Cuidados de enfermeria en las úlceras por presión.

DEFINICIÓN DE ÚLCERA :
Podemos definir las úlceras por presión como zonas localizadas de necrosis que tienden a aparecer cuando el tejido blando está comprimido entre dos planos, uno las prominencias óseas del propio paciente y otro una superficie externa. Afectan al 9% de los pacientes ingresados en un hospital y al 23 % de los ingresados en instituciones geriátricas . El tratamiento y la detección precoz acelera la recuperación y disminuye las complicaciones .
 
ETIOPATOGENIA :
Se producen por una presión externa prolongada y constante sobre una prominencia ósea y un plano duro , que origina una isquemia de la membrana vascular ,  lo que origina vasodilatación de la zona (aspecto enrojecido ) , extravasación de los líquidos e infiltración celular . Si la presión co disminuye , se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes , trombosis venosa y alteraciones degenerativas , que desembocan en necrosis y ulceración .
Este proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos , con destrucción de músculos , aponeurosis , huesos , vasos sanguíneos y nervios .
Las fuerzas responsables de su aparición son :

1 .- Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.).La presión capilar oscila entre 6- 32 mm. de Hg. Una presión superior a 32 mm. de Hg., ocluirá el flujo sanguineo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos.

2 .- Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres

3 .- Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de presión y fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona).

OTROS FACTORES DE RIESGO : Son factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en cinco grandes grupos :
1 .- Fisiopatológicos:
Como consecuencia de diferentes problemas de salud.
- Lesiones Cutáneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
- Trastorno en el Transporte de Oxigeno: Trastornos vasculares periféricos, éstasis venoso,        trastornos cardiopulmonares...
- Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutrición, odesidad, hipoproteinemia, deshidratación....
- Trastornos Inmunológicos: Cáncer, infección.......
- Alteración del Estado de Conciencia: Estupor, confusión, coma......
- Deficiencias Motoras: Paresia, parálisis.......
- Deficiencias Sensoriales: Pérdida de la sensación dolorosa....
- Alteración de la Eliminación (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intestinal.
2 .- Derivados del Tratamiento:
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos.
- Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas: Dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores..........
- Tratamientos o Fármacos que tienen acción inmunopresora: Radioterapia, corticoides, citostáticos......
- Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: Sondaje vesical, nasogástrico......
3 .- Situacionales:
Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hábitos, etc.
- Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrés.....
- Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce, etc..
4 .- Del Desarrollo:
Relacionados con el proceso de maduración.
- Niños Lactantes: rash por el pañal...
- Ancianos: Pérdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida.....
5 .- Del Entorno:
- Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad.
- La falta de educación sanitaria a los pacientes.
- La falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del equipo asistencial.
- La falta o mala utilización del material de prevención, tanto del básico como del complementario.
- La desmotivación profesional por la falta de formación y/o información específica.
- La sobrecarga de trabajo del profesional.
 
LOCALIZACIÓN :
   Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo. Las áreas de más riesgo serían la región sacra,los talones,las tuberosidades isquiáticas y las caderas.
 
 

 
 
  ESTADÍOS  :
 
 

ESTADIO	SIGNOS	TRATAMIENTO	OBSERVACIONES
-	Preúlcera . Epidermis  intacta , adherente y  eritema que desapa-  rece al aliviar la presión	Apósitos transparentes  Apósitos hidrocoloides  Apósitos de poliureta-  no	Prevención y  protección de la zona  enrojecida .
	Epidermis intacta y ad-  herente . Posible exis-  tencia de edema y/o  eritema que disminui-  rá si se presiona   y que tiene más de  15 mm. de diámetro	Apósitos hidrocoloides  Apósitos hidrogeles  Apósitos de espuma	Absorben los exuda -  dos . Ambiente húme-  do .
	Equimosis cardenal en el tejido o en una  ampolla o coloración  oscura debajo de la piel de más de 5mm  de diámetro . También una ampolla clara de más de 15 mm. de diámetro .	Apósitos hidrocoloides  Pasta o gránulos hidrocoloides  Hidrogeles	Permiten rellenar la cavidad absorbiendo mejor el exudado
	Úlceras superficiales abiertas , posibles lesiones en la dermis e hipodermis , pero coloraciones oscuras de más de 5 mm de diámetro	Desbridamiento quirur-  gico .  Enzimas : estreptoqui-  nasa y estreptodornasa  Dextranómero  Yodocadexómero  Apósitos hidrocoloides	Activan la fibrinolisis  Eliminan los exudados y las bacteria por acción capilar .
	Úlcera por presión profunda y con exposición de víscera , hueso o tendón	Cirugía  Dextranómero  Yodocadexómero	Curas cada 24 horas

PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN : Debe fomentarse el uso de tablas o registros de valoración que analizan los factores que contribuyen a su formación y que nos permitan identificar a los pacientes con riesgo, sobre los que establecer protocolos de prevención.
El uso de esta tabla u otras similares, debe ser el primer paso en la PREVENCIÓN.
Deben ser cómodas, no complicadas, que incluyan el máximo número de factores de riesgo.
Las debe elegir el equipo asistencial, y este debe regular su uso, al ingreso o primer contacto con el paciente y después en los plazos que establezca el equipo.

INDICE DE NORTON DE RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

ESTADO GENERAL	ESTADO MENTAL	ACTIVIDAD	MOVILIDAD	INCONTINENCIA
4.BUENO	4.ALERTA	4.CAMINANDO	4.TOTAL	4.NINGUNA
3.DEBIL	3.APÁTICO	3 CON AYUDA	3.DISMINUIDA	3.OCASIONAL
2.MALO	2.CONFUSO	2.SENTADO	2.MUY LIMITADA	2.URINARIA
1.MUY MALO	1.ESTUPOROSO	1.EN CAMA	1.INMOVIL	1.DOBLE INCONTINENCIA

Indice de 12 o menos: Muy Alto riesgo de escaras o úlceras en formación Indice de 14 o menos: Riesgo evidente de úlceras en posible formación.
 
 

*DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN GRUPO NACIONAL PARA EL ESTUDIO Y ASESORAMIENTO EN ÚLCERAS POR PRESIÓN  VALORACION DEL RIESGO

1.- Considere a todos los pacientes potenciales de riesgo. 2.- Elija y utilice un método de valoración de riesgo. 3.- Identifique los factores de riesgo. 4.- Registre sus actividades y resultados. Evalúe.

CUIDADOS ESPECÍFICOS
1.- Piel

• Examine el estado de la piel a diario.
• Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca.
• Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo.
• Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin fricción.
• No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias, etc.)
• Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorción.
• Preferentemente se utilizará lencería de tejidos naturales.
• Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos protectores (poliuretano, hidrocoloides,...)
• No realizar masajes sobre prominencias óseas.

2 .- Incontinencia

• Tratamiento de la incontinencia.
• Reeducación de esfínteres.
• Cuidados del paciente: absorbentes, colectores,...

3 .- Movilización :

• Elabore un plan de rehabilitación que mejore la movilidad y actividad del paciente.
• Realice cambios posturales:
• Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada.
• En períodos de sedestación se efectuarán movilizaciones horarias si puede realizarlo autónomamente, enséñele a movilizarse cada quince minutos.
• Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio.
• Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre si.
• Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.
• En decúbito lateral, lo sobrepase los 30 grados.
• Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo minimo posible (máximo 30°) y durante el mínimo tiempo.
• No utilice flotadores.
• Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión: colchones, cojines,almohadas, protecciones locales, etc.
• Sólo es un material complementario No sustituye a la movilización.

CUlDADOS GENERALES :

• Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las úlceras por presión:
• Alteraciones respiratorias
• Alteraciones circulatorias
• Alteraciones metabólicas
• Identificar y corregir los diferentes déficits nutricionales (calorías, proteínas, vitaminas y minerales).
• Asegurar un estado de hidratación adecuado.

