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jueves, 7 de abril de 2011

Desgarro de la Arteria Femoral tras Valvuloplastia Aórtica Endoluminal.

Autores:


María J. Sánchez Martin (1), Pilar Pérez Tapia (1), Sergio Caballero Gálvez (2), Carlos García Camacho (2,3).

1.     F.E.A. Anestesia. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla.
2.     D.U.E. Perfusionista. Quirófano Cirugía Cardiovascular Clínica de Fátima. Sevilla.
3.     D.U.E. Perfusionista. Hospital U. Puerta del Mar. Cádiz.


Introducción:

Las intervenciones terapéuticas realizadas por cateterismo en determinadas patologías como las estenosis de las válvulas sigmoideas, van remplazando progresivamente la elección terapéutica la cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea.

A finales de la década de los 70, el invento del catéter balón de introducción percutánea ideado por el Dr. M. Grünzig inicio el desarrollo valvuloplastias y las angioplastias percutáneas en el niño 1.

El tratamiento paliativo aplicado durante décadas a la estenosis valvular aórtica congénita había sido la valvulotomía quirúrgica, sin embargo a partir de 1983 y gracias a los trabajos publicados Lababidi 2, por la valvuloplastia aórtica percutánea (VAP) se convirtió en una alternativa al tratamiento quirúrgico.

Sin embargo, la técnica de la valvuloplastia aórtica percutánea no está exenta de inconvenientes y complicaciones. Al igual que en la valvulotomía quirúrgica es previsible una re estenosis tardía entre los 5 y los 20 años posteriores 3, pero la principal preocupación de todos los grupos ha sido el desarrollo de insuficiencia aortica tras el procedimiento cifrada en torno al 25% 3,4.

En cuanto a las complicaciones, la lesión, trombosis u oclusión de la arteria femoral, han sido relativamente frecuentes en el pasado, sobre todo en lactantes.

En el Pediatric Valvuloplastic Registry se describió lesión de la arteria femoral en un 12% de los casos sometidos a valvuloplastia aórtica percutánea (VAP), la mayoría de los cuales eran menores de 12 meses. Sin embargo, en niños mayores de 12 meses la incidencia de esta complicación esta en torno al 5%4.

Según datos del registro nacional de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías congénitas, durante el 2007 se realizaron en España 99 procedimientos de valvuloplastia aórtica percutánea (VAP) con un éxito sin complicaciones del 83,6%. El acceso más utilizado fue con diferencia la vía femoral. En cuanto a las complicaciones generadas por este procedimiento se produjo disección arterial en 3 casos y solo uno de ellos preciso traslado urgente a Quirófano para su reparación 5.

Caso clínico:

A continuación presentamos el caso clínico de un paciente varón de 15 meses de edad, con un peso de 10,5 kilogramos y una altura de 77 centímetros al que el equipo de Cardiología Intervencionista del Hospital Infantil Virgen del Rocío de Sevilla realizó una valvuloplastia aórtica endoluminal en marzo de 2008.

El paciente no presentaba alergias medicamentosas, y sus antecedentes personales eran: Estenosis valvular aortica moderada-severa (sin sintomatología clínica y que no había producido alteraciones en la curva pondoestatural del niño) e Hidronefrosis izquierda, pendiente de intervención quirúrgica.

Historia actual:

El paciente ingresa en el Hospital para la realización de valvuloplastia aórtica percutánea (VAP) en la sala de Hemodinámica utilizando como vía de abordaje la punción de la arteria femoral derecha.

desgarro_arteria_femoral/aortografia_contraste

desgarro_arteria_femoral/valvuloplastia_aortica_balon

desgarro_arteria_femoral/resultado_valvuloplastia_no_insuficiencia

desgarro_arteria_femoral/fuga_contraste_iliaca

El procedimiento transcurre sin incidencias hasta la retirada del balón de dilatación, momento en el que se intenta sin éxito retirar dicho balón a través del introductor. Tras repetidos intentos de retirar el dispositivo de dilatación, se produce desgarro con rotura de la arteria iliaca externa, por lo que el paciente es trasladado al quirófano de urgencia, donde se interviene quirúrgicamente para la reparación de esta complicación iatrogénica.

