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jueves, 7 de abril de 2011

Peritonitis meconial. Diagnóstico prenatal y revisión de la literatura.


 Autores:
Dres. *Silva Daicy, **Gonzales Xiomara, ***Rivas Marianela.

* Gineco-Obstetra. Residente Especialización Perinatología Medicina Materno Fetal. HAPL
** Dra. Cs. Medicas. Perinatólogo. Jefe Servicio Perinatología HAPL
*** Gineco Obstetra. Perinatólogo adjunto Servicio Perinatología HAPL

Instituto Carabobeño para la Salud: INSALUD. Servicio de Perinatología Dr. Pedro Faneite. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Venezuela


Resumen

La peritonitis meconial (PM) representa una incidencia estimada de 1/35.000 de recién nacidos vivos, pero puede haber un subregistro debido a la regresión espontánea que pudiera darse en un momento determinado, sin manifestaciones clínicas neonatales, evolución que probablemente no es excepción. Se describe el diagnóstico prenatal de un paciente con peritonitis meconial, con hallazgos de ascitis importante.

Palabras clave: Ascitis fetal, peritonitis meconial, diagnóstico prenatal.


Introducción

La peritonitis meconial (PM) es el resultado del paso de meconio a la cavidad peritoneal del feto lo que provoca una intensa reacción exudativa inflamatoria. Fue descrita por Morgagni en 1.761. Presenta una incidencia de 1/30.000 - 35.000 nacimientos, describiéndose una relación en general entre el sexo masculino/ femenino de 1,5/ 19. (1) En su etiopatogenia están envueltos diversos factores, como obstrucción orgánica (vólvulo, atresia o íleo meconial), patología vascular o funcional, etiología viral (hepatitis, varicela, citomegalovirus, parvovirus). La mucoviscidosis puede ser encontrada en el 10% de los casos, principalmente cuando hay presencia de calcificaciones abdominales. (2)

Según refieren algunos autores, la peritonitis meconial puede estar asociada a la Enfermedad de Hirschsprung (3) que es una enfermedad autosómica recesiva, también como lo plantean de Gaillerd et al quienes reportaron dos casos asociados a trisomía 21. (4)

En los últimos años, el diagnóstico prenatal de peritonitis meconial ha sido más comúnmente reportado debido a los hallazgos ultrasonográficos de Polihidramnios, ascitis fetal, dilatación de asas intestinales y calcificaciones. (1). A continuación, se describe el siguiente caso y se realiza revisión de la literatura.

Descripción del caso

Se trata de paciente de 22 años, primigesta, portadora de embarazo controlado de 33 semanas por ajuste ecográfico (ecografía de las 15 semanas), quien acude al servicio de emergencias de sala de partos del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara el día 24/3/2.008, por traer resultado ecográfico realizado por su médico tratante el cual reportaba ciemopatía gastrointestinal.

Entre los antecedentes familiares: Madre y 3 tías maternas Hipertensión Arterial. Antecedentes Personales: Amigdalectomía a los 14 años. Antecedentes Gineco-Obstétricos: Menarquia: a los 12 años, primeras relaciones sexuales: a los 17 años, 1 sola pareja, uso de anticonceptivos orales por 3 años, niega alcohólicos ni tabáquicos. 5 controles prenatales con Exámenes paraclínicos que reportaban Hemoglobina de 9,9 gramos, IgG e IgM para Toxoplasmosis negativo e IgM para Citomegalovirus Negativo. Resto de exámenes de laboratorio normales.

Estudios ecográficos en nº de 5, último realizado el 12/03/2.008, todos aparentemente dentro de la normalidad. La paciente es ingresada y se realiza estudio ecográfico en la unidad materna fetal ubicada en sala de partos, donde se observa: feto único, cefálico, dorso izquierdo, con gran distensión de cámara gástrica y de asas intestinales, axial como también hidrocele izquierdo (figura 1).