EDUCACION :

• Valore la capacidad del paciente para participar en su programa de prevención.
• Desarrolle un programa de educación para prevenir úlceras por presión que sea:
• Organizado, estructurado y comprensible.
• Dirigida a todos los niveles: pacientes, familia, cuidadores, gestores, y,
• Que incluyan mecanismos de evaluación sobre la eficiencia.

TRATAMIENTO : Las úlceras por presión son un importante reto al que se enfrentan los profesionales en su practica asistencial. El tratamiento del paciente con úlceras por presión debería contemplar los siguientes elementos:
- Contemplar al paciente como un ser integral
- Hacer un especial énfasis en las medidas de prevención .
- Conseguir la máxima implicación del paciente y su familia en la planificación y ejecución de los cuidados
- Desarrollar guías de practica clínica sobre úlceras por presión a nivel local con la implicación de la atención comunitaria, atención especializada y la atención socio-sanitaria
- Configurar un marco de práctica asistencial basado evidencias científicas
- Tomar decisiones basadas en lo dimensión coste/beneficio
- Evaluar constantemente la práctica asistencial e incorporar a los profesionales a las actividades de investigación.
  Las directrices generales sobre el tratamiento de las úlceras por presión se presentan ordenadas bajo los siguientes epígrafes:
 

1.- Valoración 2.- Alivio de la presión en los tejidos 3.- Cuidados generales 4.- Cuidados de la úlcera 5.- Colonización e infección bacteriana en las úlceras por presión 6.- Reparación quirúrgica de las úlceras por presión 7.- Educación y mejora de la calidad de vida 8.- Cuidados paliativos y úlceras par presión 9.- Evaluación indicadores y parámetros

   1.- VALORACION :
Seria inapropiado centrarse exclusivamente en la valoración de la ulcera por presión y no tener en cuenta la valoración global del paciente.
La evaluación integral al paciente con úlceras por presión precisa de una valoración en tres dimensiones:
"Estado del paciente", "la lesión" y "su entorno de cuidados".
1.1 Valoración inicial del paciente
Historia y examen físico completos, prestando especial atención a:
· Factores de riesgo de las úlceras por presión (inmovilidad, incontinencia, nutrición, nivel de conciencia,...)
· Identificación de enfermedades que puedan interferir en el proceso de curación (alteraciones vasculares y del colágeno, respiratorias, metabólicas, inmunológicas, procesos neoplásicos, psicosis, depresión,...)
· Edad avanzada
· Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol.
· Hábitos y estado de higiene
· Tratamientos farmacológicos (corticoides, antiinflamatorios no esteroides, inmunosupresores, fármacos citotóxicos, …
Valoración nutricional
· Utilice un instrumento sencillo de valoración nutricional para identificar estados de malnutrición (calorías, proteínas, nivel de albúmina sérica, minerales, vitaminas,...)
· Reevalue periódicamente
Valoración psicosocial
· Examine la capacidad, habilidad y motivación del paciente para participar en su programa terapeútico.
 
1.2 Valoración del entorno de cuidados
Identificación del cuidador principal
Valoración de actitudes, habilidades conocimientos y posibilidades del entorno cuidador
(familia, cuidadores informales ,...)
 
1.3 Valoración de la lesión
A la hora de valorar una lesión, ésta debería poder ser descrita mediante unos parámetros unificados para facilitar la comunicación entre los diferentes profesionales implicados, lo que a la vez va a permitir verificar adecuadamente su evolución.
Es importante la valoración y el registro de la lesión al menos una vez por semana y siempre que existan cambios que así lo sugieran.
Esta valoración debiera de incluir al menos, los siguientes parámetros:
Localización de la lesión
Clasificación-estadiaje (Ver Documento II del GNEAUPP)
* Estadio I:
* Estadio II:
* Estadio III:
* Estadio IV:
Dimensiones:
* Longitud-anchura (diámetro mayor y menor)
* Area de superficie (en úlceras elípticas, dada su mayor frecuencia):
área = diámetro mayor x diámetro menor) x ¶ /4
* Volumen
Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos.
Tipos de tejido/s presente/s en el lecho de la lesión:
* Tejido necrótico
* Tejido esfacelado
* Tejido de granulación
Estado de la piel perilesional
* Integra
* Lacerada
* Macerada
* Ezcematización, celulitis,…
Secreción de la úlcera: Escasa* Profusa * Purulenta * Hemorrágica * Serosa
Dolor
Signos clínicos de infección local :* Exudado purulento * Mal olor * Bordes inflamados
Fiebre
Antigüedad de la lesión
Curso-evolución de la lesión
 
