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jueves, 7 de abril de 2011

Manejo extrahospitalario del dolor torácico. A propósito de un caso

AUTORES:

1- Aurora Guillermo Ruberte (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sang&uumlesa, Navarra).
2- Mª Soledad Contín Pescacen (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sang&uumlesa, Navarra).
3- Natividad Berrade Goyena (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sang&uumlesa, Navarra).
4- Edurne Morea Colmenares (Enfermera de Centro Salud de Noain, Navarra).
5- Eva Arana Alonso (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sang&uumlesa, Navarra).
6- Natalia Lafuente Larrañeta (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sang&uumlesa, Navarra).

Palabras clave: Dolor torácico. Protocolo. Urgencias
Key words: Chest pain. Protocol. Emergencies

Resumen:

Es necesario establecer un protocolo de dolor torácico en un mínimo periodo de tiempo para minimizar las consecuencias de la patología potencialmente peligrosa para el paciente que se manifiesta como dolor torácico. Para ello aplicamos el protocolo de dolor torácico que con el desarrollo de sus diferentes etapas nos permite hacer una valoración inicial que dirija nuestra intervención. De esta forma mejoramos la atención al paciente y la utilización de recursos sanitarios.

Abstract:

It is necessary to establish a chest pain protocol to be applied period in order to minimize the potentially dangerous disease consequences for the patient wich can be manifested as chest pain. To do this we apply the chest pain protocol that with it development at different stages allows us to make an inicial assessment to direct our intervention. Thus we may improve patient care and the proper use of health resources.

INTRODUCCIÓN

La miocarditis es una enfermedad inflamatoria cuyo diagnóstico puede ser complicado por falta de métodos diagnósticos sensibles y específicos, sobre todo en Atención Primaria donde las pruebas complementarias son muy escasas, de ahí la importancia de “sospecha diagnóstica” y manejo protocolizado de dolor torácico agudo (DTA) ante cuadros atípicos con clínica y exploración anodinas.

DESCRIPCIÓN SUCINTA DEL CASO:

Motivo de consulta: Varón de 43 años acude por presentar esa misma mañana pérdida breve de conciencia precedida de mareo y con cefalea frontal residual. Desde hace 24 horas refiere dolor punzante en hemitórax izquierdo con irradiación laterocervical tras sobrecarga física. . Ha presentado en los dos últimos días cuadro pseudogripal.

Antecedentes personales: hiperlipemia, hiperuricemia y trastorno de ansiedad.

Exploración física: Tensión arterial: 120-80 Pulso: 72 Temperatura: 36º Buen estado general. No ingurgitación yugular. Auscultación cardiopulmonar: Normal. Abdomen: normal. Pulsos periféricos presentes. No edemas. No focalidad neurológica.

Exploraciones complementarias: Saturación Arterial: 96%. Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 68 latidos por minuto, hemibloqueo sinusal anterior izquierdo, poco crecimiento de la onda R en septo, T negativa en III y V1 (figura 1). Glucemia: 126 miligramo por decilitro.

Ante la sospecha de posible patología cardíaca se deriva al paciente a urgencias hospitalarias para realización de pruebas complementarias.

Resultados: Radiografía de tórax: sin condensaciones ni derrames. Analítica sanguínea: leucocitosis leve, discreta hipertransaminemia. Creatinina Cinasa b: 685. Creatinina Cinasa 2b: 26.1. Troponina I: 9.86. Fibrinógeno: 544.65. Dímero D: normal.

Ante resultado analítico se establece diagnóstico diferencial: Miocarditis aguda o enfermedad coronaria.
Se ingresa al paciente en Cardiología para estudio y tratamiento.
manejo_dolor_toracico/ECG_electrocardiograma_miocarditis
Juicio Clínico: Miocarditis aguda idiopática con ligera afectación de la función ventricular en recuperación (tras realización de ecografía, resonancia y cateterismo cardíaco).

Figura 1. Electrocardiograma del paciente.

