Guía de Médico Quirúrgica. Enfermería.

TEMA 1: NECESIDAD DE SEGURIDAD.

ALTERACION EN LA SATISFACCION DE LA NECESIDAD DE SEGURIDAD POR INMINENTE INTERVENCION QUIRURGICA.

Departamento o Bloque Quirurgico

1 DEPARTAMENTO QUIRURGICO:

Recibe esta denominación e conjunto de instalaciones hospitalarias cuya finalidad principal es la realización de la intervención quirurgica.

Sus condiciones indispensables son:

• No ser un lugar de paso para ninguna dependencia hospitalaria.
• Estar aislado o separado fisicamente de las demas areas hospitalarias.

Zonas del departamento quirurgico:

• Esteril: ausencia de micoorganismos patogenos o no patogenos.
• Aseptico: ausencia de microorganismos patogenos
• Limpio: zona qu eteoricamente esta limpia
• Sucio: sona contaminada o susceptible de estarlo.

Debemos saber que dentro de estos terminos o zinas existen distintos grados. En funcion de la distinción de estas zonas esta montada la infraesctructura del bloque quirurgico:

Estructura tradicional:

• Quirófano
• Zona intermedia
• Zona de lavado.

Quirófanos: sala de operaciones, es decir es el lugar donde tiene lugar las intervenciones quirurgicas.

Zona intermedia: espacio situado entre dos quirófanos. Se ocupa de dotar al quirófano del material necesario en la intervención y de recoger este material una vez finalizada la intervención.

Zona de lavado: zona destinada al lavado quirurgico. Puede estar compartida por dos quirófanos o encontrarse en uno.

(para acceder al bloque quirurgico indumentacioa especial)

Descripción de las distintas zonas del departamento quirurgico, para que sirve y de que material disponen:

Zona de lavado: es el lugar donde el cirujano y sus ayudantes, la/s enfermera/s instrumentista/s se realizan el lavado quirurgico. Esta zona, por lo general, va provista de agua destilada. La zona donde se encuentra esa agua es de acero inoxidable con grifos accionables a pedal o con el codo. Asi mismo esta dotada de gorros quirurgicos, de mascarillas quirurgicas, calzas, cepillos para las uñas, manos, brazos y antiseptico. Se comunica a traves de una ventana acristalada con la/s sala/s de operacines correspondientes. Permite el acceso a la sala de operaciones a traves de puertas tatientes u oscilantes si estas existieran.

Zona de intermedias o despensas interquirurgicas: son aquellas estructuras que en caso de existir estan situadas entre dos salas de operaciones distinguiendose en ellas una zona de limpio y otra de sucio. Suele estar conectada eon la sala de operaciones con sus correspondientes ventanas. Sierve para dotar a la sala de operaciones de todo lo preciso para la intervención (ropa, medicamentos, instrumental…) y para retirar lo que se ha utilizado en la intervención. Consta de sueros, gasas, compresas, paquetes quirurgicos completos, cajas de instrumental, vestimenta de quirófano…

Quirófano o sala de operaciones: es la cúspide de la esterilidad. En ella se realizan las intervenciones quirugicas. Solo accederan a ellas, ademas del paciente, las personas que forman parte activa en la intervención.

• Caracteristicas que debe poseer: algunas de ellas son extensiva a todo el bloque quirurgico:

• Suelo y paredes no absorbentes y de facil limpieza (no porosas)
• Estructura sencilla, amplia y sin recoveos. Los diseños modernos abogan por el circulo y las tradicionales por el cuadrado. Las dimensiones han de ser lo suficientemente grandes como para permitir la deambulacion de las personas de la intervención, asi como del material que se necesita en ella.
• Suelo de material aislante
• El color del ambito quirurgico debe ser relajante (verde, azul, gris, siempre claros)
• Temperatura y humedad: han de ser tal que impidan la desecacion excesiva de organos y tejidos expuestos en la intervención quirurgica durante un largo periodo de tiempo. Y ademas que impida la proliferación de germenes, que en un ambiente calidito estarian proliferando, por lo que deducimos que la humedad debe rebasar el 50% y que la temperatura no sobrepasara los 22 o 25ºC.
• Todo el bloque quirurgico y el quirófano se encuentran aislados del exterior, no tiene ventanas.
• Las puertas, si existen, deben ser batientes, en su defecto podemos encontrar puertas corredizas.
• Filtros de aire, que deben ser objeto de limpieza exhaustiva.
• Fuentes de iluminación abundantes y siempre fijas al techo (nunca faltan). Tambien hay luces auxiliares (flexos, focos…). Las fuentes de iluminación pueden estar adosadas al techo o suspendidas por un brazo central (lampara circular provista de “X” focos que hay que graduar)

• Material presente en la sala de operaciones (comun): mesa de operaciones de acero inoxidable regulable, accionable a manivela o palanca, versátil (puede adoptar diferentes posturas) y con permisividad para acoplarle los distintos elementos necesarios para una intervención. Mesa/s auxiliar/es de instrumental en terminos generales o con denominaciones especificas como sucede en el caso de la denominada mesa cigüeña. Todas sierven para depositar material y son de acero inoxidable. Mesa de mayo o mesa de la enfermera instrumentista. Es una mesa de intrumental pero no auxiliar. Es la mesa en la que la enfermera instrumentista deposita todo el material necesario para la intervención.

• Ademas de la lampara de techo, en un quirófano resultan imprescindible varios focos unifocales o multifocales.
• Aspiradores, como minimo dos, uno para el anestesista y otro utilizado en la intervención.
• Cubetas o contenedores, pueden tener ruedas o no.
• Bisturí electrico: es un instrumento qu econsta de 3 partes:

• Condensador o modulo
• Pala aislante
• Terminal o mango, es el propio bisturí.

Se utiliza para erradicar pequeños elementos (verrugas) y/o para realizar ligaduras de vasos sanguineos sangrantes por electrocauterio.

• Negatoscopio: son pantallas iluminadas que permiten la visualizacion de negativos (cardiografías)
• Equipo de anestesia o carro de anestesia. Consta de distintos elementos, entre ellos destaca el carro con la medicacion anestesica (fármacos, sueros…) En el carro no debe de faltar un aspirador, sondas de aspiracion de diferentes tamaños, tubos endotraqueales de distintos tamaños (son tubos cuya finalidad una vez situado dentro de la traquea es permitir la sustitución de las vias aereas, cuando se utiliza la anestesia general, la ventilación mecanica es total, mientras que si se utiliza la local no hace falta ventilación mecanica o esta es solo parcial).Aparte de los tubos necesitamos un respirador atificial, un ambur y mascarillas de distintos tamaños. El ambur es un balon que se hincha con aire y que permite proporcinar gases anestesicos y oxigeno. Funciona manualmente mediante una mascarilla.Todo debe de estar revisado antes de cada intervención y repuesto despues de cada intervención. Ademas de estas 3 zonas que hemos visto, es necesario comentar otras 2:

Zona de preanestesia: es aquella donde el paciente es recibido antes de la intervención quirurgica y donde permanecera por un lapsus de tiempo variado. Alli se valora sus constantes vitales donde se constata su identidad y el tipo de intervención. Suele existir esta zona fisicamente o en ocasiones esta zona es la propia antesala del quirófano (pasillo que antecede al quirófano). No suele haber material, salvo ropa de cama y esfingomanometro o tensiómetro.

Zona de reanimacion: es aquella donde el paciente permanecerá por un tiempo variable en funcion de la intervención, de la anestesia empleada y del estado general del paciente. Es una unidad de cuidados intensivos situada en el propio departamento quirurgico con unas dimensiones variables atendida constantemente por uno o varios profesionales de enfermeria y por uno o varios anestesistas.

A todos los efectos dispondra de toda la maquinaria inherente a una unidad de vigilancia intensiva, desde monitores para registrar la distintas funciones vitales hasta carro de reanimacion cardiopulmonar pasando por todos los materiales habituales.

Equipo quirurgico basico:

• Humano: esta compuesto por aquellas personas que forman parte activa de la intervención quirurgica. Pueden ser esteril o no, son miembros esteriles el cirujano ysus ayudantes, la enfermera instrumentista y sus ayudantes. Son miembros no esteriles el anestesista, la enfermera circulante y la enfermera de la sala de reanimacion.
• Material: (consta de dos elementos)
• Material textil: sabanas (suelen ser verdes, enteras o frenestradas), paños (enteros o fenestrados) y todas aquellas prendas que puedan ser tanto textiles como desechables.. Ropa quirurgica: el uniforme especifico del atrea quirurgica suele ser distinto al del resto del hospital y ademas ira provisto de gorro para cubrir el cabello, mascarilla para cubrir la boca, rariz y calzas para cubrir los zapatos. Pero si ademas el profesional santiario se va a hacer un miembro esteril, ademas de esta ropa debe de colocarse una bata y guantes esteriles.
• Instrumental quirurgico: es de acero inoxidable de alta calidad, La variedad es enorme y va en funcin de la finalidad y de la zona anatomica a la que se vaya a acceder con este instrumental. El basico comprende:

1.- Material de corte y diseccion: es aquel que sirve para cortar o diseccionar tejidos. El instrumento de corte pro excelencia son el bisturí y las tijeras que suele ir acompañados de pinzas de diseccion. El bisturí consta de dos elementos, mango y hoja. Cada mango tiene su hoja. Si el mango es mas largo, la hoja tambien lo sera. Las tijeras son de distintos tamaños, grosor, forma. Asi podemos encontrarnos tijeras curvas, rectas, anchas, estrechas, de quitar puntos, de punta redonda (tijeras roma), de punta fina, etc. Las tijeras imprescindibles en el instrumental quirurgico basico son dos:

• Tijeras de Mayo: es la tijera de la enfermera instrumentista (es ancha y fuerte para cortar apositos).
• Tijeras del propio equipo quirurgico (utilizada por el cirujano).

2.- Material de hemostasia: las pinzas de hemostasia sirven par acutelizar pequeños vasos sangrantes. Su finalidad es inhibir la hemorragia mediante la aplicación de electrocautelio de onda corta.

Las pinzas de hemostasia basicas son los denominados mosquitos. Pueden ser mas largos o mas cortos, curvos o rectos y siempre sin dientes.

3.- Pinzas de Kocher: la mas pequeña puede confundirse con el mosquito. Es una pinza automatica porque se ancla sobre si misma, pueden ser con dientes o sin dientes y sirven para apresar y tirar aunque a veces se utiliza como material de hemostasia

4.- Pinzas de allis, duval, péan, foerster: sirven para introducir o sacar algo.

5.- Separadores: separan todo tipo de tejidos. En funcion del tejido que separen seran mas grandes o pequeñas, mas potentes o menos, manuales o automaticas…

Lo mas imprescindible son los de rastrillo y el farabeuf.

6.- Material de sutura: esta compuesto por la aguja, el hilo o sutura y por los porta agujas. Los portas son rectos o curvos, las agujas son rectas o curvas, sin ojos o con ojos, enebradas (atraumaticas o traumaticas), circular o triangular.

Las suturas son muy variadas, hay una amplia gama en el mercado, se elige en funcion de la carga que va a soportar y del tejido que va a unir. Se clasifican en reabsorbibles y no reabsorbible .

7.- Pinzas de campo o cangrejos: son las primeras que se utilizan en la intervención quirúrgica, como su nombre indica sirve para sujetar los campos (formado por 4 paños) a la piel del paciente. Las hay de 1º campo y de 2º campo, siendo unas mas cortas que las otras.

• 1º campo: son mas cortas y sujetan la piel que no sea muy gruesa.
• 2º campo: son mas largas y gruesas y sujetan tejidos mas gruesos.

2 LA CIRUGIA:

El mayor auge de la cirugía fue a partir de la Ilustración.

Los medico con la llegada de los nuevos descubrimientos de la epoca del Renacimiento comienzan a reivindicar en la cirugía junto con los antiguos cirujanos barberos.

La primera intervención qurirugica que salio exitosa fue realizada en 1846.

Concepto de cirugía:

En la actualidad definimos a la cirugía como la ciencia que se preocupa de dar atención y cuidados perioperatorios (pre, trans y postoperatorios) al paciente susceptible de intervención quirurgica siendo esta el elemento principal de la cirugía, pero no el unico. Esta encaminada a:

• La correccion de deformaciones o defectos ya sean congenitos o adquiridos
• La reparacion de lesiones
• El diagnostico y tratamiento
• Disminución del sufrimiento
• La prolongación de la vida o aumento de la calidad de esta

Indicaciones de la cirugía:

Esta indicada cuando haya que conservar la vida, en determinados procedimientos diagnosticos, mantener el equilibrio mecanico corporal, obtener alivio y asegurar la capacidad vital, evitar infecciones y facilitar la cicatrizacion.

Tipos de cirugía:

Nosotros vamos a ver las que van a incidir en las respuestas del paciente.

• Según la responsabilidad del paciente:

• Voluntarias
• Involuntarias

• Según la evidencia que la cirugía tiene para el paciente:

• Externa
• Interna

Las secuelas de la intervención quirurgica van a influir en las respuestas psicologicas del paciente dependiendo de la edad y de la zona que va a ser intervenida.

• Según su objetivo:

• Curativa: cuando lo qu epretende es curar la enfermedad.
• Paliativa: cuando hace desaparecer o disminuir la sintomatología pero no la enfermedad, ej: la extirpación de un tumor.
• Diagnostica: cuando se trata de constatar la presencia de la enfermedad o para saber su grado de complejidad.
• Reconstructiva: cuando pretende remoldear o reconstruir organos deformados o inexistentes.
• Estetica: cuando esta encaminada a la corrección de tejidos previos, ya existentes que se han deteriorado, esta muy relacionada con la reconstructiva.

• Según el grado de riesgo:

• Mayor (anestesia general y/o epidural)
• Menor

Va en funcion del tipo de anestesia que se utiliza, del tejido que va a ser intervenido, de la complejidad de la intervención, de la perdida hematica. No se pueden clasificar dependiendo del ingreso del paciente.

• Según el factor tiempo (según la inmediatez de esa intervención):

• Urgente: puede ser inmediata o relativa; compromete la vida de un paciente o la integridad anatomica de la persona
• Programada: Desde que el paciente es diagnosticado y se prescribe la necesidad o no de la intervención, puede ser esencial, electiva, estas condicionan la calidad de vida del paciente y opcional, el paciente decide realizarsela o no.

3 EL PACIENTE QUIRURGICO:

La cirugía para el paciente es un acto de fe, mientras que para los profesionales sanitarios es un mal necesario.

Una intervención quirurgica por muy pequeña que sea siempre supone:

• Una alteración de la continuidad de la barrera antimicrobiana (piel), por lo tanto siempre esta presente el riesgo de que se de la infeccion.
• Una seccion del arbol circular
• Una disfuncionalidad bien por abrasión, extirpación, retirada….
• Una sensación (miedo, panico, temor) que esta motivada a priori por el desconocimiento. Este estado tiene connotaciones psicologicas (llamadas reacciones homeostaticas) y tambien fisiologicas.

Consecuencias de la cirugía para el paciente:

• Penetración de la barrera aintimicrobiana
• Alteración del arbol vascular
• Extirpación o disfuncionalidad de los tejidos y organos
• Reacciones de estrés tanto psicologicas como fisiologicas y se les denomina reacciones homeostaticas

Definición de reaccion de estrés:

Factor fisico, quimico o emocional que produce tension e incluso enfermedad. Sus consecuencias son tanto fisiologicas como psicológicas.

Respuestas de estrés psicologico:

La reaccion psicologica por excelencia es el temor. Y la manifestación de ese temor es la ansiedad.

¿A que se tiene temor?: a la muerte, a la anestesia, a la incapacidad funcional, al resultado de la intervención, al dolor, a la amenaza, a la sexualidad…

ANSIEDAD:

Podemos definirla como la conducta que se genera ante un estado de amenaza. Gracias a este estado que se genera se produce un estado de alerta de lo que podemos deducir que un cierto grado de ansiedad resulta necesario e imprescindible para conservar la vida, ej, al cruzar la calle veo que se aproxima un coche cerca y lo que hago es salir a correr para cruzar rapido…

La ansiedad es perjudicial tanto en exceso como en defecto. Siempre aparece como respuesta a un estado de amenaza.