2.- ALIVIO DE LA PRESION SOBRE LOS TEJIDOS
Aliviar la presión supone evitar la isquemia tisular, incrementando de esta manera, la viabilidad de tejidos blandos y situando o la lesión en unas condiciones óptimas para su curación.
Cada actuación estará dirigida a disminuir el grado de presión, rozamiento y cizallamiento.
Esta disminución de la presión puede obtenerse mediante la utilización de técnicas de posición (encamado o sentado) y la elección de una adecuada superficie de apoyo.


2.1 Técnicas de posición
2.1.1. Con el paciente sentado.
Cuando se ha formado una úlcera sobre las superficies de asiento, deberá evitarse que el individuo permanezca sentado.
A modo excepcional y siempre que pudiera garantizarse el alivio de la presión mediante el uso de dispositivos especiales de apoyo, se permitirá esta posición durante periodos limitados de tiempo, manteniendo así la buena funcionalidad del paciente.
La posición de los individuos sentados que no presentaran una lesión en ese nivel, debe de variarse al menos cada hora, facilitando el cambio de apoyo de su peso cada quince minutos, mediante cambio postural o realización de pulsiones.
Si no fuera posible variar la posición cada hora , deberá ser enviado nuevamente a la cama.
2.1.2. Con el paciente encamado.
Los individuos encamados no deben apoyar sobre la ulcera por presión.
Cuando el número de lesiones, la situación del paciente o los objetivos de tratamiento impiden el cumplimento de lo anterior directriz, se deberá disminuir el tiempo de exposición o la presión aumentando la frecuencia de los cambios.
Se puede utilizar una amplia variedad de superficies de apoyo que pueden ser de utilidad en lo consecución de este objetivo.
En ambas posiciones:
Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo.
Siempre realizar un plan individualizado y escrito.
En los distintos niveles asistenciales y especialmente en el contexto de la atención comunitaria, será necesario implicar a la persona cuidadora en la realización de las actividades dirigidas al alivio de la presión.
Para una descripción más detallada sobre estas estrategias, se le remite al documento sobre Directrices Generales de Prevención de las Ulceras por Presión del GNEAUPP
2.2. Superficies de apoyo
El profesional deberá considerar varias factores cuando selecciona una superficie de apoyo, incluyendo la situación clínica del paciente, las características de la institución o del nivel asistencial y las propias características de esa superficie de apoyo.
La utilización de superficies de apoyo es importante tanto desde el punto de vista de la prevención, como bajo la óptica de medida coadyuvante en el tratamiento de lesiones instauradas.
La elección de superficies de apoyo deberá basarse en su capacidad de contrarrestar los elementos y fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar estas lesiones o agravarlas, así como la conjunción de otros valores como la facilidad de uso, el mantenimiento, los costos, y el confort del paciente.
Las superficies de apoyo pueden actuar a dos niveles, las superficies que reducen la presión, reducen los niveles de la misma, aunque no necesariamente por debajo de los valores que impiden el cierre capilar.
En el caso de los sistemas de alivio de la presión se produce una reducción del nivel de la presión en los tejidos blandos por debajo de la presión de oclusión capilar además de eliminar la fricción y el cizallamiento.
Es importante recordar que las superficies de apoyo son un valioso aliado en el alivio de la presión, pero que en ningún caso sustituyen a los "cambios posturales".
En éste sentido las directrices son:
Use una superficie que reduzca o alivie la presión, de acuerdo con las necesidades especificas de cada paciente.
Use una superficie estática si el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre la ulcera por presión.
Emplee una superficie dinámica de apoyo si el individuo es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre la/s ulcera/s por presión.
Se recomienda a los responsables de recursos de los distintos niveles asistenciales, tanto en atención especializada como comunitaria, donde son atendidas pacientes con úlceras por presión o susceptibles de padecerlas, la conveniencia de disponer de algunas de estas superficies por el beneficio que de su uso puede obtenerse.
Se recomiendo la asignación de recursos de acuerdo con el riesgo del paciente, por lo que se sugiere la utilización sistemática de una escala de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión que esté validada en la literatura científica y que se adecue a las necesidades del contexto asistencial de referencia.
 