ESTRATEGIA PRÁCTICA DE ACTUACIÓN EXTRAHOSPITALARIA RURAL
El dolor torácico constituye una de las causas más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias estimándose a nivel hospitalario entre un 5-7% de todas las demandas asistenciales. En la atención continuada de nuestro Servicio de Urgencias rural el número de casos de dolor torácico en el segundo semestre de 2009 fue de 53 (1.3% del total de urgencias atendidas).

Es fundamental establecer una guía de valoración inicial del paciente con dolor torácico agudo (DTA) que permite definir de forma rápida si el dolor torácico es de causa potencialmente letal, para iniciar asistencia médica inmediata, o si el dolor torácico agudo (DTA) es de causa no grave, pero requiere ingreso para estudio y tratamiento.

Desarrollo de la Guía de valoración inicial del dolor torácico agudo (DTA)

Idealmente en los diez primeros minutos de la llegada del paciente con dolor torácico agudo (DTA) al centro de salud debería hacerse una clasificación rápida en grupos de riesgo basada en la historia clínica y electrocardiograma (ECG).

- Historia clínica:

1) Anamnesis:

Debemos realizar diagnóstico diferencial entre los principales procesos agudos más frecuentes de dolor torácico agudo (DTA) (tabla 1 y tabla 2).

Las causas potencialmente graves del dolor torácico agudo (DTA) son: angor inestable, infarto agudo de miocardio (IAM), aneurisma disecante de aorta, pericarditis/taponamiento cardíaco, neumonía, neumotórax a tensión, tromboembolismo pulmonar (TEP), rotura esofágica/mediastinitis.

El dolor torácico no coronario es más frecuente que el coronario. Como el diagnóstico diferencial es amplio lo orientaremos a descartar en primer lugar los procesos más urgentes (disección aórtica, tromboembolismo pulmonar…) y luego intentar encuadrar el dolor en alguno de los perfiles no coronarios (mecánico, pleurítico, pericárdico, digestivo o no filiado).

Tabla 1. Principales procesos causantes de dolor torácico agudo.

PRINCIPALES PROCESOS CAUSANTES DE DOLOR TORÁCICO AGUDO

Síndrome coronario agudo
Disección de aorta
Tromboembolismo pulmonar
Perforación esofágica
Neumotórax
Pericarditis aguda
Neumonía
Crisis de pánico
Enfermedades gastrointestinales
Dolor de pared torácica y raíces nerviosas cérvico-dorsales

Fuente: Medicine. 2009; 10(37):2511-2514 
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de dolor torácico agudo
manejo_dolor_toracico/diagnostico_diferencial_agudo
AC: auscultación cardiaca; A/G: analítica general; EF: exploración física; ETT: ecocardiograma transtorácico; TAC: tomografía axial computerizada; GAB: gasometría arterial; Rx: radiografía; NTG: nitroglicerina.

Fuente: Medicine. 2009; 10(37):2511-2514

Para analizar las características del dolor torácico agudo en la anamnesis disponemos en nuestro servicio del siguiente protocolo:

PROTOCOLO DOLOR TORÁCICO
1- ¿Tiene usted dolor en el pecho?
2- ¿Ha tenido alguna vez un infarto de miocardio?
3- ¿Donde le duele?, ¿central, en un lado o en la espalda?
4- ¿Desde cuándo? ¿El comienzo ha sido brusco o progresivo?
5- ¿Tiene usted dolor opresivo o tipo punzada?
6- ¿El dolor se irradia al cuello, maxilar o brazos?
7- ¿Ha sido provocado el dolor por ejercicio, frío o ingesta?
8- ¿El dolor aumenta con el movimiento, postura o respiración profunda?
9- ¿El dolor se reproduce con la palpación?
10- Circunstancias que alivian el dolor: Con reposo, antiácidos, analgésicos
11- Síntomas acompañantes:
• ¿Ha notado palpitaciones?
• ¿Tiene usted dificultad para respirar?
• ¿Tiene usted nauseas?, ¿ha vomitado?
• ¿Se ha sentido sudoroso?
• ¿Ha perdido la conciencia?, ¿se ha sentido mareado?
• ¿Tiene usted hormigueos en los brazos?
12- Antecedentes médicos:
• ¿Tiene usted alguna enfermedad relevante: asma, bronquitis crónica, infarto de miocardio, angina, hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, accidente cerebrovascular, claudicación intermitente?
• ¿Toma algún medicamento actualmente? ¿Consume alguna droga (sobre todo cocaína)? ¿Fuma habitualmente?
13- Antecedentes quirúrgicos:
¿Ha sido sometido a alguna cirugía?
14- Antecedentes familiares: ¿Tiene su familia alguna enfermedad relevante: asma, bronquitis crónica, infarto de miocardio, angina, hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, accidente cerebrovascular, claudicación intermitente?

