Complejidad y Demanda, Atención Progresiva, Administración de Recursos, Gestión del Cuidado, Gestión por Procesos (Trabajo de Investigación)

Autor: Rubén Arias Barredo.
Filiación: Licenciado en Enfermería, Universidad La República, Ingeniero Industrial.
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Resumen

Edición de conferencia presentada en la I Jornada Internacional de Enfermería Gerontológica y Geriátrica de la V Región.

Introducción

La administración de los cuidados de enfermería se centra en tres competencias: éticas, técnicas y administrativas, sin las cuales no es posible ejecutar los procedimientos, el tratamiento médico y la correcta gestión de los cuidados. Para lograr estos objetivos es necesario: hacer una reingeniería de la estructura de los procesos de enfermería en los hospitales, es decir, lograr empoderarse de los procesos de enfermería; contar con el respaldo administrativo, que en Chile está dado por una resolución exenta que faculta a la enfermera, con el respaldo legal del director del centro asistencial; ampliar y reorganizar la cartera de servicios de enfermería; realizar la gestión de las camas según demanda y complejidad; y administrar en forma eficiente los recursos para lograr una atención de excelencia, según lo dispuesto por el Ministerio de Salud (MINSAL).

En la década de los 80, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció que la dotación de recursos humanos debía contemplar una enfermera, o enfermero, por cada veinticinco camas y/o por cada 5 técnicos paramédicos, en las instituciones hospitalarias. El marco de referencia actual ya no es el código sanitario, sino la Ley de Autoridad Sanitaria, el Modelo de Gestión de Enfermería, que se basa en “cuidados”, el Modelo de “Cuidados Progresivos” y el Compromiso de Gestión número 5 del MINSAL.

Como antecedentes están: el modelo de excelencia; por ejemplo, “Chile Calidad” o cualquier otro modelo, se basan en la guía de Michael Barzelay (1); la gestión por procesos y la certificación ISO (International Standard Organization) u Organización Internacional de Normalización. Lo primero es hacer el análisis situacional de lo que se considera causa-efecto; por ejemplo, el porqué del aumento de las úlceras por presión (Fig. 1).

Figura 1. Análisis situacional de enfermería: aumento de las úlceras por presión.

Luego, esta causa-efecto se debe trasladar a la situación actual de los establecimientos de salud para así lograr, finalmente, la situación propuesta de acuerdo a una metodología (Fig. 2).

Figura 3. Gestión del recurso camas hospitalarias.

El esquema de la Fig. 3 muestra un hospital con una subdirección médica y profesionales de colaboración médica, que se encargan de la gestión médico asistencial; por otro lado está la subdirección de enfermería, que se encarga de la gestión del cuidado de los adultos mayores hospitalizados; existe, además, una subdirección administrativa y una subdirección de operaciones, que se encarga de la gestión de apoyo. El director del establecimiento se ubica en forma completamente transversal.

Figura 3. Gestión del recurso camas hospitalarias.

Modelo de gestión de enfermería

Es importante hacer una clasificación de los problemas, lo que implica hablar de triage, palabra francesa que se refiere a la flexibilidad, es decir, a la capacidad de ajustar rápidamente la utilización de los recursos humanos y no humanos a las condiciones y oportunidades del entorno cambiante, lo que permite mantener una posición competitiva.

El modelo de gestión actual se basa en los “cuidados progresivos”; la gestión por procesos se ha implementado en gran parte de los hospitales; se ha producido un cambio en la administración del recurso humano de enfermería; entre las metodologías de categorización que se pueden utilizar están: Apache II y Apache III, muy conocidas en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), el GRD, del cual ya existe una versión 18.0, que es muy utilizada en Estados Unidos y España, el Índice de Puntuación de Interacciones Terapéuticas (TISS) y el Triade, entre otros.

Según la teoría de María de la Luz Balderas, que desarrolló hace 20 años este modelo (2), un paciente geriátrico necesita 37 horas de enfermería por día; si se compara esto con el resto de las especialidades médicas, se puede ver que la geriatría es la especialidad que tiene más demanda en horas de enfermería (Tabla I).

Tabla I. Teoría María de la Luz Balderas. Horas de enfermería diaria según tipo especialidad.