Tipos de ansiedad:

Según la dinamica psicologica:

• Ansiedad confusional: suele presentarse en la fase preopoeratoria.
• Concepto: amenaza de desectructuracion de la persona a nivel fisico o psiquico al no entender lo que ocurre dentro o fuera de ella.
• Manisfestaciones: preguntas abundantes, alteraciones en el lenguaje (dislalias), dificultad para entender, temblores, vacilación.
• Factores introductores que aumentan la ansiedad: cambios de planes, terminología tecnica utilizada, numero de personas, instrumental, medicamentos.
• Conductas niveladoras de la ansiedad: preguntas, entender, clasificar, ordenar…
• Medidas de control: informe discriminado y gradual.
• Aumenta la ansiedad disminuye la información.
• Ansiedad paranoide o persecutoria: es mas propia del intraoperatorio inmediato (minutos antes de la intervención)
• Concepto: amenaza de desestructuraciòn por ataque externo.
• Manifestaciones: agresividad, desconfianza, prevencion, intentos de acercamiento, reclamaciones, amenazas y protestas, idealización, verificación del diagnostico.
• Factores introductores: dolor fisico, sufrimiento, atuendo quirurgico, actitudes autoritarias, inmovilizaciones, ocultar información.
• Conductas niveladoras: cautelar, huida, contraataque.
• Medidas de control: alianza entre el equipo y el paciente, con la finalidad de ver como agresor a la intervencion quirurgica, enfermedad.
• Ansiedad depresiva: suele darse en la fase postoperatoria.
• Concepto: amenaza de desectructuracion a cualquier nivel (fisico, psicologico) por una perdida o por un vaciamiento.
• Manifestaciones: insomnio, fatiga, astenia (dolor del tono muscular), abatimiento, euforia, despreocupación.
• Factores introductorias: postración, sobreprotección, abundancia o escasez de visitas, presencia de religiosos, dependencia, deceso (muerte) de compañeros de sala.
• Conductas niveladoras: elaboración del duelo (es necesario e imprescindible pero depende de la situación y hay que controlarlo).
• Medidas de control: respeto del duelo en un tiempo considerable, terapia ocupacional.

Reacciones de estrés fisiologico:

Van en consonancia con la gravedad de la intervención.

Aumento intervención Aumento de estrés fisiologica.

Mientras que las psicologicas no siempren son directamente proporcional.

Efectos de las respuestas fisiologicas:

La estimulacion de los baroreceptores (reacciones de alerta) pone en marcha una serie de reacciones neurologicas, hormonales y quimicas.

En primer lugar se produce una estimulacion del sistema nervioso simpatico. Esto provoca una casoconstriccion que empieza siendo periferica y que simultaneramente en funcion de la gravedad de la intervención se instaura a nivel renal, gasstrointestinal…

El objetivo y efecto positivo de esta vasoconstricción es mantener la presion sanguinea y garantizar un flujo adecuado al corazon y al cerebro.

Simultáneamente se produce una vasodilatacion a nivel coronario y cardiaco, con el objetivo de mantener la presion sanguinea.

A consecuencia de la vasoconstricción disminuye la actividad renal, manifestandose esto como oliguria o incluso anuria, como la actividad gastrointestinal, manifestandose anorexia, meteorismo y estreñimiento.

Las reacciones (respuestas) hormonales son:

• A nivel de las capsulas renales se producen:

• Una hiperproduccion de glucocorticoides y aldosterona, esto se traduce como retencion de Na que tiene como efecto positivo un aumento del volumen de liquido y como efecto negativo una perdida de K.
• Un mayor catabolismo de proteinas y grasas que tiene como efecto positivo un aumento de la energia y disposicion de aminoácidos y como efecto negativo perdida de peso.
• Una hiperproduccion de plaquetas que tiene como efecto positivo la precencion del sangrado y como efecto negativo la posibilidad de formación de trombos.

• A nivel de la hipofisis se da una hipersecreccion de hormonas atidiureticas. Su efecto positivo es elevar el volumen sanguineo y su efecto negativo es la posibilidad de sobrecarga de liquidos.

Las respuestas metabolicas son:

• Aumento del metabolismo de grasas e hidratos de carbono para obtener energia.
• Degradacion de proteinas organicas para formar nuevos tejidos.

Todo ello motiva una perdida de peso que hace necesario una dieta hiperproteica (mas aporte de proteinas).

Los factores de riesgo de las intervenciones quirurgicas:

Podemos hacer una distinción ente los que son inherentes al propio paciente y los que estan en funcion de la intervención:

• Inherentes al paciente:

• Edad del paciente: edades extemas de la vida, acrecienta los riesgos, por insuficiencia en el desarrollo de organos, ej, los recien nacidos, tanto o mas si estos son prematuros y por otro lado extemo por los cambios fisiologicos atribuibles a la edad.
• Estado nutricional: tanto el defecto como el exceso. Por defecto, una desnutrición conlleva a un enlentecimiento de la capacidad genertativa, pero ademas provoca una deficiencia del sistema autoinmune.Por exceso, va a comportar un riesgo si esta alteración es una obesidad, tanto mas cuanto mayor sea la obesidad, algunas de las consecuencias de esta obesidad son:

• Aumento de la tension arterial.
• Complicaciones respiratorias
• Complicaciones caridologicas
• Dificultades de cicatrizacion por exceso de tejido adiposo.
• Falta de riesgo sanguineo
• Descenso de movilidad con aumento de las secreciones (neumonías) y aumento de formación de trombos.

• Consumo de fármacos y estado general de salud: patologías metabolicas cardiopulmonares, etc. Aumenta el deterioro de la necesidad de oxigeno, añadiendo que la farmacoterapia que este tipo de enfermedad precisa que en muchos casos interaccionan con la medicacion anestesica ocmo la medicacion betabloqueante.
• Habitos toxicos, la adiccion a determinadas drogas producen alteraciones cerebrales, hepaticas y cardiologicas, el consumo de tabaco provoca un endurecimiento de las paredes de los vasos a consecuencia de ello, aumenta la resistencia vascular periferica, se eleva la tension arterial existiendo una hipoperfusion (vasoconstricción).
• Estado mental del enfermo, depresiones severas conllevan difíciles postoperatorio.

• De la propia intervención: tambien produce una serie de riesgos, estos provienen de la patología, otras de la propia intervención, qu econyeba perdidas hematicas trauma tisular y organico.

Enfermera de quirófano:

La enfermera quirurgica (la que trabaja en el equipo entero) y la enfermera de quirófano, es un profesional de enfermeria que ademas de las aptitudes inherentes, debe poseer una serie de cualidades como tener una gran resistencia fisico y mental a la presion y tension ya que algunas empiezan a las 8 horas y no terminan antes de las 19 horas.

1.- Enfermera quirurgica: una profesionl que tiene como objetivo atender antes, durante y después al enfermo, que tenga unas habilidades para hacer luego un plan de cuidados.

1.1.- Caracteristicas de la enfermera quirurgica:

• Abierta y flexible
• Solida formación
• Capacidad de juicio critico
• Que tenga habilidades tecnicas
• Que tenga habilidades intelectuales

Todo esto le va a permitir aplicar un metodo racional y humanista.

La enfermera quirurgica y dentro de ella la de quirófano como aquella que presta cuidados preoperatorios que presta cuidados pre, intra y postquirurgico. OJO EXAMEN ETAPAS

• Etapa preoperatorio: integración del proceso de atención de enfermeria en las distintas fases del proceso operatorio. Comienza cuando se toma la decisión de realizar la intervención y se le comunica al paciente la necesidad de una intervención quirurgica. Esta etapa es muy variable va de minutos a meses, es programada o de urgencia. Se realiza las actividades de valoración, diagnostico y la planificación de cuidados.
• Etapa intraoperatoria: comienza cuando el paciente es transferido a la mesa de operaciones y termina cuando el paciente sale a la sala de recuperaciones en su caso.
• Etapa postoperatoria: comienza en la sala de reanimacion o a la unidad de hospitalizacion domiciliaria y termina cuando el medico (el que le hace el seguimiento) suspende totalmente la vigilancia del paciente o su proceso. Aquí se evalua los resultados de todo el proceso.

El objetivo general de la enfermeria preoperatorio es mejorar la atención prestada al paciente, etc (fotocopia)

2.- Enfermera de quirófano y papeles fundamentales dentro del bloque quirurgico:

La enfermera tiene dos papeles muy diferentes:

2.1.- Enfermera instrumentista: es un miembro esteril del equipo quirurgico dentro de sus responsabilidades es : dotar de todo lo necesario para la intervención, pero tambien esta entre ellas conservar la integridad, seguridad y eficiencia del campo esteril y suministrar el instrumental necesario. Las caracteristicas es: habilidad manual, resistencia fisica, capacidad de trabajar bajo presion, profundo conocimiento de la tecnica aseptica, preocupación por desarrollar su labor con precisión.

2.2.- Enfermera circulante o de campo: (es el oido del hospital, paciente y familia). Es el nexo de union entre la sala de operaciones (equipo quirurgico) y el resto del hospital, paciente si éste en el caso no pudiera comunicarse. Lasresponsabilidades son: proporcionar ayuda al equipo (ropa esteril, etc), realización del proceso de atención de enfermeria, crear y mantener un medio seguro y comodo para el paciente, mantener la comunicación interprofesional y con los familiares. En resumen, el desempeño de la enfermera de quirófano para lograr una maxima rentabilidad a de estar en una relacion enfermera-paciente optima y empatica, esto lo posibilitara la posesión y contemplación de sentimients, actitudes y conductas. Cuando hablamos enfermera de quirófano el poco tiempo de contacto con el paciente y la conciencia o inconciencia de éste, no nos exime de la calidad de esta relacion.

TEMA 2: ANESTESIA

Es la producción mediante medicamentos de un coma farmacologico (estado en que la conciencia queda anulada total o parcialmente), tambien es la insensibilizacion de una determinada zona o parte del cuerpo.

Etimológicamente la palabra anestesia esta constituida por AN (fin) ESTESIA (dolor o sensibilidad) luego significa sin dolor.

1 Efectos de la anestesia:

Se logra mediante la conjuncion de distintos fármacos y/o gases son:

1.1.- Amnesia (conocimiento): perdida de la memoria.

1.2.- Analgesica: sin dolor

1.3.- Hipnosis: la docilidad (de dócil) para aceptar y ejecutar ordenes de abolición del autocontrol.

1.4.- Relajación: volver una zona o todo el cuerpo menos tonica

1.5.- Perdida de la actividad refleja

1.6.- Inconciencia.

En funcion de los fármacos y vias de administración se daran todo o algunos de los efectos de la anestesia.

2 Tipos de anestesia:

2.1.- Generales: es la mas utilizada, bloquea los centros cerebrales de la conciencia produce amnesia, hipnosis, etc, (todos los efectos), es administrada por via endovenosa y/o inhalatoria, lo normal es que se conjuguen ambas vias. Los fármacos utilizados con mas frecuencia son hipnoticos, relajantes y potentes anestesicos y/o barbitúricos.

Los gases anestesicos mas empleados son el Halotano o el Fluotano, y el oxido nitroso, son gases volatiles, luego muy inflamables.

2.2.- Regional: bloquea la transmisión de estimulos nerviosos en una zona determinada del cuerpo, no provoca perdida de conciencia y tampoco la totalidad de los otros efectos atribuibles a la general, aunque la administración de fármacos coagyugantes permitan la distracción del paciente de aquello que sobre su persona se esta realizando. Las principales vias de administración de anestesia regional es la via epidural y la via intrarraquidea mediante inyecciones en las zonas medulares correspondientes, estan indicadas este tipo en intervenciones ginecologicas, traumatologicas del pelvis y extremidades inferiores y en cirugía vascular que afecte a las mismas zonas.

El bloqueo regional nervioso Bier (otra via) que es mediante bloqueo nervioso.

2.3.- Local: insensibilizacion de una zona muy concreta de la anatomia, un espacio muy reducido. Se logra mediante la infiltración de una sustancia anestesica, via intradermica aunque tambien se puede administrar por via topica mediante sprays, cremas, geles… siendo por tanto sus principales vias de administración.

2.4.- Mediante hipnosis, acupuntura o criotermia:

• Hipnosis: inducción de un coma a traves del trabajo sobre la mente. No inconsciencia pero obedece ordenes.
• Acupuntura: agujas en zonas determinadas, se insensibiliza por bloqueo del estimulo nervioso.
• Criotermia: insensibilizacion mediante aplicación de frio.

3 ¿Qué es la preanestesia?:

Es la administración de medicamentos antes de la inducción (anestesiar). Suele administrarse en intervenciones programadas independientemente de su indole.

Los medicamentos administrados tienen como finalidad, relajar al paciente, descentrar su atención, disminuir asi su ansiedad y prevenir alguna/s complicaciones inherentes a la anestesia.

En funcion de la unidad hospitalaria suele administrarse entre 30-45 minutos y 1 hora antes de la intervención. Al someter a un paciente a esto, es preciso controlar las constantes vitales antes de ella y cuando esta ha alcanzado sus efectos (20-30 minutos después de la administración).

4 Complicaciones de la anestesia. Generalidades:

4.1.- Menores:

• Distonia: alteraciones en la voz provocada por le tubo endotraqueal.
• Rotura de dientes: provocada por el laringoscopio, mala manipulación de la pala.
• Nauseas y vomitos
• Cefaleas: por una sobredosis de oxigeno en la reanimacion.
• Estreñimiento: por disminución de la actividad gastrointestinal (puede pasar a mayores ileo paralitico)

4.2.- Mayores:

• Ileo paralitico.
• Laringoespasmo (se contrae fibras musculares lisas)
• Broncoespasmo
• Broncoaspiracion (paso de sustancias que deben ir al estomago y van a las vias aereas)
• SOC
• Parada cardiorrespiratoria

TEMA 3: CUIDADOS AL PACIENTE QUIRÚRGICO:

Primero debemos tener un listado de diagnosticos y problemas de colaboración reales o potenciales.

1.- Cuidados preoperatorios:

Para hacer la planificación del paciente quirurgico debemos realizar una valoración mediante la historia clinica, exploracion fisica y pruebas diagnosticas.

1.1.- Historia clinica de enfermedades: o valoración enfermera, si el paciente colabora y tengo tiempo, los datos serian:

• Motivo ingreso.
• Antecedentes patologicos.
• Medicacion previa
• Alergias
• Nivel y necesidad de información
• Antecedentes familiares
• Situación laboral
• Incapacidad
• Prótesis
• Habitos de salud

1.2.- Exploracion fisica: examen de la cabeza a los pies o identificación de necesidades.

1.3.- Pruebas diagnosticas: hematocrito, hemoglobina… cuidados generales.

1.4.- Preparación psicologica: importante la relacion enfermera-paciente (la brevedad no tiene porque mermar la efectividad de la relacion).

Proporcionar información suficiente y adecuada a sus necesidades. A partir de lo que sabe, que es lo que quiere saber.

1.5.- Educación sanitaria: encaminada a la prevencion de complicaciones respiratorias:

• Ejercicios respiratorios profundo
• Ejercicios tos eficaz
• Ejercicios movilización de secrecciones

1.6.- Preparación fisiologica general:

• Higiene general (ducha en profundidad la noche antes)
• Preparar la zona a intervenir (según la zona, si es de vello rasurarlo en la direccion del vello, y limpiarlo con gel antiseptico, secado, tintura con un antiseptico yodado y tapar con paño esteril)
• Preparaciones especiales (dietas, enemas, irrigaciones, sueros, sonda nasogastricas, etc…)
• Pruebas diagnosticas, constatar que se han hecho (analitica de sangre y orina, electrocardiograma, radiografia de torax…)
• Inmediatamente antes de la operación:
• Retirar prótesis (para no tragar), joyas (todo lo metalico), esmaltes y/o maquillaje (por encubrimiento de la coloracion).
• Higiene oral (cuidado de que no se lo trague)
• Hacerlo orinar
• Revisar historia
• Controlar constantes vitales antes y después de la premedicacion anestesica.
• Acompañar a quirófano.

1.7.- Cuidados en el departamento quirurgico:

Debe ser recibido por una enfemera que verificara su identidad, revisara la historia, los efectos da la premedicacion.