2) Exploración física: valoración del estado hemodinámico y exploración cardiopulmonar. Los datos clínicos de un paciente con dolor torácico agudo (DTA) sugestivos de inestabilidad hemodinámica son: disnea, síncope, hipo o hipertensión arterial, palidez, sudoración, frialdad de piel y trastornos del ritmo cardíaco. El hallazgo de alguna alteración no sólo confirma la sospecha diagnóstica, sino que implica peor pronóstico, pero una “exploración física normal” no descarta la existencia de una patología aguda grave. Hasta un 30% de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) pueden presentar una clínica inicial “atípica”.

Hallazgos de la exploración física de interés en el diagnóstico del dolor torácico agudo

Inspección general: Presencia de cianosis, sudoración fría, disminución del nivel de conciencia, taquipnea, disnea e hipoperfusión periférica orientan hacia patologías graves.

Signos vitales: Debe determinarse la tensión arterial (TA) en ambos brazos y en posición sentado y acostado, frecuencia respiratoria y cardíaca, pulsos centrales y periféricos. Diferencia de tensión arterial (TA) y pulsos en brazos o en extremidades superiores e inferiores sugieren disección aórtica. El pulso paradójico aparece en taponamiento cardíaco, tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo, insuficiencia cardiaca (IC) derecha grave. La disnea orienta causa pulmonar o fallo cardíaco. Taquicardia y bradicardia pueden indicar arritmias.

Exploración de cuello: Podemos encontrar pulso carotídeo saltón de insuficiencia aórtica (disección aórtica), asimetría de pulsos carotídeos (disección aórtica), pulsos de baja amplitud en estenosis aórtica. La ingurgitación yugular aparece en insuficiencia cardiaca (IC), taponamiento cardíaco, tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo, neumotórax a tensión.

Inspección y palpación torácica: Trayectos nerviosos dolorosos y lesiones sugerentes de herpes zóster, puntos de dolor del tórax (osteomuscular), enfisema subcutáneo (ruptura de esófago). Asimetría en expansión torácica (neumotórax, derrame pleural, volet costal).
Auscultación cardíaca: La auscultación cardíaca puede ser normal en patologías cardiovasculares. La presencia de frote pericárdico (pericarditis), 3.er ruido (ICC), 4.o ruido (IAM), abolición o disminución de ruidos cardíacos (taponamiento cardíaco), soplos de insuficiencia aórtica (disección aorta), insuficiencia mitral (prolapso mitral o ruptura de cuerdas tendinosas) son orientativos pero no patognomónicos.

Auscultación pulmonar:
Insuficiencia cardiaca (IC): crepitantes gruesos bilaterales.
Edema agudo de pulmón (EAP): crepitantes unilaterales.
Neumonía: Disminución o abolición del murmullo vesicular. Percusión pulmonar: derrame pleural (matidez a la percusión) y en neumotórax (timpanismo).

Exploración abdominal: Orienta el diagnóstico en aneurisma de aorta (masa pulsátil), pancreatitis, colecistitis, gastritis, úlcera péptica, isquemia mesentérica.

Exploración de extremidades inferiores: Buscar signos de trombosis venosa profunda (TVP) (frecuente en tromboembolismo pulmonar (TEP)), varices, asimetría de pulsos, isquemia inferiores miembros inferiores (disección aorta, aneurisma aorta).

