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jueves, 5 de mayo de 2011

Trabajo de: Generalidades sobre Abdomen Agudo

  1. Definición
  2. Tipos de Dolor
  3. Otras causas de abdomen agudo
  4. Dolor extraabdominal: causas extrabdominales de abdomen agudo
  5. Valoración diagnóstica y evolutiva
  6. Prioridad: las patologías más frecuentes (>90% de casos) responsables de Abdomen Agudo
  7. Conducta a seguir
DEFINICIÓN
  • Dolor abdominal de instalación aguda (en menos de 24 horas).
  • Alteración del transito digestivo (nauseas, vómitos, flatos).
  • Lo anterior repercute en el estado general del paciente (ej. Deshidratándolo).
  • Los pacientes que lo sufren son enfermos potencialmente graves (ej. en pacientes con sepsis aumenta la mortalidad, por el compromiso sistemico).
  • Necesitan un Diagnostico temprano.
  • Tx quirúrgico probable (que sea precoz y adecuado).
TIPOS DE DOLOR
Dolor visceral
  • Mediado por el sistema nervioso autónomo.
  • Estímulos se registran en el peritoneo visceral(este es relativamente insensible)
  • Características: dolor sordo, sensación de malestar, impreciso y mal localizado,
Dolor somático
  • Mediado: sistema nervioso central. Nervios periféricos
  • Estímulos dolorosos se inician en el peritoneo parietal (este es sensible).
  • Características: localizable, limites precisos, suele ser mas intenso, se agrava con movimientos y tos.
El signo de Murphy, es un ejemplo de peritoneo parietal; así como el signo de Mac burney una vez que el apéndice este bien inflamado.
Dolor referido

  • Se percibe en lugares diferentes a los de la estimulación dolorosa.
  • Las referidas están dentro del inervado por el mismo nervio Espinal que la zona afectada. O conectadas a neuronas medulares.
Ej.: un cuadro de pancreatitis en donde el dolor se presenta en cinturón en la abdominal; también tenemos el cólico nefrítico que por ser un dolor descendente se localiza en genitales.

ETIOPATOGENIA
La Inflamación peritoneal (o Abdomen Agudo Infeccioso), el cual se da como respuesta a los siguientes estímulos:
  • Bacterianos(cuyas complicaciones pueden ser peritonitis, sepsis, etc.).
  • Químicos: Jugo gástrico, bilis, heces, orina (una perforación de ulcera gástrica o duodenal vacía ácido a la cavidad peritoneal produciendo una distensión importante del colon, si es a nivel del sigmoides va ser el ciego el que se va a perforar por el aumento de presión).
  • Mecánicos( por ingestión de cuerpos extraños como ocurre con los pacientes psiquiátricos)
à Obstrucción de víscera hueca (o Abdomen Agudo Obstructivo)
  • Obstrucción intraluminal : parietal o extrínseca
Ej. Tumores(son la tercera causa de obstrucción), bridas (se sospecha en caso de cirugía previa), hernias inguinal o umbilical.
  • Estrangulación: combina obstrucción extrínseca y oclusión vascular
Estrangulación es compromiso vascular por obstrucción de una víscera en asa; hay 3 tipos de asa:
- Asa no encarcelada: si se reintegra a la cavidad abdominal por si sola.
- Asa encarcelada: si no se reintegra a la cavidad abdominal, excepto por medios quirúrgicos.
- Asa estrangulada: es cuando esta atrapada por su base generando un compromiso vascular de dicha asa.
  • Ileo paralítico: secundaria a peritonitis o enfermedades sistemicas
à Abdomen agudo vascular, se produce por:
  • Obstrucción de vasos o torsión del pedículo vascular, con isquemia y necrosis de las vísceras comprometidas
Ej. La obstrucción de la Arteria Mesenterica Superior produce isquemia, luego necrosis de la parte superior del intestino delgado ( a quien irriga) por lo que es necesario una resección de este.
  • Ruptura y disección de grandes vasos. Ej. Aneurismas que llevan a shock e hipovolemia..
  • Alteraciones capilares a nivel de la pared intestinal; Ej. Hiperlipidemias, diabetes las cuales son frecuentes en personas de la tercera edad.
OTRAS CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO
  • Distensión de las cápsulas viscerales (hígado, bazo)
  • RUPTURA VISCERAL: Trauma cerrado como en el caso de un Abdomen Agudo Traumático(que se tratara en la siguiente clase), paciente inconsciente, coma.
