Principios éticos en la práctica de Enfermería

En el curso de la historia de la humanidad nunca se había registrado un avance tecnológico científico tan importante como el que se ha observado en el siglo pasado y en este principio de milenio. Se puede decir que el actual es un período único de la humanidad, en el que han adquirido nuevos y fascinantes poderes sobre la vida y al mismo tiempo se ha entrado a un mundo fértil en nuevos conceptos de las ciencias de la vida y la moral, los cuales exigen un cambio en los paradigmas de la práctica de las profesiones de la Salud.

La Enfermería se reconoce socialmente como una profesión de servicio, orientada netamente a ayudar, servir y cuidar la salud de las personas (1); se puede decir que las enfermeras han representado la esencia del sistema de atención sanitario. Diers, en 1981, escribió que “la enfermería es un trabajo sumamente complicado, ya que requiere la posesión de conocimientos técnicos, gran cantidad de conocimientos formales, capacidad de comunicación, complicidad emocional y otras muchas cualidades, por lo que se considera también como un complejo proceso de pensamiento que lleva del conocimiento a la técnica, de la percepción a la acción, de la decisión al tacto y de la observación al diagnóstico”.

La relación entre enfermera y persona (enferma o sana) no ha sido abordada ni estudiada de la misma forma que la relación médico-paciente, pero se sabe que es un aspecto de esencial trascendencia para lograr los objetivos y propósitos de salud. Es una relación interpersonal en la cual ambos, la enfermera y la persona se encuentran para llevar a cabo en conjunto una serie de acciones dirigidas a mantener o recuperar la salud. También es una relación ética, donde los valores de cada uno deben ser conocidos y considerados de igual importancia, lo que exige del personal de enfermería un comportamiento práctico moral (2). Cuando un paciente presenta complicaciones se originan dilemas éticos, ante los cuales lo primero es determinar qué se pretende lograr y si esto realmente va a beneficiar al enfermo. El análisis ético debe comenzar con una valoración cuidadosa del estado del paciente y de la naturaleza de su enfermedad, las preferencias del enfermo, sus juicios de valor y su realidad social, cultural y económica. Es necesario que en el quehacer cotidiano de los profesionales de la salud se vuelva a dar prioridad al servicio del individuo, su familia y su comunidad, ya que en el medio hospitalario actual se tiende a poner mayor énfasis en el avance tecnológico y científico y en los aspectos técnicos o políticos del trabajo. La enfermera o el enfermero de nuestros tiempos no sólo amerita una preparación fundamentada en los conocimientos científicos que exige el avance tecnológico moderno, sino que también debe desarrollar la sensibilidad frente al dolor y un humanismo genuino que se interese por los problemas del ser humano (4, 5). Corresponde al personal de salud crear un ambiente en el que los valores, costumbres y creencias del individuo sean respetados y se ayude al enfermo a mantener, desarrollar o adquirir autonomía personal y autodeterminación, bajo la guía de criterios profesionales.

Historia de la Enfermería

El nacimiento de la Enfermería se remonta a la Edad Media, época de las enfermeras monásticas, en la que varias mujeres se destacaron en el cuidado de enfermos. Santa Brígida se convirtió en una abadesa famosa en Irlanda y fue respetada como erudita, educadora, consejera y experta en las artes de curación de enfermos y leprosos, recibiendo el título de “patrona de la curación”. Sin embargo, la pionera de la Enfermería moderna es Florence Nightingale, que nació en 1820, en Hampshire, en el seno de una familia terrateniente adinerada. A los 23 años manifestó su deseo de ser enfermera y debió enfrentar la oposición de su familia, ya que esta profesión se consideraba propia de mujeres de clase trabajadora, pero en 1851, a los 31 años de edad, consiguió el permiso y se fue a trabajar al hospital de Kaiserworth, en Alemania; dos años más tarde fue nombrada directora residente del hospital para mujeres inválidas en Harley Street, Londres y al año siguiente encabezó a un equipo de 38 enfermeras que viajó para atender a los soldados británicos en la guerra de Crimea, donde logró introducir reformas sanitarias que redujeron en forma importante la mortalidad.