ECG

El consenso sobre la obligatoriedad de practicar un ECG a todo paciente con dolor torácico agudo (DTA) en los diez primeros minutos es total ya que tiene un valor no sólo diagnóstico, sino también pronóstico.

1. ¿Tiene un infarto agudo de miocardio (IAM)?: Los pacientes con ascenso de ST o con bloqueo de rama izquierda (BRI) (especialmente de reciente aparición o de antig&uumledad desconocida) deben ser considerados de “emergencia” por requerir terapia de revascularización sin la menor demora.
2. Descartado el infarto agudo de miocardio (IAM), ¿tiene SCASET?: Los pacientes con dolor torácico sugestivo de isquemia miocárdica aún sin alteración de ST, requieren en general una valoración urgente aunque permiten varias horas de seguimiento y valoración hospitalaria.

Sin embargo el ECG también tiene sus limitaciones: Un ECG normal o con cambios inespecíficos identifica a paciente con bajo riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM), aunque no lo excluye, como tampoco descarta en ningún caso patología cardiovascular grave (Ejemplo: Disección aórtica). Por lo cual, el ECG inicial del síndrome coronario agudo puede ser normal. Otra limitación son las anomalías preexistentes del ECG basal que dificulten su interpretación (Ejemplo: bloqueo de rama izquierdo - BRI). 

¿QUÉ MEDIDAS DEBEMOS ADOPTAR A NIVEL EXTRAHOSPITALARIO?
A) GENERALES

1) Mantener al paciente en reposo absoluto, valorar la permeabilidad de la vía aérea y administrar oxígeno.
2) Medir tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria y evaluar el estado de perfusión periférica (diaforesis, frialdad y cianosis distal). Repetir cada diez o quince minutos.
3) Canalizar una vena periférica con catéter de buen calibre (16G) por la que administrar fluidoterapia y drogas.
4) Monitorización ECG continua y pulsioximetría.
5) Apoyo psicológico al enfermo para intentar disminuir la ansiedad acompañante al cuadro doloroso.

B) ESPECÍFICAS

- Síndrome coronario agudo:

1) Mantener al paciente en monitorización ECG continua con pulsioximetría en un monitor desfibrilador y con medios necesarios para efectuar posibles maniobras de soporte vital avanzado.

2) Administrar oxígeno en gafas a 2-3 litros/minuto o con mascarilla de alto flujo para mantener una saturación de oxígeno superior al 90%.

3) Administrar acido acetilsalicílico: dosis 175-325 mg (sin recubrimiento entérico) diluido en agua tibia o masticado (intravenoso si náuseas o vómitos).

4) Administrar Nitroglicerina sublingual ( 2 pulsaciones de spray de 0.4 mg o comprimidos de 0.4 mg hasta que ceda dolor o una dosis total de 3 mg), salvo contraindicaciones: TA sistólica inferior a 90 o inferior a 30 mm Hg por debajo del valor basal, FC menor de 50 o mayor de 110 lpm o sospecha de afectación de ventrículo derecho. No dar nitritos si han sido tratados con inhibidores de la fosfodiesterasa por disfunción eréctil en las 24 horas previas.

5) Analgesia con cloruro mórfico i.v. si el dolor no ha cedido con nitritos: Dosis inicial de 2 mg/min i.v., repetir dosis cada 5-10 min hasta la desaparición del dolor o dosis máxima de 10 mg. Para su utilización se diluye una ampolla (10 mg) con 9 ml de suero fisiológico (1 mg= 1 ml). En caso de IAM inferior o inferoposterior, vagotonía y bloqueo auriculoventricular, es de elección la meperidina. Para su utilización se diluye una ampolla (100 mg) en 8 ml de suero fisiológico y se administra en dosis de 2.5 ml en bolo lento, pudiéndose repetir a los 5-10 minutos, hasta la desaparición del dolor o dosis máxima (100 mg).