Al día siguiente, se realiza estudio perinatológico donde se obtienen los siguientes resultados:
Ecografía: abdomen distendido, intestino ecogénico, ascitis fetal. A nivel lumbar se observa pérdida de la organización normal de las vértebras a nivel lumbar e imagen eco negativa en bolsa escrotal izquierda. Llama la atención que en el momento del estudio se observan las manos en puño e hipotonicidad fetal. Se realiza monitoreo fetal el cual resulto reactivo y fluxometría de la arteria umbilical la cual se encontraba dentro de límites normales.

El diagnóstico del servicio de Perinatología fue:

1.- Embarazo de 33 semanas por Ecografía,
2.- Feto creciendo adecuadamente,
3.- Imágenes abdominales compatibles con Peritonitis Meconial, en fase de Ascitis
4.- Espina bífida L4-L5,
5.- Hidrocele Izquierdo,
6.- Variables biofísicas alteradas a expensas de disminución de movimientos fetales (figura 2).

Se recomendó evaluación en 1 semana para observar evolución del caso. El mismo es reevaluado en el tiempo estipulado, y los cambios resaltantes fueron a nivel de las variables biofísicas en las cuales había mejorado el tono y se evidenciaba movimientos fetales, por lo que se indico mantener una conducta expectante ya que por la historia natural del proceso, obliga a esperar hasta el término del embarazo para descartar obstrucción intestinal (figura 3).

diagnostico_peritonitis_meconial/ecografia_fetal_hidrocele


diagnostico_peritonitis_meconial/distension_camara_gastrica


diagnostico_peritonitis_meconial/disminucion_movimientos_fetales

diagnostico_peritonitis_meconial/ecografia_obstruccion_intestinal


Se le cita para 10 días después, pero el día 11/04/2.008 presenta ruptura prematura de membranas, por lo que posterior a evaluación por equipo de guardia, se le realiza cesárea segmentaria donde se obtiene: Recién Nacido Masculino, peso de 3.090 gramos APGAR de 5 al minuto y 6 a los 5 minutos, en regulares condiciones generales, con edema importante a nivel bipalpebral, abdomen distendido con red vascular generalizada, ruidos hidroaéreos disminuidos, ano permeable con secreción blanco-mucosa, pene edematizado y escroto izquierdo aumentado de volumen.

Fue trasladado al servicio de neonatología para ser evaluado por Cirugía Pediátrica, quien refiere tener que realizar laparotomía abdominal debido a que la distensión estaba comprometiendo la actividad respiratoria. Es operado el dia 12/04/08, observándose perforación de asas intestinales, por lo que se realizo las síntesis y pexia necesarias. Se traslada a Unidad de Cuidados Intensivos neonatal, pero debido a complicaciones postoperatorias fallece a los 6 días posteriores.


Discusión

La peritonitis meconial es una entidad rara, aunque en los últimos años se ha visto un aumento en su incidencia, con mayor frecuencia por el diagnóstico pre y postnatal.

El primer reporte ecográfico prenatal fue realizado por Hansmann en 1.981 (5) Diversos casos en la literatura han sido reportados a nivel mundial (1,2, 6). Es un trastorno sumamente raro, cuya incidencia es de 1 por cada 35.000 nacidos vivos. A pesar que el pronóstico es reservado, algunos autores refieren una posibilidad de que el diagnóstico prenatal pueda mejorarlo. (5, 7, 8 ,9).

La atresia intestinal y el íleo meconial explican aproximadamente el 65% de los casos, siendo el resto ocasionado por vólvulos, bandas congénitas, hernias internas, invaginación, divertículo de Meckel, tapón de meconio y duplicación intestinal. (5, 10). Como se sabe, el meconio comienza a acumularse al cuarto mes de vida prenatal. Y a las 19-20 semanas llega al recto. Entre su composición se encuentran células epiteliales, sales biliares, colesterol y mucina, añadiéndosele a esta mezcla, al quinto mes, las secreciones pancreáticas y gástricas. Luego que ocurre la perforación intestinal, las secreciones tripsinitas producen una peritonitis química intensa, con fase inicial de íleo y ascitis, y más adelante con fibrosis, adherencias y calcificaciones. (5) La peritonitis meconial comúnmente se acompaña de polihidramnios.

