Filiación: Instrumentista quirúrgica, equipo de traumatología, Clínica Las Condes.
Introducción Con respecto a la normativa actual para el lavado de manos clínico y quirúrgico, es útil recordar el adagio que dice: “Las cosas, por sabidas se callan y por calladas se olvidan” .
El presente trabajo se elaboró sobre la base de las normas del MINSAL de 1988, las Normas de Aislamiento y las Normas para la Prevención de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) del año 1993 y una revisión del comité de IIH del Hospital del Trabajador, con las actualizaciones correspondientes.
Importancia del lavado de manos Se entiende como norma de prevención de infecciones al conjunto de procedimientos tendientes a prevenir y controlar la contaminación por microorganismos durante la atención de un paciente o la manipulación, traslado y almacenamiento de equipos y material estéril.
El lavado de manos es la medida básica más importante, y a la vez más simple, para prevenir las IIH, debiendo ser realizado eficazmente por todos los integrantes del equipo de salud, que deben incorporar este procedimiento a su rutina de trabajo.
Los que hacemos esto tenemos la responsabilidad de educar con el ejemplo a quienes no respetan esta norma básica de salud, ya que los hechos suelen hablar más que los llamados de atención a los colegas de trabajo, a un par o al auxiliar de aseo o de descontaminación; lo que ellos vean en la práctica les va a llegar bastante más que una charla.
El principal objetivo del lavado de manos es eliminar la flora microbiana transitoria, constituida por Estafilococo áureo, Estreptococos y bacilos gramnegativos, y disminuir la flora microbiana residente de la piel, como se denomina a la población que está presente siempre y que incluye a estafilococos coagulasa negativos, difteroide, micrococos y Micobacterio agnes, entre otros. Además, por supuesto, se busca prevenir la diseminación de microorganismos por vía mano portada.
Las vías para eliminar o disminuir la flora bacteriana son principalmente dos:
- A través de una acción mecánica de arrastre, que se realiza con agua, jabón y el efecto de fricción que todos manejamos, eliminando los microorganismos transitorios.
- Mediante una acción germicida, que destruye a gran parte de la flora residente, utilizando para ello un agente o jabón antiséptico.
Se entiende por jabón corriente un limpiador con base detergente en cualquier presentación (en barra, líquido o polvo), que es usado para retirar la suciedad de las manos. El jabón antiséptico, en cambio, es considerado por la FDA (Food & Drugs Administration, el ente regulador de alimentos y drogas que salen al mercado en los Estados Unidos) como una droga.
El procedimiento de lavado de manos puede ser de tres tipos, según la norma:
- El lavado de manos doméstico es el de uso común, de higiene personal; se practica comúnmente con un jabón convencional.
- El lavado de manos clínico es el que el personal de salud realiza antes y después de contactar con pacientes.
- El lavado de manos quirúrgico es el que se efectúa antes de un procedimiento que involucre manipular material estéril que va a penetrar en los tejidos.
Indicaciones del lavado de manos clínico Las indicaciones previas para este tipo de lavado de manos, según las normas vigentes desde 1989 en el MINSAL, establecen que debe hacerse:
- Al inicio de la jornada.
- Después de tocar material sucio.
- Después de tocar fluidos corporales.
- Después de ir al baño.
- Después de toser o estornudar, ya que usamos nuestras manos como barrera, por lo que debemos eliminar por arrastre los microorganismos que quedan en ellas.
- Antes y después de atender a cada paciente. Aquí resultan inaceptables las excusas de que no hubo tiempo, u otras, para el lavado de manos correspondiente.
Aunque a muchos les pueda parecer obvio, en una observación realizada por quien expone en su lugar de trabajo, se detectó que, afortunadamente, la mayoría de las personas se lava las manos después de ir al baño, pero no todas; lo mismo ocurre después de toser, limpiarse la nariz al estornudar, etc.
Para comprobar esto, bastaría con que cada uno de nosotros observe a sus colegas; así podría comprobar que las conductas inadecuadas son frecuentes, con el consiguiente riesgo de aumentar la flora microbiana transitoria y de desencadenar un foco de infección, que se puede potenciar con lo que ya existía.
Todas estas medidas hay que practicarlas con el ejemplo, para así constituirnos en un elemento de cambio en nuestro medio.
Además de las indicaciones aquí descritas, agragaremos otras dos: antes de manejar material estéril y antes de ponerse guantes, y en caso de no tener lavamanos, cosa que en algunos centros se pudiera dar, por norma ministerial siempre debe haber algún tipo de alcohol presente.
Procedimiento para realizar el lavado clínico de manos Primero, como se observa en la figura 1, se suben las mangas de la ropa y se retiran las joyas, incluyendo la argolla y el reloj; éste no es necesario, porque en todos los centros existe un reloj en el muro, por diferentes razones: para controlar el lavado, ver la hora de inicio de la cirugía y los demás registros estadísticos, etc.
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Figura 1. Lavado clínico de manos.
El lavado clínico se puede realizar en un lavabo doméstico que esté a menor altura, con mandos de agua fría y caliente.