6) Traslado urgente en UVI móvil.

- Ante disección aórtica, tromboembolismo pulmonar (TEP), rotura esofágica: El objetivo fundamental es la estabilización hemodinámica (con reducción de tensión arterial (TA) con Nitroprusiato o betabloqueantes) y traslado urgente a hospital en UVI móvil.

- Mecánico: Salicilatos u otros AINES.
- Epigástrico y esofagitis péptica: antihistamínicos e inhibidores bomba de protones.

¿QUÉ SE REQUIERE PARA EL TRASLADO DEL PACIENTE?

• El traslado debe hacerse en una ambulancia dotada de recursos para la resucitación cardiopulmonar y asistida por personal médico cualificado.
• Informar al paciente de la necesidad de traslado para realización de pruebas complementarias y tratamiento definitivo a un centro mejor equipado tecnológicamente.
• Continuar con la administración de oxígeno, pulsioximetría y monitorización ECG continua.
• El traslado debe coordinarse con el centro de asistencia que recibirá al paciente y al que se le entregará toda la información desde su llegada al centro extrahospitalario (medicación, evolución, complicaciones…) hasta su llegada al centro de emergencias.

CONSIDERACIONES ÚTILES EN EL MANEJO DOLOR TORÁCICO
- En pacientes con gran ansiedad o historia poco clara puede ser de utilidad la administración inicial de una benzodiacepina sublingual, la cual facilitará la anamnesis y la realización de pruebas complementarias, e incluso puede proporcionar el diagnóstico.
- La administración de Nitroglicerina sublingual alivia el dolor coronario en 1 a 5 minutos. No obstante también mejora el dolor de origen esofágico (espasmo), aunque necesita al menos 20 minutos.
- La administración de antiácidos y antihistamínicos suele mejorar el dolor en epigastralgias y esofagitis pépticas en 15 a 20 minutos,
- Los salicilatos y otros AINES calman el dolor de origen mecánico, pleural y pericárdico, y alivian algo el de origen neurológico.
- Los ansiolíticos y placebo alivian el dolor psicógeno.
- Un dolor repentino que dura unos pocos segundos es común en personas sanas y no es motivo de preocupación.
- No siempre existe una buena correspondencia entre la intensidad del dolor y la gravedad de la patología causante.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Jiménez Murillo L. y Montero Pérez F.J. “Medicina de Urgencias: Guía Terapéutica”. Ediciones Harcourt. Madrid. 2006.
• Cabrera S., Serrano I., Sans J., Bardají A. “Protocolo diagnóstico del dolor torácico agudo en Urgencias. Unidades de dolor torácico”. Medicine. 2009; 10(37): 2511-4
• Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes. (Consultado 12 Agosto 2010). Disponible en http://www.slideshare.net/vanessajj/manual-toledo-de-protocolos-y-actuacin-en-urgencias-para-residentes
• Peñalver Pardines C, Cabrera Solé R, Lucas Imbernón FJ, Pérez Gómez F. Diagnóstico diferencial del paciente con dolor torácico. En: Cabrera Solé R., Peñalver Pardines C., eds. Urgencias en medicina diagnóstico y tratamiento. Madrid: Aula Médica, 1997; 27-33.
• Fernández Mendoza B. “Dolor torácico en el servicio de urgencias: un reto por enfrentar”. Revista Colombiana de Cardiología. 2003: 10 (8) 455 – 63.
• Saura Agel P. “Salas de observación del dolor torácico en urgencias. Un concepto funcional o estructural”. Med. Intensiva. 2005: 29 (9): 475-6
• American College of Emergency Physicians. Clinical Policy for the initial approach to adults presenting with a chief complaint of chest pain, with no history of trauma. Ann Emerg Med. 1995;25:274-99.

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Lcda. en Enfermería. Msc.Gerencia de Salud Pública. Diplomatura en: Docencia, Metodología e Investigación, Nefrología y Salud Ocupacional. Actualmente Bacherlor y Master en Ciencias Gerenciales.