Posteriormente, a lo largo del siglo XX hubo períodos de escasez de enfermeras, porque muchas de ellas se negaron a participar en una estructura laboral que ofrecía pocas recompensas, muchas horas de trabajo físico arduo y salarios muy bajos; hacia los años 40 las enfermeras llevaban a cabo muchas más tareas y procedimientos, como resultado de la introducción de profundas innovaciones en los cuidados de salud y en los años 70 se acortaron las distancias entre la enfermera profesional y el paciente. El cuidado del paciente de hoy plantea retos diferentes a los que tuvo que afrontar Florence Nightingale, puesto que al personal de enfermería se le exige efectuar tareas que antaño realizaron los médicos: se espera que sean excelentes cuidadores, investigadores, bien capacitados, eruditos y pensadores basados en el razonamiento científico y lógico; esto ha ampliado sus oportunidades, pero al mismo tiempo ha multiplicado sus responsabilidades.

En Cuba, durante las guerras de independencia, en el siglo XIX, numerosas mujeres, hermanas, esposas, madres e hijas de mambises ofrecieron sus servicios a la patria como enfermeras y se dedicaron a la difícil tarea de cuidar a sus compañeros y salvaguardar los hospitales de campaña de la furia de los españoles. Con la intervención norteamericana el panorama se volvió devastador; el gobierno militar de ocupación, para mejorar la salud de sus tropas, comenzó a organizar la Salud Pública y fundó la Escuela de Enfermeras en el Hospital “Nuestra Señora de las Mercedes”, hoy hospital “Comandante Manuel Fajardo”, en el año 1899 (8), bajo la dirección de una de las enfermeras norteamericanas que llegaron a Cuba, Miss O´Donell. En los dos primeros años de ocupación militar se fundaron Escuelas de Enfermeras en todos los hospitales de las cabeceras provinciales, con un plan de estudio de tres años, con enfermeras norteamericanas como superintendentes. Estas escuelas se basaron en el espíritu de consagración y disciplina de Florence Nightingale. En 1902 se graduaron las siete primeras enfermeras; Trinidad Cantero fue la alumna más sobresaliente, recibiendo la Medalla de Oro de ese curso. Posteriormente, en 1909, se fundó la Asociación Nacional de Enfermeras, cuya primera presidenta fue Margarita Núñez (9) y se comenzó a promover a enfermeras cubanas a los cargos de superintendentes de los distintos hospitales de cabecera de las provincias, reemplazando merecidamente a sus homólogas norteamericanas, pues el claustro de las escuelas era genuinamente cubano. Con el triunfo de la Revolución cambiaron completamente los planes de estudio de la enseñanza de la enfermería, mejorando la calidad y extendiendo el servicio de enfermería a todo el país. El 29 de enero del año del triunfo revolucionario, la Asamblea de Diputados del Colegio Nacional de Enfermeros de Cuba (10) tomó la decisión de formar las Milicias de Enfermeros en apoyo a la Revolución y las enfermeras se comenzaron a incorporar a las misiones internacionalistas y a los servicios especializados. En 1976 se creó la Sociedad Cubana de Enfermería para la superación técnica y profesional, y en los años 80 se graduaron las primeras Licenciadas en Enfermería y se iniciaron los primeros cursos diurnos de esta especialidad. La enseñanza de enfermería sufrió una gran transformación cuando se amplió la matrícula de las escuelas existentes y se abrieron nuevas escuelas para cumplir con uno de los principales principios revolucionarios: “la salud, derecho de todos y deber del Estado”. El inicio del Plan del Médico y la Enfermera de la Familia, el 4 de Enero de 1984, introdujo, entre otras innovaciones al modelo de atención vigente en el primer nivel de atención, una propuesta renovadora de la organización del trabajo, cuya validación superó con creces el concepto y la práctica del equipo de salud del sector.