• Traslado del paciente a la mesa de operaciones
• Vigilancia durante la intervención (comunicación si esta consciente estrecharle la mano, decirle que va todo bien…)
• Traslado a reanimacion.

1.8.- Actuación y cuidados intraoperatorios:

Todos los cuidados que se derivan de la intervención y todos los que vengan de la inducción anestesica.

2.- Cuidados postoperatorios:

2.1.- Inmediato: en la sala de reanimacion.

• Controlar que tenga la posición adecuada según la intervención y la anestesia administrada.
• Si es anestesia general (postura de seguridad si el lugar de intervención lo permite o por lo menos una posición que contemple y prevenga el riesgo de aspiracion.
• Si es anestesia regional, elevación ligera de la cabecera de la cama para evitar que la anestesia vaya a regiones mas altas.
• Verificar la permeabilidad de las vias aereas.
• Valorar el estado de conciencia del paciente mediante preguntas cortas y sencillas, provocandole estimulos (ej, reflejo plantar)
• Controlar las constantes vitales (monitorizarlos)
• Controlar todas las vias canalizadas (venosa o urinaria)
• Comprobar los apositos, valorar los de la herida quirurgica, drenajes…
• Revisar la historia clinica (anestesia), es normal que ya sienta dolor.
• Cumplimentar los registros de la sala de reanimacion, cada 10 o 15 minutos valoración.
• Vigilar la aparicion de complicaciones
• Vigilar perdidas hematicas
• Paliar el dolor
• Informar a la familia
• Traslado a su unidad hospitalaria

2.2.- A corto plazo: en unidad hospitalaria

• Recibir al paciente para ver el estado
• Vigilar constantes vitales
• Revisar historia (anestesia)
• Sondas, vias
• Proporcionar soporte psicologico al paciente y a su familia si fuera preciso.
• Vigilar perdidas y complicaciones, como nauseas, vomitos, meteorismo…
• Vigilar efectos secundarios como dolor, nauseas, vomitos, distensión abdominal…

2.3.- A largo plazo: vigilar la aparicion de complicaciones como atelectasia, neumonía, tromboflebitis, infeccion, deshicencias (se sueltan puntos, si es completa se abre la herida de golpe) y evisceraciones (visceras abdominales salen al exterior, hay que cubrirla con paños esteriles y mojados con suero fisiologico, e intentar volverlos a su sitio). Tienen ese riesgo personas obesas intervenidas de cirugía abdominal y/o con déficit cicatriciales debido a desnutrición.

TEMA 4: INFECCION QUIRURGICA.

Vamos a conocer las patologías mas representativas y las infecciones mas tipicas de las intervenciones quirurgicas.

1.- Infeccion local:

Considerando que la infeccion es el conflicto que resulta de la penetración en el organismo de un germen o sus toxinas, hablaremos de infeccion local cuando dicho conflicto se circunscribe a una zona determinada del organismo. Teniendo esto presente tiene 2 formas anatomoclinicas que son el absceso y el flemón.

ABSCESO: infeccion local que posee un exudado caracteristico denominado pus, este pus esta constituido por restos de leucocitos polimorfonucleares, restos de ADN, ARN, y por germenes a medio fagocitar.

FLEMON: se originan cuando los fenómenos vasoconstrictores presentes en la segunda fase del proceso infeccioso, predominan sobre los vasodilatadores afectando por igual a arteriolas y a venulas.

Las diferencias principales entre ambos son:

• En el absceso debido a la pus hay fluctuación al tacto. Asi mismo, son mas circunscritos.
• Los flemones son mas difusos y al tacto crepitan

1.1.- Etiopatogenia de la infeccion local (germenes causantes):

• Bacterias gram +: de la familia de los cocos: estafilococos, neumococos, estreptococos, sobre todo el estafilicoco dorado o aurius.
• Bacterias gram - : de la familia de las psudomonas, esherichiacolis, proteus…
• Hongos: fundamentalmente el candida albicans.

1.2.- Cuidados y tratamiento de la infeccion local:

Los cuidados y el tratamiento angular pasan por la evacuacion del liguido purulento, seroso, plasmatico o hematico, etc. Esta evacuacion va a ser espontanea o provocada y las mas de las veces va a precisar la colaboración de un drenaje para favorecer la salida e impedir el cierre de la herida.

Ademas va a precisar antibioterapia, sea esta via sistemica o via local, el resto del tratamiento y cuidados van a ir en funcion de la sintomatoligia, sabiendo que esta va a ser:

• Signos locales: todos los del proceso inflamatorios como el dolor, calor, rubor, etc.
• Signos generales: fiebre en aguja (tras un periodo apiretico, presenta un pico subito, coinciden con la descarga de germenes) y alteración del cuadro hematico (leucocitosis o formula con desviación a la izquierda)

1.3.- Evolucion de la infeccion local: puede evolucionar hacia la curacion con o sin tratamiento, con o sin apertura al exterior, pero tambien hacia la septicemia o sepsis, a traves de aquí se enlaza con la infeccion general.

2.- Infeccion general:

Cuando el conflicto resultante de la penetración en el organismo de un germen o sus toxinas afecta a la totalidad del organismo.

Para que se produzca una infeccion general han de darse una serie de circunstancias que lo hagan posible:

• Que el estado inmunologico del huésped este muy deprimido
• Que el germen tenga una virulenta exacerbada.
• Que el numero de germenes sea desaforado y la penetración en el organismo se realice de forma masiva

2.1.- Evolucion de una infeccion local a una general:

• Infeccion local o foco septico primario: si el estado inmunologico es bueno, con o sin apertura, van a evolucionar a la infeccion local.
• Si las defensas estan disminuidas, el germen pasa a los vasos linfaticos, luego a los ganglios regionales y se produce la infeccion septica regional (el germen pasa al torrente sanguineo pero neutralizado pero no hay ninguna repercusión ocasionando Bacteriemia (infeccion local, es presencia de germenes en el torrente sanguineo pero sin repercusiones istemicas, alguna, sin manifestaciones clinicas, salvo las derivadas de la infeccion local.
• Tambien puede pasar que: una vez en el torrente sanguineo se constituya una absceso metastasico (nuevo foco septico a distancia del primero) resultando el foco septico secundario o de segundo orden. Se puede abrir al exterior espontaneo y con trantamiento puede evolucionar hacia la curacion.
• Puede abrirse hacia el interior del organismo, debido a que el estado inmunologico esta por lo suelos, se da en enfermos traumatizados, desnutridos… o por que el germen penetre de forma masiva, en este caso hay afectación de los vasos, corazon y pulmones (afectación sistemica) con medicamentos se puede curar (situación reversible) o puede evolucionar hacia el Shock septico que puede curarse con tratamiento o morir el paciente.
• Esta afectación sistemica se puede pasar directamente a que se da a la vez ciertas situaciones negativas, por un absceso abierto al interior que puede producir un shock septico de manera inminente, este es el camino rapido o corto; o bien se pueden producir embolos, grandes cuando son obstrucción arteriales y pequeños cuando son obstrucciones capilares, todo esto produce extravasación de germenes ocasionando multiples y distintos focos septico, este es el camino lento de una sepsis.

2.2.- Etiopatogenia de la infeccion general (germenes causales):

Cuando hablamos de sepsis quirurgica, el 75% de los casos estan causados por bacilos gram negativos (son los mismos que los locales).

2.3.- Sintomatología de la infeccion general: se reconoce 2 fases:

• Inicial o prodromica: por lo general es de comienzo brusco escalofrios, tiritonas expresivos de la hipertermia (supera a veces los 41ºC), sudoración fria y profusa, taquicardia y taquipnea, hiperventilacion, pudiendo llegar a la alcalosis respiratoria, hipertension arterial no tiene porque esta alterada pero puede haber una ligera disminución y diuresis disminuida (oliguria). Esto es una reaccion fisiopatologica de una persona ante una amenaza y síntomas del comienzo de un shock
• Periodo de estado: ya esta el shock septico en estado referactario.

2.4.- Tratamiento y cuidados de la septicemia (shock septico):

• Antibioterapia endovenosa previo hemocultivo
• Aumentan las defensas del huésped.
• Aumentan las proteinas (nutricion).
• Erradicar foco infestivo mediante apertura o extirpación de tejidos infectados o necroticos.
• Metodos hipotermicos fisicos y quimicos
• Tratamiento y cuidados especificos del shock

3.- Infeccion por anaerobios: puede ser local o general.

Es aquella que se provoca en un medio por carencia de oxigeno bien por ser anaerobios facultativos o bien por actuar por asociación con germenes aerobios (es un tipo de infeccion muy peligrosa que compromete la vida de la persona que lo contrae, tienen una particularidad y es que se asocian para actuar con los aerobios). La caracteristica principal de los germenes anaerobios es la formación de una gangrena progresiva con o sin formación de gas.

3.1.- Etiologia:

• Pueden ser simbiotes del organismo humano, procedente de la flora mixta formada por aerobios y anaerobios facultativos.
• La infeccion por este germen provoca una infeccion putrida (podrida), los tejidos se pudren por falta de oxigeno, ej, los esfacelos, con o sin formación de gas.
• Los germenes teluricos son a su vez simbiotes de organismos animales sobre todo domesticos, forman parte de la flora intestinal (vaca, caballo, perros), los mas frecuentes son los Clostridium, estos tienen la particularidad de provocar una gangrena gaseosa (excepcion hecha del clostridium tetanis o bacilo de nicolair que provoca una sintomatología especifica, afortunadamente para que se produzca una infeccion por germenes teluricos han de darse una serie de condiciones, ya que por si mismo estos germenes son:
• Muy pocos virulentos e infecciosos.
• Siempre actuan por asociación
• Producen enzimas y toxinas, que a veces son letales para el organismo.

Las condiciones que han de darse para las caracteristicas de estos germenes son:

• Las heridas ha de estar sucias o contaminadas
• La puerta de entrada debe de estar en un lugar poco accesible, en una zona mal ventilada y recondita.

Por ello, este tipo de infecciones suelen producirse en :

• Heridas por arma de fuego (de entrada y no salida del proyectil).
• Heridas traumaticas contusas o incisocontusas, sobre todo aquellas que ha habido fracturas oseas.
• Inyecciones subcutaneas o intramusculares al no haber accedido a la profundidad del plano deseado.
• Determinadas intervenciones quirurgicas, sobre todo aquellas que median la utilización de medios hemostaticos, como la de cirugía vascular.
• Intervenciones abdominales.

La sintomatología y la gravedad del cuadro de una infeccion por germenes anaerobios se debe fundamentalmente a la accion de las enzimas y/o toxinas que estos germenes liberan.

A saber:

• Enzimas sacaroliticos o glucoliticos: estas actuan fermentando los hidratos de carbono, esta fermentación da lugar a la liberación del gas dioxido de carbono, este gas puede pasar a los vasos provocando unaEmbolia gaseosa, pero puede pasar a traves de los haces musculares, lo que provoca un conflicto de espacio (hablamos de isquemia e hipoperfusion, donde caben 2 no caben 3), que hace que se repliegue las fibras musculares y se oxigena menos.
• Enzimas lipoliticos: actuan desdeoblando los triglicéridos en acidos grasos y glicerina, esta alteración del metabolismo de las grasas provoca una hipocalcemia porque el calcio en un intento de saponificar (neturalizar) los acidos grasos que quedan libre, se moviliza, pero ademas esta hipocalcemia provoca un aumento de la permeabilidad vasuclar, esto se traduce como Plasmorragia (o exudado de plasma), lo que da lugar a un edema, que es sanguinolento por que es de tales caracteristicas que empiezan a exudarse elementos formes de la sangre.
• Otras toxinas y enzimas liberadas por lo germenes anaerobios actuan directamente sobre las proteinas y sobre los hematíes provocando la lisis o destrucción de ambos, en el caso de la actuación de las proteinas hablamos de las enzimas proteoliticos, que unidos a las toxinas necrotizantes provocan una prteolisis o destrucción textural, esto conlleva a una necrosis, que provoca una acidosis metabolica unido por una hipoxia provocada en principio por la ocupación de los espacios, hace que aumente aun mas la plasmorragia y por tanto el edema sanguinolento.
• Por otro lado las toxinas hemolizantes (las que actuan sobre los hematíes) provocan la lisis de los hematíes provocandose la subsiguiente anemia (disminución del valor de hematocrito por destrucción del eritrocito) esta union a la plasmorragia da lugar a instauración de un shock hipovolemico.

3.2.- ¿Que pasa con los germenes?:

Estos pasan al torrente circulatorio donde todos o en parte son destruidos (ya que actuan por asociación), esta destrucción conlleva la liberación de productos catabolicos que unidos a las toxinas va a provocar un shock toxico, por otra parte el higado afectado por la isquemia y por la acidosis metabolica no es capaz de degradar toxinas con lo que se instaura un fracaso hepatorrenal precoz y agudo.

3.3.- Formas anatomoclinicas principales:

• Provocadas por los simbiotes del organismo humano son:
• Flemón putrido
• Gangrena necrotica
• Gangrena cutanea por bacilos gram negativos anaerobios
• Miositis (inflamación) estreptocoxica

Las caracteristicas de todas estas formas es la infeccion putrida (tejidos podridos) con color y olor a podrido.

• Provocadas por la familia de los teluricos, son

• Flemón crepitante
• Miositis crostridrial.

La caracteristica de estas formas es la gangrena gaseosa.

3.4.- Signos y síntomas:

El cuadro clinico comienza tras un periodo de incubacion entre las 6 horas y los 6 dias (en el caso del tetanos, incluso meses).

• Síntomas locales:
• Dolor local y olor nauseabundo
• Formación de gas y el subsiguiente enfisema subcutaneo (acumulo de gas debajo de la dermis)
• Formación de exudado sanguinolento (plasmorragia)
• Formación de esfacelos (proteolisis textular (muerte del tejido) y toxina necrotizante y emoliente y necrosis).
• Color blanquecino del tejido muscular (no sangra, parece carne de pescado)
• Síntomas generales:
• Fiebre
• Shock septico precoz
• Anemia
• Ictericia (coloracion amarillenta de la piel por fracaso hepatico y disminución de hematíes).

3.5.- Tratamiento y cuidados de enfermeria:

• Profilaxis.
• Antibioterapia especifica, previo cultivo de los exudados de la herida, es muy importante hacer un cultivo en una escara por decubido.
• Pueden ser local, sistemica o ambas.
• El agua oxigenada va a estar especialmente indicada en estas afecciones
• Tratamiento quirurgico en el caso concreto de estos germenes va a ir desde el desbridamiento hasta la amputacion, esta tecnica se llama Friedrick (limpieza quirurgica da una herida, cortar tejidos hasta llegar a tejido sano que es el que sangra).
• Tratamiento y cuidados inherentes de los distintos shock, que estos pacientes puedan tener.

TEMA 5: EL TÉTANOS

Es una infeccion por un germen anaerobio estricto a la familia de los clostridium, concretamente el clostridium tetanis.

Recibe tambien el nombre de infeccion por bacilo de Nicolaier que fue el personaje que consiguió aislarlo por primera vez y describir su forma, la cual es parecida a un baston descubriendo asi mismo que es resistente a aumento de la temperatura.

Para qu ese produzca una infeccion por este bacilo han de reunir una serie de caracteristicas como (como en cualquier infeccion por anaerobios) que la puerta de entrada ha de estar contaminada o sucia, debe estar poco aireada y normalmente en sitios no visible y siempre se notara de germenes asociados, germenes aerobios y anaerobios facultativos.

La infeccion tetanica presenta una serie de caracteristicas que la hacen destacarse por encima de cualquier infeccion anaerobia, ellas dependen de la accion de 2 enzimas liberadas por el germen, Estas son: ****

• Tetanoespasmina: es una toxina que se fija al SNC provocando contracciones y espasmos que hacen qu el paciente presente un cuadro caracteristico llamado de convulsiones tonico-clonicas.

Ademas se produce una disreflexia (alteración en los reflejos) una contractura caracteristica del músculo orvicular de los labios y del músculo frontal. Esto confiere al paciente un aspecto caracteristico como de risa forzada, esto es conocido como Facies Sarodonica (el aspecto) y su nombre concreto es la de contracción es TRISMUS.