  • PAREDES ABDOMINALES: hematomas de la pared abdominal, traumáticos o espontáneos, sobre todo provenientes de los rectos abdominales, los cuales son producidos por lesión de las arterias epigástricas (dentro de la vaina de los rectos). Los hematomas de los rectos pueden ser dolorosos y ser confundidos con cuadros de abdomen agudo.
  • DOLOR RETROPERITONEAL: producido por aneurismas de la aorta abdominal o por cálculos uretrales: el cólico nefrítico resultante es producto de una distensión pielocaliceal, que produce dolor en la fosa lumbar y que es referido descendentetemente al testículo o muslo interno ipsilateral; son dolores muy intensos.
DOLOR EXTRAABDOMINAL: CAUSAS EXTRABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO.
Otras patologías que pueden confundirnos con un Abdomen Agudo:
  • Torácico:
    • Infarto agudo al miocardio, especialmente de la cara diafragmática (el dolor puede ser en epigastrio y no en precordio ni en el hombro izquierdo). De allí la importancia de la historia clínica, EKG y enzimas miocárdicas para sospecha de IAM.
    • Infarto pulmonar,
    • Neumonías, sobretodo basales (por el acumulo que se produce en las bases pulmonares puede producir manifestaciones clínicas a nivel abdominal)
    • Pleuresías
    • Derrames pleurales: empiema
    • Pleuritis
    • Esofagitis, cursa con dolor epigástrico
    • Ruptura esofágica (por el esfuerzo después del vomito lo cual puede producir una ruptura o desgarradura del esófago y provocar una mediastinitos, un dolor retroesternal o abdominal).
    • Neumotorax espontáneo.
  • Genital: orquitis, prostatitis, torsión testículo (jóvenes sobre todo)
  • Espinal: espondiloartrosis, tumor, trauma.
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA Y EVOLUTIVA
  • Enfoque ordenado y completo del caso
  • Buena Historia clínica
  • Examen físico completo, con tacto rectal
  • Exámenes de laboratorio
  • Exámenes de gabinete: Rx, USG, , RM
Recuerden que la clínica predomina sobre los exámenes de laboratorio y de gabinete, basarse en la es más importante (por ello es necesario colocar la mano sobre el abdomen tanto sano como enfermo para adquirir mas destreza)
Anamnesis
  • Edad
  • Sexo
  • Antecedentes personales
    • Hábitos
    • Alergias medicamentosas
    • Antecedentes de cuadros similares.
    • Enfermedades previas
Así tenemos que las patologías mas frecuentes
  • En jóvenes o niños son: apendicitis, linfadenitis mesenterica, torsión del ovario, quiste del ovario.
  • En ancianos: tumores, cólicos, problemas mesentéricos (problemas vasculares).
  • En mujeres: problemas ginecologicos como salpingitis, embarazo ectopico, ruptura del folículo de Graaf, litiasis biliar (mas frecuente en mujeres que en hombres).
Antecedentes Personales
  • Cirugías previas. Podríamos sospechar bridas (fibrinaè fibrosisè adherencia; cuerdas en el que provoca vólvulo isquemia, isquemia o traslocacion bacteriana) u obstrucción intestinal (-¡sospechemos bridas!-; si mecánico ¡no debe de ver el sol mas de dos veces, se puede neurotizar y traslocación bacteriana!-: corrección de hipovolemia por pérdida de 3er espacio y vasoditación con LEV, SNG + succión y corrección de acidosis metabólica)
  • Medicamentos (úlcera perforada por uso de Aines o aspirina –neumoperitoneo, defensa, contractura abdominal-, uso de drogas, alergias medicamentosas)
  • Enfermedad ateromatosa: paciente intervenido por obliteración arterial periférica y que luego presentan cuadros de abdomen agudo hay que sospechar una obstrucción de la arteria mesenterica superior o inferior, con cuadros de isquemia intestinal; aneurisma en la aorta, puede incluso llegar en estadio de SIAM es decir, síndrome de isquemia aguda mesentérica, en el cual no hay cuadro de necrosis, ni isquemia evidente
En SIAM se presenta también claudicación intestinal, que es una obstrucción de la arteria mesenterica superior que produce un "dolor pospandrial" + producido por un aumento del metabolismo después de la alimentación.