En la actualidad la enfermería cubana muestra logros e insuficiencias, con un balance que se inclina hacia los primeros, a pesar de las múltiples dificultades en el desarrollo de su diaria labor. En el campo de la asistencia, la enfermería cubana está enfrentando dos tareas muy importantes: la primera, en la atención primaria de salud, donde ejerce una participación activa, consciente y responsable en el Análisis de la Situación de Salud (ASS) y en la investigación clínica, epidemiológica y social del Sistema Nacional de Salud (SNS), con el objetivo de diagnosticar el estado de salud de la población a su cargo, identificar las posibles soluciones, coordinar las estrategias de intervención adecuadas y promover la participación activa de la propia comunidad involucrada. La segunda tarea de importancia en el campo asistencial, especialmente en los niveles secundario y terciario del SNS, es la aplicación del método científico de la especialidad, el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), con mayor nivel científico cada vez, a pesar de que su práctica no se ha podido generalizar debido a la insuficiencia de este recurso humano (12).

Conceptos de ética y moral

El desarrollo científico y técnico de los profesionales de enfermería en Cuba les ha permitido alcanzar niveles superiores de concientización en los valores humanistas de la profesión, basados en la comprensión y valoración de cada paciente como punto de partida para el tratamiento (10). Con frecuencia se escucha hablar de ética, juicio y valores morales y, aunque los tres términos poseen diferentes significados, existe relación entre ellos. La ética define gran parte de la personalidad de un ser humano e involucra los valores, es decir, la escala de los parámetros más importantes de la persona, a los cuales nunca renunciaría y que se establece a través del juicio y el discernimiento (14).

En el habla corriente, ética y moral se consideran como sinónimos, pero no es así, pues “la moral tiende a ser particular, por la concreción de sus objetos, mientras que la ética tiende a ser universal, por la abstracción de sus principios” (15). La palabra ética viene del griego ethos, que significa costumbre y la palabra moral viene del latín mos, moris, que también significa costumbre; por lo tanto, las dos palabras se refieren a las costumbres, o mejor dicho, a la conducta humana establecida en una época o en una región, por lo que la definición nominal de ética sería la ciencia de las costumbres (16). Los griegos utilizaban dos términos distintos para referirse en un caso a lo que hoy se entiende por “ética” y “costumbre”. Cuando se le usa como sustantivo, la ética o la moral se entiende como un saber específico dentro de las disciplinas humanas, que tiene como objeto la fundamentación racional de la responsabilidad del ser humano para alcanzar lo bueno o lo recto, es decir, designa el saber filosófico coherente y sistematizado sobre las características que deben tener los valores, principios, normas y virtudes necesarios para que el ser humano se realice como tal en su transcurrir histórico. Ese saber sistematizado implica una concepción de los derechos y deberes que le corresponden como individuo que vive en sociedad, así como las prohibiciones, sanciones y todos los tipos de medios adecuados para alcanzar “el bien” en la interacción humana. Sin embargo, con frecuencia la palabra “ética” se emplea en el lenguaje corriente como un adjetivo, así, se dice “esto no es ético” o “tal persona es un inmoral”; en este caso, las palabras “ética” y “moral”, en tanto adjetivo, juzgan la cualidad de determinadas acciones de los individuos en su relación con su responsabilidad frente a los valores, principios y normas morales, hace un juicio evaluativo de una acción humana en cuanto a si es capaz de realizar en la práctica los valores, principios y normas éticas.

La moral existe como norma y la norma es la costumbre hecha consciente; la actitud de las personas con respecto a las costumbres y tradiciones, que de hecho son normas morales, se llama moralidad y permite al ser humano hacer y modificar con su actividad la norma moral (18). La moral se relaciona con el concepto de lo bueno y lo malo, de lo que se debe o no se debe hacer. Este concepto está muy ligado a las costumbres, lo que permite deducir que la moral no es una (permanente), sino muchas (variable). En otras palabras, dado que la costumbre es cambiante, la moral también lo es. Como dice Malherbe, las morales son relativas a las sociedades y a las épocas que las estructuran, las cuales son múltiples. En cambio, la ética, que es la exigencia maestra del ser humano en cuanto tal, es única. Dos ejemplos: la antropofagia era costumbre corriente entre los caníbales y el aborto es aceptado en algunos países; ambos actos eran lícitos moralmente para quienes los ejecutaban, porque la costumbre así lo imponía, pero eran susceptibles de cuestionamiento ético.