Ademas se produce contracciones y espasmos a distintos niveles, destacando el sistema renal y disfagia (dificultad al tragar) que puede condicionar incluso la muerte del paciente por asfixia.

• Tetanolisina: toxina que se fija sobre los hematíes provocando su destrucción con la subsiguiente anemia.

La gravedad del tetano depende de su periodo de incubacion pudiendose este desde una semana hasta 3 meses, correspondiendo el mayor indice de mortalidad con periodos de incubacion menores.

1.- Signos y Síntomas: hemos de diferenciar 2 periodos:

1.1.- Periodo Prodromico: casi todos los síntomas son locales, siendo mencionable o mas representativo la hipoexitabilidad alrededor de la herida (disminución de la sensibilidad), calambres en la zona anatomica correspondiente, hipereflexia (exagerada respuesta a los estimulos), y la sudoración profunda.

1.2.- Periodo de Estado: trismos, convulsiones tonico-clonicas. Estas convulsiones se desencadenan ante cualquier estimulo por pequeño que sea. Estas convulsiones hacen adquirir al paciente unas posturas caracteristicas que son:

• Ortostonos (rectos como una tabla)
• Emprostotonos (convulsiona en posición fetal)
• Pleurostotonos (convulsiona en decubito lateral)
• Opistotonos (tras una previa convulsion se queda totalmente rigido en arco, quedandose apoyado con la cabeza y los pies.

O --

• Hipertermia (fiebre alta)
• Sudoración profunda
• Disuria
• Hipereflexia

2.- Tratamientos y cuidados:

En el periodo prodromico: sobre todo Profilaxis (vacunación), ademas de todo esto es totalmente imprescindible:

• Vigilancia de las heridas realizadas en zonas poco visibles, aireadas, etc.
• Limpieza en primera instancia con agua oxigenada
• Una vez diagnosticado el internamiento y sometimiento del paciente a ventilación mecanica en la mayoria de los casos es imprescindible.
• La medicacion administrada son potentes relajantes musculares, siendo necesaria el algunos casos la sedacion total del paciente. Anitermicos o hipotermicos, tamien confinamiento en una camara hiperbara (rica en oxigeno) puede servir una tienda de oxigeno.

En el periodo de estado:

• Se hace el internado en la unidad de cuidados intensivos
• Aislarnos y evitamos al maximo la luz y los ruidos ya que cualquier circunstancias pude desencadenar una crisis.
• El tratamiento y el cuidado vendra determinado por el estado general del paciente y por las alteraciones metabolicas que presente.

TEMA 6. EL SHOCK

Perfusion inadecuada de los tejidos organicos que preduce alteraciones celulares y que acaba provocando insuficiencia multiorganica.

Se clasifica toda la fisiopatología del Shock.

1 Tipos de Shock:

Hipovolemico: acontece ante perdidas reales o ficticias de liquiddos. Es un descenso del volumen intrravascular (dentro de los vasos) a consecuencia de perdidas de liquidos o desviaciones interna de este liquido.

CAUSAS:

• Desviación internas: el liquido sale del compartimento vascular y pasa al espacio intersticial. Las situaciones que provocan esto son:

• Hemorragias internas.
• Acumulo de liquido en el espacio intersticial (cuando hay un desplazamiento impotante de liquidos intravascular (plama) hacia el espacio intersticial, ej, grandes quemaduras).
• Por secuestro de liquidos (es lo mismo pero se hace un matiz cuando este espacio intersticial es un gran capilar, ej, ascitis, que es el acumulo de liquido en el abdomen).

• Perdidas externas:

• Sangre total
• Plasma
• Liquidos organicos

Cardiogenico: es aquel que el corazon es incapaz de cumplir con la funcion de bombeo (disminución de la funcion de bombeo del corazon) esta funcion puede originarse de forma subita (como acontece en los grandes infartos de miocardio, por que hay disminución de la zona) pero tambien puede darse tras una insuficiencia, etc.

TIPOS:

• Coronario: cuando por cualquier causa (por lo general es una aterosclerosis, que es un endurecimiento y disminución de la luz de las arterias por una sustancia de placas de ateromas, que se produce una disminución de la zona contráctil cardiaca.

Esto puede acontecer en un solo episodio (grandes infarto que afectan al 30-40% de la zona contráctil) o puede ser acumulativo.

• No Coronario: el que se produce por determinadas afecciones o enfermedades que en definitiva lo que van a provocar es una disminución de la contractilidad cardiaca, ej, miocarditis (inflamación del miocardio) que conlleva a una insuficiencia cardiaca. Las causas puede ser por una valvulopatia por ejemplo.

Distributivo: el corazon y los liquidos estan bien, pero los liquidos no estan bien distribuidos, tambien es Shock vasomotor ovasogeno (hece referencia a la distribución de los liquidos), el estadio del Shock acontece cuando hay una alteración en el tono de los vasos que hace que unos tejidos y organos esten muy prefundidos y otros hipoperfundidos en funcion del tipo especifico de Shock distributivo que al menos son 3 en funcion del subtipo escecifico van a prevalecer unas a otras caracteristicas, estos 3 subtipos son:

• Shock Neurogeno: acontece cuando hay una abolición del fonomeno de vasoconstricción permaneciendo unicamente los fenómenos de vasodilatacion, esto ha sido provocado por una perdida del tono simpatico.

Situaciones que pueden desencadenar e este tipo de Shock anestesia, inyecciones vias epidural o intrarraquidea a niveles muy altos, tambien situacione extremas de stress, situaciones de dolor extremos, lesiones del SNC y determinadas sobredosis de fármacos o drogas.

• Anafilactico: acontece cuando ha habido una reaccion antigeno-anticuerpo, que ha provocado liberación de sustancias vasoactivas que provocan vasodilatacion masiva como aumento de la permeabilidad capilar.

Algunas causas que provocan este Shock, son las reacciones alergicas a fármacos, medios de contrastes, picaduras de insectos, sangre hemoderivados, alimentos, etc.

• Septico: en el se produce una mala distribución del volumen sanguineo y una disminución de la funcionalidad miocardica por liberación de sustancias que actuan como depresoras miocardicas. Esta situación acontece en caso de infecciones masivas. Los germenes y las endotoxinas liberadas por ellos provocan alteraciones en la microcirculaion que acaban provocando graves consecuencias organicas, si a todo ello le unimos el déficit de la contractilidad miocardica, la hiperperfusion de determinados tejidos y organos y la hipoperfusion de otros nos haremos cargo de la gravedad de este tipo de Shock.

2 Fisiopatologia del Shock:

Shock Hipovolemico: hay una disminución del liquido intravascular provocando una disminución del retorno venoso que tiene como consecuencia un llenado incompleto de las camaras ventriculares que llega a una disminución del volumen de eyeccion que hace que disminuya el gasto cardiaco con la subsiguiente disminución de la T.A. con la consiguiente perfusion insuficiente de los tejidos (***). Va a variar la causa y la forma pero la relacion esta es la misma.

Shock Cardiogenico: (Son para el coronario y el no coronario)..

Se producen unas alteraciones fisiopatologicas que se presentan igualmente. Si el shock es coronario como si no coronario. Suceden 2 cosas (***): una afectación de la capacidad de bombeo del ventrículo izquierdo y un edema agudo del pulmon (encharcamiento de los pulmones.

• De Origen Coronario: afecciones que compete a las arterias coronarias, las consecuencias son isquemicas y las causas son variables pero sobretodo de origen de ateromas.
• De Origen No Coronario: cualquiera que no sea coronaria ejemplo valvulopatias, miocardias, edema agudo de pulmon, etc.

Shocks Distributivos:

Shock distributivo en su region neurogeno: lo que hay es una vasodilatacion masiva, nos dice que hay dilatación tanto a nivel venular como a nivel arteriolar…

¿Qué pasaria en la T.A. en este Shock?: que durante todo el proceso hay hipotension, mientras que en otros Shocks como mecanismo de defensa hay normoshock.

Shock Anafilactico: (en nuestro trabajo es el que tiene mas posibilidades de aparecer).

Shock Septico: la causa es la invasión microbiana. Las alteraciones fisiopatologicas van a ser las derivadas de la :

• Vasodilatacion masiva (por la liberación de sustancias masivas. Nos recuerda al Shock neurogeno, pero dando al final hipoperfusion histica en vez de disminución de la perfusion de los tejidos.
• Alteración de la distribución del volumen intravascular (por alteración de la microcirculacion). Son 3 las circunstancias que provocan la alteración en la distribución de liquidos intravascular:

• Aumento de la permeabilidad capilar: que provoca edema intersticial y paso de liquido al espacio intersticial, dando un aumento de la Viscosidad sanguinea (por que lo primero que se suda es el plasma).
• Liberación de mediadores quimicos: estimulando el SNSimpatico para provocar una Vasoconstricción selectiva, no se contrae por igual todos los hechos capilares y unos organos hiperperfundidos y otros hipoperfundidos.
• Activacion del sistema de coagulación: cuando algunas endotoxinas sobre todo bacilos gram negativos aparecen, es esto lo que ocurre, la activacion del sistema de coagulación, poniendo en marcha la actividad plaquetaria, ocasionando una situación de trombos, concretamente microtrombos produciendo Oclusion vascular que puede ser Coagulopatia de consumo por una hiperfibrolisis y coagulación intravascular diseminada (CIS).

Los efectos combinados de los tres son: Oclusion vascular al final.

• Liberación de las endotoxinas (hay endotoxinas especificas que actuan comprimiendo la contractilidad del miocardio). A parte de la liberación de las endotoxinas, los bacilos gram negativos sobre todo, tienen una endotoxina que en realidad es una lipoproteína que lo que hace es disimular la liberación de unas sustancias para la Contractilidad miocardica disminuida (es la capacidad menor de bombeo del corazon por disminución de la contractilidad), si se une las disminuciones del oxigeno organico entramos en elEstadio refractario del Shock.

3 Estadios del Shock:

Estadio Inicial: el insuficiente aporte de oxigeno provoca las primeras alteraciones celulares, que se reflejan en un incremento de los niveles sanguineos de lactato, la disminución del aporte de oxigeno a las celulas, provocan que instauren un metabolismo anaerobio para proporcionarse energia logrando unicamente la producción de pequeñas cantidades de ATP y la liberación de grandes cantidades de acido piruvico, este se transforma en acido lactico y este es neutralizado por los sistemas tampon del organismo produciendose lactato, esta elevación de lactato la que pone sobre aviso del shock.

Estadio Compensatorio: (***): la disminución del gasto cardiaco desencadena mecanismos neurales, hormonales y quimicos del metabolismo eficazmente.

Compensación neurologica: disminución del gasto cardiaco, hay una disminución de la presion arerial, esta es captado por los barorreceptores aorticos y carotideos y mandan su impulso al centro vasomotor del bulbo para que estimule el SNS y se pone en marcha los barorreceptores alfa y beta. A nivel de las pupilas produce una dilatación, tambien los vasos del músculo esqueletico. A traves de las glandulas sudoriparas hay un aumento de la producción del sudor, a traves de los pulmones hay aumento de la frecuencia y profundidad respiratoria. A traves del corazon una vasodilatacion y aumento del riesgo sanguineo coronario en las arterias coronarias, tambien a traves del corazon aumento de la frecuencia cardiaca y la fuerza de la contracción aumenta el gasto cardiaco y aumenta la presion arterial.

A nivel de los vasos de la piel, aparato digestivo y riñones hay tambien vasoconstricción, disminuye la excrecion (valor normal 45-50cc/h) urinaria aumentando el riesgo del corazon y encefalo produciendose piel fria y sudorosa y disminución del peristaltismo.

Compensación o compensado hormonal: la activacion del SNS habia provocado una disminución del riesgo sanguineo renal, esta disminución estimula a las celulas y yuxtaglomerulares (situadas en glomerulos) la estimulacion de estas celulas provocan la liberación de una sustancia llamada angiotensiogeno o sustrato de renima, este sustrato se trasnforma en angiotensina I, esta a sus pasos por los pulmones se trasforma en angiotensina II y III (son potentes vasoconstrictores directos y elevadores de al presion arterial) esto provoca la liberación de una sustancia llamada aldosterona, esta actua aumentando la concentración de Na, esta concentración hace que se aumente la osmolalidad serica, este aumento hace que se libere y se produzca ADH (hormona antidiuretica). El obejetivo es la disminuir la excrecion urinaria y aumentar la volemia (aumento de liquidos).

A nivel adenohipodisis (hipofisis posterior), se estimula la producción de ATCH (hormona drenocorticotropa), esto estimula a la corteza suprarrena que actua aumentando la producción de glucocorticoides (para garantizar la disponibilidad de energia), esto estimula a las celulas hepaticas que van a tratar de disponer de energia mediante 2 procesos:

• Aumento de la glucogenolisis (degradacion del glucogeno para la formación de glucosa).
• Aumenta la formación de glucosa para mediante el aumento de la gluconeogenesis (glucosa de nueva formación).

Como objetivo ultimo aumenta la glucemia y asi la energia.

A nivel de la medula suprarrenal aumenta la producción de unas sustancias llamadas adrenalina y noradrenalina llamada tambien catecolomina. El objetivo es mantener la situación nivelada y respuestas homeostatica de estress.

Compensación quimica: la disminución de flujo sanguineo pulmonar, hay alveolos sin perfusion que provoca un desequilibrio entre la ventilación y perfusion ya que esta bien ventilados pero mal prefundido, esto ocasiona una alteración en el intercambio gaseoso dando lugar a una disminución de los valores de oxigeno en sangre arterial y disminución PA2, llamada hipoxemia, esta estimula los quimiorreceptores perifericos aumentando mediante ello la frecuencia y la profundidad de las respiraciones, que trae el aumento de eliminación de CO2 que cuando ocurre esto se produce una alcalosis respiratoria (apelativo compensadora para compensar una situación que es una acidosis metabolica por falta de oxigeno por que la celula habia establecido una situación anaerobica)

Estadio progresivo: (los mecanismos de compensación comienzan a fallar y dejan de ser capaces de mantener una perfusion adecuada de los organos vitales, la funcion organica comienza a deteriorarse).

Los mecanismos de compensación fallan y no pueden matener la perfusion de los organos vitales, sino se resulve la situación del paciente. Este estado es tan grave que pasa al estadio refractario pudiendo llegar a la muerte del paciente o a tener problemas irreversibles.

La hipoperfusion sostenida hace que empieze a fallar los mecanismos de defensa, disminuye cada vez mas el oxigeno a las celulas, aumenta la producción de acido lactato (acido lactico surge del acido poruvico, que es liberado por la celulaa instaurar el metabolismo anaerobio) y el acumulo del acido lactico provoca la rotura de los lisosomas celulares provocando la muerte celular (acidosis metabolica).

La muerte celular provoca la liberación de metabolitos acidos y de sustancias toxicas, estas producen alteraciones microvasculares (en la microcirculacion), estas son:

• Dilatación del extremo arteriolar (esfínter precapilar).
• Constriccion del extremo venoso (esfínter poscapilar).

Las alteraciones microvasculares hace que aumente la presion hidrostaticas capilar produciéndose una salida del liquido del capilar, disminuyendo el volumen y auemtando la viscosidad de la sangre. Como hay liquido fuera del capilar hay edema intersticial seguido de un edema celular aumentando la alteración funcional provocando lamuerte celular , en esta ocasión favorecida por el edema intracelular.

La disminucion del volumen de liquidos hace que aumente la viscosidad de la sangre, si esta es mas densa hace que disminuya la velocidad dentro del capilar. La formación de nicroembolias viene propiciada ademas del lentecimiento del capilar por el amuento de la agregación palquetaria (la activacion del sistema de coagulación), esto hace que disminuya el flujo capilar aun mas estancandose la sangre dentro del vaso provoando aumento de la dificultad de oxigeno y disminuye el oxigeno disponible y tenemos otra causa de muerte celular.

Las alteracines microvasculares hace que disminuya el entorno venoso, este descenso hace que baje aun mas el gasto cardiaco, esto que baje aun mas la presion arterial, disminuye la perfusion en las aterias coronarias (ya no me vale la dilatación coronaria ya ha fallado los mecanismos de defensa), esta hace que aumente el trabajo cardiaco, esto se traduce en arritmias, en agrandecimiento de zonas isquemicas y en el aumento de la posibilidad de infarto. Es decir, hay una disminución del funcionamiento cardiaco (afectación de bombeo del corazon) provocando un shock cardiogenico (hipoperfusion sistemica).