  • Enfermedades previas o cuadros similares: paciente con dolor en CSD, Murphy positivo, y al interrogatorio antecedentes de cólicos biliares.
  • Enfermedades asociadas, como diabetes, cuepo extraños (psiquiatría), hipertensión, EPOC o cualquier enfermedad que pueda influir en el estado pero operatorio.
  • Ingestión cuerpo extraño (se puede ver en pacientes psiquiátricos)
Dolor
  • Inicio, súbito (ulcera perforada, torsión del ovario), gradual (en apendicitis, colecistitis, tumores).
  • Localización, anatómica va a depender del cuadrante donde este concentrado el dolor.
  • Irradiación
  • Duración, por crisis o permanente. Si el dolor persiste por más de 6 horas se considera quirúrgico.
  • Intensidad
  • Carácter
Síntomas asociados
  • Fiebre, Ej. Apendicitis, produce una febrícula, T° a 37.7°C ó 37.8°C ; si la T° se eleva mas de 39°C ó 40°C acompañada de escalofríos, entonces estamos frente a una complicación, sospechamos un absceso o de salida de material purulento a cavidad abdominal. Cuando existe una perforación de visera hueca primeramente se tendrá un dolor abdominal por irritación química y no hay mucha fiebre, pero cuando comienza la proliferación bacteriana puede desarrollarse un foco infecciosos y por último desarrollar un cuadro de peritonitis con fiebre.
  • Nauseas y vómitos
  • Anorexia
  • Astenia-perdida de peso, se observa en enfermedades de larga evolución como cáncer de colon izquierdo o colon sigmoides
  • Alteración del transito intestinal. Es frecuente en Abdomen Agudo, sobretodo en oclusión intestinal, aunque hay que tomar en cuenta que no siempre hay paro en la expulsión de gases o cámaras, por ej. la diferencia clínica en caso de obstrucción de intestino delgado y de colon es muy evidente; ya que en caso de obstrucción de intestino delgado se expulsa cámaras y gases de la parte distal al sitio de oclusión, con alteraciones hemodinámicas del paciente (vómitos frecuentes, pérdida del tercer espacio, aumento de la secreción intestinal y traslocación bacteriana), a diferencia de un tumor a nivel del sigmoides-recto en donde es mas evidente un paro en la expulsión de gases y cámaras, que produce una distensión cólica tan monstruosa, sobretodo si válvula funcional ileocecal es funcional (no permite reflujo al ileon), con riesgo así de perforar el ciego, esto es porque la válvula ileocecal funcionante no permite que el aumento de la presión pase a intestino delgado concentrando la presión en colon donde el ciego es el que se perfora por tener mayor diámetro.
Es por eso que a > diámetro, > presión, > distensión
  • Características de las heces, presencia de melenas, sangre oscura, sangre rutilante, liquida, pastosa, con gleras, moco.
Anamnesis por aparatos
  • Aparato respiratorio, tos, hemoptisis, cuadros gripales que nos pueden orientar a patologías extrabdominales o patologías asociadas.
  • Aparato urinario, hematuria, arenilla en la orina que nos puede orientar hacia litiasis que puede ser causa de cólico nefrítico.
  • Historia ginecológica, cuantos embarazos, partos, abortos, embarazo ectopico, ruptura del folículo de Graaf, amenorrea, FUR, leucorrea, salpingitis, problemas de quiste del ovario, etc.
Exploración física
  • Examen físico general
  • Completo
  • Metódico
  • Búsqueda de signos específicos que confirmen o descarten posibilidades diagnosticas
    • Ej. Paciente que llega a la emergencia con antecedentes ingesta de medicamentos y de gastritis, incluso le han hecho la endoscopia previa confirmando una úlcera, con cuadro de dolor abdominal epigástrico, defensa, contractura, desplazamiento de la cicatriz umbilical, que en los hallazgos se encuentra perdida de la matidez hepática, nos indica neumoperitoneo (presencia de gas en la cavidad abdominal que hace perder la matidez hepática) este es un signo a favor de la ulcera perforada.
    • Se observa y palpa una masa pulsatil, expansiva se confirma aneurisma aórtico.
    • En el Signo de Cullen, se observa una equimosis periumbilical a nivel de los flancos es muy raro verlo pero nos indica pancreatitis aguda necrotica, hemorrágica.
    • Signo de Murphy (+) orienta un diagnostico de colecistitis aguda.
