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domingo, 1 de mayo de 2011

Trabajo de Investigación: Enfermería quirúrgica. Manejo seguro del paciente en quirófano: toma de constantes vitales.

Ruth Toledano Blanco, DUE del quirófano de neurocirugía del hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

Resumen

La realización del proceso quirúrgico conlleva unos cuidados mínimos, para dar seguridad al paciente. La enfermería dentro del quirófano va a ser un elemento clave en proporcionar esta seguridad al paciente. Con la monitorización de las constantes vitales vamos a conseguir vigilar y seguir el estado clínico del paciente.

Las principales parámetros vitales en la monitorización son la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la saturación de oxigeno, la temperatura y dentro de los parámetros invasivos tendríamos la presión arterial y la presión venosa central. El objetivo principal con este trabajo es que la enfermera tenga un manejo adecuado de aparataje, sus utilidades y aplicaciones así como la monitorización correcta del paciente, prevención y detención de complicaciones que puedan ser un riesgo para la salud.

Palabras clave: Quirófano, monitorización, constantes vitales, prevención, cuidados de enfermería

Summary

The accomplishment of the surgical process entails minimum cares, to give security to the patient. The infirmary within the operating room it is going to be a key element in providing this security to the patient. With the miniaturization of the vital constants we are going to be able to watch and to follow clinical state of the patient.

The main vital parameters in the miniaturization are the frequency cardiac, the arterial pressure, the saturation of I oxygenate the cartographic and within the invasive parameters we would have the arterial pressure and the central venous pressure. The primary target is that the nurse has an suitable handling of l apparatuses, his utilities and applications as well as the correct monetization prevention and halting of complications.

Key words: Operating room, monitorization, vital constants, prevention, taken care of nurse.

Introducción

Gracias a la monitorización y registro de las constantes vitales se va a lograr la valoración continua del paciente, su evolución y actuar en consecuencia. Los monitores recogen y amplifican los potenciales eléctricos del corazón, la frecuencia cardiaca .la presión arterial, la temperatura y la saturación de oxigeno.

Existen diferentes tipos de monitores en el mercado, las características que debe reunir un buen monitor son.
  • Que sea fácil de configurar, acceso rápido a las funciones básicas, alarmas, limites…
  • Fácil de operar y fácil de aprender.
  • Tamaño apropiado para el área donde se va a poner.
  • Las alarmas deben se operativas desde el momento del inicio de la monitorización.

manejo_paciente_quirofano/monitor_monitorizacion_anestesia

Frecuencia cardiaca

Es la velocidad del pulso, es decir los latidos por minuto. El monitor nos dará un dato numérico, (la frecuencia cardiaca) y una curva con el complejo QRS y onda T. El pulso varía con la edad, actividad física, estado emocional… Los valores normales oscilas entre 60 y 120 pulsaciones, se pueden detectar frecuencias demasiado lentas (bradicardias) o frecuencias muy rápidas (taquicardias). Con la monitorización de la frecuencia cardiaca vamos a tener una vigilancia continua, se detecta arritmias, defectos de conducción, isquemia miocárdica y función de marcapasos.

manejo_paciente_quirofano/colocacion_electrodos_ECG_EKG_electrocardiograma

Los electrodos se van a colocar:

Para tres derivaciones, según la IEC (Comisión electrónica internacional)
Rojo                        debajo del hombro derecho (línea media clavicular)
Amarillo                   debajo del hombro izquierdo (línea media clavicular)
Verde o negro        debajo apófisis xifoides

Para cinco derivaciones se van a colocar:
Rojo                         debajo del hombro derecho (línea media clavicular)
Amarillo                    debajo del hombro izquierdo (línea media clavicular) 
Negro                       abdomen superior derecho
Verde                       abdomen superior izquierdo
Blanco                      En el pecho, según la derivación que se quiera optar
Presión arterial

manejo_paciente_quirofano/manguito_presion_no_invasiva

La estabilidad circulatoria es uno de los principales objetivos de los cuidados intraoperatorios y por tanto la tensión arterial es uno de los parámetros que me va avisar de complicaciones circulatorias: hemorragias, deshidratación, taponamiento cardiaco… Por todo ello la importancia de tener monitorizada la tensión arterial

Definición:
Es la presión ejercida por la sangre a su paso por las paredes vasculares. Está determinada por el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica. Existen dos medidas: La sistólica que es la presión máxima y la presión mínima que es la presión diastólica. Los valores normales son aquellos que están dentro de los límites de 139-89mmHg (según el comité de experto de hipertensión de la OMS).

Para una correcta medición, se empieza eligiendo el tamaño del manguito que debe ser el adecuado, según la longitud y ancho del brazo. Un manguito si es muy estrecho puede hacer una lectura erróneamente alta. El ancho del manguito debe ser el 40% de la circunferencia del brazo y debe colocarse en el punto medio. Se colocara en el brazo que no tenga canalizada la vía periférica y se hará de forma que abarque toda la circunferencia del miembro (brazo o pierna) sin apretar. Ajustaremos en el monitor la frecuencia con que queremos tomar la tensión arterial así como los límites de alarma.