En el momento de categorizar a los pacientes, se necesita saber: cuáles son las características del establecimiento de salud, en cuanto a infraestructura; qué necesidades existen en cuanto a cuidados de enfermería; qué tipo de paciente se a va atender en ese establecimiento de salud; el tiempo promedio necesario para la atención directa e indirecta de enfermería para cada tipo de paciente; las camas disponibles; el porcentaje ocupacional de las camas y promediar el personal de enfermería necesario.

Modelo de atención progresiva

El modelo de atención progresiva tiene como objetivo dar continuidad a la atención del paciente, en función de la complejidad y la demanda de cuidados que presenta”. Este modelo tiene dos partes: la primera se relaciona con el nivel de complejidad del paciente, es decir, con los diagnósticos médicos, riesgos terapéuticos y cuidados universales, que es la pauta que utilizan las enfermeras de la Universidad Católica; la segunda parte es el nivel de dependencia del paciente, que se relaciona con los indicadores de demanda de acciones de enfermería. Con esta base, el MINSAL emitió un comunicado oficial en que clasifica la complejidad del paciente en baja, mediana, alta y máxima (ésta, para pacientes que requieren CI) y cruza estas categorías con los cuidados universales (Tabla II).

Tabla II. Categorización de cuidados universales según riesgo terapéutico o complejidad del paciente.

Esta pauta fue desarrollada por las enfermeras de la Universidad Católica en el Instituto Nacional de Geriatría, en el mes de junio de 2006 y se encontró que, en la categoría C1, es decir, mediano riesgo terapéutico-dependencia total, había 59 pacientes (64,1%), de un total de 92 pacientes geriátricos hospitalizados (Fig. 4)

Figura 4. Categorización por riesgo terapéutico Instituto Nacional de Geriatría, Junio 2006.

En la segunda parte existen cuatro niveles de dependencia, lo que genera la necesidad de acciones de enfermería. Aquí se clasifica a los pacientes según su grado de dependencia en relación al cuidado de enfermería, para lo cual se utilizan 16 variables de necesidades, cada una de ellas con puntuación de 1 a 4. Esto genera una escala de clasificación de 4 niveles y de 16 a 64 puntos, según la necesidad de cuidados.

Las variables que se consideran son:

1. Edad
2. Peso
3. Alimentación
4. Higiene
5. Actividad
6. Eliminación
7. Oxigenación
8. Educación
9. Relación con el medio
10. Estado de conciencia
11. Observación clínica
12. Tratamientos enterales
13. Tratamientos parenterales
14. Curaciones
15. Catéteres
16. Exámenes de laboratorio

Por ejemplo, en el punto 10, que señala el estado de conciencia del paciente, un paciente que está en coma en una unidad de UCI se clasifica con 3 puntos y un paciente que está incoherente, como ocurre en el delirio nocturno del paciente geriátrico, está en nivel 4 (Tabla III).

Tabla III. Variables de clasificación según dependencia: estado de conciencia-curaciones.

Los niveles de dependencia, según la gestión de cuidados, son:

• Nivel 1, cuidados básicos (16 a 23 puntos): Pacientes lúcidos, autovalentes, con tratamiento mínimo.
• Nivel 2, cuidados medios: (24 a 33 puntos): Pacientes parcialmente desorientados, con síntomas subagudos, que requieren ayuda y tratamiento moderado.
• Nivel 3, cuidados intermedios (34 a 41 puntos): Pacientes confusos, desorientados, con amplia dependencia de enfermería, observación y control frecuente, pacientes incontinentes, inmóviles y con tratamiento amplio.
• Nivel 4, cuidados intensivos (42 a 64 puntos): Total dependencia (perturbación grave), observación y control continuo, pacientes postrados, tratamiento y cuidados constantes.

Al utilizar la segunda pauta de categorización según nivel de dependencia en el Instituto Nacional de Geriatría, en el mes de junio 2006, se encontró que 59% de los pacientes geriátricos hospitalizados estaba en el nivel medio (Fig. 5).

Tabla III. Variables de clasificación según dependencia: estado de conciencia-curaciones.

