Filiación: Departamento de Urología, Facultad de Medicina, Campus Centro, U. de Chile.
Introducción Se denomina infección urinaria a todo proceso inflamatorio de los órganos urinarios o de sus glándulas anexas y que son producidas por microorganismos. La causa que motiva esta afección es generalmente bacteriana, encontrándose más raramente parásitos o virus.
La incidencia tiene variaciones según el sexo y la edad. En los primeros meses de vida suele ser más frecuente en el sexo masculino por malformaciones congénitas serias; en la infancia preescolar y escolar es frecuente en niñitas, presentándose como cistitis y pielonefritis que complican a veces a malformaciones congénitas. Entre los 20 y 50 años se presenta muy a menudo en la mujer, coincidiendo con las edades de procreación y se manifiesta como cisitis y pielonefritis agudas y crónicas. En el hombre de mediana edad se presenta en forma más rara, pero si aparece, se manifiesta como uretritis y prostatitis. En el hombre de edad más avanzada se presenta como infecciones que complican los procesos obstructivos bajos, especialmente prostáticos.
Etiopatogenia
Se trata de infecciones producidas por bacterias corrientes que se desarrollan fácilmente en los medios de cultivo usuales. Las bacterias que se aislan en los cultivos de orina derivados de estos procesos pueden ser de tres tipos: a) bacilos gramnegativos, b) cocos grampositivos y c) cocos gramnegativos (Neisseria gonorreae).
Entre los bacilos gramnegativos, las cepas más frecuentes son la Escherichia coli, siguiendo la Klebsiella, Aerobacter, Proteus, Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter. Entre los cocos grampositivos podemos encontrar el enterococo, el estafilococo dorado y, más raramente, el estreptococo hemolítico.
Según las diferentes estadísticas, sin incluir el gonococo, la incidencia de infecciones por bacilos gramnegativos corresponde al 90 al 95% de los casos, según nuestra experiencia. El porcentaje de infecciones por cocos aumenta sensiblemente en hombres debido a uretritis y prostatitis, en que hay también este tipo de gérmenes.
La bacteria más frecuentemente aislada en las infecciones urinarias es la Escherichia coli, encontrándose en un porcentaje de 75 al 95% de los casos según el tipo de paciente. Esta proporción se favorece más en las cisitis y pielonefritis de la edad media de la mujer, que consultan en policlínicos generales.
Se muestra la incidencia de las cepas en la Tabla II, referida a un estudio de nuestro servicio de urología en pacientes que consultaron al policlínico y en hospitalizados.
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Tabla I.
En un estudio efectuado en el Servicio de Ginecología de este establecimiento, el porcentaje de E. coli aislado en la orina de las pacientes fue 94,8%. Esto significa que a los servicios de urología consultan pacientes con infecciones urinarias más complicadas.
La Escherichia coli puede llegar al árbol urinario transportada por la circulación desde algún foco infeccioso distante; esta infección se ha producido por vía descendente. Si los gérmenes llegan a la vejiga directamente a través de la uretra, la infección se ha producido por vía ascendente. Hoy día se acepta esta última vía como la más frecuente y tiene más significado en la patogenia de las cisititis en las mujeres, pasando bacterias desde la vagina a la uretra y vejiga.
En las infecciones asociadas a problemas urológicos en los cuales se han realizado procedimientos diagnósticos o terapéuticos, la incidencia de la Escherichia coli decrece relativamente en favor de cepas de Klebsiella, Proteus, Pseudomona u otras de más difícil manejo. Este tipo de infección se produce también por vía ascendente o inoculación directa.
Estos últimos gérmenes tienen gran importancia pues son difíciles de erradicar por la resistencia que pueden presentar a los antibióticos, así como su capacidad de mutar su sensibilidad. La dualidad de gérmenes la encontramos en una proporción de 12,9%, pudiendo haber asociación de diferentes bacilos o de bacilos y cocos.
También es frecuente que de un examen de urocultivo a otro cambien los microorganismos, y en algunas oportunidades, aunque persista el mismo germen, éste puede presentar características diferentes, en especial en su sensibilidad a los antibióticos.
La razón por la cual las mujeres son tanto más propensas a esta patología se debe a la situación anatómica de la zona urogenital, con una uretra más corta que permite fácilmente la ascensión de gérmenes. Además de lo anterior, las relaciones sexuales y los embarazos aumentan el riesgo de que se produzca este mecanismo de infección. También hay que tomar en cuenta el uso de artefactos anticonceptivos y de espermicidas. En la postmenopausia tiene importancia también la disminución de los estrógenos que actúan mejorando la vitalidad de los epitelios de la zona; la esclerosis de la mucosa vaginal y vulvar produce mayor sensibilidad a infecciones vaginales y vesicales. La acidez de la vagina mantenida a través de los lactobacilos -flora bacteriana normal- contribuye también a evitar que se desarrolle la Escherichia coli a este nivel.