Cuando todo esto sucede en el organismo podemos valernos de unos indicadores que nos dicen que esta pasando en los diferentes aparatos y sistemas paa poder actuar y solucionar situaciones y prevenir complicaciones.

La existencia del shock acondiciona a otro shock distinto que empieza el paciente.

Repercusiones en los aparatos y sistemas cuando esto sigue produciendose . lo que ocurre cuando fallan los mecanismos de defensa:

• En la periferia: la disminución del flujo sanguineo provoca isquemia distales traduciendose en necrosis, llegando a muerte celular (las petequias en la planta de los pies, shock irreversible) y por tanto aumento de la posibilidad de shock septico sobre todo toxico endogeno proveniente de la muerte celular.
• En el cerebro: es la hipoxia cerebral produciendo el coma (grado de conciencia variable) que en este caso seria coma metabolico.
• En el corazon: los trastornos de la contractilidad (arritmias, etc ) van a provocar infartos.
• En los pulmones: va a aparecer un cuadro de distres respiratorio del adulto SDRA, este síndrome viene motivado por 2 circunstancias:

• Disminución del flujo sanguineo ha provocado la hipoxia de las celulas alveolares, disminuye la producción de surfactante (sustancia que permite la distencialidad pulmonar, que esten distendidos) produciendose un colapso pulmonar o atelectasia masiva, a todo el pulmon o parte de el.
• Aumento de la permeabilidad capilar provocando el edema intersticial y edema intraalveolar que hace que aumente la hipoxemia, llegando a poder morir el paciente por insuficiencia respiratoria aguda.

• En el aparato digestivo: la vasoconstricción prolongad provoca una necrosis de la mucosa intestinal, y tambien aumenta la hipoperfusion por hemorragias digestivas por ulceras. Aumenta al posibilidad de shock por liberación de metabolitos acidos y sustancias toxicas.
• En el higado: la vasoconstricción porlongada produce disminución del sistema reticuloendotelial, el higado no puede destoxificar la sangre ocurriendo que las toxinas y bacterias pasan a la sangre aumente la posibilidad de shock septico.
• En el páncreas: aumenta la liberación de factores depresores del miocardio, lo que pasa es que aumenta la posibilidad de shock cardiogeno.
• A nivel de la sangre: CID
• A nivel renal: se va a provocar necrosis de los tubulos renales por la hipoperfusion sostenida traduciendose en una insuficiencia renal.

4 Signos o Síntomas del shock (manifestaciones clinicas):

Sistema organico	Shock inicial/compensado	S. progresivo/refractario
Aparato respiratorio	Hiperventilacion Aumento volumen/mto Disminución presion CO2 Presion O2 normal	Respiración superficial, los ruidos respiratorios sugieren sobrecarga de liquidos. Aumetnoa presion CO2. Disminuye presion O2
A. Cardiovascular	Presion arterial normal a leve. Disminución y aumento presion diastolita. Disminución presion pulso. Gasto cardiaco normal. Taquicardia Vasoconstricción leve en shock hipovolemico y cardiogenico	Disminución presion sanguinea Disminucion gasto cardiaco Taquicardia Empeoramiento de vasoconstricción en el hipovolemico, septico y cardiogenico. NO empeoramiento en el neurogeno y anafilcactico
Equilibrio acido/base Riñon	Alcalosis respiratoria Diuresis normal a leve. Disminucion y aumento osmolalidad de la orina. Disminucion concentración de Na en orina. Hipopotasemia en el shock de compensación (disminucion de los niveles sericos de K). Hiperglucemia	Acidosis metabolica y respiratoria, disminuye presion CO2 y aumentan los niveles de bicarbonato Oliguria inferior 20 cc/h o anuria. Se acumulan productos de deshechos. Hiperglucemia
Compartimento vascular	Paso de liquido del espacio intersticial al compartimento vascular. Sed	El liquido pasa del espacio vascular al intersticial y al intracelular causando edema
Piel	Cambios minimos o nulos en el schock hipovolemico y cardiogenico. Piel caliente y enrojecida en el shock vasomotor	Piel fria y pegajosa pudiendo en funcion del tipo de shock, especialmente en septico, estar moteada y con petequias, tambien en shock hipovolemico y cardiogenico.
Sistema neurologico mental	Inquietud Alerta Confusion (sinonimos de hipoxemia)	Letargico en el nivel de conciencia Inconsciente provocado por la hipoxemia e hipercadmia Aumento presion CO2. Disminucion de O2 Puede llegar al coma.

Sistema hematologico	Aumento agregación plaquetaria (aumento de celulas rojas en la medula osea).	Coagulación intravascular diseminada Alteración de los valores PDF
Gastrointestinal/hepatico	Sin cambios obvios Si se observa ruidos abdominales	Ruidos desaparece (ileo paralitico) Producción y liberación de FDM (factores depresores miocardico) por páncreas isquemico Signos de posible necrosis interticial por la ausencia de ruidos y por hematemesis, tambien melenas (hemorragias digestivas y por recto)

5 Tratamiento y Cuidados del Shock:

Shock Hipovolemico: (Medidas definitivas)

En el caso de que sea una hemorragia, la medida de hemostasia. Si la hemorragia se ha producido por una intervención quirurgica es imprescindible la vuelta al quirófano del paciente para suturar o cauterizar esa hemorragia (interna).

En caso de hemorragia externa la aplicación de las medidas de hemostasi.

Tambien es importante la reposicion de volemia, esta es tanto una medida definitiva como una medida de apoyo. La reposicion se hace con suero salino fisiologico o ringer lactato (sustancias cristaloides), la solucion ringer lactato tiene la particularidad de reponer el liquido intersticial perdido (1 volumen perdido, 1 volumen administrado). La reposicion mediante solucion salina fisiologica (3 volumenes administrados, 1 volumen perdido), es decir no reponen liquidos intersticial perdido.

Ademas se repone volemia con: soluciones espansoras del plasma (coloides) tipo Hemo C y tambien con sangre total, plasma fresca, concentrado de hematíes y en definitiva cualquier hemoderivado.

Shock Cardiogenico (Medidas definitivas):

Lo primero es evitar que la lesion avance (reducir la lesion), para ello el paciente debe tener reposo absoluto, este reposo que debe ser en cama, implica proporcionarle oxigeno para disminuir demandas miocardicas, aumentar la eficacia de vombeo del ventrículo derecho, aumentar la resistencia vascular periferica. En algunos casos ademinstracion de tromboliticos (urocinasa, estrectoquinasa, estrectodornasa).

En algunos casos tambien se hace preciso la colocacion de un balon de contrapulsacion intraaortico. Otra medida es la colocacion de una sonda dilatadora en la arteria estenosada o esclerosada. Todas las medidas encaminadas a solucionar todo o en parte los problemas coronarios, reciben el nombre de Angioplastia. Otras medidas definitivas pueden ser los By-pass, a veces es preciso la realización de un trasplante.

Entre los fármacos de eleccion ante este tipo de Shock es conveniente considerea que consiste en una polifarmacia, ya que los efectos no deseados de algunos de los fármacos que son imprescindibles de aplicar han de ser contrarrestados con otros fármacos. La medicacion mas utilizada es:

• Fármacos con efectos inotropos o inotropicos positivos (aumentan la contractilidad cardiaca), tambien la dopamina y dobutamina entre ellos.
• Fármacos vasodilatadores potentes, por ejemplo la nitroglicerina, nitroprusiato.

Para contrarrestar los efectos de esto fármacos han de ponerse potentes vasoconstrictores, la adrenalina es uno de ellos.

El efecto combinado de estos fármacos van a permitir junto con la administración de oxigeno, que a veces puede ser del 100% mediante intubacion y/o ventilación mecanica, estos efectos son:

Reducir las demandas de oxigeno por parte del miocardio.

Aumentar la eficacioa del bombeo.

Contribuir a la resolucion del cuadro.

Shock Distributivo (Medidas definitivas):

• Neurogeno: la posición del paciente es primordial, los pacientes sometidos a anestesia intrarraquidea o epidural se colocara con la cabecera de la cama entre 15-20º para evitar que vaya a niveles mas altos.

En pacientes accidentados, este debe estar en tabla y es importante la inmovilización del cuello para evitar lesiones medulares. Otras medidas van a ser en funcion de la causa:

• Si es dolor analgesia potente
• Si es estrés sedantes

• Anafilactico: Erradicación del agente desencadenante, en caso de picaduras de insectos va a ser conveniente la colocacion de un torniquete hasta llegar al centro hospitalario. En cualquier caso la administración de adrenalina, de antihistaminicos potentes y de corticoides (ej, urbason) van a ser las medidas definitivas.
• Septico: lo mas importante es la prevencion y administración de una antibioterapia potente.

Medidas de apoyo ante cualquier tipo de shock:

Van encaminadas a mantener la oxigenacion y la ventilación, existe desde la posición hasta la administración de oxigeno. De esta administración sabemos que en funcion del shock va a ser diferente.

Otras medidas van a ir encaminadas a mantener el gasto cardiaco:

• Administración de medicamentos desde los fármacos con efectos hinotropos positivos (dopamina y dobutamina) hasta los tromboliticos, en algunos casos, pasando por los vasoconstrictores, los vasodilatadores, los Beta bloqueantes, los diureticos y en algunos casos, la digital (digitalices)

Entre las encaminadas a recuperar un metabolismo normal esta:

• Administración de bicarbonato (suero bicarbonatado 1/6 o 1 molar).

Las medidas encaminadas a la reposicion del volumen intravascular y/o redistribucion de la volemia son desde soluciones cristaloides hasta sangre y hemoderivados. Considerendo que en algunos shock (cardiogenico) la fluidoterapia ha de estar estrictamente controlada por el peligro de sobrecarga hidrida (edema de pulmon).

6 Principales diagnostico enfermero de un paciente en estado de shock y principales problemas de colaboración:

Los diagnosticos enfermeros hay que verlos en funcion de cada shock, ya que denpenderan de lo que se produzca en cada uno de ellos.

7 Parametros para determinar la evolucion de un paciente en estado de shock:

Motorizacion hemodinámica:

Va a permitirnos valorar la cantidad de liquidos circulantes y la capacidad de manejo de esos liquidos. Los controles incluiran:

• Presion venosa central que indica la relacin que existe entre la cantidad de sangre que llega a la aurícula derecha y la capacidad del corazon para manejar esa cantidad de sangre.
• Presion arterial pulmonar (PCP), para su realización se requiere una canalización venosa central y la colocacion de un cateter especifico, llamado cateter de Swan-ganr. En funcion de las luces que tengas, este cateter se podran determinar otros parámetros hemodinamicos.
• Gasto cardiaco
• Electrocardiograma continuo
• Pulso, es fundamental la deteminacion de los pulsos centrales (no solo el pulso de la periferia)

Motorizacion respiratoria:

• Ritmo y profundidad respiratoria (acidosis o alcalosis)
• Sonidos respiratorios (liquido pulmonar)
• Gases en sangre (Ph, presion de oxigeno, presion de CO2).
• Saturación de oxigeno.

Motorizacion de liquidos y electrolitos:

• Electrolitos sericos
• Niveles sanguineos de lactato y piruvato
• Ingestas por via oral, intravenosa, nasogastrica, soluciones de irrigacion, soluciones con fármacos.
• Perdidas, urinarias, aparato gastrointestinal, sudor, vendajes.
• Peso
• Nivel serico de creatinina
• Nitrogeno ureico en sangre
• Osmolalidad serica y urinaria
• Peso especifico de la orina

Motorizacion neurologica:

• Grado de alerta
• Orientación
• Confusion

Motorizacion hematologica:

• Eritrocitos
• Niveles de hemoglobina y hematocrito
• Leucocitos
• Plaquetas
• Tiempos de protombina y parcial de tromboplastina
• Tiempo de coagulación
• PDF

Otras monitorizaciones:

• Ruidos intestinales
• Temperatura de la piel.

TEMA 7: LESIONES TERMICAS

QUEMADURAS:

1 Concepto:

Lesiones termicas producidas por transferencia de calor a la piel y otros tejidos.

Los agentes que las provocan son diversos, siendo importante para determinar la gravedad. Pueden ser:

• Fisicos: toda clase de liquidos hirviendo, metales e incluso medera, llamas de fuego, etc.
• Quimicos: fundamentalmente los acidos, álcalis, y tambien agentes especificos. Las radiaciones tambien suelen ser responsables de este tipo de lesiones, las mas frecuentes son los rayos UVA, infrarrojos y rayos X.

2 Clasificacion de las quemaduras:

2.1.- Según su profundidad: en funcion de esta profundidad va a ser:

Espesor parcial: pueden ser de dos tipos:

• Superficiales: solo afecta a la epidermis, son dolorosas, no suelen acompañarse de flictenas o ampollas, y si las hubiere esta son de pequeño tamaño y de paredes muy finas. La piel presenta un tono rosado eritematoso, la textura es normal y la evolucion de este tipo de quemadura es buena ej, las quemaduras de la playa.
• Profundas: apuntan a epidermis y dermis, pudiendo ser mas o menos profundas, son lesiones muy dolorosas al quedar expuestas las terminaciones nerviosas, suelen acompañarse de ampollas de gran tamaño y gruesas paredes que se van agrandandose paulatinamente. En cuanto a la coloracion , la piel al romperse las vesículas, presentan un aspecto mayoreo (blanquecino), por que no presenta relleno capilar. La textura de la piel es algo mas firme, dura, tersa que en las que son superficiales, en cuanto a su evolucion suelen ser buenas, aunque mas lenta que las anteriores.

***Va a influir en su evolucion de gran manera el agente causal***

Espesor total o completa:

Afectan a epidermis, dermis, a veces a tejidos subcutaneos, musculares e incluso a huesos. Son:

• Poco dolorosas: al haberse quemado las terminaciones nerviosas, no suelen acompañarse de ampollas y si las hubiera son de paredes muy finas y no aumentan de tamaño.
• La coloracion: es variable dependiendo del agente causal, pudiendo estar totalmente roja, palida o carbonizada.
• La textura: es firme y acartonada
• Su evolucion: es muy lenta, dejando secuelas que en funcion de la zona afectada va a provocar impotencias funcionales. Las retracciones de los tejidos van a estar muy presentes y suelen precisar de injertos.

2.2.- Según su extensión:

A tenor de su extensión las quemaduras tambien van a ser mas o menos graves, existen varias reglas para determinar la extensión de una quemadura, una de las mas utilizadas es la regla de los 9, que consiste en atribuir un 9% a diferentes zonas anatomicas (un total de 11), el 1% restante es atribuido a los organos genitales.

La distribución es :

• Cabeza y cuello 9%
• Extremidades superiores 18% (cada uno de los brazos 9%)
• Extremidades inferiores 18% (cada pierna 9%).
• Abdomen 18% (9% anterior y 9% gluteo)
• Torax 18% (9% anterior y 9% posterior)

Esta regla de los 9%, sufre modificaciones al tratarse en niños, existiendo esquemas especificos en funcion de la edad.

3 Determinacion según su gravedad:

Ademas de la extensión y la profundidad, existen diferentes circunstancias que determina la gravedad, pudiendo ser considerada como una quemadura en funcion de los siguientes criterios:

• Grave: cuando afecta a mas del 25% de superficie corporal, con lesiones de espesor parcial o a mas del 10% con lesiones de espesor total. Tambien son consideradas graves o muy graves todas las quemaduras electricas (las lesiones cutaneas que provocan no son tan graves como las lesiones internas, que van a ser variables, según los organos en equ epase la electricidad, pudiendose ocasionar hasta un paro cardiaco).

Tambien todas las quemaduras provocadas por sustancias quimicas (suelen ser mas profundas que extensas) y en funcion del agente causal van a ir avanzando hasta que este sea retirado totalmente.

Tambien en la que haya mediado explosiones o en las que haya liberación de gases calientes, en general o de cualquier otra sustancia volátil, que pudieran ser entendidas como toxica o que al estar caliente (sin ser toxica) ocasionara edema de la via aerea u obstruccion de la misma.