Tabla I
Requisitos para las superficies de apoyo
- Que sea eficaz en cuanto a la reducción ó alivio de la presión tisular
- Que aumente la superficie de apoyo
- Que facilite la evaporación de la humedad
- Que provoque escasa calor al paciente
- Que disminuya las fuerzas de cizalla
- Buena relación coste/beneficio
- Sencillez en el mantenimiento y manejo
- Que sean compatibles con los protocolos de control de infecciones
- Que sean compatibles can las necesidades de reanimación cardio pulmonar en ámbitos con pacientes de elevada complejidad médica.
 
Tabla II
Tipos de superficies de apoyo
-Superficies estáticas
Colchonetas-cojines estáticos de aire
Colchones-cojines de agua
Colchonetas-cojínes de fibra
Colchonetas de espuma de grandes dimensiones
Colchones de latex
Colchones-cojines viscoelásticos
Colchones-cojines estándar
-Superficies dinámicas
Colchones-colchonetas alternantes de aire
Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire
Camas y colchones de posicionamiento lateral
Camas fluidificadas
Camas bariátricas
 
3.- CUIDADOS GENERALES
3.1. Prevención de nuevas lesiones por presión
Se reconoce un mayor riesgo de desarrollar nuevas ulceras por presión en aquellos pacientes que ya presentan o presentaron alguna e estas lesiones.
Por toda ello será necesario continuar, aún con mayor énfasis con toda el programa de prevención aludido (Directrices Generales de Prevención sobre las Ulceras par Presión del GNEAUPP).
 
3.2. Soporte nutricional
La nutrición juega un papel relevante en el abordaje holístico de la cicatrización de las heridas.
Un buen soporte nutricional no sólo fovorece la cicatrización de las úlceras por presión sino que también puede evitar lo aparición de éstas.
Una parte importante de la cicatrización de éstas es local y ocurre incluso con disfunciones nutricionales, aunque la comunidad científica admite que una situación nutricional deficiente, produce un retraso o imposibilidad de la cicatrización total de las lesiones y favorece la aparición de nuevas.
Se diagnostica desnutrición cínicamente severa si la albúmina sérica es menor de 3,5 mg/dl, el contaje linfocitario total es menor de 1800/mm3, o si el peso corporal ha disminuido más de un 15 % .
Las necesidades nutricionales de una persona con úlceras por presión están aumentadas.
La dieta del paciente con ulceras por presión deberá garantizar el aporte como mínimo de:
* Calorías (30-35 Kcal x Kq.peso/día )
* Proteínas ( 1,25 – 1,5 gr./Kg.peso/día )
(pudiendo ser necesario el aumento hasta un máximo de 2gr./Kg. peso/día).
* Minerales: Zinc, Hierro, Cobre
* Vitaminas: Vit C, Vit A, Complejo B
* Aporte hídrico ( 1 cc. Agua x Kcal.día ) ( 30 cc Agua/día x Kg.peso)
En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a suplementos hiperproteicos de nutrición enteral oral para evitar situaciones carenciales.
3.3. Soporte emocional
La presencia de una lesión cutánea puede provocar un cambio importante en las actividades de la vida diaria debido a problemas físicos, emocionales o sociales que se pueden traducir en un déficit en la demanda de autocuidados y la habilidad de proveer esos autocuidados.
En el caso de las úlceras por presión éstas pueden tener unas consecuencias importantes en el individuo y su familia, en variables como la autonomía, autoimagen, autoestima, etc. por lo que habrá de tenerse presente esta importante dimensión al tiempo de planificar sus cuidados.
 