desgarro_arteria_femoral/rotura_iliaca_externa


desgarro_arteria_femoral/ligadura_iliaca_femoral

desgarro_arteria_femoral/iliaca_femoral_lugadura

En esta intervención, se comprueba la imposibilidad de realizar by-pass femoropoplíteo debido a las dimensiones del desgarro. No obstante se valora una circulación colateral eficaz, decidiendo realizar una ligadura de arteria iliaca externa a nivel de bifurcación iliaca y ligadura de arteria femoral a nivel de bifurcación femoral.

Tratamiento anestésico.

El cateterismo se realizo bajo anestesia general balanceada.

La inducción se realiza vía inhalatoria con Sevorane al 5%; tras conseguir un grado de hipnosis adecuada, se canaliza vía periférica 22G en MSI. Se completa la inducción con un mórfico (Fentanilo a 2 microgramos /kg.) y relajante muscular (cisatracurio a 0,1 mg/kg). Se procede a la intubación oro traqueal con tubo sin neumo nº 4,5. El paciente presenta gran estabilidad hemodinámica, como se puede apreciarse en la gráfica.

El traslado a quirófano de urgencias transcurrió sin incidencias. Solo destacar que a pesar del escaso sangrado, precisó transfusión de 50 cc de concentrado de hematíes. Tras finalizar es trasladado a la Unidad de cuidados Intensivos Pediátricos, sedoanalgesiado e intubado.

desgarro_arteria_femoral/hoja_intraoperatoria_anestesia

Evolución:

La valvuloplastia aortica se realizó con éxito, resultando estenosis leve-moderada, no insuficiencia aortica, comprobado mediante ecocardiograma.

desgarro_arteria_femoral/ecocardiograma_valvula_aortica

Discusion:

Actualmente, el tratamiento de esta patología genera diferentes opiniones sobre la opción terapéutica más adecuada, bien la dilatación con catéter balón de la válvula aortica, bien la valvulotomía quirúrgica.
Debido a que en estos casos la válvula aórtica suele presentar alteraciones en su morfología y estructura, la reestenosis o la insuficiencia aparecen frecuentemente.

El tratamiento de la reestenosis mediante la dilatación con catéter balón ha demostrado ampliamente su utilidad, no siendo una técnica exenta de riesgos, entre los que destacan la posibilidad de lesionar los senos valvulares desarrollando insuficiencia aórtica y en menor medida la disección arterial femoral6,7.

Referencias bibliográficas:

1.     Soler P. Cateterismo intervencional pediátrico. Revista chilena de pediatría vol 71. Num 1. Santiago Ene. 2000. URL: http://www.scielo.cl/ scielo.php?pid= S037041062000000100012& script=sci_arttext#1
2.     Lababidi Z. Aortic balloon valvuloplasty. Am Heart J 1983;106:751-752.
3.     Alva C, Sánchez A, Jiménez S, David F, Ortegón J, Hernández M, Ledesma M. Valvuloplastia aórtica percutánea en 70 enfermos con estenosis valvular aórtica congénita. Resultados a mediano plazo. Gaceta Médica de México. Número 3. Volumen 140. Mayo-Junio 2004.
4.     Topol E. Cardiología intervencionista. 4ª Edición. Editorial Elsevier España. 2004.
5.     URL: http://www.secardioped.org/ downloads/ Registrodedatosdecongenitas.pdf.
6.     Rosenfeld Hm, Landzberg Mj, Perry Sb, Colan Sd, Keane Jf, Lock Je. Balloon aortic valvuloplasty in the young adult with congenital aortic stenosis. am j cardiol 1994; 73: 1.112-1.117 [medline] [descargar cita]
7.     Justo Rn, Mccrindle Bw, Benson Ln, Williams Wg, Freedom Rm, Smallhorn Jf. Aortic valve regurgitation after surgical versus percutaneous balloon valvotomy for congenital aortic valve stenosis. am j cardiol 1996; 77: 1.332-1.338



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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.