Tambien aquellas que se producen en personas con patologías de enfermedad de base, cronica, fundamentalmente de tipo metabolico (diabetes, etc) pueden ser tambien las caridiologicas, respiratorias…

• Moderada: aquellas que afectan menos del 15-25% de superficie corporal, siendo de espesor completo menos del 10%.

Tambien cuando no concomitan ningun tipo de traumatismo, liberación de sustancias toxicas y cuando no hay patologías cronicas.

• Leve: en ausencia de todo lo anterior, afectan a menos del 15% en lesiones de espesor parcial y a menos del 2% de espesor completo.

4 Fisiopatologia de las grandes quemaduras:

Se distinguen 2 etapas:

Etapa hipovolemica: cuando se producen las primeras 48-72 horas desde que se produjo la lesion, y esta caracterizada por la movilización de liquidos del espacio intravascular al intersticial.

La caracteristica principal es la hemoconcentracion provocada por liquidos del intracelular al pasar al liquido intersticial.

Trae consigo una vasodilatacion y aumento de la permeabilidad capilar.

La gran cantidad de liquido que pasa a las zonas profundas es la ½ de los liquidos corporales con lo que es almacenada en el tejido intersticial, no solo en las zonas circulantes sino en las profundas del mismo. Solo se exuda plasma, que conduce a la hemoconcentracion intravascular y al siguiente aumento de la viscosidad sanguinea, posteriormente siguen exudandose proteinas en incluso elementos formes de la sangre, lo que conduce a una hipoproteinemia que persiste bastante tiempo después de producirse la lesion.

A consecuencia de la liberación de catecolaminas y la subsiguiente vasoconstricción hay una disminucion de flujo sanguineo renal, esto propicia una disminucion del filtrado glomerular y esto supone a una insuficiencia renal, respecto al equilibrio de Na y K, hemos de decir, que los eritrocitos lesionados liberan potasio, ademas esta disminucion del flujo sanguineo real y la disminucion de la diuresis provoca que haya una hiperpotasemia.

Respecto al Na, aunque los riñones consiguen sintetizarlo, queda secuestrado en el liquido de los edemas, con lo que presentaria una hiponatremia (déficit de Na).

El balance nitrogenado se presenta negativo y es asi durante bastante tiempo por el gran catabolismo tisular, esto unido a la hipoproteinemia provocada tanto por el exudadeo de proteinas, como por la degradacion de estas proteina, para formar nuevos tejidos, hacen o incurren en la persistencia de este balance nitrogenado negativo, esto justifica que los requerimientos nutricionales de un gran quemado, sean exorbitantes.

El equilibrio acido-base, se muestra alterado por la instauración del metabolismo anaerobio celular, secundario o la hipoperfusion presentando el enfermo acidosis metabolica, por otra parte el mantenimiento de estos mecanismos homeostaticos (estress) unidos a la distencion gastrica secundaria a una lesion de este tipo hacen que aumente el Ph gastrico, luego los problemas de reflujo de hiperacidez gastrica y ulceras es muy frecuente que ocurra.

Si el tratamiento es instaurado rapidamente y la evolucion del paciente es acorde con este tratamiento y es favorable, resolviendose esta etapa da comienzo a la etapa diuretica.

Etapa diuretica: en ella la caracteristica principal es la hemodilucion por que el liquido del espacio intersticial ayudado por la sueroterapia vuelve a entrar en el espacio intravascular.

El riñon empieza a funcionar al ir relajandose los mecanismos homeostaticos, aunque sigue existiendo fugas de Na hacia las zonas lesionadas, esta es menor y empieza a escretarse Na. Durante 6-8 dias el paciente sigue presentado hiponatremia.

El ion K reingresa en las celulas ayudado por la glucosa pero es excretado por la orina, entonces el paciente presenta hipotasemia. Respecto al balance nitrogenado sigue siendo negativo (el catabolismo tisular persiste bastante tiempo). Las proteinas siguen siendo bajas (hipoteinamia) y el equilibrio acido-base sigue estando alterado (acidosis metabolica).

No es extraño debido a las elevaciones del Ph gastrico, la aparicion de unas ulceras gastricas caracteristicas llamadas ulceras de estrés o curling, se presentan en casi todos los pacientes grandes operados, grandes traumatizados, etc.

5 Tratamientos y cuidados de las quemaduras:

5.1.- Introducción:

En este aspecto hay que considerar tres estadios o momentos por los que ha de pasar el paciente, y tambien considerarse que no todas las quemaduras han de ser tratadas en unidades especiales ya que pueden serlo en unidades de centros ambulatorios o si son pequeñas domiciliariamente.

En una gran quemadura se diferencian las fases de:

Fase de urgencia: que comienza cuando se produce el accidente y termina cuando la situación hemodinámica esta resuelta.

Distinguimos el tratamiento y cuidados que han de proporcionarse insitu en el centro hospitalario.

Fase aguda: comienza cuando termina la anterior y termina cuando la cobertura se ha realizado totalmente (los injertos).

Fase rehabilitación y de reintegración social: comienza en muchas ocasiones con la fase aguda conjuntamente y en ocasione dura mas de 5 años. Son los tratamientos a largo plazo.

FASE DE URGENCIA:

Lo que se hace insitu:

• Valoración del agente causal, es imprescindible para iniciar el tratamiento.
• Valoración de la permeailidad de vellos nasales chamuscados, ruidos respiratorios, pueden ser entre otros signos que orienten hacia la obstruccion de la via aerea (que ha habido humo, que puede haber edema, distres respiratorio del paciente).
• Valoración de otras lesiones como cualquier tipo de fractura o hemorragia va a determinar la priorizacion de los cuidados.

Estas tres valoraciones van a construir el eje de toda la accion en el lugaer del accidente considerando que en contadas ocasiones este tratamiento inicial va a ser proporcionado por profesionales, conviene tener en cuenta las advertencias de las diferentes entidades sanitarias y de seguridad establecen para estos casos, entre ellas:

• Alejar a la victima del foco de la quemadura.
• Si el paciente esta en llama cubrir con mantas u otros textiles si hay o haciendolo rodar sobre si mismo.
• Una vez apagado, etc, se procede al enfriamiento de la herida y se quitara la ropa no adherida y todos aquellos elementos que puedan interferir con la ciculacion que puedan ser depositos de calor como cualquier joya… y los que compriman.
• En quemaduras quimicas el lavado a llorro e ininterumpida es primordial, en ocasiones este lavado no puede ser realizado solo con agua por que se aceleraria el proceso termico como ocurre concretamente en las quemaduras por cal viva, que se lavaran con una saturación de glucosa al 100%.
• En quemaduras por alquitran antes que erradicar el contacto (quitarlo) lo conveniente es enfriarlo de forma exorbitado (agua continua), en lineas generales, se puede decir que las quemduras por acidos evolucionan mejor que las provocadas por álcalis, y tambien la temperatura de algunos compuestos quimicos va a aumentar el poder calorifico en la medida que va penetrando en los distintos tejidos.
• Respecto a la permeabilidad de la areas, la postura es muy importante considerando las lesiones que presente.
• Respecto a la propia lesion, se debe cubrir la quemadura con ropa limpia o con la que se tenga para evitar la perdida de calor y que se contamine mas.
• Cubrir a la victima
• Tramitar su traslado.

En el supuesto de grandes quemados ingresados en unidad de quemados, una vez el paciente este en la unidad de quemados es imprescindible una valoración exhaustiva de todos los aspectos al accidente y del paciente.

Entre los datos subjetivos: que hemos de recabar del paciente o de las personas presentes en el son:

• Como se produjo
• Cuanto tiempo hace y cuanto duro
• En que lugar (abierto, cerrado, etc)
• Sustancias que pudieran haber explosionado o liberado gases toxicos o no.
• Si habia humo en el lugar de la explosión
• Edad (muy pequeño y/o muy mayores, ya que tienen mas riesgos)

Entre los datos objetivos: priorizaremos:

• Descartar las existencias de otras lesiones criticas.
• Determinar la extension y profundidad.
• Determinar el estado respiratorio (gasometria arterial)
• Determinar el estado hemodinamico (valorar las constantes vitales, presion venosa central y presion capilar pulmonares canalizando una via venosa central)
• En la analitica a realizar se incluye el hematocrito, hemoglobina, formula y recuento.
• En la bioquímica, glucosa, urea, iones, creatinina y los tiempos de coagulación, etc
• Valoración exhaustiva de la cabeza a los pies (examen completo).

5.2.- Tratamientos y cuidados:

• Asegurar la permeabilidad aerea (colocacion de un guedel a lo maxima instauración del paciente).
• Resposicion de volemia, es crucial ademas para movilizar los liquidos desviados.
• Proporcionar oxigenoterapia humeda, hay una amplia cantidad de opiniones, que desde el principio no se administra coloide hasta los que no pasando por los que abogan por pequeñas cantidades de coloides y aumentando gradualmente. La postura mas adecuada es la que defendiendo no coloides. Una de las formulas mas celebres es Evans, reponer 4 ml (cristaloide de ringer lactato, reponer el liquido intersticial)x Kgr x % de superficie corporal quemada.

Ej, paciente con 80 kgr 4 x 80 x 40% (por ej) = 12.800 cc., esta cantidad de liquido es la que se administrara en 24 horas.

La forma de aplicarlo seria según la siguiente disposición:

Se divide 3 periodos de 8horas, el 1º periodo la mitad del total, el 2º y el 3º periodo la mitad del resto (1/4), a las 48 horas y sucesivo seria dependiendo por el balance de ½ de los 12.800 cc., luego seria:

• El sondaje vesical con todas las medidas antisepticas con un continuo control de diuresis.
• Colocaron SNG, ademas de descomprimir el estomago, se provoca una dilatación por los mecanismos de defensa para evacuar el contenido gastrico que sufria un aumento en su Ph, a consecuencia del propio traumatismo, luego la SNG es crucial para prevenir las ulceras de estress. En ocasiones ser coadyugante de la alimentación del paciente.
• Presion venosa central y presion capilar pulmonar (PVC, PVL) y en definitiva cualquier parámetro que determine la capacidad dinamica del paciente.
• Imprescindible tener canalizado al menos 2 vias una para el medicamento y otra para la reposicion de liquidos, y si es posible que sean venosas, central preferiblemente en zonas no quemadas, para lo cual puede ser necesario de una flebotomia (incisión en una vena para introducir un cateter fijandose con unos puntos).
• Todo paciente gran quemado precisa analgesia potente, que suele ser morfina o cualquiera de sus derivados. A veces opiaceos, barbitúricos e incluso anestesicos.

Esto hace necesario el control respiratorio del paciente y el adicional control hemodinamico.

La intubación y ventilación asistida tambien son frecuentes por este motivo.

• En una quemadura moderada o leve, hay que administrar profilaxis antitetanica (vacunación y/o recuerdo) por que se han perdido la barrera protectora de la piel.
• Aislamiento protector, el quemado precisa el internamiento en la unidad de quemados, que estas son medios asepticos provistas de zonas totalmente esteriles con lo que el paciente desde su ingreso es recibido y tratado en una zona y personas esteriles. Cuando esto no es asi, hay que procurar por todos los medios aislar al paciente de la contaminación (desde el aislamiento de una herida hasta el aislamiento del paciente)
• El control de constantes vitales, con la monitorización.
• El tratamiento especifico de las lesiones, este va a ser:

T. Local / topico

T. Sistemico

T. Quirurgico.

Comienza en muchos casos desde que se recibe al paciente y en otros casos, van a prolongarse hasta años después de haberse producido el accidente.

TRATAMIENTO LOCAL / TOPICO: son pomadas, geles, etc.

• Lavado minucioso y retirada de zonas muertas en quirófano bajo anestesia.
• En lesiones que no precise otro tratamiento se puede aplicar en primera constancia, soluciones bactericidas y/o bacteroestaticas, ej, sulfadiacina argentica, acetato de mafenide, nitrato de plata, pavidota yoyada, etc.
• Los principales metodos de tratamiento local de una quemadura son:

• Metodo abierto: exposición del paciente al aire, solo tiene un arco y encima una sabana.

Ventajas: las quemaduras secan espontáneamente formandose unas costras que luego se caen.

Inconvenientes: necesita el internado del paciente, etc.

• Metodo cerrado: ocultar la quemadura, es idoneo para quemaduras tratadas ambulatoriamente, precisa la colocacion en la quemadura de apositos de sustancias grasas normalmente, tules o apositos grasos y grasos con antibiotico (linitul), el aposito han de ser cambiados varias veces al dia. Su inconveniente es presentar problemas de compresión vasculares subsiguientes.
• Metodo de hidroterapia: baños de inmersion de la/s zona/s afectadas.

Ventajas: facilita rapidamente el desprendimiento de las escaras con minimo dolor. Se aprovecha la inmersion para ejercicios de rehabilitación.

Inconvenientes: no se puede empezar en grandes quemados la inmersion hasta que este estabilizado hemodinamicamente.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Este comienza con la limpieza en quirófano y con la limpieza de las heridas, el tratamiento quirurgico por excelencia es:

• Escarotomia: incisión de la costra de la zona quemada (escara) para evitar la compresión, tambien como medida descomprensiva las incisiones liberadoras.
• Desbridamientos: encaminada a favorecer la cicatrizacion y/o la colocacion de injertos son los desbridamientos. Fundamentalmente son de 2 tipos:

• Tangencial: es ir retirando paulatinamente (7-10 dias) la piel muerta e ir colocando los injertos correspondientes, estos desbridamientos solo llegan a tejido graso por lo que los injertos tardan mas en prender o agarrarse.
• Fascial: es la apertura hasta la fascia muscular y la colocacion posteriormente del injerto correspondiente que en estas ocasiones prenden mas fácilmente al ser zonas vascularizadas.

• Injertos: quiere decir implantes, se implanta de las siguientes clases:

• Autoinjertos: la piel es del propio paciente y es el unico injerto permanente. Las modalidades de colocacion pueden ser:
• Colocarse en sabana: para lo cual hay que transplantar la misma cantidad de piel que el tamaño de la lesion. Los inconvenientes son:
• La gran cantidad de piel que se necesita.
• Las zonas donantes son a su vez (quemaduras) lesiones de espesor parcial.
• Impide el drenado de la herida, luego hay que presionar en estas para que pueda prender y salga el liquido.
• Colocarse en maya o espandido: consiste en espandir la piel tras la realización de numerosos cortes colocada en un molde (de unos cm en concreto) en los extremos y se extiende para que la piel se regenere. Las ventajas son que se necesita menos cantidad de piel donante y que facilita el drenado o exudado de las lesiones.
• Homoinjerto: la piel es de una persona diferente normalmente muerta o gemelo. Es temporal este injerto.
• Heteroinjerto o Xenoinjerto: es de una especie animal, normalmente cerdo. Es tambien temporal.
• Apositos biosintéticos o injertos sinteticos: son tambien temporales y son creados en el laboratorio.
• Injertos de piel cultivada: son injertos formados en el laboratorio a partir del cultivo de la propia piel del paciente. Es una modalidad del autoinjerto, pero pasa por el laboratorio. Es permanente.
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO:
Pueden incluir tratamietos quirurgicos esteticos repetitivos, tratamientos psicologicos encaminados a facilitar la integración social y tratamientos rehabilitador.
CONGELACIONES:
Son lesiones termicas producidas por la accion del frio.
1 Etiologia: puede ser por varios factores:
• Factores meteorologicos:
• Frio
• Humedad
• Viento
• Presion atmosferica
• Factores constitucionales
• Constitución
• Edad
• Estado nutricional/cansancio
• Factores psiquicos
• Otros (predisponibilidad)
• Hipergasia: describe gente que ha sufrido o no congelación, tienen tendencias a volver a congelarse, por ej, deportistas de la nieve.
2 Fisiopatologia de las congelaciones: a nivel sistemico:
LOS MECANISMOS DE DEFENSA (mediante la estimulacion del SNS) tienen variantes, estadios o pasos:
Primer estadio es lo que ocurre en primer lugar, que es una vasodilatacion cutanea que tiene como objetivo calentar la sangre provocando un enrojecimiento de la piel. Si la accion del frio persiste, esta mayor influencia de sangre se vuelve en contra del propio organismo dando lugar al segundo estadio.
Segundo estadio hay una vasoconstricción periferica, aumenta el metabolismo basal y se inhibe las glandulas sudoriparas, aquí empieza el de la congelación (piel cerea, blanca, escalofrios y tiritonas), si persiste eso, da lugar al tercer estadio.
Tercer estadio si persiste la accion del frio, persiste la vasoconstricción dando lugar a una isquemia y a una anoxia tisular, que conlleva a la destrucción del endotelio de los vasos, se liberan sustancias que actuan sobre el tono de los vasos modificandolos y provocando un tipo de vasodilatacion especifica, llamado Vasodilatacion paralitica, esta unido al extasis sanguineo, provoca una exudación de plasma (por aumento de la permeabildad capilar), se forman edemas con la particularidad que este plasma esta cristalizado, la consecuencia es aumento de la viscosidad sanguinea, se forman trombos con un mayor aumento de los vasos y una mayor isquemia local, que ocurre palidez azulada (sinonimo de falta de oxigeno) e intensos edemas.
Si persiste el frio, fallan las membranas de defensa y se produce un enfriamiento generalizado, aumentando la fijación de oxigeno a la hemoglobina, no produciendose disociación, luego aumenta la anoxia y aumenta la posibilidad de instauración del metabolismo anaerobio, estamos en unaacidosis metabolica con potasemia (puede causar la muertte si no se corrige por que a provocado lesiones locales, esto disminuye el volumen de la frecuencia respiratoria), que el potasio es liberado por los eritrocitos dañados por la accion del frio y ademas porque no es excretado al disminuir el filtrado glomerular.
Por la potasemia, tambien se va a provocar una bradicardia, una fibrilacion ventricular provocandoParada Cardiaca, y por la acidosis una hipoventilacion.
3 Signos y síntomas de una congelación generalizada:
Son proveniente de una fatiga psicomotora por la anoxia cerebral y tambien por la modificacion en la profundidad y ritmo respiratorio.
4 Tratamientos y cuidados a pacientes con congelación local o general:
• En caso de congelación local: lo prioritario es calentar la zona y adeas de forma rapida, inmersion en agua caliente, proteccion de las zonas interdigitales si es zona de las extremidades y tratamiento de las lesiones cutaneas. El tratamiento para por la NO erradicación de vesículas (ampollas), si estas se parten la conservaremos tapando la zona afectada, este objetivo es para evitar las infecciones e hidratar la zona. Hacer analitica para ver el intercambio gaseoso y el equilibrio acido-base. Puede ser necesario reponer la volemia y alterar los liquiedos o redistribucion de estos liquidos corporales (Dextrano).
A veces es preciso la amputacion de algunas partes afectadas por necrosis total.
• En caso de congelación generalizada: no debe realizarse nunca un calentamiento subito, este ha de ser gradual (si es brusco podria pasar toda la sangre fria a la circulación central provocando un Shock hemodinamico) mediante el sometimiento a una temperatura ambiente, fisica y pasiva (ej, una manta) y tambien administrando sangre tibia, suero templado. Solo si la temperatura corporal rectal no subiera un grado en una hora, se tomara otras medidas.
Sueros bicarbonatados para controlar la acidez metabolica, motorizando para constantes vitales, electrocardiograma y tambien balance hidroelectrolitico diario. Tambien seria imprescindible poner una sonda vesical y el tratamiento local de las zonas mas afectadas.
TEMA 8: FACTORES QUE INCIDEN EN LA NECESIDAD DE OXIGENO:
Un medio contaminado no proporciona la misma cantidad de oxigeno. No es lo mismo vivir en la Costa que en los Andes, contra mayor altura menor es la concentración de oxigeno, el aire esta mas viciado.
Una persona que sea gruesa tiene mayor dificultad respiratoria porque tiene que abarcar mayor zona para oxigenar y tambien una disminucion de la mecanica respiratoria.
Otro factor es la disponibilidad anatomica de la persona. OJO EXAMEN: VALORACION DEL PACIENTE RESPIRATORIO.
Necesidad de condicionantes para la oxigenacion de las personas:
• Climatologicos
• Biologicos
• Constitucionales, alteraciones anatomicas, ej escoliosis
• Peso / Talla
• Habitos toxicos
• Habilidad
• Disposición anatomica
  
  
La enfermera de forma objetiva o subobjetiva, tiene que valorar con un examen completo y uno expecifico de los diferentes aparatos y sistemas comprometidos con la respiración.
1 Factores que influyen en la oxigenacion normal:
• Biologicos: tabaquismo, postura corporal, ejercicio fisico, alimentación, edad, relacion peso/talla.
• Emocionales: ansiedad, drepresion.
• Socioculturales: contaminación, clima, altitud, profesion.
  
  
Requisitos indispensables para que se produzca una buena oxigenacion celular:
• Concentración ambiental de oxigeno.
• Vias aereas (buena permeabilidad)
• Una mecanica respiratoria adecuada.
• Total integridad y funcionamiento de todas las estructuras pulmonares
• Corazon y vasos en perfecto estado
• Composición sanguinea adecuada
  
  
El sistema respiratorio esta compuesto por:
• Faringe
• Traquea
• Bronquios y alveolos
• Pulmones y pleura
• Caja toraxica
Ademas el corazon y los grandes vasos, todo el aparato vascular, y la sangre con sus diferntes componentes, todos intervienen en la respiración.
2 Fisiologia respiratoria:
Comprende cuatro grandes apartados, a los que hay que sumarle la fisiologia propia del aparato cardiovascular de la circulación electrica del corazon y del funcionamiento como bomba y la morfofisiopatologia de los componentes sanguineos.
Los cuatro apartados son:
Ventilación pulmonar: hace referencia a la disponibilidad de oxigeno ambiental y a la entrada de este en las vias respiratorias, Tambien forma parte del proceso ventilatorio, la salida de gases una vez realizado el intercambio gaseoso.
Todo este proceso se lleva a cabo gracias a un gradiente de presion, esta eliminación y captación de gases, es posible gracias al cambio de las presiones intratoracicas.
El proceso inspiratorio hace que los volúmenes toráxicos aumenten en las 3 direcciones:
• Direccion superinferior: por desplazamiento del diafragma.
• Direccion anteroposterior: desplazamiento de los musculos intercostales, senato mayor, escaleno, pectoral menor, esternocleidomastoideo y de los musculos intercostales.
• D. derecha - izquierda: aumenta por desplazamiento de los musculos intercostales.
El proceso inspiratorio hace que entre aire en los pulmones porque la presion intratoracica es menor que la presion atmosferica y en la espiracion la presion intratoracica es mayor que la presion atmosferica.
En cuestion de volúmenes pulmonares estan:
• Volumen corriente: volumen de aire inspirado o espirado normalmente 500cc
• Volumen reserva espiratoria: volumen de aire de espiracion forzada aproximadamente 1100cc
• Volumen reserva inspiración: volumen de aire de inspiración forzada aporximadamente 3000cc.
En cuestion de las capacidades pulmonares estan:
• C. inspiratoria: volumen corriente mas volumen de reserva inspiratoria.
• C. vital: volumen corriente mas volumen de reserva espirtaroria mas volumen reserva inspiratorio.
• C. residual: volumen residual mas volumen reserva espiratoria.
• C. pulmonar total: volumen residual mas capacidad vital.
  
  
Difusión pulmonar:
Es el transporte pasivo mediante la sustancia atraviesa una membrana (alveopulmonar) a favor de gradiente de presion, qu ese permuta el oxigeno por el CO2. Estos gradientes implican que al ser la presion parcial de oxigeno en aire alveolar mayor , este pase a los capilares y al ser la presion parcial de CO2 mayor en sangre venosa, este pase a los alveolos para posteriormente ser expulsado mediante la espiracion.
Todo este proceso esta mediatizado y es posible gracias a diferentes circunstancias; la alteración en cualquiera de ellas va a provocar una alteración en el intercambio. Estas circunstancias son:
• El tamaño de la membrana respiratoria tiene un tamaño entre 6-8 micras, lo que permite un traspaso de sustancias.
• LA gran extensión de la superficie alveolocapilar que puede alcanzar los 150 m2 si se pudiera estirar.
• La cantidad de sangre qu econtiene los capilares 140-160cc.
• E diametro de los capilares inferiro a 5 micras (muy pequeño) que hace que los hematíes se deformen para poder pasar.
  
  
Transporte de gases:
El oxigeno disfundido se combina con la hemoglobina formando oxihemoglobina, esta situación es reversible cuando la saturación alcanza un limite (ante presiones de 100% de oxigeno, la saturación de hemoglobina es del 97%) que se produce la disociación.
Los terminos de la disociación es en % y van a depender de la concentración de oxigeno en sangre, temperatura y del grado de acidez de esta sangre (Ph).
El CO2 es transportado o circula por le organismo en:
• Forma de bicarbonato (forma ionizada del acido carbonico)
• Combinandose con las proteinas de los hematíes.
• En pequeñas cantidades disuelto en el plasma como soluto (5% de soluto y el 95% de liquido, una parte proporcional seria de CO2)
  
  
Regulación de la respiración:
Las estructuras que permite la regulación de estos procesos son:
• En lo concerniente al ritmo, las estructuras esferentes (frenito e intercostales) y aferente (sobre todo el nervio vago).
• Frecuente y amplitud, viene por las concetraciones de CO2 y por el Ph. Cuando se produce una hipoxemia moderada, el organismo (centro respiratorio) reacciona aumentando el numero de respiraciones (alcalosis metabolica compensadora) en un intento de liberar CO2 para equilibrar las concentraciones. Cuando es cronico este proceso no puede realizarse o es insuficiente (hipoxemia) produciendose el cuadro inverso (hipoventilacion). Asi mismo mediante la hipo e hiperventilacion, va a tratar el organismo de compensar las alteraciones del equilibrio acido-base.
  
  
  
TEMA 9: VALORACION DEL PACIENTE CON DISSATISFACCION EN LA NECESIDAD DE OXIGENO
Entrevista:
Procurar especialmente que no interfiera la luz (colores) por que son primordial en un paciente respiratorio (su coloracion), tambien el ruido por lo demas lo usual de la entrevista.
Identificación de los problemas: los principales síntomas son:
• Tos
• Expectoración
• Hemostisis
• Epistasis
• Disnea
• Edemas
• Dolor toracico
Tambien prestaremos especial atención a los antecedentes patogenos tanto de el como de la familia (genetica) y los antecedentes psicosociales (como, cuando, donde vive, etc), habitos toxicos, alimenticios, etc
Exploracion fisica: la exploracion debe ser de observacion general ( de los pies a la cabeza) y especializada:
• Observacion general:
• Pelo: nos refleja un pelo quebradizo, pobre, etc. La ausencia de vello en las extremidades inferiores es denotativo de insufiencia vascular periferica.
• Piel: puede mostrar:
  
  
• Coloracion variable, (la palidez es por la anemia , por la vasoconstricción periferica, es decir en cualquiera de las dos situaciones de hipoperfusion, tambien cianosis (azulada violacea) de determinadas zonas. Cuando esta cianosis es en la cara interna de los labios, lóbulos de las orejas, se habla de cianosis central, provocada pro la hipoxemia. Cuando se presenta en lóbulos de las orejas y nariz, es cianosis periferica por vasoconstricción).
• Coloracion rosada, es propia de pacientes enfisematosos (los sopladores rosados), es una enfermedad especifica del cuadro de los EPOC (Enfermedades Productiva Obstructiva Cronica, es decir bronquitis cronica )
• Rubefaccion o coloracion rojiza, con aspecto de abotargamiento (que va a explotar de un momento a otro), esta coloracion se debe al aumento de la hemoglobina y al aumento tambien del hematocrito para compensar el déficit de oxigeno.
• Turgencia y elasticidad de la piel (textura, dureza) indicativos de la hidratación que va a favorecer el desprendimiento de secreciones.
• Ojos: La existencia en los parpados de unas placas amarillentas llamadasXantelasma, son expresivas de entfermedades hiperlipemicas, tambien la existencia de un anillo blanquecino entre la cornea y la esclerotica. La enfermedad hiperlipemica (sinonimo de hipoperfusion), los lipidos se adosan a la intima de la pared de los vasos y disminuye la luz de estos. Existen petequias en la retina (puede ser en todo el cuerpo tb) es sinonimo de enfermedad cardiaca infecciosa (endocarditis bacteriana)
  
  
• Nariz, orejas y labios: lo importante es la coloracion., hay petequias que suelen estar en la lengua y labios internos.
  
  
• Cuello: nos interesa si se utiliza el esternocleidomastoideo (músculo de la respiración), el tiraje nos muestra una insuficiencia respiratoria, el llenado de la yugular (Injurgitacion yugular) , se pone al paciente en decubito supino a 45º y lo valoramos, esto nos habla de una insuficiencia cardiaca derecha o cualquier enfermedad que cursa con hipertensión portal (exceso de velocidad de la sangre por la arteria portal).
  
  
• Extremidades: ademas de la coloracion y la existencia o ausencia de vello y sus caracteristicas, es importante verificar la forma de los dedos de las manos, determinados trastornos respiratorios que cursan con hipoxemia cronica (como EPOC) provocan una deformación en los dedos de las manos que se llama Acropaquia, consiste en un aplanamiento de los lechos ungueales y un engrosamiento del extremo distal (dedos en palillos de tambor).
  
  
Tambien es importante ver si hay vibracion en las manos, se llama Flapping tremor (caracteristica de insuficiencia respiratoria aguda).
En cuanto a los dedos de los pies, el tamaño y grosor de las uñas, si estan blanquecinas, deformes y engrosadas va a ser sinonimo de insuficiencia vascular periferica.
La inflamación, los enrojecimientos, pueden ser expresivos de trastornos venosos superficiales y/o profundos, al recorrer con las manos el trayecto de una vena o arteria sus irregularidades pueden sugerirnos patologías diversas.
El signo de Hoffman que consiste en la dorsiflexion de la rodilla, si es acompañado de dolor en la pantorrilla puede indicarnos una tromboflebitis.
La presencia de edemas, sobre todo si son maleolares y presentan fovea, son expresivos de insuficiencia cardiaca.
• Actitud o estado mental: la desorientación temporo-espacial, el soport, el estupor, la somnolencia, son expresivos de hipoxemia. La agresividad la irritabilidad y la desinhibición son signos de hipercapmia. Otros signos a valorar en el paciente con alteraciones oxigenatorias son todos los signos faciales que denotan insuficiencia respiratoria aguda o cronica (fruncimiento del ceño, aleteo nasal, respiración con los labios fruncidos, el tiraje intercostal, el uso de cualquiera de los musculos accesorios de la respiración y la respiración abdominal o paradójica)
  