    • Icterico, fiebre, dolor abdominalè colangitis (Tríada de Charcot)
Aspecto general
  • de la gravedad de la situación clínica
  • Posición del paciente (antalgica por ejemplo la posición fetal).
  • Signos sistémicos como, ictericia, fiebre, nauseas, vómitos, distensión abdominal, circulación colateral en pared abdominal como cabeza de medusa en pacientes cirróticos)
Ej. La Tríada de Charcot (fiebre, dolor e ictericia) nos orientan a un diagnostico de colangitis. Aunque siempre hay que descartar hepatitis.
Exámen físico
  • Signos vitales, son muy importantes, por ej. la PA es testigo de hipovolemia o hipotensión en cuadros de reacciones inflamatorias sistémicas, donde hay liberación de sustancias vasodilatadoras periféricas como TNF, calicreinas, IL-6, IL-2, son mediadores de la reacción inflamatoria en cuadros peritoneales se traducen en hipovolemia; en caso de peritonitis hay una reacción inflamatoria sistemica. En pancreatitis aguda hay al choque, infarto mesentérico. Además la PA evalúa pulso, taquicardia, fiebre, frecuencia respiratoria, patologías tumorales.
  • Exploración torácica, en busque de patologías extraabdominales o asociadas.
  • A la inspección, masas que protruyen, de la pared, hernia inguinal incarcerada, tumoración, hernia umbilical, cicatrices (mediada, de McBurney, cura de esterilización), distención abdominal
  • Auscultación, ruidos metálicos o silencio abdominal; al principio de una obstrucción intestinal va a haber un peristaltismo aumentado en frecuencia e intensidad, y luego un silencio abdominal.
  • Percusión, pérdida de la matidez hepatica que traduce gas dentro de la pared abdominal (ruptura de víscera hueca: divertículo de colon perforado, ulcera duodenal o gástrica perforada, fiebre tifoideaè causas de neumoperitoneo); matidez, visceromegalia como en pacientes con ICC que presentan hepatomegalia congestiva y causas dolor.
  • Palpación, tumoraciones intraabdominales; aneurisma de la aorta dilatado, pulsatil, expansivo; hernia incarcerada, etc. No olviden el tacto rectal: importante por ej. en apéndices retrocecales con ausencia de cuadros parietales y que su diagnóstico se hace muchas veces con tacto rectal; también absceso en el fondo del saco de Douglas, testigo de un cuadro infeccioso abdominal; prostatitis; tumores (cáncer de recto frecuente causa de oclusión intestinal). Un examen físico es incompleto si no lleva un tacto rectal.
PRIORIDAD: LAS PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES (>90% DE CASOS) RESPONSABLES DE ABDOMEN AGUDO:
  • Cólico nefrítico y pielonefritis (IVU)
  • Apendicitis, sobretodo en los jóvenes, teniendo cuidado en edades extremas, niños y ancianos, en los que el cuadro clínico no es típico.
  • Afecciones bilio-pancreáticas: colecistitis (proceso inflamatorio, infeccioso, edema, engrosamiento de la pared), colelitiasis (dolor en el hipocondrio dereho, Murphy +, fiebre), colangitis (fiebre, dolor e ictericia), cólico biliar a diferenciar de colecistitis (cálcuco que obstruye el conducto cístico pero no hay ninguna reacción inflamatoria, que produce dolor por distensión de la vesícula al contraerse después de una ingesta alimenticia, sobretodo de grasas –colecistocinina-), pancreatitis aguda (chequear amilasa, lipasa en pacientes con abdomen agudo, sobretodo si hay antecedentes de alcoholismo o litiasis biliar).
  • Patología ginecológica aguda: quiste ovárico, ruptura de folículo de Graaf, torsión de anexo, salpingitis, embarazo ecópico.
  • Perforación de víscera hueca: enfermedad péptica perforada (úlcera duodenal o gástrica)
  • Diverticulitis cólica (herniaciones de la mucosa en la pared cólica, con heces que se acumulan en el divertículo y pueden producir una infección sobretodo en colon izquierdo –sigmoiditis- que pueden complicarse con perforación, abscesos, plastrones perisigmoidianos, flegmones, estenosis, peritonitis, muchas veces con fístulas colo-intestinal –colon-ileo-)
  • Sigmoiditis-tumores
Atención al diagnostico por exceso: (diagnóstico de eliminación)
  • Gastroenteritis aguda,
  • Constipación prolongada
La mucosa al entrar en contacto con un foco inflamatorio produce dolor abdominal, diarrea, aumento del peristaltismo frecuente en la gastroenteritis aguda, constipacion prolongada e incluso colitis, pero las anteriores no las colocamos como un diagnostico principal sino como una enfermedad a descartar; si sospechamos apendicitis (porque es un cuadro más delicado) ponemos primero:
Dx= Apendicitis Aguda. D/C= gastroenteritis aguda y colitis.