4.- CUIDADOS DE LA ULCERA
Un plan básico de cuidadas locales de la úlcera debe de contemplar:
1º Desbridamiento del tejido necrótico
2º Limpieza de la herida
3º Prevención y abordaje de la infección bacteriana
4º Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y      a temperatura corporal.
   
4.1.- Desbridamiento
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico bien sea como escara negra, amarilla,.. , de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación.
En cualquier caso la situación global del paciente condicionará el desbridamiento (enfermos con trastornos de la coagulación, enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc. )
Las características del tejido a desbridar, igualmente orientará el tipo de desbridamiento a realizar.
De forma práctica podremos clasificar los métodos de desbridamiento en:
"cortantes (quirúrgicas)"," químicos (enzimáticos)", "autoliticos" y "mecánicos".
Estos métodos no son incompatibles entre si, por lo que sería aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados.
4.1.1.- Desbridamiento cortante o quirúrgico
Está considerado como la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más profundos o de tejido necrótico húmedo. El desbridamiento quirúrgico es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos, destreza y de una técnica y material esteril. Por otro lado, la política de cada institución a nivel asistencial determinará quién y dónde realizarla.
El desbridamiento cortante deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirófano), siempre comenzando por el área central, procurando lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión.
Ante la posibilidad de la aparición de dolor en esta técnica, es aconsejable la aplicación de un antiálgico t6pico (gel de lidocaína 2%, etc.).
La hemorragia puede ser una complicación frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresión directa, apósitos hemostáticos, etc. Si no cediera la situación con las medidas anteriores se recurrirá a la sutura del vaso sangrante.
Una vez controlada la hemorragia seria recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apósito seco, cambiándolo posteriormente por un apósito húmedo.
4.1.2.- Desbridamiento químico (enzimático)
El desbridamiento químico o enzimático es un método más a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirúrgico y no presente signos de infección.
Existen en el mercado diversos productos enzimáticos (proteoliticos, fibrinoliticos,… ) que pueden utilizarse como agentes de detersión química de los tejidos necróticos.
La colagenasa es un ejemplo de este tipo de sustancias.
Existen evidencias científicas que indican que ésta, favorece el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulación.
Cuando vaya a ser utilizada, es recomendable proteger la piel periulceral mediante una pasta de zinc, siliciona, etc., al igual, que aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción.
4.1.3.- Desbridamiento autolítico
El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura húmeda.
Se produce por la conjunción de tres factores, la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre las tejidos desvitalizados.
Esta fórmula de desbridamiento es más selectiva y atraumática, no requiriendo de habilidades clínicas especificas y siendo generalmente bien aceptado por el paciente.
Presenta una acción más lenta en el tiempo. Cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de manera específica son productos con capacidad de producir desbridamiento autolitico.
En el caso de heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles en estructura amorfa (geles), por su acción hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables por lo que deben considerarse como uno opción de desbridamiento
4 1.4. - Desbridamiento mecánico.
Se trata de una técnica no selectiva y traumática.
Principalmente se realiza por abrasión mecánica a través de fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranómeros, mediante la irrigación a presión de la herida o la utilizaci6n de apósitos humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necrótico, pero también al tejida sano, que se arranca con su retirada. En la actualidad son técnicas en desuso.
4.2.- Limpieza de la lesión
Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura.
Utilice como norma suero salino fisiológico.
Use la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su secado posterior.
Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano.
La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que realizamos a través de una jeringa de 35 ml con una aguja a catéter de 0,9 mm que proyecta el suero fisiológico sobre la herida a una presión de 2 kg./cm2.
Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras oscilan entre I y 4 kg./cm2.
No limpie la herida can antisépticas locales ( povidona yodada , clorhexidina ,agua oxigenada ,ácido acético, solución de hiploclorito,) o limpiadores cutáneos.
Todos son productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunas casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo.
4.3.-Prevención y abordaje de la infección bacteriana ( Ver cap. 5 «La colonización e infección bacteriana en las ulceras por presión )
4.4.-Elección de un apósito
Las evidencias científicas disponibles demuestran la efectividad clínica y bajo la óptica coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulación de las lesiones…,) de la técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo frente o la cura tradicional.
Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión,ser adaptable a localizaciones difíciles y ser de fácil aplicación y retirada.
Los apósitos de gasa no cumplen can la mayoría de los requisitos anteriores.
"La selección de un oposito de cura en ambiente húmedo deberá de realizarse considerando las siguientes variables":