Es necesario insistir en la necesidad de mojar las manos y las muñecas, aplicar el jabón líquido y frotar vigorosamente las manos por 15 segundos; este procedimiento debe hacerse cuidadosamente en los pliegues interdigitales y bajo las uñas. Recordemos que el personal de salud debería tener las uñas cortas, limpias y sin esmalte, ya que es ahí donde se acumula la mayor parte de los microorganismos.
Luego hay que enjuagar bien con agua corriente. El MINSAL menciona que la llave se deja corriendo desde que uno comienza el procedimiento del lavado clínico de manos; o sea, una vez que se abren las llaves, se humedecen las manos, se saca jabón liquido y la llave corre. Cuando hay lavamanos con control en los rodillos se puede regular mejor eso, pero la idea del monomando es evitar demasiado contacto con estos objetos inanimados.
Finalmente, se debe secar con toalla desechable y cerrar la llave sin contacto físico directo, para evitar contaminar las mano; la llave se cierra tomándola con el papel, el que luego es eliminado en el basurero, como se ve en la figura 2. El procedimiento dura aproximadamente 30 segundos en total.
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Figura 2. Término del lavado clínico.
El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos.
Procedimiento para realizar el lavado quirúrgico de manos Este tipo de lavado de manos se hace después de varios lavados clínicos, realizados desde que entramos hasta que revisamos nuestro material, saludamos al paciente, revisamos la ficha y así, durante el transcurso de nuestro trabajo, y está indicado antes de cualquier procedimiento invasivo: cirugías, instalación de vías venosas centrales, instalación de catéteres urinarios permanentes, etc.
No existe un estándar en lo que se refiere a escobillas para lavado quirúrgico de manos. Cada centro debe evaluar los costos y beneficios de los productos que se le ofrecen, pero todos ellos deben pasar por la autorización del Ministerio de Salud, por lo que existe una fiscalización previa, siendo, por lo tanto, productos validados. Siempre habrá un producto más ventajoso que otro; la elección depende del centro.
La escobilla ideal es aquélla que tiene el receptáculo y el adhesivo encima, para que la persona, después de haberse humedecido la mano, retire la tapa de la escobilla, pudiendo quedarse con antiséptico mientras se humedece y se aplica el jabón, para utilizar finalmente la escobilla.
Se deben aplicar 5 ml de jabón antiséptico, clorhexidina o jabón yodado (en la mayoría de los lugares suelen existir las dos presentaciones); luego se deben frotar ambas manos y muñecas para eliminar la suciedad, y después se deben escobillar las uñas. La norma ministerial establece que la escobilla sólo se debe usar para las uñas, que es uno de los lugares donde más se acumulan los microorganismos, junto con los pliegues interdigitales (ver figura 3).
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Figura 3. Lavado quirúrgico de manos.
Una vez realizado todo esto en cada uña y en cada pliegue, se puede desechar la escobilla y proceder a enjuagar con abundante agua.
La aplicación del jabón antiséptico debe hacerse siempre con movimientos circulares, desde las uñas hacia los antebrazos; una vez que se ha hecho esto en forma descendente desde el antebrazo, se aplica nuevamente y luego se enjuaga con abundante agua, eliminando todo el antiséptico aplicado. Entonces se aplican nuevamente 5 ml de jabón antiséptico, se frotan las manos, muñecas y antebrazos, durante dos minutos aproximadamente, para volver a enjuagar con abundante agua.
Igual que en el lavado clínico de manos, se secan con compresas estériles, primero las manos y luego los antebrazos.
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Figura 4. Detalles del lavado quirúrgico.
La responsabilidad y la conciencia que cada uno de nosotros tenga sobre la importancia del lavado de manos es vital, ya que de esa forma sabremos cuánto tiempo lavarnos, cómo aplicar el antiséptico y desde dónde debemos lavarnos. Debemos saber que no es un lavado rápido y que es una rutina forzosa e ineludible, ya que cualquier infección que se produzca es nuestra responsabilidad, y eso es muy delicado.
La duración total del procedimiento es de 3 a 5 minutos. El MINSAL considera los 5 minutos desde que se remueven las joyas y el reloj y se suben las mangas, pero en realidad, se supone que uno debe entrar al recinto quirúrgico sin joyas ni nada de eso.
El primer lavado de manos debe ser riguroso y emplear 3 a 5 minutos, pero si la persona participa en más cirugías, puede ir reduciendo el tiempo; así, en la quinta cirugía es suficiente con emplear 1 minuto, gracias al efecto residual del gluconato de clorhexidina.
Con respecto a las manos partidas o agrietadas, el MINSAL nos recuerda que favorecen la flora microbiana transitoria, por lo su cuidado es importante. El uso de lociones y cremas también esta indicado al final de la jornada, ya que esto contribuye a devolver la acidez y la humedad a las manos, que es nuestra principal herramienta de trabajo.
Cuando las manos están agrietadas, el mismo individuo debería autolimitarse y segregarse del equipo quirúrgico, porque el lavado no va a cumplir su objetivo.
En resumen, la norma del MINSAL sobre el lavado de manos quirúrgico establece que debe durar 5 minutos, de los cuales, 2 minutos son de lavado, 1 minuto es de escobillado de uñas y otros 2 minutos son para el segundo lavado, todo con enjuagues entre lavados.
Los lavados posteriores son de sólo 2 minutos y no incluyen el escobillado de uñas.
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