Patologías más raras pero gravísimas
  • Peritonitis
  • Infarto del miocardio
  • Aneurisma aórtico fisurado
  • Accidentes con anticoagulantes (pared, psoas,tubo digestivo,retroperitoneo) como trastornos de la coagulación con hematomas, hemorragias digestivas retroperitoneales.
  • Infarto ileo-mesentérico.
  • Ruptura de bazo o de arteria digestiva. En caso de un bazo aumentado de tamaño un medio golpe y se puede romper produciendo una hemorragia intrabdominal por ruptura esplénica; aneurisma aórtica, de la arteria hepática, esplénica, arteria iliaca.
  • Trombosis venosa porto-mesentérica o subhepática (diferentes a trombosis arteriales): hay que pensar en rotura de vasos portales.
Mas raro, pero pueden generar errores graves (pseudoquirúrgicos)
  • Neuropatías agudas - pleuresías
  • Pericarditis agudas
  • Insuficiencia Cardiaca aguda, nos puede producir un hígado congestivo con distensión de la cápsula de Glisson y dolor abdominal.
  • Hepatitis citolítica aguda: hepatitis viral con destrucción de parénquima hepático y aumento de transaminasas, incluso con ictericia y fiebre –o dolor- que nos hace pensar en colangitis, llevando a S de O y agravar el cuadro de insuficiencia hepático)
  • Hepatitis alcohólica
  • Retroperitoneal: infarto renal
  • Trauma abdominal desconocido, que si hay, sobretodo, órganos patológicos –esplenomegia o hepatomegalia- pueden traducirse en ruptura de órganos y llegar con cuadros tardíos
  • Cetoacidosis diabética o alcohólica
  • Insuficiencia suprarrenal
  • Hipercalcemias
  • Hipertensión intracraneana
  • Porfiria
  • Hemólisis aguda
  • Tirotoxicosis
  • Muchas de estas enfermedades son de medicina interna, que se pueden traducir en pseudoabdomen agudo.
Casos particulares: embarazo
  • Parto
  • Aborto
  • Esteatosis aguda gravidica, a considerar en mujeres embarazadas.
Dx médico con dx diferido
Patologías de más tiempo de evolución prolongado
  • Ulcera gastro-duodenal de forma aguda (gastritis aguda)
  • Patología tumoral digestiva
  • Tumores del ovario.
  • Colitis isquémicas
  • Enfermedad de Crohn (la colitis es un diagnostico de eliminación, puesto que no podemos dejar enfermedades mas graves del lado ya que se nos pueden complicar –dejar pasar así un cáncer de colon-, como la neurosis que es una patología a descartar).
  • Patología funcional digestiva: diagnostico de eliminación
Mas raro, muy raro...como causas de abdomen agudo
  • Hematomas parietales
  • Hernias parietales abdominales
  • Hernias epiplóicas
  • Hernias diafragmáticas, producidas por un trauma abdominal o defecto de nacimiento, se rompe el diafragma y hay un paso de vísceras al tórax y encontramos ruidos peristálticos a nivel torácico. Se confunden con derrame pleural u otras pleuresías basales –¡incluso se les pone tubo de tórax!-.
  • Linfadenitis mesentérica cuadro viral muy frecuente en niños donde los ganglios se inflaman incluyendo los periaorticos propiciando que nos confundamos con un abdomen agudo, apendicitis. Recordar Tb y SIDA
  • Peri-hepatitis (Clamydia, Gonococo) incluso herpes zoster que produce un dolor intercostal agudo que puede irradiarse a la región abdominal.
  • Tifoidea
  • Feocromocitoma produce un aumento en la glándula suprarenal secretora produciendo un aumento de la presión arterial.
…..Raros, muy raros
  • Epilepsia digestiva por ingesta de plomo en el agua contaminada.