El “acto médico”, no tiene que ver sólo con lo relativo a un paciente dado; el médico actúa en su función profesional en actividades distintas a las clínicas y a las quirúrgicas, como son las atingentes a salud pública, laboratorio clínico, patología, medicina legal, investigación biológica, etc. Precisamente, uno de los defectos de la ética tradicional, la hipocrática, es que al juzgar la moral del médico redujo su campo de acción a lo que hiciera al lado del lecho del enfermo o en el quirófano. La Ética Médica es una disciplina que se ocupa del estudio de los actos médicos desde el punto de vista moral y los califica como buenos o malos, a condición de que ellos sean voluntarios o conscientes, entendiendo como “actos médicos” a los que ejerce el profesional de la medicina en el desempeño de su profesión frente al paciente (ética médica individual) y a la sociedad (ética médica social). Los actos que lleva a cabo en función de su vida privada, no profesional, caen en el campo de la ética general, la misma que permite juzgar los actos de cualquier persona.

Al personal de enfermería se le identifica con el que asiste, alivia o cura enfermos, aceptando que la enfermedad es siempre un sufrimiento; por lo tanto, desde su origen es un profesional que pacta, con otro que sufre, el compromiso de aliviarlo, aun a riesgo de hacer suyo ese sufrimiento. Desde el frío uniforme blanco, distante y aséptico, existe una actitud que hace posible el respeto y la dignidad en la relación enfermero (a)- paciente: la empatía, que no consiste en “querer” al otro, sino en ponerse en su lugar, sentir con su piel, ver con sus ojos. Los preceptos hipocráticos contrastan con el desarrollo de la sociedad, la medicina y los servicios de salud; el surgimiento de la bioética se debe a un proceso de investigación filosófica que hizo que la ética médica se viera profundamente penetrada por el aspecto social del accionar médico, facilitando la solución de conflictos que hasta entonces se habían tornado complejos. La ética médica es revolucionaria y no tradicional (20). La ética clínica, uno de los componentes de la ética médica, ha permitido que se consideren los criterios del paciente y del resto de las personas que intervienen en el proceso asistencial en el momento de decidir lo que es bueno o malo, justo o injusto, así como asumir una postura frente a los conflictos éticos que entrañan los procedimientos diagnósticos y terapéuticos modernos (21). En los inicios del siglo XXI, la medicina y la enfermería continúan siendo una profesión cuyo objetivo principal es el cuidado integral de la persona, familia y comunidad, ayudando a promover, mantener y restablecer la salud, aliviando el sufrimiento y preparando para una muerte serena cuando la vida no se puede prolongar con dignidad.

Ética en el profesional de enfermería

La ética de enfermería estudia las razones de los comportamientos en la práctica de la profesión, los principios que regulan dichas conductas, las motivaciones, los valores del ejercicio profesional, los cambios y las transformaciones a través del tiempo. Dentro de sus deberes fundamentales con los enfermos está el compromiso moral de preservar la vida humana, ya que la reflexión ética se basa en el respeto a dos principios fundamentales: la vida y la autodeterminación de la persona. La bioética constituye una disciplina que ha cobrado gran importancia en el mundo actual, donde la ciencia se une con la alta tecnología para ofrecer nuevos métodos para conservar la vida, pero que en ocasiones priva al paciente del calor humano y de su derecho propio a la vida, y también a la muerte. Los profesionales que conforman el equipo multidisciplinario de salud constituyen el centro medular para la preservación de los derechos y calidad de vida de los pacientes, evitando que la ciencia se convierta en la aplicación y desarrollo de técnicas y aparatos sin un trasfondo emocional, social y humano (22). Es preciso imponer siempre un límite a las decisiones profesionales, y este límite implica el respeto a la libre decisión del paciente, a la expresión de su personalidad, en su dignidad de ser humano; se les debe ayudar y aconsejar, pero no forzar sus decisiones. Las formas y modalidades de la comunicación de la “verdad” al paciente y a sus familiares revisten la característica de obligación moral y con inusitada frecuencia imponen un dilema bioético; hay que aprender a decir la verdad, pero no toda la verdad en un instante, sino aquella parte que les beneficie y no la que les hiere (23).

