18 Mv de ALE sobre volumen pélvico global recibiendo una dosis de 50.4 Gy en fracciones de 1.8 Gy/dia, seguido de sobredosificación en vejiga de 14.4 Gy con el mismo fraccionamiento (dosis total en vejiga de 64.8 Gy). Tras 3 años de seguimiento el paciente no muestra evidencia de enfermedad.

Figura 1: Engrosamiento de la pared inferolateral derecha de la vejiga urinaria.
carcinoma_microcitico_vejiga/TAC_engrosamiento_pared 

Caso 3:

Mujer de 59 años con hipertensión arterial (HTA). Inició estudio por cólico renal recurrente. La ecografía mostró uropatía obstructiva derecha y engrosamiento de hemivejiga derecha. Se realizó una nefrostomía percutánea y una resección transuretral (RTU), que observó una tumoración vesical en trígono derecho de aspecto infiltrante. La biopsia no fue concluyente. Se completó estudio con TC abdominopélvico: engrosamiento parietal inferolateral derecho vesical y conglomerado adenopático en cadena ilíaca derecha (Figuras 1,2).

Se realizó nueva resección transuretral (RTU) con resultado de carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado que infiltra la muscularis. El resto del estudio de extensión fue negativo. Se catalogó como un pT2bcN3M0. Realizó QT de inducción con cisplatino 100 mg/m2 día 1 y etopósido 120 mg/m2 días 1 a 3 por 2 ciclos y otros 2 ciclos más concomitantes a la radioterapia. En el momento actual, ha finalizado la concurrencia sin evidencia de enfermedad.
Figura 2: Conglomerado adenopático iliaco derecho.
carcinoma_microcitico_vejiga/ganglios_adenopatias_iliacas

Discusión:

Esta entidad es de difícil manejo terapéutico debido a la escasa bibliografía publicada y a la falta de estudios prospectivos randomizados. No hay un tratamiento estándar y las recomendaciones de manejo se extraen de casos individuales, de revisiones retrospectivas de series de casos o del tratamiento del carcinoma microcítico de pulmón.

En enfermedad músculo invasiva (T2-3) sin afectación ganglionar (N0) se opta por la cistectomía radical como tratamiento inicial, igual que en el carcinoma transicional, aunque en la serie de Cheng et al. [3] no se observó diferencias significativas en supervivencia libre de enfermedad entre los que recibieron cistectomía radical de los que no fue la cirugía radical. Aquellos pacientes con márgenes inadecuados podrían tener mejores resultados con radioterapia adyuvante [4]. La alta tasa de recaída tras tratamientos locales sugiere que se trata de una enfermedad sistémica, igual que ocurre en el cáncer microcítico de pulmón, y que el tratamiento quimioterápico adyuvante podría alterar el curso de la enfermedad. Dos revisiones muestran mejor supervivencia en los que pacientes que fueron tratados con quimioterapia adyuvante [5,6]. Cheng el al. [3] encontró una supervivencia del 66% en los que recibieron quimioterapia adyuvante frente al 45% de los que no.

El régimen óptimo y la duración del tratamiento son también controvertidos. Los esquemas más efectivos son los basados en platinos. Se han utilizado el MVAC [7] con mediana de supervivencia de 18 meses y cisplatino-etopósido [3], entre otros. El tratamiento quimiorradioterápico combinado, con o sin quimioterapia de inducción previa, obviando la cirugía puede ser otra alternativa terapéutica al igual que en pulmón. Oblon et al. [8] reportaron una mediana de supervivencia libre de recurrencia de 4,5 años tras QT/RT. Investigadores de Vancouver mostraron datos de 10 pacientes con tumores T3-4N0 tratados con QT/RT, con una tasa de respuestas completas del 90%, supervivencia libre de enfermedad a 2 años del 70% y a 5 años del 44% [9].

En estos pacientes es necesario el seguimiento mediante cistoscopia para poder ofertar la cistectomía radical en caso de recurrencia. También se ha empleado la quimioterapia preoperatoria, investigadores del MDACC reportaron una alta tasa de respuestas completas patológicas, sobre todo en los pacientes que recibieron CDDP-Etopósido (10/12) en comparación con MVAC (3/9), y una supervivencia libre de enfermedad a los 5 años del 36% en el grupo de cistectomía sólo y del 78% en el grupo de quimioterapia neoadyuvante [10]. En nuestra serie 1 paciente fue tratado con cistectomía radical y quimioterapia adyuvante y 2 pacientes con quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia. En todos ellos el esquema usado fue CDDP-Etopósido y se administraron 4-6 ciclos. Con un seguimiento medio de 2 años y medio ningún paciente muestra evidencia de enfermedad.

Debido a la alta tasa de recurrencia observada, podemos concluir que la quimioterapia adyuvante debe ser contemplada en todos los pacientes sometidos a una cistectomía radical. En los pacientes con enfermedad avanzada se debe contemplar la quimioterapia de inducción seguida de cirugía, en caso de ser resecable, o de quimiorradioterapia concurrente. La enfermedad metastásica a distancia debe tratarse con quimioterapia exclusiva. El régimen más usado es platino-etopósido.
Bibliografía:
1. Cramer SF, Aikawa M, Cebelin M: Neurosecretory granules in small cell invasive carcinoma of the urinary bladder. Cancer 47:724-730, 1981.
2. Young RH, Eble JN: Unusual forms of carcinoma of the urinary bladder. Hum Pathol 22:948-965, 1991.
3. Cheng L, Pan CX, Yang XJ, et al: Small cell carcinoma of the urinary bladder: A clinicopathologic analysis of 64 patients. Cancer 101:957-962, 2004.
4. Holmang S, Borghede G, Johansson SL: Primary small cell carcinoma of the bladder: A report of 25 cases. J Urol 153:1820-1822, 1995.
5. Mackey JR, Au HJ, Hugh J, et al: Genitourinary small cell carcinoma: Determination of clinical and therapeutic factors associated with survival. J Urol 159:1624-1629, 1998.
6. Angulo JC, Lopez JI, Sanchez-Chapado M, et al: Small cell carcinoma of the urinary bladder. J Urol Pathol 5:1-14, 1996.
7. Nabi G, Singh I, Ansari MS, et al: Primary small cell neuroendocrine carcinoma of urinary bladder: An uncommon entity to be recognized. Int Urol Nephrol 33:637-640, 2001.
8. Oblon DJ, Parsons JT, Zander DS, et al: Bladder preservation and durable complete remission of small cell carcinoma of the bladder with systemic chemotherapy and adjuvant radiation therapy. Cancer 71:2581-2584, 1993.
9. Lohrisch C, Murray N, Pickles T, et al: Small cell carcinoma of the bladder: Long term outcome with integrated chemoradiation. Cancer 86:2346-2352, 1999.
10. Siefker-Radtke AO, Dinney CP, Abrahams NA, et al: Evidence supporting preoperative chemotherapy for small cell carcinoma of the bladder: A retrospective review of the M. D. Anderson cancer experience. J Urol 172:481-484, 2004.

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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.