  • Purpura reumatoidea
  • Vasculitis
  • Enfermedad periodica
  • Intoxicacion por plomo -¡no por balas!-
  • Linfomas abdominales
  • Fibromialgias
CONDUCTA A SEGUIR
  • El diagnostico puede ser clínico…….el cual puede ser evidente
  • Lo más frecuente: diagnostico probable, pero siempre es necesario confirmar con los exámenes de laboratorio o gabinete.
Ex. de laboratorio
  • Hemograma, velocidad de sedimentación, grupo y Rh
  • Estudio de coagulación, sobretodo si vamos a intervenir al paciente
  • Bioquímica: glicemia
  • N2 ureico y creatinina.
  • Ionograma
  • Transaminasas- lipasa- amilasa, la lipasa y amilasa nos sirve solo para confirmar el diagnostico de pancreatitis aguda, no para verificar la gravedad ni evolución (para eso nos sirve la proteína c reactiva, TAC o APACHE 2 o Baltazar). La lipasa es mejor para confirmar dgx que la amilasa, en nuestro medio solamente se realiza amilasa
  • General de orina (prueba rápida con tira) para descartar patología urinaria: hematuria
  • Perfil hepático: transaminasas elevadasè citólisis, heparina elevada, obstrucción biliarè bilirrubina directa elevada
  • Gasometría- prueba embarazo
Estudios radiológicos
  • Radiografia de tórax: fundamental para evaluación preoperatorio, puede mostrar trastornos supradiafragmáticos como neumonías, derrames pleurales, pleuresía, neumotórax, o incluso la presencia de neumoperitoneo (gas bajo cúpulas diafragmáticas -¡no confundir con la burbuja gástrica!-) etc.-
  • Evaluacion pre-operatoria
  • Puede mostrar: trastornos supradiafragmaticos que simulan un abdomen agudo.
  • Neumoperitoneo, se busca en una radiografía sentado o de pie y verificar si esta a nivel subdiafragmatico pero sin confundir con la burbuja gástrica por eso la buscamos bajo las cúpulas diafragmáticas.
Radiografía simple abdomen
Decubitus dorsal o de pie: si no lo podemos poner de pie se la tomamos en decúbito lateral a la búsqueda de disminuir los líquidos. Puede mostrarnos:
  • Calcificaciones: biliares, urinarias no todas las litiasis biliares y urnarios se presentan radiopacas ya que eso depende del contenido del cálculo.
  • Flebolitos: calcificaciones de venas sobretodo a nivel de la pelvis
  • Fecalitos, que nos permiten sospechar de apendicitis.
  • Neumoperitoneo, es quirúrgico porque se sospecha perforación de víscera hueca.
  • Aerobilia, puede demostrar existencia de una fístula biliodigestiva: comunicación de la vesícula con una víscera producida por la reacción inflamatoria de la vesícula cuando entra en contacto con una víscera (estomago, duodeno, yeyuno o colon) y luego se produce una fístula, con un pasaje de gas del tubo digestivo hacia el sistema biliar è aerobilia. Colangiograma es (-)
  • Sombras en el psoas, borrada con la presencia de líquido dentro de la cavidad abdominal
  • Masas densidad aumentada de ciertas regiones que muchas veces desplazan las vísceras
  • Siluetas de visceras solidas, se ven aumentadas en caso de hepatomegalia, esplenomegalia, las áreas renales.
  • Niveles hidro-aereos (niveles líquidos) los niveles hidroaereos del intestino delgado tiene características que lo diferencian de los del nivel cólico, en intestino delgado son niveles líquidos, centrales de poca altura, un poco más anchos en escalera; en cambio a nivel cólico son periféricos, mucho mas altos y mas angostos.
  • Calcificaciones arteriales, aneurisma aórtico
Ultrasonografía: ventajas
  • Inocuidad, rápida de efectuar
  • Especificidad para determinados procesos
  • Imprescindible en dx de patología hepato-bilio-pancreatica, detecta engrosamiento de la pared de la vesícula, si mide mas de 3mm( incluso 4mm) se considera edema de la pared por colecistitis aguda, imágenes hiperecogenicas son testigos de cálculos, se observa vías biliares intrahepaticas dilatadas o no, páncreas aumentado de tamaño o heterogeneo, presencia de colecciones intrabdominales: abscesos subfrenicos, espacio interhepatorenal o espacio de Morrison.
