Mamografía y Ecotomografía

Expositores: Dr. M.A. Pinochet, Dra. E. Horvath, Dra. P.González, Dra. M.Uchida, Dr. H. Wenzel.
Filiación: Clínica Alemana de Santiago.
Introducción La mamografía de alta calidad y el avance del ultrasonido ha significado un real aporte al diagnóstico de la patología mamaría.

Mamografía
Es la principal técnica de diagnóstico por imagen en la mama. Su importancia radica en que es el único medio de lograr la detección precoz del cáncer. Sin embargo, para alcanzar este objetivo se requiere de una mamografía de alta calidad.

La mamografía de alta calidad es aquella mamografía que con la menor dosis de radiación posible, permite una definición y un contraste óptimo de todo el parénquima mamario, siendo capaz de identificar nódulos de 3 mm de diámetro y microcalcificaciones desde 0,2 mm.

La alta calidad de la imagen está dada por:

• Excelente equipamiento: mamógrafo, pantallas/películas, procesadora, negatoscopio
• Posicionamiento e identificación:
• Proyecciones mamográficas basales: cráneo-caudal y oblicua-mediolateral.
• Adicionales: perfil, axilar, compresión localizada y magnificación.
• Recursos humanos: médico-radiólogo, tecnólogo médico en radiología y técnico profesional en salud.

Es necesario efectuar un control de calidad para obtener mamografías de alta resolución, el que se define como un programa de actividades que deben realizarse en una unidad de mamografía, tanto a los equipos como a los procedimientos.

Cumplidos estos objetivos debe emitirse un informe mamográfico. Debe ser conciso, entendible y debe contener:

• Breve reseña del motivo de consulta.
• Descripción de la composición del tejido mamario.
• Descripción de los hallazgos patológicos.
• Comparación con exámenes anteriores.
• Conclusión y una recomendación.
• Debe incluir el BI-RADS.

El Colegio Americano de Radiología ha desarrollado el BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), es decir, sistema de archivo de datos e informe mamográfico, que intenta estandarizar la terminología y delinear la organización del informe. Para esto se estableció una clasificación.

Clasificación de BI-RADS
BI-RADS 1: examen normal.

BI-RADS 2: hallazgos benignos.

BI-RADS 3: hallazgos que muy probablemente corresponden a algo benigno, pero que requieren control en un intervalo corto, a lo seis meses.

BI-RADS 4: hallazgos que hacen sospechar al radiólogo la posibilidad de un cáncer, por lo cual es necesario una biopsia.

BI-RADS 5: hallazgo altamente sugerente de cáncer. Biopsia indispensable.

BI-RADS 0: estudio incompleto, son necesarias proyecciones adicionales y/o ecotomografía.

Al analizar una mamografía deben identificarse:

• Microcalcificaciones: deben detallarse su densidad, forma y su distribución.
• Nódulos o masas: debe describirse su tamaño, forma, márgenes y calcificaciones asociadas.
• Distorsión de la arquitectura glandular: es una alteración del tejido glandular con la producción de radiaciones finas, espiculadas que no se encuentran asociadas con una masa.
• Asimetría de densidad: es la presencia de tejido glandular en una parte de la mama que no presenta una localización similar en la mama contralateral.
• Otras anormalidades: retracción de la piel y el pezón, engrosamiento de la piel, engrosamiento trabecular, lesiones de la piel y linfoadenopatía axilares entre otras.

Toda paciente que deba ser explorada para valorar si existe patología mamaría debe contar con una mamografía. Nuestro grupo recomienda el uso de la mamografía en las siguientes situaciones:

1. Paciente mayor de cuarenta años de edad, asintomática: detección precoz del cáncer mamario mediante mamografías realizadas anualmente (screening).
2. Paciente sintomática mayor de 25 años, como primer examen de la mama (eventualmente se complementara con ecotomografía mamaría).
3. Paciente con antecedente de familiares de cáncer mamario. Si además esa familiar era premenopáusica en el momento de la detección de su cáncer; entonces la paciente debe realizarse mamografías anualmente, desde 10 años antes de la edad de la familiar que tuvo cáncer.
4. Ginecomastía.
5. Cirugía plástica: examen preoperatorio y control postoperatorio.
6. Pieza operatoria (biopsia radioquirúrgica por microcalcificaciones y/o nódulo, realizar obligatoriamente en dos planos).

Las contraindicaciones relativas a la mamografía son: embarazo, lactancia, edad inferior a veinte años e importante mastodinia.

La mamografía no requiere preparación, sin embargo aconsejamos lo siguiente:

• Programar idealmente a continuación del período de la menstruación, ya que disminuyen las molestias por la compresión de la mama.
• El día del examen evitar el uso de desodorantes, polvos, perfumes o cremas en las axilas y en las mamas.
• Traer exámenes anteriores, esto permitirá elaborar informe comparativo, más completo.

