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jueves, 7 de abril de 2011

Estenosis aórtica y Angiodisplasia de colon: Prioridad anestésico-quirúrgica. Caso clínico.

Autores:

María J. Sánchez Martin (1), Sergio Caballero Gálvez (2), Carlos García Camacho (3).

F.E. Anestesia. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla
D.U.E. Quirófano Cirugía Cardiovascular Clínica de Fátima. Sevilla.
D.U.E. Perfusionista. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz; Hospital Universitario Clínica de Fátima. Sevilla.

Resumen:

A continuación presentamos el caso de una mujer de 59 años que ingresada por el servicio de urgencias del Hospital Virgen Macarena de Sevilla tras presentar un cuadro de hemorragia digestiva con melenas, acompañado de episodios sincopales y dolor precordial. Tras la realización de las pruebas complementarias, se emiten dos diagnósticos: Estenosis aórtica severa y angiodisplasia de colon. El tratamiento de estas patologías fue la indicación quirúrgica de ambas, lo cual genero una discusión sobre la interrelación de ambos procesos y el orden en que deberían ser realizadas.
                                                          
Introducción:

La Angiodisplasia de colon es la segunda causa de hemorragia de origen intestinal en orden de frecuencia y la primera en casos de hemorragia de origen no determinado después de la exploración y pruebas diagnósticas iniciales. Se trata de ectasias vasculares de la mucosa y submucosa de la pared intestinal, que pueden localizarse en todo el tubo digestivo. Sus localizaciones más frecuentes son ciego, colon ascendente e íleon terminal.

El tratamiento consiste en resección quirúrgica de la zona sangrante (con el riesgo de que aparezcan nuevas hemorragias), electrocoagulación endoscópica, embolización y fotocoagulación con laser. Su asociación con cierto grado de estenosis de la válvula aórtica es relativamente frecuente y fue descrita inicialmente por Heyde1, aunque no se ha demostrado una relación clara entre ambas patologías.

Material y método:

Mujer de 59 años de edad, con antecedentes personales de episodios de hemorragia digestiva secundaria a ulcus gástrico. Acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla presentando un cuadro de hemorragia digestiva con melenas, acompañado de episodios sincopales y dolor precordial, procediéndose al ingreso de la paciente para la realización de pruebas clínicas para diagnosticar el cuadro.

La determinación analítica mostraba una hemoglobina de 9.4 gr/dl y un Volumen Corpuscular Medio de 84.4 como únicas alteraciones. El estudio electrocardiográfico mostraba un eje izquierdo con trastornos en la repolarización de la cara lateral. Se realizo un Estudio Baritado de intestino delgado y una Arteriografía mesentérica superior e inferior no encontrándose alteraciones significativas. La Gammagrafía con hematíes marcados para estudio de hemorragia digestiva que fue claramente positivo a las 24 horas con posible origen en región ileocecal o angiodisplasia afectando a zona de ángulo esplénico de colon.

angiodisplasia_colon_estenosis_aortica/gammagrafia_hemorragia_digestiva_angiodisplasia

Figura 1. Gammagrafía con hematíes marcados para estudio de hemorragia digestiva.

El Ecocardiograma mostraba una hipertrofia de Ventrículo Izquierdo con Septum de 18 mm., Pared posterior 12 mm, Válvula Mitral normal, Raíz Aórtica en los límites superiores a la normalidad, Válvula Aórtica calcificada con estenosis de grado severo con gradiente máximo  de 115 mmHg y media de 69 mmHg y función ventricular conservada con Fracción de Eyección del 86%, tras la realización del Cateterismo cardiaco se diagnosticó una estenosis aórtica severa calcificada con arterias coronarias normales.

El Juicio Clínico del cuadro clínico fue: Estenosis Aórtica severa y Angiodisplasia de colon.

Discusión:

El caso presentado a sesión clínica fue motivo de controversia, ya que se plantearon los riesgos potenciales de las dos posibles opciones:

-         Realizar una intervención quirúrgica abdominal mayor en un paciente con una valvulopatía aórtica severa.
-         Cirugía de Sustitución Valvular bajo circulación extracorpórea en un paciente con un riesgo muy elevado de hemorragia digestiva.

En 1986 Cappel2 y Scheffer3 publican el cese del sangrado intestinal tras la reparación de la estenosis aórtica. En este sentido surge una hipótesis sobre la etiología de la angiodisplasia, cuyo origen sería la hipoxia celular mesentérica relacionada con el bajo gasto cardíaco secundario a la estenosis aórtica. Una vez eliminada la causa con la sustitución de la válvula resolveríamos el déficit vascular mesentérico.

En 1988 Imperiale et al4, llevan a cabo una revisión y concluyen que no hay pruebas suficientes de la relación causa-efecto entre ambas patologías. La tendencia seguida por el servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Virgen Macarena de Sevilla es la siguiente: independientemente del grado de estenosis, si el paciente no está en insuficiencia cardiaca, se pospondrá el recambio valvular a la cirugía digestiva, como en el caso que nos ocupa. En caso de que la patología valvular suponga un peligro inminente para la vida del paciente, el recambio se realizará en primer lugar.

En este caso, se decidió tratar en primer lugar la patología intestinal, realizándose una resección de íleon terminal y colectomía subtotal con anastomosis ileocólica mecánica en tercio medio de colon descendente. Para ello se practicó una TIVA de 120’ de duración con Alfentanilo, Rocuronio y Propofol, mostrando en todo momento gran estabilidad hemodinámica.
Tras la cirugía cólica persistió la hemorragia digestiva, por lo que se repite la gammagrafía, no evidenciándose ningún punto sangrante.

Seis semanas más tarde, la paciente es intervenida por el servicio de Cirugía Cardiovascular practicándose Sustitución Valvular Aórtica con prótesis biológica Pericarbon nº 23 no soportada (fig. 2 – implantación bioprótesis valvular aórtica), elegida para evitar la anticoagulación postquirúrgica de por vida. La técnica anestésica utilizada fue Anestesia analgésica con Remifentanilo, complementado con Sevoflurane, y Cisatracurio.

angiodisplasia_colon_estenosis_aortica/implantacion_bioprotesis_protesis_valvular_aortica

El curso postoperatorio fue bueno y sin complicaciones relevantes.

En nuestra opinión no se debe establecer una conducta protocolizada para estos casos. Las prioridades de tratamiento deben individualizarse en cada paciente, llegando a un consenso entre los servicios implicados.

Bibliografía:

1. HEYDE EC. Gastrointestinal bleeding in aortic stenosis. NEJM 1958; 259: 456
2. CAPPELL MS, LEBWOHL O. Cessation of recurrent bleeding from gastrointestinal angiodysplasias after aortic valve replacement. Ann Intern Med 1986 Jul;105(1):54-7
3. SCHEFFER SM, LEATHERMAN LL. Resolution of Heyde's syndrome of aortic stenosis and gastrointestinal bleeding after aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 1986 Oct;42(4):477-80
4. IMPERIALE TF, RANSOHOFF DF. Aortic stenosis, idiopathic gastrointestinal bleeding, and angiodysplasia: is there an association? A methodologic critique of the literature. Gastroenterology 1988 Dec; 95(6):1670-6


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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.