Otro dilema que se vive en Salud es “enfrentar la muerte”, para lo cual es indispensable diferenciar entre eutanasia, dignidad de la muerte y ensañamiento terapéutico y que se puede discernir, no solamente a través del conocimiento profundo de la bioética, sino también de la más recta conciencia. Es preciso imponer siempre un límite a la actuación y decisiones de enfermería en su interacción con el usuario y este límite implica el respeto a la libre decisión del paciente y a la expresión de su personalidad en todos sus aspectos; el usuario tiene derecho a aceptar o rechazar cualquier tratamiento que se le sugiera y al profesional de enfermería sólo le corresponde explicar y justificar la necesidad del procedimiento y, si el caso lo requiere, advertir de los riesgos de rechazarlo. Ejemplos de dilemas éticos son los siguientes: ¿Es correcto decirle a una mujer embarazada que espera con ansias su primer hijo, que el resultado de su ultrasonido indica que el embrión presenta serias malformaciones incompatibles con la vida? ¿Es correcto informarle a un paciente que le quedan pocas semanas de vida debido a un mal en etapa terminal? ¿Es correcto sugerirle a un usuario que la única oportunidad de vida que le queda es que acepte un órgano trasplantado cuyo donante es un animal? ¿Es éticamente correcto aceptar que una madre se embarace con el único fin de lograr células para trasplantárselas a otro hijo que padece de leucemia? Todas estas interrogantes, y muchas más, enfrenta diariamente el personal de enfermería de todo el mundo, porque se mantiene en estrecha relación con el paciente y conoce cada caso de manera personal e íntima.

La participación de los profesionales de enfermería en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y en la valoración inicial del paciente, junto a otros miembros del equipo de asistencia, contribuye a identificar los problemas de salud. Las enfermeras son responsables de practicar muchas de las pruebas diagnósticas que ayudan a establecer la naturaleza exacta de los problemas; se encargan de una gran parte de las medidas terapéuticas, como la administración de medicamentos y en muchas ocasiones se debe basar en su criterio para establecer acciones terapéuticas; por ejemplo, cuando se indica “administrar cuando sea necesario” (24, 25, 26).

Las enfermeras tienen cuatro responsabilidades fundamentales: promover la salud, prevenir las enfermedades, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento. La necesidad de cuidados de enfermería es universal y el respeto por la vida, la dignidad y los derechos del ser humano son condiciones esenciales de la enfermería, que no hace distinción alguna de nacionalidad, raza, religión, color, edad, sexo, opinión política o posición social. La primera responsabilidad de la enfermera es la consideración a las personas que necesitan su atención profesional; al proporcionarles atención, la enfermera crea un medio en el que se respetan sus valores, costumbres y creencias. La enfermera mantiene reserva sobre la información personal que recibe y juzga juiciosamente cuándo ha de compartirla con alguien. La enfermera o el enfermero tiene responsabilidad legal por las acciones, decisiones y criterios que se aplican en la atención de enfermería directa o de apoyo, considerando que enfermería es una profesión independiente, que contribuye con otras profesiones afines a proporcionar los cuidados de salud necesarios (27). Además, el profesional de enfermería debe mantenerse informado sobre nuevos estudios y planes de acción para detectar las consecuencias perjudiciales que el medio ambiente ejerce sobre el ser humano e, igualmente, sobre los planes de conservación de los recursos naturales, la magnitud de los problemas relacionados con el hábito de fumar y el control del uso de estupefacientes, con el objeto de ayudar a la comunidad y autoridades sanitarias en sus esfuerzos por fomentar y conservar salud de la población (28). Los valores expresados con más frecuencia en la acción de los profesionales de enfermería son: dignidad, vida, salud física, psicológica y espiritual, relación solidaria con los demás, ejercicio responsable de la autonomía, confidencialidad, bienestar individual y social, unidad y participación de la familia, veracidad, rectitud, honradez, buen juicio en la toma de decisiones, empeño por actualizar conocimientos y mantener la competencia, buen uso y aprovechamiento de los recursos y desarrollo de un ambiente laboral seguro, cálido, respetuoso y que favorezca el trabajo en equipo.