  
• Observación especifica: Valorar todos los organos que intervienen en la respiración:
• Nariz y senos paranasales: fundamentalmente la existencia de desviaciones de tabique, observar las vias aereas, si hay enrojecimiento, goteo nasal, síntoma de rinitis, se hara un examen minucioso mediante un rinoscopio
• La laringe: vamos a visualizarla de forma directa (con laringoscopio y un espejo laringeo, esta requiere la sedacion del paciente, y de forma indirecta, mediante un depresor de lengua y un espejo laringeo.
• El torax: nos ayudamos de 4 tecnicas:
• Inspeccion (a simple vista): podemos ver deformidades de la caja toracica. Disposición de las costillas y del esternon (si hay difosis, escoliosis, cifoescoliosis), tambien de la columna (torax en embudo…). Ademas debemos ver a simetría o asimetría de los movimientos respiratorios (que un hemitorax se levante mas que el otro), tambien la caracteristica de la respiración.
• Palpacion: podemos verificar la ocupación de una determinada zona del parenquina pulmonar, si al poner ambas manos sobre el torax del paciente, una mano se desplaza mas o los dedos se abren mas que los de la otra. Manos tambien nos ayudara a determinar la condensación pulmonar, mediante el registro de las vibraciones (neumonía vibracion mayor; derrame pleural vibraciones disminuidas). Las manos para medir la presencia o ausencia de los pulsos (radial, braquial, femoral, popliteo, pedio y tibial). Tortuosidades de arterias y venas. Tambien el pulso apical (el maximo llenado, el de mayor impulsos) sobre el apex del corazon, que notamos crepitar (presencia de aire)
• Percusión: Consiste en determinar mediante los sonidos obtenidos al realizar un golpe en la zona que nos interesa. Se raliza colocando la manos no dominante sobre la zona a percutir y golpeando secamente con un golpe de muñeca con el dedo corazon de la mano dominante sobre el trayecto interfalangico de la otra mano.
Podemos encontrar 2 sonidos: Sonido Mate en la zona con masa debajo como el corazon, (condensación, que si lo notamos hay sobre todo enfisema subcutaneo), sonido Timpanito, zonas donde hay aire al percutir sobre los pulmones.
• Auscultación: Deteccion de ruidos anomalos tanto a nivel bronquiopulmonar como cardiaco. Los ruidos normales bronquiopulmonares son:
• Los bronquiolares: los que hace el aire a su paso por la traquea.
• Los bronquivesiculares o vesiculares: los que hace el aire al llegar a los bronquios terminales y en su entrada a los alveolos
• Alveolares: cualquier ruido que no sean estos se le llaman ruidos adventicios, que suelen ser de dos clases:
• Estertores: fundamentalmente son del pipo sibilancia (ruido que hace el aire al discurrir por una via que se ha estrechado, como la bronquitis) del tipo zuncus (ronquido que pueden ser expresivos de obstruccion nasal o patologías) y los estridores (denotan la presencia de liquido)
• Crepitantes o crepitancias: acompañantes fundamentalmente del roce pleural (capas pleurales al rozarse en afecciones como la pleuritis seca)
• Ruidos cardiacos anomalos: tambien se llaman adventicios, los ruidos normales han de determinarse en cada una de las zonas cardiacas correspondientes a una válvula, tanto auriculoventricular como arterioventricular o sigmoidea. Ruidos normales son 2, uno corresponde a la apertura y otro al cierre de la válvula que se ausculta.
El desdoblamiento o multiplicación de estos ruidos, la presencia de un tercer o cuarto ruido o el denominado ritmo de galope, son exresivos de afecciones cardiocirculatorias.
Sintomatología: signos y síntomas mas frecuentes:
• Disnea: sensación subjetiva de falta de aire.
Síntoma subjetivo aunque tambien objetivo, son de 3 clases fundamentalmente:
• Causadas por problemas respiratorios: provocada por uan obstruccion al paso del aire (al salir o al entrar). Las respiraciones son profundas y taquipneicas.
• Causadas por problemas cardiacos: debida a la congestion pulmonar. Las respiraciones son superficiales y taquipneicas.
• Disnea psicogena o provocada por trastornos de la ansiedad, la emision de suspiros es la caracteristica principal.
  
  
Etiologia de la disnea: (causas):
• La de origen cardiaco: insuficiencia cardiaca izquierda, embolia pulmonar y estenosis mitral (cualquier situación que provoca un aumento de presion en arterias pulmonares)
• La de origen respiratorio: secundaria a procesos cronicos o agudos (neumotorax, neumonía, EPOC…)
En lineas generales podemos decir que la disnea de origen respiratorio evoluciona lentamente y las de origen cardiaca va a ser directamente proporcional al estadio en que este la enfermedad.
Respecto a la intensidad de la disnea se establecen 4 grados o categorías, que se le denomina disnea según el esfuerzo:
• Grado I: se presenta al realizar grandes esfuerzos por ejemplo subir tres pisos.
• Grado II: esfuerzos moderados, por ejemplo andar en llano.
• Grado III: esfuerzos ligeros, por ejemplo comer, vestirse, acostarse…
• Grado IV: disnea de reposo
  
  
Existen 2 manifestaciones caracteristicas de la disnea y ambas suelen ser atribuidas a la disnea de origen cardiaco, estas son:
• Ortopnea: intolerancia al decubito (no puede estar tendido, tiene que estar incorporado).
• Paroxistica nocturna: acompaña a las congestiones pulmonares. Se producen a primeras horas de la mañana o tras haber estado 3 o 4 horas con las piernas extendidas. Provocada por un aumento del retorno venoso en un corazon ya de por si insuficiente.
Suele acompañarse de sudoración fria y profunda, sensación de muerte inminente, todos los signos de insuficiencia respiratoria aguda y gran ruido (o grandes estridores) audibles en ocasiones hasta sin estetoscopio. En ocasiones suele emitir al levantarse o puede abocar en edema agudo de pulmon o shock cardiogenico.
Valoracion de enfermeria ante la disnea:
• Distinguir disnea de hiperdisnea y de taquipnea.
• Determinar el grado y las caracteristicas
• Controlar ritmo y profundidad
• Comprobar la utilización de los músculos accesorios
• Identificar causas que la originan
• Comprobar síntomas asociados (se acompaña de tos, dolor toracico…)
  
  
Cuidados de enfermeria ante la disnea: son encaminados a favorecer la ventilación mediante:
• Administración de Oxigeno (ojo con las concentraciones en enfermos con EPOC, nunca mas del 40%).
• Medidas medioambientales, incluiran el aireamiento de la habitación y el control de la temperatura, tanto externa como del paciente.
• Medidas de fisioterapia respiratoria, encaminada a la evacuacion de secrecciones salvo prescripciones en contra.
• Aspiraciones de secreciones.
• Demandas de oxigeno has de controlarse evitando cualquier situación que las haga aumentar (fiebre, ansiedad, actividades…)
• Disminucion de la ansiedad.
• Tos y expectoración: la expectoración es aquellas secreciones que suelen acompañar a la tos, y la tos es la expulsión forzada de aire de los pulmones, esta puede ser productiva o no productiva.
  
  
Etiologia de la tos de origen respiratorio (causas):
• Sinusitis
• Goteo retronasal
• Catarro comun
• Rinitis alergica
• Neumotorax
Etiologia de la tos de origen cardiaca: con aumento de presiones capilares (extravasación de liquido):
• Edema agudo de pulmon
• Infarto pulmonar
• Insuficiencia cardiaca (izquierda sobre todo)
  
  
Valoración de enfermeria ante la tos y la expectoración:
• Observar las caracteristicas de la tos y expectoración, si es tos seca, suele doler y si es productiva, observar los esputos, el olor, color, consistencia…, ya que algunas patologías producen muchas secreciones.
• Vigilar síntomas asociados a la tos, es decir, si se pone cianotico, si se lleva la mano al pecho, si desaloja secreciones por si solo…
Cuidados de enfermeria ante la tos y expectoración:
• Mantener medidas asepticas
• Proporcionar pañuelos y recipientes
• Algunas medidas fisioterapias respiratorias (F.S.T.R.)
• Fluidificar secreciones, debe ser general (beber mucha agua) y local que es la realización de un tipo de aspiraciones de la traquea o bronquios mediando con suero fisiologico.
• Ejercicios de tos asistida (tragar aire y expulsarlo bruscamente) para favorecer la expectoración con medidas vibratorias.
• Drenajes posturales como poner el torax en posición inferior para permitir la expulsión de secreciones, pero en enfermos con hemoptisis o EPOC, estan contraindicados.
• Si el paciente fuma, concienciarle de la necesidad de dejar de fumar, asi como la higiene bucal correcta, sobre todo en estos pacientes. Tambien administrarle medicacion prescrita como los mucoliticos, antitusigenos, aerosoles… por via sisematica o local; y sobre todo registrar todas las incidencias en la grafica.
• Hemoptisis: expulsión de sangre del tracto respiratoria a golpe de tos, suele ser roja, brillante y espumosa, a diferencia de la hematenesis que procede del aparato digestivo, normalmente se acompaña de arcadas o vomitos, suele ser color rojo oscura.
En la hemoptisis puede variar su coloracion y su cuantia, se puede hablar de esputos hemoptoicos (son pequeños hilitos de sangre en una expectoración), esputos herrumbrosos (son hilitos de sangre de color rojos oscurosm, no se muestran bien los hilos), y hemoptisis francas (son hemorragia dura que no se acompaña de expectoración)
Etiologia o causas de la hemoptisis:
• Las atribuibles a causas respiratorias son:
• Infeccion pulmonares
• Neumonías (bronquiosestasias)
• Cancer de pulmon
• Las atribuibles a causas cardiacas son:
• Estenosis mitral, que cursa con eongestion pulmonar y aumento de presiones capilares pulmonares
• Insuficiencia cardiaca izquierda, tambien cursan como la anterior.
• Tromboembolismo pulmonar
  
  
Valoración de enfermeria:
• El punto principal es diferente, en cuanto a hemoptisis y a hematemesis.
• Descartar que la sangre proceda de la boca, de algunas llagas, provocadas por la sonda, etc.
• Vigilar la sintomatología asociada, es decir si presenta cianosis, si se asfixia, si tiene dolor…
• Verificar la cuantia de la hemorragia, mediante a simple vista, si ha empapado una sabana, una toalla, etc.
  
  
Cuidados de enfermeria:
• Posición del paciente, le conservamos la posición de Fowler o semifowler, a no ser que este diagnosticado que puede ser fowler o semilateral, para comprimir el lóbulo pulmonar que sangra.
• Contraindicada todas las medidas fisioterapia respiratoria, incluida las aspiraciones de secreciones.
• Preparar material de intubacion (suele ser selectiva, consiste en la caterizacion de un tubo endotraqueal en el bronquio afectado a fin de procurar el colapso del pulmon) y de reanimacion cardiopulmonar.
• Controlar las constantes vitales, es fundamental para ver como a quedado.
• Administrar medicacion
• Administrar oxigenoterapia si procede, normalmente al 100%.
• Cubrir la ansiedad, hay que actuar rapido, y certera, es fundamental ya para todo esto, hay que saber que ademas lo nota el paciente.
• Dolor toráxico: (***): esta presente en muchas patologías, dolor muscular, gastrico, respiratorio, etc.
  
  
Tipos de dolor toracico, es decir la procedencia, que pueden ser:
• De procedencia u origen cardiovascular o isquemico: (profundo, opresivo constructivo o estrangulante). Procede de la obstruccion total o parcial y la subsiguiente disminucion del flujo total o parcial en una de las arterias coronarias principales o de cualquiera de sus ramas.
Es un dolor profundo, opresivo constrictivo o estrangulante. Las causas son el infarto agudo del miocardio, angor pectoris (angina de pecho) y el tromboembolismo pulmonar masivo o submasivo.
• De origen NO isquemico: por cualquier patología inflamatoria y/o infecciosa de las vias aereas o del pericardio.
El dolor de la pericarditis y traqueitis son similares, el dolor de la neumonía, neumotorax y otros son dolores de caracteristica pleurales.
Otro dolor puede ser provocado por la hernia de hiato, se parece mucho a los dolores isquemicos pero suelen presentarse tras la ingesta.
• De origen neuromuscular: suele aumentar con determinados movimientos, como los provocados por la artrosis cervical.
  
  
Etiologia o causas del dolor:
• Neumotorax
• Pleuritis…
  
  
Valoración de enfermeria ante el dolor:
• Observación, duracion y caracteristicas y si se presentan asociados a otros síntomas (si se acompaña de cianosis, si el dolor se irradia a un brazo, si diminuye con la ingesta de alimentos como antiacidos, etc) o a la realización de cualquier esfuerzo.
• Observación de la frecuencia y el ritmo respiratorio, asi como la influencia que el dolor puede tener sobre este o viceversa, tambien la espansion de ambos hemitorax, o dolores, etc
  
  
Cuidados de enfermeria ante el dolor: van a ir en funcion de la causa:
• Isquemico: administrar potentes vasodilatadores, nitroglicerina y/o cloruro morfico.
• Gastrico: administrar antiacidos, ranitidina, omeprazol …
• Muscular: administrar antiinflamatorios
• De carácter pleural: administrar analgesicos via sistemica
• En funcion de la causa del dolor se prescribira el reposo absoluto, en cualquier caso, el paciente adoptara la postura que el paciente espontáneamente toma para neutralizar el dolor.
• Intar a movilizaciones pasivas y activas
• En pacientes operados, enseñarles a sujetar la herina o incisión al toser.
• Comunicar el cambio en el estado del paciente
• Registrar las incidencias.
• Edemas: acumulo de liquido en el espacio intersticial, son muy relevantes en la necesidad de oxigeno, porque nos va a decir la oxigenacion de los espacios intersticiales.
  
  
Etiologia o causas del edema:
• Insuficiencia cardiaca derecha, tambien las atribuibles al síndrome nefrotico, y cirrosis hepaticas. Ambas van a causar con aumento del retorno venoso e aumento de la hipertensión portal.
  
  
Valoración de enfermeria ante el edema:
Conviene detectar que la causa de los edemas es cardiaca. Los de origen cardiaco, acontecen en ambas zonas maleolares a las que afectan por igual, es decir, son bilaterales y simetricos, aumentan de tamaño y van subiendo a medida que avanza el dia.
Presentan fovea (la depresion que subyace tras la presion).
Lo que hay que considerar de los edemas si se presenta otra sintomatología asociada y cuidar la piel observandola.
Cuidados de enfermeria ante el edema:
• Fundamental cambios posturales
• Piel es muy delicada, propensa a las ulceraciones, maceracion y a ser la causa de la muerte del paciente si no es bien tratada.
• Posición decubito, casi siempre sentado, posición fowler o semifowler.
• Cremas protectoras.
• Tener Cuidados extremos con la piel (***) a traves de:
• Administrar tratamiento prescrito
• Control de la dieta, sera dieta asodica
• Control diario del balance hidrico
• Control del peso
• Registrar la incidencias en la grafica
  
  
• Palpitaciones: percepción subjetiva de los latidos cardiacos.
Las causas pueden ser la ansiedad, ninguna o cardiológico (determinadas arritmias, etc).
Valoración de enfermeria:
Determinar las caracteristicas del pulso, frecuencia, ritmo y los cuidados incluiran los controles frecuentes del pulso y a veces la realización de un electrocardiograma continuo con el metodo del holter.
AFECTACION DE LA CAPACIDAD DE BOMBEO DEL V. IZQ.
Descenso del volumen de eyección. Descenso del gasto cardíaco Descenso de la presión arterial Menor perfusión de los tejidos Menor perfusión en las arterias coronarias
Isquemia y necrosis del miocardio Vaciado sistólico incompleto Aumento de la presión de llenado ventricular izq. 
Aumento de la presion de la aurícula izq. Mayor presión venosa pulmonar Mayor presión hidrostatica capilar pulmonar Extravasión del liquido de los capilares (pulmones):
• Edema intersticial pulmonar
• Edema intraalveolar
• EDEMA AGUDO DEL PULMON
VASODILATACION MASIVA
Dilatación venosa, Disminución del retorno venoso, Disminución de la presion de llenado ventricular, Disminución del volumen eyeccion, Disminución del gasto cardiaco, Disminución de la presion sistolica, Dilatación arteriolar. Disminución de la resistencia vascular periferica, Disminución de la presion diastolica.
MENOR PERFUSION DE LOS TEJIDOS
ANTÍGENO-ANTICUERPO
Reacción
 Antigeno-Anticuerpo, Liberación de mediadores vasoactivos. Igual que en el Shock nerurogeno. Mayor permeabilidad capilar. Paso de liquido al intersticio. Edema intersticial
Hipovolemia relativa
VASODILATACIÓN MASIVA
• Clasificación: 
Por frio Congelaciones
Por calor Quemaduras
• Determinación según la gravedad
• Extensión
• Profundidad
• Concepto Agentes Causales: 
• Paralitico
• Insuficiencia renal
LESIONES TÉRMICAS Complicaciones potenciales (pueden ser muchísimas)
• Disminuir el Gasto Cardiaco
• Alteración del intercambio gaseoso
  
  
Como actuar (PC)
Tratamiento y cuidados
8 horas 6.400cc (1/2)
8 horas 3.200 cc (1/4)
8 horas 3.200 cc (1/4)
3 periodos de 8 horas
HOMEOTERMIA Temperatura-Ambiental
Piel (estimulos nerviosos), Sangre (estimulos humoral), Centro Termorregulador (hipotalamo), Regulacion Vasomotora, Sudoracion Metabolismo Muscular
Perdida de Calor-Perdida de Temperatura Corporal (sangre), Nariz y senos paranasales
Etmoides Esfenoides  Frontales Maxilares