En muchos casos la perforación cicatriza espontáneamente, dejando atrás pequeños focos de calcificaciones diseminados en el revestimiento peritoneal como la única evidencia de perforación previa en el neonato. En fetos masculinos, debido al proceso vaginal permeable, estas calcificaciones pueden extenderse hasta el saco escrotal (11, 12). La peritonitis meconial puede ser o no complicada. En la primera el diagnóstico se hace antenatalmente y la conducta es expectante ya que se debe esperar la evolución del cuadro y el cirujano debe tener una conducta cautelosa al pronosticar una posibilidad de una cirugía cuando el niño nazca, pues no siempre esta es necesaria. En el segundo caso, las manifestaciones clínicas incluyen distensión abdominal, eritema y edema de la pared abdominal y masa palpable. El tratamiento en estos casos es quirúrgico y la técnica dependerá de los hallazgos intraoperatorios (13, 14).


 

Referencias bibliográficas

  1. Lobato Z, Mussons F, Figueras J, Riu A, Sole M. Peritonitis Meconial con resolución  espontánea. An Esp Pediatr 2.002;57(3):268-78
  2. Amorin Melania, Carvalho P, Santos L, Gilliantt H, Cursino O, Amaral F et al. Peritonitis Meconial como diagnóstico diferencial de ascitis fetal: relato de caso. Rev. Bras. Ginecol. Obstet; 21(6):.p. 353-357, jul. 1.999
  3. Chitayat D, Grisaru S, Ryan G, Toi A, Filler R, Seaward GR et al. Familial ileal perforation: prenatal diagnosis and postnatal follow-up. Prenat Diagn 1.998;18:78-82. LINK
  4. Gaillard D, Bouvier R, Scheiner C, Nessmann C, Delezoide AL, Dechelotte P et al. Meconium ileus and intestinal atresia in fetuses and neonates. Pediatr Pathol Lab Med 1.996;16:25-40 link
  5. Sosa O Alberto. Ciemopatías Abdominales. Ultrasonografía y Clínica Embriofetal. Editorial TATUM. 2ª edición 2.002:320-375.
  6. Estrofa JA, Bromley B, Benacerraf BR. Fetal meconium peritonitis without sequelae. Pediatr Radiol 1.992; 22: 277-8 Links
  7. Dirkes K, Crombelhome TM, Craigo SD, Latchaw LA, Jacir NN, Harris BH et al. The natural history of meconium peritonitis diagnosed in utero. J pediatr Surg 1995; 30 : 979-82
  8. Valdes S, Ostojic A, Eskcuche W. Ascitis fetal aislada. Rev Chil Obstet Ginecol, 2.003, 69(2): 129-132.
  9. Bajo Arenas. Ultrasonografía Obstétrica. Editorial Marban; 2000: 211-26
  10. Bowie J. Malformaciones Congénitas. En: Reynes C, Stoopen M. Ultrasonografia en Obstetricia. Editorial Mc-Graw-Hill. 1era edicion. 1992: 187-220.
  11. Dillard JP, Edwards DU, Leopoldo GR. Meconium peritonitis masquerading as fetal hydrops. J Ultrasound Med 6:49; 1987.
  12. Ring KS, Axelrod SL, Burbige KA, Hensle TW. Meconium hydrocele: an unusual etiology of a Scrotal mass in the newborn. J Urol. 1989 May; 141(5): 1172-3.
  13. Uribe F. Enfermedades por anomalías del meconio. En: Cirugía pediátrica. Olarte Federico, Arizabal Humberto, Botero Mario, Restrepo Jaime. Editores. Edit Yuluka /Medicina. 1989: 458-461
  14. Velasco B, Soto C., Bueno J, Murcia, J., Lasaletta, L., Tovar, J.A. Peritonitis meconial intraútero asintomática: A propósito de un caso. An. Esp. Pediatr.: 44: 599-600, 1996.

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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.