El Código de ética para enfermeras del Consejo Internacional de Enfermería (CIE), revisado recientemente en 2006 (29), es una guía para la acción basada en los valores y necesidades sociales; este código ha servido de norma para las enfermeras de todo el mundo desde su adopción, en 1953, y se revisa periódicamente para responder a las realidades de la enfermería y de la atención de salud en una sociedad cambiante. El código establece claramente que el respeto de los derechos humanos, incluyendo el derecho a la vida, a la dignidad y a ser tratado con respeto, es inherente a la enfermería. El Código de ética del CIE orienta a las enfermeras en sus opciones de cada día y sostiene su negación a participar en actividades contrarias a la prestación de cuidados y a la curación. Es necesario que el profesional de enfermería cambie el miedo de la persona por seguridad, el paternalismo por autonomía, el abandono por compañía, el silencio por la escucha, el dolor por su alivio, la mentira por la esperanza y el encarnizamiento terapéutico por el control de los síntomas de su enfermedad. Para enfermería resulta habitual estar junto al enfermo en situaciones difíciles, tanto en las situaciones límites de enfermedad como en sus últimos momentos de vida, convirtiéndose con mucha frecuencia en un apoyo moral o psicológico del paciente, a través del acompañamiento. El personal de enfermería debe mantener la confidencialidad de toda información personal y utilizar discreción al compartirla; esto es vital para mantener un vínculo de confianza entre el paciente y el profesional de la salud, de lo contrario se podría perjudicar los intereses del paciente y la relación terapéutica y, en algunos casos, se podría poner al paciente en situación de riesgo (28). El Juramento Hipocrático prescribe: “Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto” (36). Por otra parte, la obligación del secreto coexiste con la obligación de develarlo cuando no hay otra forma de evitar daño al individuo y/o a la sociedad (37). Entiéndase por secreto profesional médico aquello que no es ético o lícito revelar sin justa causa; el profesional de enfermería está obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido, salvo en los casos contemplados por determinadas disposiciones legales.

Conclusiones

• Los profesionales de enfermería no sólo se relacionan directamente con el usuario, sino que también se incluyen en equipos de investigación y desarrollo de nuevas ideas científicas y tecnológicas; desde esta posición tienen el deber de comprender, aplicar y difundir los conceptos de ética y moral.
• Hoy en día, la bioética es el centro de preocupación de quienes trabajan con seres humanos, fomentando el cuidado integral del paciente y su familia con base en el respeto, la solidaridad y el amor.
• El personal de enfermería constituye la piedra angular del Sistema Nacional de Salud mediante su práctica profesional científica, humanística, espiritual y renovadora, que los perfila como profesionales idóneos y capaces de conmover al mundo con su testimonio de amor y servicio.
• La ética del cuidado enfatiza el valor de cada persona como ser único, que toma decisiones desde sus propios ideales, mitos y símbolos y desde su propia visión de la realidad; por lo tanto, la ética trata de alcanzar aquello que va más allá de los intereses particulares.
• El amor a la profesión, la responsabilidad, el humanismo y la honestidad constituyen valores esenciales, reguladores de la actuación de un profesional competente, que se reflejan en cada persona de manera diferente en función de su historia individual, sus intereses y su capacidad.
• El personal de enfermería debe conocer el código de ética y utilizarlo como una herramienta de trabajo en la toma de decisiones, con la finalidad de actuar bien, a conciencia y en beneficio de quien recibe el servicio de enfermería.
• Es indispensable tener un sistema de valores y principios firme en el momento de adoptar una resolución razonable y ética: tener conciencia de lo que es valioso moralmente facilita el cumplimiento del deber.

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