Localización de la lesión Estadio Severidad de la úlcera Cantidad de exudado Presencia de tunelizaciones Estado de la piel perilesional Signos de infección Estado general del paciente Nivel asistencial y disponibilidad de recursos Coste-efectividad Facilidad de aplicación en contextos de autocuidado

Para evitar que se formen abscesos o se «cierre en falso» la lesión, será necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda. La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada par las características especificas del producto seleccionado.
Será precisa elegir el apósito que permita un óptimo manejo del exudado sin permitir que deseque el lecho de la úlcera ni lesione el tejido periulceral.

Tabla III
Apósitos basados en cura húmeda:
- Alginatos: en placa, en cinta
- Hidrocoloides: en placa, en gránulos, en pasta (combinados con alginato cálcico, en       fibra
- Hidrogeles: en placa, en estructura amorfa (geles)
- Poliuretanos: en film/película, hidrofílicos (Foam), hidrocelulares en placa, hidrocelulares para cavidad, espumas de polímero, gel de espuma de poliuretano
4.5.- Tratamiento coadyuvante
En la actualidad la estimulación eléctrica es la única terapia coadyuvante con rasgos complementarios suficientes como para justificar la recomendación. Podrá plantearse en aquellas úlceras par presión Estadio III y IV que no han respondido a la terapeútica convencional. En cualquier caso deberá de asegurarse que se posee el equipo adecuado y personal adiestrado en su manejo, siguiendo los protocolos que han demostrado seguridad y eficacia en ensayos controlados.
5.- LA COLONIZACION Y LA INFECCION BACTERIANA EN LAS ULCERAS POR PRESION
Todas las úlceras por presión están contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que las lesiones estén infectadas.
En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonización bacteriana progrese a infección clínica.
El diagnóstico de la infección asociada a úlcera por presión, debe ser fundamentalmente clínico.
Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son:

Inflamación (eritema, edema, tumor, calor) Dolor Olor Exudado purulento

La infección de una úlcera puede estar influenciada por factores propios del paciente (déficit nutricional, obesidad, fármacos, inmunosupresores, citotóxicos, enfermedades concomitantes, diabetes, neoplasias, …, edad avanzada, incontinencia, etc. ) y otros relacionadas con la lesión ( estadio, existencia de tejido necrótico y esfacelado, tunelizaciones lesiones átonas, alteraciones circulatorias en la zona,etc..) Ante la presencia de signos de infección local deberá de intensificarse la limpieza y el desbridamiento.
Si transcurrido un plazo entre dos y cuatro semanas, la úlcera no evoluciona favorablemente o continua con signos de Infección local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis., celulitis o septicemia, deberá implantarse un régimen de tratamiento con un antibiótico local con efectividad contra los microorganismos que más frecuentemente infectan las úlceras por presión (p.e. sulfadiazina argéntica, ácida fusídico…) y durante un periodo máximo de dos semanas.
Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse entonces, cultivos bacterianos, cualitativas y cuantitativos, preferentemente mediante aspiración percutánea con aguja a biopsia tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar solo contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo responsable de la infección.
Identificado el germen se habrá de plantear un tratamiento antibiótico especifico, reevaluar al paciente y la lesión.
Control de la infección.

Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales Utilice guantes limpios y cámbielos con cada paciente El lavado de manos entre los procedimientos con los pacientes es esencial. En pacientes can varias úlceras, comience por la menos contaminada Use instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las ulceras por presión No utilice antisépticos locales. Los antibióticos sistémicos deben administrarse baja prescripción médica a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis. Cumpla con la normativa de eliminación de residuos de su institución.    