La temperatura

manejo_paciente_quirofano/monitorizacion_temperatura_corporal

La temperatura corporal debe ser monitorizada en quirófano con el objetivo de detectar sus variaciones y complicaciones: fiebre, hipertermia maligna o hipotermia accidental, para así poder prevenirla y tratarla.
Los valores normales son:
                                         -La temperatura bucal de 36.1_37ºC
                                         -La rectal es habitualmente medio grado más
                                         -La asilar es la menos exacta (medio grado menos)

La monitorización se realiza por sonda de registro de temperatura ”sonda de temperatura Rermigtor®”, siendo útil la temperatura nasal, pues nos indica la temperatura del cerebro(hipotálamo),pues la sonda se coloca cerca del flujo sanguíneo que existe dentro de la nariz, su monitorización se considera de gran valor en operaciones neuroquirúrgicas y cardiovasculares. La sonda debe de colocarse detrás del paladar blando. Su registro es generalmente exacto y nos refleja además como está la temperatura en el centro del cuerpo.

Pulsioximetría

manejo_paciente_quirofano/pulsioximetria_pulsioximetro

Nos informa de la saturación de oxigeno de la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. El sensor posee dos tipos de luz con dos longitudes que se aplica sobre un tejido transiluminado donde existe un contenido de sangre tisular y venosa que es constante y un contenido de sangre arterial que varia con cada latido. La variación en la captación de la luz es proporcional a la intensidad del pulso arterial. Mediante procesadores se analiza las ondas y nos da la saturación arterial de oxigeno, la onda de pulso arterial y la frecuencia cardiaca. En definitiva con la pulsioximetría vamos a conseguir saber la oxigenación del paciente detectando precozmente la hipoxemia.

Los valores normales de la saturación de oxígeno (O2) están entre 90 y 98%, por debajo de 90% se considera ya una desaturación importante.

Colocación del sensor:
                   -Los mejores resultados es en el lóbulo de la oreja.
                   -pulpejo de los dedos de la mano
                   -dedo de los pies
                   -mano pie, nariz y lengua

La monitorización de la pulsioximetría es instantánea, continúa y no invasiva. El tiempo de respuesta es breve y los primeros valores de medición suelen aparecer a los 5 ó 10 segundos. Nos proporciona una idea de la perfusión tisular y la frecuencia cardiaca.


Sistema de índice by espectral (BIS)

manejo_paciente_quirofano/sistema_indice_by_espectral_BIS

El sistema de índice by espectral (BIS), nos valora la profundidad de la sedación y la pérdida de conciencia. Los valores normales están entre 40 y 60. Nos determina el estado de conciencia y por tanto evita el recuerdo explícito por parte del paciente. Siendo útil para controlar la profundidad anestésica y manejo de los anestésicos. La colocación del electrodo es en la zona frontal previa limpieza de la piel con alcohol.

No en todas las intervenciones quirúrgicas, pero si en aquellas que por el tipo de cirugía (sobre todo en neurocirugía y en cirugía vascular) o bien por las características del paciente se van a monitorizar:
-La presión arterial cruenta
-La presión venosa central

Presión arterial cruenta

manejo_paciente_quirofano/presion_arterial_cruenta_invasiva

Es una técnica cruenta y se realiza cuando es necesario un conocimiento continuo de la presión arterial. Para ello se canaliza normalmente la arteria radial con un catéter diseñado para ello y a través de un traductor es conectado al monitor dando una presión arterial continua.


Presión venosa central

manejo_paciente_quirofano/presion_venosa_central

La presión venosa central es la presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la vena cava, estando determinada por el volumen de sangre, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular. Es una técnica cruenta y se realiza introduciendo un catéter en los grandes vasos, vena yugular o subclavia y mediante un traductor es conectado al monitor dándonos la presión venosa central de forma continua.

Los valores normales son:
6 a 12 cm H2O en vena cava.
0 a 5 cm H2O en la aurícula derecha.

Unos valores por debajo de lo normal nos indicarían un descenso de la volemia y la necesidad de administrar líquidos, mientras que unos valores por encima de lo normal nos indicarían un aumento de la volemia.

Conclusiones

La enfermera como profesión social responsable del cuidado de las necesidades humanas está obligada a desarrollar la mayor tecnificación de la atención y el desarrollo de técnicas y procedimientos que corresponde a los requerimientos de los pacientes. El aparataje es una gran herramienta en el seguimiento continuo del estado hemodinámico del paciente quirúrgico, pero no debemos olvidarnos de la inspección y evaluación directa del paciente que ha sido y puede seguir siendo muy útil.

La monitorización no invasiva es responsabilidad directa y exclusiva de la enfermera, por ello, debemos actualizar los conocimientos sobre los nuevos dispositivos y  técnicas; para, así saber identificar, evaluar y responder con eficacia ante cualquier suceso que pueda suponer un riesgo para el paciente.

Bibliografía

1.-Urgencias en enfermería .vo1.D: O. Potter M.B. Rose Pág. 248-251
2 -Molina Pacheco palacio Marco M.E. Pulsiosimetria, Rev. Rol de enfermería 780-784.
3- Nubó Jorge I. Cruz Hernández A. Instituto Central de investigación Digital. Eva
4- Steinjh. Medicina interna.T.1vol.1 pag 223-434
5- Gracia a, MSCC. Reanimación del paciente quirúrgico Mayo 2002.

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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.