Con respecto de las bacterias, se ha confirmado en investigaciones más o menos recientes, que éstas se adhieren al epitelio a través de sus filamentos o fimbrias. Éstas, que tienen especiales antígenos, inducen un proceso reactivo de defensa celular (macrófagos) y general (IgA). En esta lucha microbiológica hay desequilibrios que permiten a veces la mantención de las cepas en la mucosa con la persistencia de la patología. Los filamentos o fimbrias de la Escherichia coli producen hemolisina y aerobactinas que destruyen los hematíes y tejidos adyacentes con la consiguiente reacción inmunitaria del huésped.
Presentación clínica y clasificación
Se han descrito varias formas de infecciones urinarias, según el criterio de diferentes autores. Según Alken, existen las infecciones de órganos parenquimatosos y de las cavidades excretoras. Dentro de las primeras tenemos las pielonefritis y las prostatitis. Dentro de las infecciones de cavidades están las cisitis y las uretritis. Todas éstas pueden ser agudas y crónicas; mayor importancia tienen las parenquimatosas que se presentan con reacción general y fiebre en las formas agudas y con esclerosis en las crónicas. Las infecciones de cavidad, si bien dan reacciones locales con dolor, no se presentan con fiebre en los procesos agudos.
Alken continúa definiendo las infecciones según hayan alteraciones anatómicas del aparto urinario en primarias o simples y secundarias o complicadas. En las primeras la anatomía revelada por los exámenes de imágenes es normal y en las segundas existen alteraciones por patologías que producen reacciones, como litiasis, hidronefrosis, cuerpos extraños, reflujos, tumores, etc.
Del punto de vista de la evolución, Stamey las clasifica en agudas, crónicas, persistentes y reinfección. Éstas dos últimas formas se denominan infección urinaria recurrente, porque clínicamente no se puede determinar si la continuidad de la patología se debe a mantención del foco en el huésped, o se trata de otras cepas llegadas desde afuera (Schaeffer).
Infecciones urinarias agudas
La forma clínica más común de infección urinaria es la cistitis aguda que aparece generalmente en mujeres, siendo en el 90% de tipo puro, es decir sin compromiso superior, según un estudio de nuestra clínica (Vargas Z.). La segunda forma de presentarse es como pielonefritis aguda, es decir, como una inflamación bacteriana aguda del parénquima renal.
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Figura 1. Clasificación de las infecciones urinarias según existan o no alteraciones urológicas asociadas.
Cuando la infección se exacerba, especialmente por ectasia, pueden producirse procesos purulentos. La más frecuente de estas infecciones es la pionefrosis que acompaña a la hidronefrosis, muchas como consecuencia de cálculos. Estos procesos agudos graves pueden también presentarse comprometiendo tejidos vecinos al tracto urinario, adquiriendo la forma de abscesos perinefríticos, periuretrales y prostáticos.
Infecciones urinarias recurrentes
Las infecciones recurrentes se caracterizan por repetidos episodios de un mismo proceso infeccioso, pudiendo pasar o no a la cronicidad.
Infecciones urinarias crónicas
La infección urinaria crónica es de gran importancia por los problemas terapéuticos que muchas veces presenta. Las más frecuentes son las pielonefritis crónicas que pueden llevar a hipertensión e insuficiencia renal. Las prostatitis crónicas son frecuentes y se manifiestan por dolor, irritación vesical y pueden llevar a esterilidad.
Las infecciones crónicas y recurrentes pueden ser mantenidas por factores generales o locales.
Como factores generales hay que mencionar enfermedades crónicas como la diabetes, anemia, hipoproteinemia, cirrosis hepática y otras que pueden producir un déficit orgánico general. También pueden existir focos infecciosos a distancia que reinfectan el tracto urinario, como localizaciones intestinales, dentarias, cutáneas o ginecológicas.
Como factores locales hay que mencionar la ectasia urinaria que puede ser producida por obstrucciones mecánicas o neurológicas (litiasis, hidronefrosis, vejiga neurogénica). Las fístulas vesicoveginales, enterourinarias y vesicocutáneas, se acompañan casi siempre de infecciones urinarias.
Los cuerpos extraños como aparatos endovesicales llegados por masturbación, material de sutura irreabsorbibles de operaciones antiguas, etc., mantienen cuadros locales de infecciones. Las sondas a permanencia se acompañan siempre de una infección agregada drenada, especialmente si no se manejan con técnicas de asepsia (infeccion urinaria drenada).
Especial importancia se le ha dado a los reflujos vésico-ureterales, especialmente en niños. Estos reflujos pueden llevar infecciones desde la vejiga a los riñones produciendo pielonefritis agudas y crónicas.
Lyon, Tanago y Bichler le han dado importancia a la estenosis del meato uretral en las niñitas y mujeres adultas como un factor que facilita el desplazamiento de bacterias desde la vulva a la vejiga y las infecciones urinarias bajas. Se produciría a este nivel colonización bacteriana de la parte distal de la uretra y movimientos hidráulicos de retroceso durante la micción.
En muchas oportunidades es un conjunto de factores que contribuyen a la mantención de estos procesos infecciosos.
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