FISIOLOGIA DE LA MICCION

La orina llega por los uréteres a la vejiga. Las contracciones rítmicas de la musculatura lisa de los cálices renales, expulsan la orina hacia los uréteres, cuyos movimientos peristálticos la impulsan rítmicamente hasta la vejiga.
La vejiga es un reservorio cuyas paredes tienen musculatura lisa dispuesta en 3 capas superpuestas, que forman alrededor del orificio uretral un anillo muscular que constituye el esfínter interno. En condiciones normales su capacidad es de 500-600 ml. Desde la vejiga la orina llega al exterior a través de la uretra. En el hombre existe además un esfínter externo, de musculatura estriada, ubicado alrededor de la uretra, inmediatamente por debajo de la vejiga.
Es importante mencionar que la vejiga no es un simple receptáculo, ya que es capaz de absorber tanto agua como ciertos solutos. Su musculatura conserva cierto grado de tono aun cuando esté vacía. Este tono depende de impulsos generados en el músculo liso mismo (tono miogeno), pero la micción está regulada por un centro medular. Especialmente importante es señalar que la vejiga se adapta continuamente, mediante cambios del tono de su musculatura, a los cambios de su contenido. Así, la presión intravesical sólo aumenta en grado insignificante al incrementarse su contenido. La presión se incrementa, sin embargo, durante la micción, lo que facilita el paso de la orina a la uretra y luego al exterior.
La contracción de la vejiga se produce por mecanismos nerviosos reflejos inducidos por la distensión de sus paredes. La contracción se acompaña de relajación refleja del esfínter interno. El esfínter externo, controlado por la voluntad, se relaja y la orina fluye por la uretra hacia el exterior. El esfínter externo, en condiciones normales, puede contraerse voluntaria y simultáneamente con la contracción de la musculatura vesical y con la relajación del esfínter interno, e impedir, dentro de ciertos límites, el vaciamiento. El vaciamiento de la vejiga es, por lo tanto, en último término, un fenómeno voluntario que se inicia con la contracción refleja de su musculatura y relajación del esfínter interno; luego aumenta la presión intra-abdominal, por contracción de los músculos del abdomen, y se relaja voluntariamente el esfínter externo.
La vejiga tiene doble inervación, simpática y parasimpática, cuyas fibras se distribuyen profusamente en la musculatura vesical. El sistema parasimpático, representado por los nervios pélvicos, formados por fibras parasimpáticas sacras, produce la contracción de la musculatura de la pared vesical y relajación del esfínter interno. El simpático, por su parte, disminuye el tono de la musculatura de la vejiga e incrementa el tono del esfínter interno. El esfínter externo está inervado por fibras nerviosas motoras somáticas, provenientes de la médula sacral.
Por lo tanto, el vago estimula y el simpático inhibe el vaciamiento de la vejiga. La influencia del simpático es de escasa importancia.
El centro nervioso que controla el vaciamiento vesical está ubicado en la médula sacra (Fig. 67). En condiciones fisiológicas el vaciamiento no se inicia por el aumento de la presión intravesical, sino por la distensión de sus paredes, la que estimula receptores allí ubicados. Estos receptores emiten impulsos hacia el centro medular, desde el cual se transmiten impulsos por las vías eferentes simpática y parasimpática, que van a producir el vaciamiento. A pesar de que al evacuarse la orina disminuye la distensión vesical, no cesa el vaciamiento, lo que se debe a la estimulación, por el flujo de orina, de receptores situados en la uretra. Estos receptores mantienen, por vía refleja, la contracción de la musculatura de la vejiga y la relajación de los esfínteres tanto interno como externo.
La destrucción del centro reflejo sacral produce retención de orina y aumento de la presión intravesical. En esta condición la vejiga no se distiende, por no producirse la disminución del tono que, como ya se ha señalado, ocurre normalmente al aumentar su contenido. En este caso el vaciamiento se hace por rebalse y en el momento en que la presión intravesical vence la resistencia ofrecida por el esfínter externo (incontinencia pasiva). Al prolongarse esta situación, la elevada presión intravesical repercute

sobre los uréteres, la pelvis renal y el riñón mismo, produciendo hidronefrosis que altera el funcionamiento renal.
Si se seccionan las raíces posteriores sacrales, interrumpiéndose así las fibras aferentes que transmiten los impulsos generados por la distensión de la vejiga y que van hacia el centro sacral, desaparece el vaciamiento reflejo, pero se conserva el voluntario. En este caso la micción puede realizarse, aunque con gran dificultad inicial, dificultad que disminuye progresiva y substancialmente con el tiempo.
Conjuntamente con el centro medular sacral, ciertos centros superiores, situados principalmente en la región bulbo-protuberancial, ejercen influencia sobre el vaciamiento vesical.