Si se comparan los datos aportados por el Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO), en donde se encuentra el Instituto Nacional de Geriatría, con la pauta de la Universidad Católica, se observa que pertenecen al nivel de cuidados medio 59% de los pacientes del SSMO y 64% de los de la Universidad Católica, es decir, ambas pautas se asemejan. Sin embargo, según los indicadores de la pauta de recursos humanos de las enfermeras de la Universidad Católica, los pacientes del hospital geriátrico requieren una enfermera cada 4,7 pacientes, un técnico paramédico cada 2,5 pacientes y un auxiliar cada 8,9 pacientes, mientras que los indicadores de recursos humanos del Instituto Nacional de Geriatría establecen que se necesita una enfermera cada 11, 1 pacientes, un técnico paramédico cada 8 pacientes, y un auxiliar cada 14 pacientes (camas).

Sistemas de turno y cálculo de la carga de trabajo

Los sistemas de turnos pueden ser rotativos o diurnos. Se entiende por turno rotativo el tercer y cuarto turno, según ley; y por turno diurno, todo aquel horario de trabajo que se cumple entre las 07:00 y las 21:00 horas.

Para calcular la carga total de trabajo se multiplica la asignación del personal (AP) que realizará esas funciones, por el perfil de los pacientes dividido por 100; el resultado corresponde a la fracción de usuarios que existe y, si se suman todas las fracciones de usuarios en forma horizontal, se obtiene la carga total de trabajo.

AP (asignación de personal) x P (perfil) / 100 = Fr-(u) (fracción usuarios) Carga total de trabajo = Sumatoria Fr-u (horizontal)

El número de horas requeridas por año es igual al promedio de pacientes diarios multiplicado por la atención directa, por los 365 días, ya que la atención de los pacientes se efectúa los 365 días del año en la atención progresiva. El total de personal que se requiere para administrar una unidad es igual al personal que se requiere en atención directa, más 20% de atención indirecta, en el caso de los pacientes hospitalizados.

La administración del recurso humano es difícil, ya que las horas laborales eficaces en un hospital corresponden a 55% del total de horas anuales calculadas. Si se considera que hay 365 días, con 8 horas laborales por día, da un total de 2.920 horas anuales (en realidad la jornada laboral es de 9 horas pero se considera una para descanso y colación). Si de estas 2.920 horas anuales de trabajo se restan: 52 domingos x 8 horas = 416 horas; 52 sábados x 8 horas = 416 horas; 15 días de vacaciones x 8 horas = 120 horas; 13 días festivos x 8 horas = 104 horas; 24 días promedio de licencias x 8 horas = 192 horas y 6 días de permisos administrativos x 8 horas = 48 horas, se obtiene un total de horas efectivas laborables, para un funcionario en turno diurno, de 1.624 horas, es decir, 55% de las horas anuales.

La subdirección de enfermería es la autoridad de enfermería responsable de la gestión del cuidado y de la administración de los recursos para la mejor atención del usuario. En España se llaman directoras de enfermería, al igual que en varios países de Europa, en donde la subdirección de gestión del cuidado y la subdirección de enfermería son equivalentes.

Este trabajo se realiza en conjunto con el equipo de enfermeros del Instituto Nacional de Geriatría; mucha gente piensa que Chile no se trabaja por los adultos mayores, pero eso no es así: de hecho, en el Hospital Geriátrico se creó la pauta para el Examen Funcional del Adulto Mayor (EFAM). Elisa Villalobos y quien expone asistieron en 2005 al Congreso Mundial de Geriatría, participaron en 2006 en el Congreso Nacional de Geriatría, forman parte del equipo de GENEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión), de la Sociedad de Geriatría de España y de la Sociedad de Geriatría de Chile. En la actualidad se está pensando en formar la Sociedad de Enfermería Geriátrica de Chile.

Referencias

1. Michael Barzelay. Investigación sobre las reformas a la política de la gestión pública en la región de América Latina: Marco Conceptual, Guía Metodológica y Estudios de Casos. Diálogo Regional de Políticas. BID. 2002.
2. Balderas M. Administración de los Servicios de Enfermería. 2a edición. México: editorial Interamericana; 1988:97-98.