Conclusión
En la actualidad, la mamografía sigue siendo la principal técnica de diagnóstico por imagen en la mama. Sin embargo, para que ésta sea eficaz se requieren de equipos de alta tecnología y de profesionales calificados para su realización e interpretación.

Ecotomografía
La ecotomografía es una técnica auxiliar de la mamografía y resulta ser un complemento útil en el diagnóstico y manejo de la patología mamaria. Se puede usar con relativa frecuencia siendo un examen inocuo. Asimismo, por la posibilidad de ser utilizada en tiempo real se convierte en una herramienta muy práctica para dirigir la aguja de biopsia. Su principal inconveniente es ser operador y equipo dependiente.

Equipamiento
Se debe contar con equipos de excelente resolución espacial y de contraste. Optimamente se utilizan traductores electrónicos lineales de banda ancha y alta frecuencia (7,5 a 13 MHz).

Indicaciones

1. Masa palpable con una mamografía negativa o indeterminada.
2. Completar estudio en caso de alteración mamográfica.
3. Estudio complementario en pacientes con mamas densas.
4. Primera evaluación de pacientes jóvenes (menor de 25 años), embarazadas o lactantes.
5. Realización de procedimientos percutáneos (biopsias, marcaciones, preoperatorias).
6. Seguimiento de lesiones múltiples conocidas de aspecto ecográfico benigno.
7. Estudio de secreciones por el pezón.
8. Estudio de implantes y sus complicaciones.
9. Estudio complementario en mama alterada (poscirugía, posradioterapía).
10. En algunos casos para descartar multicentricidad de un cáncer en el que se plantea tratamiento conservador.
11. Estudio de enfermedad metastásica en la que se piensa que el primario es de mama, aún con mamografía y palpación negativas.
12. Medición de respuesta tumoral a tratamiento preoperatorio.

Por otra parte, no constituyen indicaciones la utilización como screening, ni masa palpable cuya mamografía muestra mama adiposa sin alteraciones.

Es importante que el clínico y el radiólogo localicen la lesión en la mama. Para ello, puede utilizarse:

• División en cuatro cuadrantes, más la región retroareolar.
• Referencias a los radios de las horas del reloj.
• Dividir la mama en tres anillos concéntricos de igual amplitud desde el pezón hacia la periferia.

Caracterización de la lesión
Lesiones focales
Quistes:

• simples (con o sin ecos internos)
• complejos

Nódulos sólidos:

• probablemente benignos
• indeteminados
• probablemente malignos

Dentro de las lesiones focales que pueden representar un cáncer están:
Quistes complejos que posean

• septos internos gruesos
• una pared engrosada
• un nódulo mural

Nódulos sólidos:

• indeterminados
• probablemente malignos

Alteraciones de la ecoestructura y arquitectura

Características o criterios ecográficos de nódulo benigno:

• hiperecogénico
• forma elipsoide perfecta
• hasta tres lobulaciones suaves
• fina pseudocápsula ecogénica

Si una lesión reúne a lo menos dos criterios de benignidad, corresponderá a la categoría probablemente benigna. Todos aquellos nódulos que no reúnan dos o más criterios de benignidad deben ir a biopsia. Los benignos que no van a biopsia deben ir a seguimiento en seis meses y luego anualmente.

Características o criterios ecográficos de nódulo maligno:

• forma y contorno irregular
• bordes espiculados
• más alto que ancho
• sombra acústica
• marcada hipoecogenicidad
• microcalcificaciones intranodulares
• extensión ductal
• microlobulación

Correlación clínica con ultrasonido
Si la indicación para el ultrasonido es una anormalidad palpable, el estudio debe realizarse de tal manera que el hallazgo ecográfico corresponda exactamente a la clínica. Si la indicación para el ultrasonido es una anormalidad mamográfica (nódulo, masa o densidad asimétrica), se debe analizar y correlacionar ambos estudios imageneológicos. Para ello, deben evaluarse tamaño, forma, localización de la lesión y densidad del tejido vecino, especialmente, en mamas densas o con numerosas opacidades mamográficas.

Cuando la mamografía muestra una densidad asimétrica o distorsión del parénquima, que persisten en las placas localizadas con compresión, deberá realizarse ecotomografía dirigida. Esta puede llegar a mostrar: tejido mamario normal, cambios fibroquísticos y área sospechosa de distorsión de la ecoestructura que se debe estudiar con biopsia

Si bien la utilización del Doppler (color y power) es poco específico, nos ayuda en la caracterización de las lesiones, determinando su grado de vascularización.