  • Procesos ginecologicos, se detecta colecciones a nivel del saco de Douglas, masas, tumores del ovario, embarazos ectópicos.
  • Identifica: AAA(aneurisma de aorta abdominal), patologia renal (como hidronefrosis o litiasis ureteral que produce una dilatación pielocaliceal, pielonefritis, riñón aumentado de tamaño), colecciones liquidas, permite punción dx y tx, quiste de ovario torcido, embarazo ectópico.
  • DESVENTAJAS: en pacientes con muchos gases intestinales, con cuadros de obstrucción intestinal, operador-dependiente.
TAC
  • SEGUNDA INTENCION: cuando falla USG en dx : esto ocurre en pacientes obesos o con muchos gases
  • Procesos tumorales (colon), viscera hueca, lesiones inflamatorias como diverticulitis aguda, drenaje percutáneo de colecciones intrabdominales.
  • PRIMERA INTECION :
  • SI DUDA NEUMOPERITONEO, no es evidente diagnosticar en radiografía simple de tórax o abdomen (úlcera perforada: antecedents de gastritis, enf. Ac-péptica, abdomen en tabla)
  • OCLUSION INTESTINAL con inyección de material de contraste endovenoso.
  • INFARTO ILEO-MESENTERICO desplazado la arteriografía, cateterismo de la arteria femoral con inyección de material de contraste.
  • Actualmente el TAC ocupa mayor fuerza en el diagnostico de abdomen agudo. A tal punto que en algunos países se utiliza para diagnostico temprano de apendicitis y así evitar complicaciones.
Otros estudios dx
  • ENEMA RX OPACO CON BARIO O MATERIAL HIDROSOLUBLE: sobretodo en niños con invaginaciones intestinales ileoileales o ileocólicas, puede ser diagnóstico o terapéutico (puede reducir una invaginación). Cuando se sospecha proceso inflamatorio-perforación se pide material de contraste hidrosoluble (¿gastrografina?), ya que el bario en la cavidad peritoneal puede complicar un cuadro de irritación peritoneal.
  • TUBO DIGESTIVO SUPERIOR
  • PIELOGRAMA E.V. en caso de pielonefritis, con examen previo de creatinina para descartar una insuficiencia renal de base. Si creatinina elevada o IRA no se realiza el pielograma.
  • ARTERIOGRAFIA, en caso de sospechar patología vascular, hemorragia digestiva, isquemia mesenterica.
  • SCINTIGRAFIA se utiliza para patologías biliares.
  • ENDOSCOPIA de TDS o cólica: para el diagnostico de colitis isquémica, hemorragia de tubo digestivo superior.
  • ECG en infarto mesenterio, alteraciones del ritmo, embolia o parte de la evaluación de pacientes que van a ser sometidos a cirugía.
  • PARACENTESIS
Laparoscopia
  • COMO METODO DIAGNOSTICO
  • COMO METODO TERAPEUTICO
  • PROBLEMA DE INSERCION DE TROCARES SI DISTENCION INTESTINAL, RIESGO DE LESIONES VISCERALES.
  • MAYOR EXPERIENCIA EN :
    • APENDICITIS AGUDA
    • COLECISTITIS AGUDA
  • Incluso en caso de ulcera perforada, peritonitis en el cual se necesita lavado peritoneal por laparoscopía. Se cierra por laparoscopia con un par de puntos
Ventajas
  • Mas estética
  • Menor dolor post operatorio.
  • Retorno mas rápido a las actividades laborales
  • Menor incidencia de abscesos de pared (incluso hernias): menor fasciitis necrotizante
Desventajas
  • Alto costo de la tecnología
  • Tiempo empleado en la intervención: muchas veces prolongado.
  • Aunque una técnica quirúrgica pueda hacerse no significa que deba hacerse
  • Factor decisivo: la habilidad del equipo quirúrgico. " la curva de aprendizaje"
"El cirujano juicioso decidirá con criterio científico y ético lo que es mejor para el paciente. Naturalmente este cirujano juicioso y prudente no ha de ser reacio a admitir las innovaciones que resulten de la evidencia"


Autor:
Carlos Ernesto Nolasco Morales
Estudiante de Medicina de la Universidad de El Salvador
El Salvador, Centroamérica.
18-enero-2005
6to año del Doctorado en Medicina
Universidad de El Salvador
Departamento de Cirugía

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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.