Valoración.
Datos de Identificación:
La paciente Perfecta P. de 65 años, soltera, argentina, habla español con domicilio en capital federal trabaja cuidando un anciano con el que también vive. 
Refiere no tener hijos y ser soltera. 
No refiere alergias ni intolerancias. 
El motivo de internación fue una cirugía programada para corregir una eventración. Fue internada el día sábado 3 de octubre por la mañana.
Refiere haber ingresado deambulado, acompañada por su jefe.

Antecedentes
Refiere haber sido diagnosticada de hipertensión hace 4 años, continúa el tratamiento con enalapril 10 mg vía oral cada 8 horas. 
Refiere haber sido intervenida quirúrgicamente hace aproximadamente 20 años debido a un fibroma uterino cuyo tratamiento fue quirúrgico, el cual consistió en una anexo histerectomía. 
Los datos fueron extraídos de la paciente y de la historia clínica. 


AV comunicación. 
La comunicación es verbal y clara, su lenguaje es normal. La paciente está ubicada en tiempo espacio y persona y es cooperadora. Glasgow 15/15 
La audición y visión son normales. 
Preoperatorio. 5/10/09 9:00
Refiere tener dolor en la región abdominal infraumbilical de intensidad 7/10 de característica punzante que no irradia y que calma con analgésicos (en su casa tomaba ibuprofeno 600 cada 8 horas y en el hospital diclofenac 75mg cada 12 horas). 
Postoperatorio:
La paciente es ingresada luego de la cirugía a la internación el día 5/10/09 a las 12:00. 
El día 6/10 es evaluada con una herida quirúrgica media infraumbilical de aproximadamente 25 cm y un drenaje aspirofusor que contiene menos de 50cc de líquido seroshemático.
La paciente refiere dolor infraumbilical de escala 5/10 que no irradia y calma con analgésicos. 


AV reposo y sueño.
La paciente refiere dormir 8 o 9 horas por la noche. No presenta alteración del patrón de sueño. 


AV trabajo y diversión. 
Refiere trabajar cuidando un anciano con el cual convive. 
Refiere tener la secundaria completa.
La internación repercute sobre su trabajo (durante el periodo de internación y post operatorio no puede trabajar).


AV expresión de la sexualidad:
Refiere haber tenido su menarca a los 13 años y su última menstruación fue en el año 1990. 
Refiere haber tenido menstruaciones abundantes, lo cual fue motivo de consulta con su ginecólogo.
Refiere haber sido operada, le realizaron anexo histerectomía en el año 1990. 
Refiere no tener hijos ni tener ETS. 


AV entorno seguro:
Refiere vivir en departamento con 3 habitaciones, baño y abastecimiento de agua potable. Refiere no tener riesgo de caídas ni de infecciones.
Refiere que la eventración fue diagnosticada luego de hacer fuerza por levantar objetos pesados de su hogar. 

Control de la t° corporal. 
T° axilar: 36. 


Respiración:
Frecuencia 17 x´, ritmo regular, aplitud amplia, tórax simétrico 
Entrada de aire por nariz sin utilizaron de músculos accesorios. 
Ruidos broncovesiculares en ambos campos pulmonares sin presencia de ruidos agregados. Ni secreciones. Refiere no fumar ni haber fumado. 
No refiere antecedentes de afecciones respiratorias


Pulso:
Características: Frecuencia: 73x´ 
Ritmo: Regular 
Tensión: Tenso 
Amplitud: Amplio
Miembros inferiores
Pulsos periféricos positivos. No presenta edemas ni várices. 


Presión arterial:
T.A al momento del examen físico: 120/60 mmHg
Habitual: 140/70 mmHg
Medicación: Enalapril 10 Mg


Comida y bebida:
Piezas dentarias completas.
Hábitos alimenticios dieta hiposódica de consistencia normal 
Deglución normal se alimenta sola. 


Eliminación:
La paciente refiere defecar día por medio, de color y olor característico y micciona normalmente, el color y olor de la orina es característico. 

Higiene y arreglo personal:
La paciente en su domicilio se higieniza a diario y en el hospital día por medio. Refiere no necesitar ayuda para higienizarse.
Estado de la piel: Turgente, de color pálida

Movilización:
Deambulación: sola, sin ayuda. Actualmente se moviliza con dificultad ya que se encuentra en el postoperatorio de la cirugía. 
Marcha: Estable
Postura: erguida 
Vestimenta: Sola