6.- REPARACION QUIRÚRGICA DE LAS ULCERAS POR PRESIONSe deberá considerar la reparación quirúrgica en aquellos pacientes con úlceras por presión en estadios III o IV que no responden al tratamiento convencional.
Del mismo modo, será necesario valorar elementos como la calidad de vida, riesgos de recidiva, preferencias del paciente, etc.
Junto a las posibilidades para ser candidato a tratamiento quirúrgico (inmovilidad postquirúrgica evitando la presión sobre la región afectada, nutrición adecuada, pacientes médicamente estables, etc.).
 
 
7.- EDUCACION Y MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA
El programa de educación debe ser una parte integral de la mejora de la calidad.
Los programas educativos son un componente esencial de los cuidados de las úlceras por presión.
Estos deben integrar conocimientos básicos sobre estas lesiones y deben cubrir el espectro completo de cuidados para la prevención y tratamiento.
Serán dirigidos hacia los pacientes, familia, cuidadores y profesionales de la salud.
 
8.- CUIDADOS PALIATIVOS Y ULCERAS POR PRESION
El que un paciente se encuentre en estadio terminal de su enfermedad no justifica el que se haya de claudicaren el objetivo de evitar la aparición de las úlceras por presión. En el caso de que el paciente presente úlceras por presión se deberá de actuar:

No culpabilizando al entorno de cuidados de la aparición de las lesiones.Es una complicación frecuente y en muchos casos en ese estadio, probablemente inevitable. Planteando objetivos terapéuticos realistas de acuerdo con las posibilidades de curación, evitando, en la posible técnicas agresivas. Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infección. Seleccionando apósitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar el disconfort causado por este procedimiento. Mejorando el bienestar del paciente, evitándole dolor e intentando controlar, de existir, el mal olor de las lesiones (mediante apósitos de carbón activado, gel de metranidazol, etc.) En situación de agonía será necesario valorar la necesidad de realizar cambios posturales en el paciente.  

9.- EVALUACION: INDICADORES Y PARAMETROSEl proceso de evaluación es un instrumento básico para mejorar la eficacia de los procedimientos empleados en el cuidado de las úlceras por presión.
Es necesario establecer un programa de calidad con el objetivo de mejorar la atención prestada a los pacientes, facilitar un trabajo en equipo y permitir objetivar la práctica asistencial.
La problemática de estas lesiones debe ser abordada desde un enfoque interdisciplinar.
Los resultados de los cuidados pueden medirse en base a la incidencia y prevalencia de las ulceras por presión.
Las estudios de incidencia y prevalencia deben ser realizadas periódicamente, la idealidad pasaría por monitorizarlos e integrarlos dentro de una política local sobre úlceras por presión.
Como un instrumento para evaluar la evolución de estas heridas puede utilizarse el índice de severidad.
Pueden utilizarse otras variables descriptoras al tiempo de evaluar el proceso. Referidas a la lesión (estadiaje, número de lesiones, antigüedad, volumen, procedencia etc.) o referidas al paciente (edad, sexo, escala de valoración de riesgo de úlceras por presión etc.).
Recomendamos ver Doc. GNEAUPP «Indicadores epidemiológicos en las ulceras por presión».
Prevalencia = Número de pacientes con ulceras por presión dividido por el total de pacientes a estudio en esa fecha.
Incidencia = Número de pacientes que desarrollan ulceras por presión en un periodo determinado dividido por el total de pacientes en estudio durante ese periodo
Indice de severidad (B Braden)= (longitud + anchura) dividido por 2 ] x estadío de la UPP.
 
CONCLUSIONES :
 
Las úlceras por presión pueden y deben de evitarse con unos buenos cuidados de enfermería dentro de un plan general que incluye el trabajo multidisciplinar del médico , enfermera/o , paciente y familia . Hay que buscar el tratamiento ideal para cada tipo de úlcera y en muchos casos , utilizar diferentes tratamientos , según se observe la evolución .